Что же касается классификаций отдельных клинических форм, то их существует великое множество, нередко очень громоздких.
Очень удачной, на наш взгляд, терминологией пользовались R.E. McCabe и J.S. Remington (1985). Они выделяли:
— токсоплазмоз — как болезнь. В этом случае должны обязатель
но быть какие-либо клинические признаки помимо выявляе
мых специфических серологических реакций.
Болезнь может протекать:
— остро;
— хронически — в этом случае выделяют стадии: рецидива и ремиссии (латенции);
— токсоплазмозную инфекцию (toxplasma gondii infection). О такой форме можно говорить, если появление специфических антител (сероконверсия) не сопровождается никакими клиническими проявлениями (это та форма, которая в некоторых классификациях рассматривается как первично-латентная). Но, вероятно, при протозойных заболеваниях будет логичнее термин не «инфекция», а «инвазия».
Токсоплазмозная инфекция может быть острой (при этом имеются четкие проявления первичной сероконверсии) и хронической. При хронической токсоплазмозной инфекции процесс может обостряться, но он обычно протекает субклинически, ничем не манифес-тируясь.
Таким образом, токсоплазмоз и токсоплазмозная инфекция имеют одинаковые этапы развития, но основные различия в том, что токсоплазмозная инфекция не имеет никаких клинических проявлений, появление их — показатель перехода в токсоплазмоз (по ана-
ТОКСОПЛАЗМОЗ
логии с ВИЧ-инфекцией и СПИДом, цитомегаловируснои болезнью и цитомегаловируснои латенцией и т.д.).
Мы приводим эту классификацию для того, чтобы ориентировать врача, который будет знакомиться с зарубежной литературой.
Пока же в нашей стране остается наиболее признанной классификация А.П.Казанцева (1985), в которой фигурирует единое название — токсоплазмоз. Но при обследовании больного практическому врачу вряд ли удается так тонко, как предусматривает эта классификация, детализировать все особенности течения токсоплазмоза, тем более, что такие попытки при дефиците диагностических возможностей нередко вносят путаницу в структуру диагноза. Поэтому представляем упрощенный вариант классификации.
С учетом длительности заболевания и выраженности клинических проявлений можно выделить такие формы токсоплазмоза:
— острый (первичное заражение сопровождается развитием клинической симптоматики);
— первично-латентный (первичное заражение проявляется только сероконверсией, клинические проявления отсутствуют);
— вторично-латентный (период ремиссии, следующий за острым токсоплазмозом);
— первично-хронический (полисимптомная клиническая картина и наличие специфических антител выявляются у больных, у которых отсутствовали проявления острого токсоплазмоза, т.е. ему предшествовало первично-латентное течение); однако о достоверности такого диагноза приходится обычно говорить с большой осторожностью: клинические проявления острого токсоплазмоза могли быть оценены как проявление другого заболевания;
— вторично-хронический (его возникновению предшествовал острый токсоплазмоз, документально подтвержденный; таким образом, это уже рецидив болезни);
Первично-хронический и вторично-хронический могут протекать с рецидивами и ремиссиями (латенцией).
Приведенную выше классификацию можно представить в виде схемы (рис. 21), которая облегчит понимание логической связи между отдельными формами.
В настоящее время как особый вариант течения болезни описывают токсоплазмоз у больных СПИДом и с иммунодефицитом другого генеза.
По тяжести течение токсоплазмоза бывает:
— легкое;
— средней тяжести;
— тяжелое.
ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
296 ------------------------------------------------------------------------------------
Врожденный Приобретенный
токсоплазмоз токсоплазмоз
Первично-латентный —............ --*- Острый ----------------------- »-Вторично-латентный
| >' |
"
Первично- -^ ^Вторично-
хронический \ / хронический
I 1
Обострения ч ^Ремиссии
Рис. 21
Клинические формы токсоплазмоза
В МКБ-10(1995) в основу классификации положен органный принцип. Так, выделяют:
— токсоплазмозную окулопатию (токсоплазмозный хориорети-нит);
— токсоплазмозный гепатит;
— токсоплазмозный менингоэнцефалит;
— легочный токсоплазмоз;
— токсоплазмоз с поражением других органов (токсоплазмозный миокардит, миозит).
На наш взгляд, главным недостатком этой классификации, как и многих других статистических классификаций, является отсутствие информации о давности и активности процесса, а это — один из важнейших факторов, определяющих эффективность лечения и возможность вынашивания и рождения ребенка.
Поэтому при выявлении у больной (больного) токсоплазмоза диагноз лучше детализовать, дополнив статистические сведения информацией о давности и остроте процесса, что обеспечит преемственность в ведении таких пациентов.
