Заболевания с множественным механизмом передачи. Ром токсоплазмозе и в периоды обострений количество лейкоцитов остается нормальным или бывает несколько сниженным (лейкопе­ния)

304 -----------------------------------------------------------------------------------------------------

ром токсоплазмозе и в периоды обострений количество лейкоцитов остается нормальным или бывает несколько сниженным (лейкопе­ния), увеличено число лимфоцитов и моноцитов, могут появляться единичные мононуклеары (но не более 1—3%). СОЭ нормальная или несколько увеличена.

Анализ мочи без особенностей.

Спинномозговая жидкость при развитии токсоплазмозного энце­фалита прозрачная, иногда ксантохромная, вытекает под повышен­ным давлением. Определяется незначительный лимфо- и моноци-тарный цитоз (до 100—120 клеток в 1 мл), слегка повышено содержа­ние белка. У новорожденных с врожденным токсоплазмозом содер­жание белка может быть весьма значительным.

Биохимические методы исследования. Выбор их для обследования больных определяется периодом болезни и особенностями течения (желтуха, миокардит и т.д.). Но главное, что закономерно для всех форм токсоплазмоза, — отрицательные острофазовые реакции, это помогает в дифференциальной диагностике с гнойно-септическими процессами.

Иммунологические тесты помогают уточнить остроту процесса: при остром токсоплазмозе и рецидивах изменяется соотношение CD4/CD8 (оно становится меньше 1). Но этот тест неспецифичный, он выявляется при всех заболеваниях, протекающих с иммунодефи­цитом.

Дополнительные методы обследования. Выбор их определяется характером поражений. Информативны радиологические методы (радиография, компьютерная томография, ультрасонография), поз­воляющие обнаружить косвенные признаки токсоплазмоза — каль-цификаты в мягких тканях и веществе мозга, которые могут быть одиночными и множественными, мелкими и достаточно крупными, видными невооруженным глазом. При врожденном токсоплазмозе у некоторых новорожденных определяют одно- или двустороннее расширение желудочков мозга.

Гистологические исследования могут оказать существенную по­мощь не только в верификации диагноза, но и при уточнении степе­ни активности процесса. Исследовать можно мышечную ткань, лим­фатические узлы, при необходимости — биоптаты мозга, пунктаты костного мозга. При свежем токсоплазмозе выявляют очаги некроза с лимфоцитарной и плазмоклеточной инфильтрацией по периферии очагов.

При наличии хориоретинита целесообразно обследование у оку­листа. Хориоретинит чаще встречается при врожденном токсоплаз­мозе, чем при приобретенном. При поражении зрительного (желто­го) пятна развивается потеря центрального зрения. Визуально ост­рое поражение определяется в виде напоминающих вату желтова-

ТОКСОПЛАЗМОЗ

305

то-белых пятен, окруженных зоной гиперемии. Старые поражения (единичные или множественные) имеют вид четко очерченных ат-рофических сероватых бляшек и темных пятен пигмента. В стекло­видном теле определяется воспалительный экссудат, затрудняющий исследование глазного дна. Воспаление диска зрительного нерва (папиллит) может приводить к его последующей атрофии.

Специфическая диагностика. Паразитоскопия. При остром токсо-плазмозе тахизоиты могут быть обнаружены в биологических жид­костях — крови, асцитической, плевральной, а при наличии токсо-плазмозного энцефалита — в спинномозговой жидкости. Исследуют полученный после центрифугирования осадок, окрашенный по ме­тоду Романовского—Гимзы, при этом среди форменных элементов крови бывают хорошо видны крупные полулунной формы токсо-плазмы (рис. 22).

Паразитоскопическому методу исследования подлежит и биоп-сийный материал. Облегчает обнаружение паразитов в биоптатах метод пероксидазно-антипероксидазной иммуногистохимической окраски и прямая и непрямая РФА.

Значительно более надежный метод — выделение культуры ток-соплазм. Исследуемый материал (биологические жидкости, биопта-ты и пунктаты тканей) вводят в тканевые культуры (7—8-дневные

Рис. 22

Toxoplasma gondii. Мазок крови (по А.И. Коротяеву и С.А. Бабичеву, 1998)

20 ~ 2-3077

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
306 -------------------------------------------------------------------------------------

куриные эмбрионы). При наличии токсоплазм в тканевых культурах появляются белесоватые бляшки; зараженные клетки и отдельные тахизоиты обнаруживаются при специальном окрашивании (на 3— 6-й день).

Надежнее выделение токсоплазм путем заражения животных. При внутрибрюшинном введении их новорожденным мышам (5—7 дней) через 6—10 сут наступает их смерть. В асцитической жидкос­ти погибших животных обнаруживают в большом количестве токсо-плазмы. Целесообразно проводить исследования параллельно на не­скольких животных, так как не все они погибают, некоторые могут выжить за счет образования у них защитных антител (рекомендует­ся проверить, имеются ли эти антитела).