Примерная формулировка диагноза. 1. Острый токсоплазмоз, менингоэнцефалит (Т. gondii в ликворе), тяжелое течение.
2. Вторично-латентный хронический токсоплазмоз (IgM — отр.,
IgG — 1:200—1:200). Атрофия зрительного нерва правого глаза.
3. Первично-латентная токсоплазмозная инфекция (IgG — 1:200).
Диагноз обязательно должен быть убедительно аргументирован
соответствующими лабораторными исследованиями.
Патогенез. Основной путь заражения— пероральный. Токсо-плазмы в тонкий кишечник поступают с загрязненной пищей, содержащей ооцисты.
ТОКСОПЛАЗМОЗ
297
При растворении оболочек ооцист пищеварительными ферментами освобождающиеся паразиты внедряются в клетки эпителия кишки, где происходит их активное размножение с образованием псевдоцист. При разрушении псевдоцист находившиеся в них тахи-зоиты внедряются в новые соседние клетки, распространяясь, таким образом, как круги по воде, затем — в мезентериальные лимфоузлы (следствие этого — отек и увеличение их), проникают в кровяное русло, лимфатические сосуды и разносятся по всему организму. Способствуют распространению (генерализации) инфекции свойства тахизоитов инвазировать все клетки, кроме эритроцитов, в том числе макрофаги, в которых происходит незавершенный фагоцитоз. Избирательную тропность токсоплазмы проявляют к нейронам головного мозга, миоцитам исчерченных мышц, сердечной мышце, структурам глаза, клеткам ретикуло-эндотелиальных органов. Таким образом, происходит активное размножение токсоплазм в различных органах.
Макрофаги оказываются неспособными ограничить и локализовать процесс — они сами становятся объектом агрессии. В результате в зоне внедрения и размножения токсоплазм формируются некротические очаги с лимфогистиоцитарной и плазмоклеточной инфильтрацией на периферии их (впоследствии такие некротические участки могут обызвествляться); довольно крупные очаги можно обнаружить при УЗИ и рентгенографии, но они неспецифичны (в отличие от обызвествленных цист). Могут возникать нарушение кровообращения в зоне поражения, отек тканей, а при значительной распространенности процесса — нарушение функции органа.
У иммунокомпетентных лиц первичное инфицирование может остаться клинически бессимптомным, что объясняется быстротой формирования защитных реакций.
Процесс размножения токсоплазм приостанавливается, а затем и полностью прекращается с появлением специфических антител (конец 1-й — начало 2-й недели). К этому же периоду появляются а-ин-терферон, ИЛ-2 и другие факторы, губительно действующие на токсоплазм. В результате из крови исчезают тахизоиты, а затем разрушаются и псевдоцисты вместе с содержащимися в них паразитами. Лизис инфицированных токсоплазмами клеток обеспечивают главным образом лимфоциты CD8 и CD4. Повышается и активность макрофагов, которые приобретают способность уничтожать проникшие в них тахизоиты. Уцелеют лишь те клетки, в которых паразиты успели сформировать собственную оболочку. В дальнейшем оболочка самой клетки разрушается, а сформировавшаяся циста оказывается надежно защищенной своей оболочкой.
Острый процесс стихает. Наступает стадия ремиссии (латенции). Сформировавшийся в острой фазе нестерильный иммунитет держит
ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
298 ------------------------------------------------------------------------------------
под контролем дальнейший процесс. Он не защищает от возможного повторного инфицирования, но проникшие в организм токсоплазмы быстро уничтожаются, способствуя поддержанию напряженности иммунитета на достаточно высоком уровне.
Одновременно происходит сенсибилизация организма продуктами жизнедеятельности и гибели токсоплазм, что проявляется реакцией гиперчувствительности замедленного типа; она в последующем будет служить надежной пожизненной меткой инфицирования токсоплазмами (не болезни!).
Предсказать дальнейшее развитие событий невозможно. Токсоплазмы в «дремлющем» состоянии (брадизоиты) могут сохраняться неопределенно долго в цистах, иногда — пожизненно. Постепенно цисты обызвествляются, находящиеся в них брадизоиты погибают.
Но действие различных неблагоприятных факторов (интеркур-рентные заболевания, радиация, беременность, нарушение питания, нерациональная химиотерапия, в том числе попытки лечения латентной формы токсоплазмоза, и т.д.) может сопровождаться угнетением функции Т- и В -лимфоцитов, активности макрофагов. Следствием этого бывает рецидив болезни — при этом выходящие из разрушающихся цист брадизоиты, внедряясь в новые клетки, приобретают свойства тахизоитов и начинают активно в них размножаться. Если процесс сопровождается клиническими проявлениями, то они характеризуются полиморфизмом симптомов, но прежде всего проявляются реакцией со стороны глаз, нервной системы, сердца, что обусловлено особой тропностью токсоплазм к этим тканям, большим количеством находящихся в них псевдоцист. К тому же сказывается предшествующая сенсибилизация.