Для выявления специфической сенсибилизации к токсоплазмозу ставится внутрикожная проба с токсоплазмином (проба становится положительной через 4—6 нед после заражения и считается поло­жительной, если на месте введения 0,1 мл токсоплазмина появляется гиперемия и инфильтрат не менее 10 мм в диаметре). Специфичес­кая сенсибилизация сохраняется пожизненно, пожизненно положи­тельной будет и проба. Однако снижают ее ценность возможность ложно положительных реакций при других заболеваниях (туберку­лез, сифилис и др.) и ложноотрицательных — при иммунодефици-тах.

Наиболее широкое распространение получили серологические ме­тоды исследования.

В настоящее время существует множество различных сероло­гических методов, позволяющих верифицировать диагноз. Но при этом вступает в действие правило: чем больше методов предлагается для диагностики заболевания, тем менее надежен каждый из них.

Существующие методы можно разделить на несколько групп в за­висимости от того, какие маркеры они определяют.

В крови инфицированных уже к концу 1-й недели после зараже­ния можно обнаружить противотоксоплазменные антитела класса IgM. Количество этих антител достигает своего пика через 3—4 нед, затем начинает снижаться, а через несколько месяцев они исчезают. Таким образом, это белки острой фазы. Но иногда появление анти­тел класса IgM запаздывает (а у больных с иммунодефицитом они могут вообще не выявляться), иногда же такие антитела в достаточ­но высоких концентрациях могут персистировать год и более. Таким образом, безоговорочно ориентироваться на IgM при постановке диагноза не следует. Наиболее часто их выявляют с помощью РНИФ и ELISA. Снижает диагностическую ценность методов то, что их ре­зультаты могут быть ложноположительными при наличии в крови больного ревматоидного фактора и противонуклеарных антител. IgM могут отсутствовать при наличии изолированного токсоплаз-

ТОКСОПЛАЗМОЗ

307

мозного хориоретинита, a IgG при этом определяются обычно в невысоких титрах — 1:8 — 1:16. Для суждения об остроте процесса только уровень анти-IgM существенной роли не играет, к тому же отсутствует корреляция между выраженностью этого процесса и уровнем антител. Ценным показателем острого токсоплазмоза яв­ляется сероконверсия — появление IgM у прежде серонегативного пациента или нарастание титров антител этого класса при исследо­вании в динамике (с интервалом в 3 нед) не менее чем в 2 раза.

Антитела класса IgG появляются несколько позднее (через 1 — 2 нед), через 6—8 нед концентрация их достигает максимума, а за­тем постепенно снижается. В последующие годы они выявляются пожизненно, иногда в высоких титрах, и таким образом могут свиде­тельствовать лишь о том, что обследуемый был инфицирован токсо-плазмами, но судить о давности и остроте процесса не позволяют.

Кроме РНИФ, ELISA хорошо зарекомендовали себя реакция Сэ-бина—Фельдмана (высокоспецифичная и высокочувствительная реакция, однако широкое ее применение ограничено прежде всего техническими сложностями), РА. Но при постановке и этих реакций возможны ложноположительные и ложноотрицательные (редко) ре­зультаты. Считается, что отсутствие IgG ставит под сомнение нали­чие токсоплазмоза у больного. У больных с ВИЧ-инфекцией титры антител могут быть очень низкими.

В последние годы в качестве дополнительных методов, используе­мых для подтверждения диагноза, применяют методики, позволяю­щие определять специфические антитела классов IgA и IgE.

Определение антител класса IgA против токсоплазм методом ELISA особенно информативно при обследовании новорожденных для исключения врожденного токсоплазмоза (метод более чувстви­тельный, чем определение IgM в пуповинной крови).

IgE выявляются более кратковременно, чем IgM, поэтому они на­дежнее для определения остроты процесса у взрослых, детей стар­шего возраста с врожденным токсоплазмозом и токсоплазмозным хориоретинитом.

Таким образом, к оценке лабораторных показателей, полученных при обследовании больных на токсоплазмоз, нужно подходить очень осторожно, так как диагноз определит характер лечебной тактики. При оценке полученных результатов следует учитывать такие фак­торы:

— паразитологические находки даже в период наиболее выра­женной паразитемии составляют не более 10—50 %;

— при проведении паразитологических и серологических иссле­дований очень важно четкое соблюдение всех технических правил. Существует множество факторов, которые могут вли­ять на результаты; обязательно следует учитывать степень ве-

20*

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

308 ------------------------------------------------------------------------------------

роятности получения ложноположительных и ложноотрица-тельных результатов в каждом случае;

— отсутствует четкая корреляция между уровнем специфических
антител и выраженностью клинических симптомов;

—прежде чем окончательно сформулировать диагноз, необходи­мо повторить исследования с интервалом 3 нед. При этом сле­дует использовать ту же тест-систему и ту же методику, что и первоначально, поскольку тесты отличаются по степени чувс­твительности к определенным антигенам. Даже условия, в ко­торых производят исследования, могут оказывать существен­ное влияние на результат. Лучше параллельно ставить иссле­дования с сыворотками, взятыми с интервалом 3 нед. Если воз­никают хоть малейшие сомнения в достоверности результатов, исследование необходимо повторить;

— целесообразно не ограничиваться одной методикой, а исполь­зовать несколько, что позволит избежать ошибок (в некоторых странах существуют специальные рекомендации по созданию стандартных «панелей», куда входят 4—5 тестов);

— должны быть унифицированные методики обследования па­циентов, их оценка; спорные случаи должны решаться в рефе-ренс-лаборатории.

ПЦР — один из самых современных методов, позволяющий об­наруживать ДНК токсоплазм в крови, спинномозговой, асцитичес-кой жидкости, биоптатах. Она обладает 100% специфичностью, а вот сведения о ее чувствительности различаются весьма существен­но (11—77%). В значительной мере это определяется клинической формой токсоплазмоза, материалом, который берется для исследо­вания.

Таким образом, в настоящее время бесспорным доказательством диагноза «острый токсоплазмоз» могут считаться:

— обнаружение паразитов (тахизоитов) в биологических жидкос­тях и тканях;

— выявление ДНК токсоплазм.

Серологические, гистологические, иммунологические, радиоло­гические методы в определенных вариантах и сочетаниях могут под­тверждать диагноз (при грамотной осторожной их интерпретации), но не все и не при всех условиях могут давать информацию об ост­роте процесса.

Существуют некоторые различия при оценке полученных при об­следовании больных данных у таких категорий больных:

— иммунокомпетентные;

— больные с иммунодефицитом (прежде всего ВИЧ-инфициро­ванные);

— с врожденным токсоплазмозом;

ТОКСОПЛАЗМОЗ

— беременные.

Часто выделяют еще одну категорию — больные с токсоплазмоз-ным хориоретинитом. Изолированный хориоретинит встречается крайне редко, обычно он сочетается с другими проявлениями токсо-плазмоза. Но все же такие формы описываются и, как правило, этио­логия их остается неуточненной, поскольку специфические антите­ла класса IgM обычно не обнаруживаются, a IgG могут определяться в очень низких концентрациях. При постановке диагноза для вери­фикации остроты процесса у таких больных наибольшее значение приобретает выявление вирусной ДНК методом ПЦР в жидкости пе­редней камеры глаза.

Токсоплазмоз можно выявить у плода еще в пренатальный период при исследовании амниотической жидкости (обнаруживается ДНК токсоплазм). Метод обладает очень высокой чувствительностью. Но при этом необходимо очень тщательно изучать целесообразность осуществления такой небезопасной процедуры — она имеет свои оптимальные сроки проведения, как и особенности оценки сероло­гических реакций в различные сроки (все это должно быть изложе­но подробно в соответствующих инструкциях женских консульта­ций и гинекологических стационаров).

Очень ответственный этап — подтверждение или исключение токсоплазмоза у беременных, определение степени активности про­цесса, поскольку от этого зависит вероятность инфицирования пло­да и тактика дальнейшего ведения беременности.

Очень важно, чтобы женщина обратилась в женскую консульта­цию как можно раньше — это позволит грамотно провести ее об­следование. Особого внимания и наблюдения заслуживают сероне-гативные женщины: сероконверсия у них в любые сроки беремен­ности чревата большой вероятностью заражения плода. Имеет зна­чение и нарастание титров антител классов IgM и IgG более чем в 2 раза. В тех случаях, когда первое исследование проведено поздно, высокие титры антител, образовавшихся к этому времени, уже мо­гут иметь тенденцию к стабилизации или даже снижению, а это не позволит определить сроки заражения беременной и степень риска для плода.

Безусловно, мы привели здесь лишь самые общие принципы, ка­сающиеся как верификации самого диагноза «токсоплазмоз», так и определения периода болезни, что очень важно для выбора врачеб­ной тактики по отношению к пациенту.

Обоснование диагноза. Об остром токсоплазмозе можно думать при наличии таких признаков:

— постепенное начало (преимущественно);

— нередко — лихорадка (чаще субфебрильная);

— лимфаденопатия (преимущественно бывают увеличены шей-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
310 -------------------------------------------------------------------------------------

ные лимфатические узлы), хотя возможна и генерализованная лимфаденопатия;

— полиморфизм жалоб (часто);

— явления хориоретинита (одно из наиболее частых, но не абсо­лютно обязательных проявлений);

— отсутствие эффекта от применения антибактериальных средств;

— нормоцитоз или лейкопения с лимфо- и моноцитозом.

Указание на общение с кошкой — важный, но вовсе не обяза­тельный элемент при обосновании диагноза. Таким образом, в боль­шинстве случаев отсутствуют клинические специфические проявле­ния у больного, которые позволили бы говорить о токсоплазмозе с высокой степенью вероятности. Тем большее значение приобрета­ют внимательное отношение к жалобам больного, стремление выяс­нить их причины.

Диагноз подтверждают выявление тахизоитов или ДНК токсо-плазм в исследуемом материале, сероконверсия.