Стихание процесса на фоне очередной активизации защитных реакций тоже не приводит к полному освобождению организма от паразитов, а лишь к очередной латенции.
С каждым новым рецидивом (если таковые возникают) увеличивается реальная возможность формирования грубых остаточных явлений в виде хориоретинита, атрофии зрительных нервов, диэнце-фального синдрома и др.
Свои особенности имеет развитие болезни у лиц с иммунодефицитом. Отсутствие иммунной защиты в результате резкого угнетения функции Т- и В-лимфоцитов приводит к неконтролируемому процессу размножения токсоплазм в организме, развитию генерализованного поражения органов. Процесс быстро прогрессирует и даже может стать причиной смерти больного.
Врожденный токсоплазмоз. Вероятность инфицирования плода определяется прежде всего периодом болезни у матери (острый, латентный, рецидив). При остром токсоплазмозе особой роли не играет выраженность клинических проявлений у матери, так как глав-
ТОКСОПЛАЗМОЗ
ное — отсутствие антител в ее крови и выраженная на этом фоне па-разитемия. Имеет значение и состояние плаценты: неповрежденная плацента — мощный защитный барьер против токсоплазм.
Риск рождения ребенка с врожденным токсоплазмозом от инфицированной иммунокомпетентной матери относительно невелик: при выявленной зараженности 20—30 % женщин заболеваемость детей составила б—7 на тысячу новорожденных (К.Н.Токаревич, 1979). Особенности клинических проявлений врожденного токсоплазмоза определяются периодом заражения плода.
Клиника. Приобретенный токсоплазмоз. Первичное инфицирование в подавляющем большинстве случаев (считают, что более чем в 95 %) протекает субклинически, проявляясь только сероконверсией (в таких случаях ставится диагноз первично-латентный токсоплазмоз). Но примерно у 10—20 % первично инфицированных при тщательном изучении анамнеза и внимательном осмотре можно выявить некоторые клинические признаки, которые в большинстве своем не являются строго специфичными, а поэтому нередко вводят врача в заблуждение, маскируя токсоплазмоз.
Наиболее частое проявление острого приобретенного токсоплазмоза — локализованный шейный лимфаденит. При этом у больного постепенно, обычно без выраженной интоксикации, на фоне нормальной температуры тела или субфебрилитета начинают увеличиваться шейные лимфатические узлы. Через несколько недель они могут достигать 2—2,5 см в диаметре. В большинстве случаев такие лимфатические узлы эластичны, не спаяны между собой, при пальпации практически безболезненны. В последующем они начинают уменьшаться в размерах; процесс этот (до полной нормализации) весьма длительный, может протекать несколько месяцев. Но возможно атипичное течение токсоплазмозного лимфаденита, когда лимфатические узлы становятся плотными, болезненными, могут спаиваться между собой и даже нагнаиваться.
Так как больших неудобств и боли увеличенные лимфатические узлы обычно не вызывают, больные чаще всего к врачу не обращаются.
Описаны случаи и более тяжелого течения острого токсоплазмоза— с высокой лихорадкой, интоксикацией, профузными потами, макуло-папулезной сыпью, болями в животе (на фоне увеличения мезентериальных лимфатических узлов), выраженным миозитом, увеличением печени и селезенки. В процесс могут вовлекаться нервная система (энцефалит, менингоэнцефалит), сердце (миокардит, перикардит). Таким образом, процесс развивается по типу диссеми-нированной болезни. Вероятность поражения отдельных органов, очередность появления разных симптомов — процесс индивидуальный и непредсказуемый.
ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
300 -----------------------------------------------------------------------------------------------------
Но такое течение у иммунокомпетентных лиц бывает очень редко. Поэтому больных с подобной клиникой следует тщательно обследовать для выяснения другой возможной отягощающей причины, прежде всего необходимо исключить скрытый иммунодефицит любого генеза.
В глазные клиники могут обращаться больные с признаками хори-оретинита (обычно односторонннего) — единственным проявлением острого приобретенного токсоплазмоза.
Иногда единственным проявлением острого токсоплазмоза может быть упорная высокая лихорадка. В этом случае только паразитоло-гические и серологические исследования помогут уточнить этиологию заболевания, проходящего иногда под диагнозом «длительная лихорадка неясного генеза».