Еще труднее без специфических исследований бывает обосно­вать диагноз «хронический токсоплазмозе, поскольку полиорган-ность поражений при отсутствии лихорадочной реакции или при незначительной ее выраженности, очень постепенное начало могут привести больного к врачу любой специальности. Поэтому следует учитывать и такие особенности болезни:

— генерализованная лимфаденопатия;

— прогрессирующее снижение зрения, характерные изменения в структуре глаз (при хориоретините);

— увеличение печени и селезенки (часто);

— наличие кальцификатов во внутримозговых и мягких тканях;

— полиорганность поражений, выявляемых на фоне полиморф­ных жалоб;

— отсутствие выраженных гематологических изменений, несмот­ря на длительность течения;

— уменьшение соотношения CD4/CD8 лимфоцитов.

Следует помнить и о возможности изолированного поражения органа (токсоплазмозный миокардит, хориоретинит), что, безуслов­но, затрудняет этиологическую расшифровку такой патологии. Се­рологические реакции в данных случаях бывают малоинформатив­ны. Они помогают иногда подтвердить наличие инфекции, но не ука­зывают на степень ее активности.

Для врожденного токсоплазмоза с ранними сроками инфицирова­ния характерна триада:

— гидроцефалия;

— хориоретинит;

— внутримозговые кальцификаты.

ТОКСОПЛАЗМОЗ

311

Достоверным подтверждением внутриутробного заражения яв­ляется наличие противотоксоплазмозных IgM у плода, так как мате­ринские IgM через плаценту не проходят. Но при очень ранних сро­ках заражения у новорожденного могут отсутствовать IgM, их нали­чие — чаще свидетельство заражения в более поздние сроки.

Еще раз стоит обратить внимание на необходимость очень дели­катного отношения к интерпретации клинических и особенно ла­бораторных показателей, полученных при обследовании больных в различные периоды болезни.

Дифференциальный диагноз. Практически невозможно предста­вить все варианты течения токсоплазмоза, а следовательно, объем дифференциально-диагностических мероприятий, которые необхо­димо провести врачу, — он будет строго индивидуальным и, к сожа­лению, нередко весьма громоздким.

Острый токсоплазмоз может давать клинику очень многих ин­фекционных заболеваний — инфекционного мононуклеоза, тифа (брюшного и сыпного), энцефалитов различного генеза, вирусного гепатита, сепсиса и др. Но все-таки наиболее постоянным призна­ком острого токсоплазмоза бывает лимфа денопатия, что позволит несколько сузить рамки дифференциально-диагностических иссле­дований.

В первую очередь необходимо будет исключить инфекционный мононуклеоз, цитомегалию, туберкулез, туляремию, фелиноз, а так­же такие заболевания, как острый лейкоз, саркоидоз, лимфограну­лематоз. Во всех случаях при проведении дифференциального диа­гноза учитываются также характер органных поражений, эффек­тивность специфической терапии и лабораторные показатели; для уточнения диагноза может понадобиться биопсия увеличенного лимфатического узла.

В тех случаях, когда ведущим в клинике является поражение нерв­ной системы, дифференциальный диагноз проводят с менингоэнце-фалитами другой этиологии — вирусными, бактериальными (в пер­вую очередь туберкулезным), органическими поражениями ЦНС (опухоль, кровоизлияния). При этом особое внимание обращают на наличие или отсутствие полиорганных поражений, столь характер­ных для токсоплазмоза, признаков хориоретинита, особенности из­менений в ликворе.

Хориоретиниты токсоплазмозной природы приходится диффе­ренцировать от поражений глаз цитомегаловирусной, герпетичес­кой, сифилитической природы, а также от поражений, вызванных гнойной инфекцией. В диагностике могут помочь достаточно ха­рактерные изменения в структуре глаза; иногда возникает необхо­димость в паразитоскопическом исследовании жидкости передней камеры глаза. Однако следует помнить, что серологические реакции

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

312 ------------------------------------------------------------------------------------

могут оказаться малоинформативными при изолированном токсо-плазмозном хориоретините.

Сходные по характеру поражения плода могут возникать при ток-соплазмозе, цитомегалии, краснухе, герпетической инфекции, си­филисе, листериозе. Сложность дифференциации заключается и в том, что возбудители TORCH-синдрома при краснухе, цитомегалии, герпетической инфекции, как и токсоплазмоза, могут обусловить развитие хориоретинита, а краснуха и цитомегалия — сопровож­даться к тому же появлением кальцификатов в веществе мозга.

Еще сложнее бывает дифференциальный диагноз при наличии патологии у лиц с иммунодефицитом, так как у них возможно одно­временное инфицирование двумя и даже более возбудителями, вы­зывающими сходную клиническую симптоматику (например, ток-соплазмами и цитомегаловирусами или обострение герпетической инфекции на фоне токсоплазмоза и т.д.). В этих случаях необходи­мо уточнить степень активности процесса, вызываемого каждым из возбудителей.

Лечение. Больной токсоплазмозом может быть госпитализирован в любое отделение, так как при обычном общении опасности для ок­ружающих он не представляет. Тем не менее, осторожность следует соблюдать медицинским работникам, прежде всего персоналу аку­шерских и гинекологических стационаров при проведении манипу­ляций женщинам с острым токсоплазмозом.

Лечению подлежат больные с острым токсоплазмозом и хрони­ческим в стадии обострения, т.е. те, у кого имеются тахизоиты в ор­ганах и крови. Псевдоцисты и цисты резистентны к медикаментам.

Этиотропная терапия. Лечение больных лучше проводить в стаци­онаре, поскольку противопаразитарные средства, применяемые для лечения токсоплазмоза, обладают широким спектром токсического действия. Поэтому необходимо контролировать не менее 2—3 раз в неделю гематологические показатели, делать анализы мочи, учи­тывая нефротоксичность многих препаратов, а также способность сульфаниламидов вызывать кристаллурию. Возможны общетокси­ческие (тошнота, рвота) и аллергические реакции. Врач, приступа­ющий к лечению больного токсоплазмозом, должен еще раз, не на­деясь на память, самым тщательным образом ознакомиться с прила­гаемыми к препаратам инструкциями и схемами лечения, изучить анамнез своего пациента, провести детальное обследование (обяза­тельно исследовать функцию печени и почек), чтобы выбрать опти­мальную схему лечения, позволяющую свести риск возникновения осложнений к минимуму.

Универсальной общепризнанной схемы лечения токсоплазмоза нет. Выбор препаратов, их комбинации, дозы определяются многи-

ТОКСОПЛАЗМОЗ

313

ми условиями — наличием и степенью иммунодефицита, возрастом пациента, характером сопутствующей патологии и т.д. Но объединяет все схемы следующее:

— основой их является пйриметамин (син.—хлоридин, тинду-рин, дараприм);

— необходима комбинация 2—3 препаратов (одним из них обяза­тельно должен быть пйриметамин); она будет гораздо эффек­тивнее, чем монотерапия, но вероятность возникновения ток­сических реакций при этом увеличивается.

Пйриметамин тормозит размножение токсоплазм, губительно действует на тахизоиты, хорошо всасывается в пищеварительном тракте и медленно выводится из организма (период полувыведения составляет 4—5 дней). Концентрация в ликворе составляет 10—25 % от концентрации в сыворотке крови, что должно учитываться при лечении больных токсоплазмозным менингоэнцефалитом. Да и в крови концентрация препарата может значительно варьировать при одинаковой дозе, полученной разными больными.

Наиболее часто пйриметамин назначают в комбинации с сульфа­ниламидными препаратами (сульфадимезин, сульфадиазин), дейс­твующими синергично с пириметамином, увеличивающими прони­цаемость для него гематоэнцефалического барьера.

Схемы, применяемые в разных клиниках, отличаются длительнос­тью, тактикой подбора препаратов — используются цикловые мето­ды лечения, схемы со сменой препаратов (кроме пириметамина).

Нам кажется достаточно простой и удачной схема лечения, кото­рую приводят J.G. Montoya, J.S. Remington (2000).

Комбинация пириметамина с сульфадиазином:

— 1-й день — ударная доза (пйриметамин—100—200 мг/сут в 2 приема, сульфадиазин — 75 мг / кг в сутки, эту дозу, делят на 4 приема; максимальная суточная доза — до 4—6 г);

— в последующие дни доза пириметамина: при всех формах ток-соплазмоза для иммунокомпетентных — 25—50 мг/сут, для больных СПИДом — 50—75 мг/сут; доза сульфадиазина одина­кова для всех — по 500 мг 4 раза в сутки. При назначении суль­фаниламидов необходимо следить, чтобы больной пил доста­точно жидкости с целью профилактики кристаллурии.

Длительность курса лечения (непрерывного) — 2—4 нед, при СПИДе — 4—6 нед.

Учитывая длительность периода полувыведения пириметамина (4—5 сут), есть предложения по назначению этого препарата с более длительными интервалами (2—4 дня).

Часто назначают комбинацию из 3 препаратов, добавляя одно из следующих средств — азитромицин, кларитромицин, тетрациклин, спирамицин и др. Механизм их действия, усиливающего антипара-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
314 ------------------------------------------------------------------------------------

зитарное влияние двух основных, недостаточно изучен, но эффект отчетливый, хотя и возрастает вероятность возникновения токси­ческих реакций. В отдельных случаях их используют как альтернати­ву сульфадиазину.

Лечение беременных женщин осуществляют дифференцирован­но, учитывая поставленную цель, а именно:

— назначение медикаментов инфицированной матери с целью предотвращения передачи инфекции плоду;

— назначение препаратов в условиях достоверной инфицирован­ное™ плода.

В первом случае наиболее эффективным оказался спирамицин (3 г в сутки). Он не проходит через плаценту, поэтому безопасен для плода, но более чем на 60 % снижает риск передачи ему инфекции.

Во втором случае можно назначать комбинацию пириметамина (25 мг/сут) и сульфадиазина (4 г/сут). Такая терапия может быть аль­тернативной, если в силу каких-либо причин прервать беременность нельзя. Но следует учитывать, что пириметамин нельзя назначать первые 12—14 нед беременности, так как препарат обладает терато­генным действием; поэтому в таких случаях приходится ограничи­ваться одним сульфадиазином.