Вторично-латентный токсоплазмоз, возникающий после острой фазы, не сопровождается признаками, характерными для активной фазы болезни. Некоторые резидуальные явления (увеличение лимфатических узлов при их медленном рассасывании и склерозировании, диэнцефальные нарушения и др.), выявляющиеся у больных, не дают оснований говорить об остроте процесса и назначать лечение.
Первично-хронический токсоплазмоз начинается обычно постепенно — с общего недомогания, слабости, снижения работоспособности, потливости, иногда— небольшого субфебрилитета, снижения аппетита, неопределенной боли в животе, сердцебиений, боли в области сердца, в мышцах и суставах.
Жалобы бывают столь обильны и красочны, что некоторые больные производят впечатление неврастеников или даже агровантов.
Однако при осмотре уже на ранних стадиях болезни можно выявить и объективные признаки болезни — генерализованную лим-фаденопатию, тахикардию, приглушенность сердечных тонов, нестабильность АД, болезненность мышц при пальпации. У женщин может возникать нарушение менструального цикла. Возможны дис-пептические явления, вздутие живота. Увеличиваются печень, селезенка. Очень частым, нередко ведущим симптомом бывает хориоре-тинит. Возможны приступы головных болей, а при прогрессирова-нии заболевания — возникновение эпилептиформных приступов, снижение интеллекта.
Таким образом, огромный полиморфизм клинических проявлений может привести больного к специалисту любого профиля. Но все же при первично-хроническом токсоплазмозе клиника может быть хотя и яркой, но с явным преобладанием признаков поражения какого-либо одного органа или системы.
Значительно более выражены полиорганность нарушений при вторично-хроническом токсоплазмозе.
Хронические формы протекают циклически, с рецидивами и
ТОКСОПЛАЗМОЗ
ремиссиями. Длительность ремиссий определяется характером повреждений органов, эффективностью проводимой в острый период терапии, состоянием реактивности организма, наличием и характером сопутствующей патологии. На течение процесса оказывает влияние и вирулентность штамма токсоплазм, вызвавших заболевание.
В период ремиссий состояние больных улучшается, многие патологические проявления стихают или даже полностью исчезают (в случае, если еще не сформировались стойкие морфологические дефекты в органах).
Очередной рецидив (обострение) болезни, спровоцированный любыми факторами, может протекать легко, с менее выраженной симптоматикой. Однако возможно не только возвращение всех ранее наблюдавшихся проявлений болезни, но и появление новых. К тому же постепенно формируются более отчетливые резидуальные явления, что делает клинику еще более «пестрой».
Токсоплазмоз у ВИЧ-инфицированных и у лиц с иммунодефицитом иного генеза протекает тяжело.
Первичное инфицирование токсоплазмами при ВИЧ-инфекции характеризуется генерализацией процесса с мультиорганными поражениями. Процесс может развиваться стремительно, с быстро прогрессирующим поражением нервной системы, сердца, гемоди-намическими нарушениями, дыхательной недостаточностью (для иммунокомпетентных больных поражение легких, дыхательная недостаточность не характерны). При развитии раннего токсоплазмоз-ного энцефалита в течение ближайших месяцев наступает смерть. Он может начинаться подостро — с неврологических нарушений (в большинстве случаев) или остро, внезапно, по типу острого нарушения мозгового кровообращения — с нарушения речи, гемипаре-зов. У больных рано появляются спутанность сознания, нервно-психические и двигательные нарушения, менингеальные знаки, а при прогрессировании процесса — эпилептиформные приступы, поражение черепных нервов. Если процесс затягивается, у некоторых больных появляются тремор, паркинсонизм, возможны деменция, тяжелые нервно-психические расстройства.
У ВИЧ-инфицированных гораздо чаще, чем у иммунокомпетентных больных, возникают поражения спинного мозга, проявляющиеся нарушением чувствительности, иногда — расстройством функции тазовых органов, двигательными расстройствами.
Поражение пищеварительного тракта проявляется периодической или постоянной болью в животе, вздутием кишечника, признаками секреторной недостаточности желудка, кишечника, поджелудочной железы. У некоторых больных развивается острый гепатит, снижается секреция антидиуретического гормона, что приводит к развитию несахарного диабета (diabetes insipidus).
ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
302 -------------------------------------------------------------------------------------
Сердечная недостаточность проявляется тахикардией, падением АД. Эти явления могут прогрессировать настолько быстро, что у лечащего врача создается впечатление об инфекционно-токсическом шоке.
Поражение легких характеризуется одышкой, кашлем, может появляться жидкость в плевральной полости.