Патогенетическая терапия. Из патогенетических средств наибо­лее важное значение имеет фолиевая кислота, способная частично нейтрализовать неблагоприятное действие пириметамина на кост­ный мозг, ее назначают вместе с пириметамином внутрь после еды 2—3 раза в день.

Неоднозначно отношение к глюкокортикоидам. Безусловно, они уменьшают выраженность аллергических реакций, но они же, яв­ляясь иммунодепрессантами, могут способствовать более активной репликации токсоплазм. Существует прямо противоположная пози­ция — назначать при токсоплазмозе одновременно с антипаразитар­ными средствами у-интерферон — медиатор формирования резис­тентности организма против токсоплазм. Особенно эффективно его действие при сочетании с антибактериальными препаратами (азит-рамицин, клиндамицин и др.). Сочетанное же назначение преднизо-лона и у-интерферона нецелесообразно, учитывая их антагонисти­ческое действие.

Спорной является и целесообразность включения в схему лече­ния вакцинотерапии (токсоплазмином) при хроническом токсоплаз­мозе, УФО-облучения.

Необходимость применения других препаратов определяется особенностями течения болезни. Дополнительная нагрузка — вита­мины (кроме фолиевой кислоты), антиоксиданты и другие препара­ты — может оказаться обременительной для больных.

ТОКСОПЛАЗМОЗ

Профилактика. Общая профилактика заключается в создании не­обходимых условий содержания домашних кошек, соблюдении пра­вил личной гигиены при общении с ними. Обязательно тщательно промывать овощи, употребляемые в пищу сырыми, не выпускать ко­шек туда, где растут ягоды и овощи, которые могут быть загрязнены их выделениями. Не пробовать сырой мясной фарш; мясо при при­готовлении доводить до полной готовности. Необходимо хозяйкам иметь отдельные доски для разделки сырого мяса и готовых блюд. Особую осторожность при разделке сырого мяса следует соблюдать охотникам, работникам мясокомбинатов. Помнить о возможности профессионального заражения сотрудников медучреждений, рабо­тающих с больными токсоплазмозом.

Необходимо избегать пересадки органов и тканей от серопози-тивных доноров серонегативным реципиентам. В тех случаях, если это все же произошло, рекомендуется профилактическое лечение реципиентов — после трансплантации в течение б нед они должны получать пириметамин.

Профилактика врожденного токсоплазмоза — это прежде всего предотвращение возможности инфицирования женщины перед за­чатием или во время беременности. Вопрос о прерывании беремен­ности может ставиться при доказанной инфицированности женщин в эти сроки.

Специфическая профилактика не разработана.

Критические состояния в клинике инфекционных

болезней

■Lb рактическому врачу приходится нередко встречаться с ситуациями, когда от его оперативности, умения своевременно со­риентироваться в возникших критических обстоятельствах зависит жизнь больного. Часто в первые минуты врач может рассчитывать главным образом на интуицию, свой профессиональный опыт и опи­раться на стандартные схемы лечения, традиционно применяющие­ся в таких ситуациях. В дальнейшем, когда самые неотложные меры осуществлены, врач имеет возможность скорректировать лечебную тактику, использовав дополнительные диагностические методы, позволяющие оценить характер и тяжесть возникших нарушений, уточнить патологические механизмы, участвующие в их развитии.

У больных с инфекционной патологией спектр внезапно возни­кающих и быстро прогрессирующих критических состояний чрез­вычайно велик: шок (гиповолемический, анафилактический, ИТШ), острая недостаточность почечная (преренальная и ренальная), пече­ночная, сердечная, ДВС-синдром и др. Возможна комбинация син­дромов таких критических состояний, что значительно затрудняет их распознавание и коррекцию (острая почечная недостаточность и ДВС-синдром при лептоспирозе; преренальная, а позднее и реналь­ная недостаточность на фоне дегидратационного шока при холере; острая сердечная и дыхательная недостаточность при дифтерии; ос­трая почечная недостаточность и мозговая кома при тропической малярии; острая надпочечниковая недостаточность на фоне ИТШ и ДВС-синдрома при менингококцемии; ДВС-синдром и острая пе­ченочная недостаточность при фульминантных формах ВГ и т.д.). Критические состояния могут быть спровоцированы нерациональ­ной или даже ошибочной терапией (отек легких и мозга на фоне из­лишне интенсивной инфузионной терапии, особенно проводимой

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ₃₁₇

без учета функционального состояния почек; развитие ИТШ у боль­ных сепсисом на фоне введения бактерицидно действующих препа­ратов; почечная недостаточность при лечении тяжелой тропической малярии хинином; желудочные кровотечения с последующим раз­витием геморрагического шока на фоне приема салицилатов, кор-тикостероидов; анафилактический шок при несоблюдении правил введения препаратов, обладающих аллергогенными свойствами, и т. д.). Противопоказаны адреналин для стабилизации давления при гиповолемическом шоке, полиглюкин — при отеке легких (усиление отека), желчегонные средства — при ВГ в разгар болезни (усиление желтухи) и т.д.

В данном разделе приводится информация о наиболее часто воз­никающих у больных с инфекционной патологией нарушениях, ко­торые можно отнести к числу критических, требующих неотложной квалифицированной врачебной помощи, об основных патогенети­ческих механизмах, участвующих в их развитии. Это, как мы пола­гаем, позволит врачу легче сориентироваться в возникшей ситуа­ции, быстрее и увереннее действовать при выборе лечебной тактики в конкретном случае с учетом патогенеза основного заболевания, на фоне которого возникли грубые нарушения, требующие немедлен­ной коррекции, и не усугублять при этом тяжести течения основно­го заболевания. Терапия возникших нарушений, особенно при их комбинации, и основного заболевания не должна быть взаимоотя-гощающей.

К встрече с весьма нежелательными, но вероятными осложнения­ми течения болезни или лечения должен быть готов любой врач, так как времени на размышления, обращение к справочной литературе нередко не остается. Надеемся, что наши рекомендации и советы, проверенные на практике, будут полезны коллегам.

Хотелось бы обратить внимание на особенности интерпретации клинических и лабораторных показателей при оценке тяжести воз­никших нарушений, эффективности проведенных мероприятий. И если в отношении трактовки клинических проявлений особых про­тиворечий в литературе нет, то могут возникать определенные слож­ности при изучении результатов лабораторных исследований. Дело в том, что не всегда их можно сравнивать с привычными стандартами, с приведенными в учебниках и руководствах нормами. Полученные результаты могут зависеть от особенностей используемой лабора­торной техники, реактивов, методик, условий, в которых проводи­лись исследования, и т.д. Чтобы избежать возможных ошибок при сопоставлении результатов, полученных при обследовании больного в динамике, целесообразно соблюдать ряд правил:

— все исследования необходимо проводить в одной и той же лабо­ратории в течение всего периода наблюдения за больным;

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

318 -------------------------------------------------------------------------------------

— в процессе наблюдения пользоваться одними и теми же лабора­торной техникой, методикой, реактивами;

— необходимо ознакомиться с нормами лабораторных показате­лей для используемых аппаратуры и методик исследования (на­пример, существуют различия в показателях активности АлАТ при использовании кинетического и колориметрического ме­тодов, а также при исследовании неразведенных и разведен­ных сывороток).

В разделах, посвященных описанию отдельных критических со­стояний, приведены лабораторные показатели, которые позволяют наиболее полно оценить каждое из них, нормальные величины пред­ставлены в основном в системе СИ. Но характеризуют динамику этих показателей не абсолютные величины, а направленность изме­нений с учетом глубины и тяжести возникших нарушений:

Т — умеренное увеличение;

ft — значительное увеличение; ТТТ— резкое увеличение;

•I — умеренное снижение (уменьшение);

•li — значительное снижение; 4Д4,— резкое снижение.

Такая ориентация на направленность и степень изменений воз­никших нарушений, представленные в соответствующих разделах в таблицах, могут оказать врачу существенную помощь при оцен­ке глубины и тяжести развившейся патологии. Если же выявляют­ся несоответствия (отсутствует представленная в таблице корреля­ция м"ежду изменениями отдельных показателей), следует подумать о причине этого и прежде всего — о возможности дополнительных патогенетических механизмов, оказывающих влияние на течение патологического процесса.

шок

319

Шок

(общие понятия)

Понятие «шок» в медицинской литературе впервые появилось в работе F. Le Dran в 1743 г. для обозначения «состояния организма после проникновения в него снаряда (травматического поврежде­ния)». J. Lyatta в 1795 г. употребил термин «шок» (от англ. shock — ударять) в клинической практике в том смысле, в котором он исполь­зуется в настоящее время.

Однако до сих пор не существует общепринятого определения со­стояния, называемого шоком, что отражает недостаточность изуче­ния всех аспектов этой проблемы на современном этапе развития ме­дицины. R. Raven в 1952 г. писал: «Сложность явлений при состоянии шока нельзя ограничивать и вынуждать подчиняться одному лишь определению, и возможно, что никакой набор не в состоянии опре­делить шок». A.L. Deloyers (1964) высказался так: «Шок легче распоз­нать, чем описать, и легче описать, чем дать ему определение».

Шок является скорее собирательным понятием, которым пользу­ются клиницисты, когда характеризуют особые состояния жизнен­но важных функций организма, возникшие вследствие экстремаль­ного воздействия на него и проявляющиеся комплексом патологи­ческих процессов в виде синдрома полиорганной недостаточности. Удачным патогенетическим определением шока можно считать сле­дующее «Шок — это состояние, при котором повсеместное длитель­ное уменьшение тканевой перфузии приводит к генерализованному нарушению функции клеток» (Е. Braunwald, 1988). Для клинициста более приемлемо определение шока как «остро развивающегося, угрожающего жизни патологического процесса, обусловленного действием на организм сильного патологического раздражителя и характеризующегося тяжелыми нарушениями деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ» (с изм., БМЭ, 1984).