У ВИЧ-инфицированных возможно и развитие хориоретинита, но встречается он реже, чем у иммунокомпетентных больных. Основные проявления поражения глаз — боль в глазах, снижение остроты зрения. Поражение бывает одно- или двусторонним.
Чем больше выражена полиорганность поражений, чем быстрее прогрессирует энцефалит, тем быстрее наступает финал.
Токсоплазмоз может тяжело протекать и у лиц, которым проводилась иммуносупрессивная терапия при пересадке органов и тканей. У них также возможна генерализация процесса с полиорганными поражениями. Токсоплазмоз может стать причиной отторжения трансплантата.
Врожденный токсоплазмоз. Особенности течения определяются прежде всего сроками заражения плода.
Если заражение произошло в I триместре беременности, то велика угроза гибели плода, самопроизвольного аборта.
Если же плод все же выживает или инфицируется позже (II триместр), прежде всего поражается его нервная система— велика вероятность рождения ребенка с микроцефалией, гидроцефалией, эпилепсией, страбизмом и другими расстройствами, которые становятся заметными сразу же при рождении. Возможны и другие, самые разнообразные дефекты развития внутренних органов, конечностей и т.д. Инфицированный ребенок при рождении может и не иметь никаких клинических проявлений болезни — они стихают к моменту родов. Лишь при рентгенографии черепа иногда обнаруживают кальцификаты, расположенные в веществе мозга. В более поздние сроки нередко выявляется отставание такого ребенка в умственном и физическом развитии, у него нередко возникают эпилептические припадки, прогрессируют тяжелые поражения глаз, вплоть до атрофии зрительного нерва.
Заражение в более поздние сроки (III триместр) приводит к развитию генерализованного процесса и рождению ребенка с острыми проявлениями токсоплазмоза — лихорадкой, распространенной сыпью различного характера (пятнистая, розеолезная и даже петехи-альная на фоне тромбоцитопении), генерализованной лимфаденопа-тией, гепатоспленомегалией с желтухой и без нее. У ребенка с первых дней жизни могут возникнуть стойкая диарея, специфическая токсоплазмозная пневмония, анемия. Часто бывает хориоретинит, иногда обнаруживают атрофию зрительного нерва. Беспокойство
ТОКСОПЛАЗМОЗ
303
паи резкая заторможенность могут быть проявлениями энцефалита. Возможны судороги, парезы и параличи. Без лечения большинство таких детей погибают в первые недели или даже дни жизни.
Инфицированный в различные сроки беременности ребенок может родиться без признаков токсоплазмоза, практически здоровым (первично-латентная форма). Однако в дальнейшем, через несколько лет, у него токсоплазмоз может проявиться в первично-хронической форме, течение которой возможно самое различное — от поздно (в 5—8 лет) проявившегося хориоретинита или прогрессирующего слабоумия до генерализованных форм с полиорганными поражениями (они проявляются в более ранние сроки).
Но возможны и такие случаи, когда внутриутробное инфицирование ребенка распознается лишь по наличию внутричерепных каль-цификатов и положительных серологических реакций с токсоплаз-мозными диагностикумами.
Осложнения. Полиорганность поражений определяет и возможное появление множественных осложнений.
Наиболее тяжелые осложнения формируются при длительном течении токсоплазмоза с частыми рецидивами (клинически выраженными или даже субклиническими). У таких больных нередко формируются выраженный стойкий астеновегетативный синдром, миокардиодистрофия, выявляются прогрессирующее снижение интеллекта (вплоть до слабоумия), стойкие психоневрологические расстройства, эпилептиформные приступы. Токсоплазмоз может привести к слепоте за счет атрофии зрительного нерва.
У женщин токсоплазмоз может стать причиной нарушения менструального цикла, невынашивания беременности.
Исходы. Острый приобретенный токсоплазмоз у иммунокомпе-тентных лиц протекает как самолимитирующаяся инфекция, болезнь в подавляющем большинстве случаев даже без лечения переходит в стадию латенции. Но непредсказуемость дальнейшего течения процесса не позволяет, несмотря на это, делать оптимистические прогнозы. Постепенно формирующиеся в результате рецидивов, даже протекающих субклинически, резидуальные явления могут стать причиной инвалидизации.
Токсоплазмоз входит в число СПИД-индикаторных заболеваний (см. том 2) и может быть одной из непосредственных причин смерти.
У детей с врожденным токсоплазмозом, родившихся даже без выраженной физической патологии, велик риск прогрессирования заболевания в дальнейшем со снижением остроты зрения (особенностью врожденного токсоплазмоза является двусторонний процесс), интеллекта.
Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. Общий анализ крови. В период латенции изменений нет. При ост-