Неопределенность существует и в вопросе классификации видов шока. Большинство созданных до настоящего времени систематик грешат громоздкостью, неубедительностью предложенного крите­рия разделения, малоприменимы в клинической практике. Наиболее подходящей для клинических целей является классификация шоков Е. Braunwald, G.Williams (1987), согласно которой выделяют:

1. Гиповолемический шок.

2. Кардиогенный шок, причины:

 

— инфаркт миокарда;

— нарушения ритма (пароксизмальная тахикардия, фибрилля­ция, тяжелая брадикардия);

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

320 -----------------------------------------------------------------------------------------------------

— тяжелая застойная сердечная недостаточность с низким сер­дечным выбросом;

— механические кардиальные факторы:

 

• острая митральная или аортальная недостаточность;

• разрыв межжелудочковой перегородки.

3. Шок из-за препятствий кровотоку, причины:

— эмболия легочной артерии;

— напряженный пневмоторакс;

— тампонада сердца;

— расслаивающая аневризма аорты;

— внутрисердечные причины (шаровидный тромб клапана, мик-сома предсердия).

4. Нейропатический шок, причины:

— медикаментозные нарушения (анестезия, терапия ганглиобло-каторами и другими гипотензивными средствами, интоксика­ция барбитуратами и др.);

— повреждения спинного мозга;

— ортостатическая гипотензия (первичная вегетативная недоста­точность, периферические нарушения).

 

5. Инфекционно-токсический шок (спровоцированный грамотри-цательной септицемией или вызванный другими возбудителями).

6. Анафилактический шок.

7. Шок вследствие эндокринной недостаточности (аддисонова бо­лезнь, микседема).

8. Шок в результате острой аноксии.

В основу этой классификации положено разделение шоков на группы с однотипным первичным пусковым фактором. В случае гиповолемического шока — это катастрофическое уменьшение ОЦК, вызванное различными причинами. При кардиогенном шоке пусковым фактором является тяжелое повреждение сердца, нару­шение его работы. Шок из-за препятствий кровотоку связан с ме­ханическим препятствием движению крови в сосудистой системе, Нейропатический шок возникает в результате первичного генера­лизованного воздействия на нервную регуляцию сосудистого рус­ла. В основе инфекционно-токсического шока лежит запредельное влияние на организм попавших в кровь токсинов и других факто­ров агрессии бактерий. Повсеместное разрушение лаброцитов (туч­ных клеток) и выход в кровь большого количества биологически ак­тивных медиаторов является причиной анафилактического шока Серьезное нарушение работы эндокринных органов может тоже привести к развитию своеобразного шока. И наконец, в генезе анок-сического шока основная роль принадлежит причинам, приводящим к первичному фатальному нарушению газообмена.

В последние десятилетия широко дискутировались вопросы как

шок

321

терминологии, так и клинико-лабораторных критериев стадий шо­ка. Так, довольно распространенная классификация стадий шока Е. Mares и I. Suteu (1956) различает следующие этапы его развития:

1-я стадия — компенсированного шока (кортикального возбужде­ния);

2-я стадия — декомпенсированного, но обратимого шока (корти­кального торможения);

3-я стадия — декомпенсированного, необратимого шока (терми­нального шока).

Однако стадийные термины «компенсированный» и «декомпен-сированный» на современном этапе понимания сущности шока ста­ли не только неточными, но и даже опасными заблуждениями, так как слишком тесно связаны с количественными значениями АД и пульса, диагностическое значение которых минимально. Ведь не­редко эти клинические показатели, используемые в качестве крите­рия стадий шока, могут быть искажены вследствие выраженной ли­хорадки, вегетативных нарушений, свойственных многим болезням, особенно инфекционным. Тенденция к необратимости процесса по­является уже в начальный период шока, поэтому само понятие «ком­пенсированный шок» обманчиво и опасно.

Этап необратимости обозначает тот момент в процессе развития шока, когда активация регулирующих систем не может улучшить состояние, а организм в целом является потенциально некурабель-ным, хотя как биологическая система еще существует. Вместе с тем, в клинике трудно установить момент перехода к необратимости, так как это состояние определяется на клеточном, субклиническом уровне. Поэтому клинически определяемая необратимость часто бывает ложной, потому что игнорируется факт наличия первично­го поражения или заболевания, которое обусловило развитие шо­ка. Об основном диагнозе и необходимости эффективного лечения пускового фактора, т.е. явившегося причиной развития шока и под­держивающего его прогрессирование и необратимость, часто забы­вают. Они отодвигаются на второй план, а в лечении отдается пред­почтение воздействию на некий комплексный неспецифический синдром. Именно поэтому, вероятно, стоит отказаться от терминов «компенсированный шок» и «декомпенсированный шок», так как они акцентируют внимание на шоке лишь как на общей патофизио­логической реакции. И хотя стадийный диагноз «необратимый шок» и может быть истинным, его целесообразно использовать в клини­ческой практике исключительно лишь для возможного повышения интенсивности лечения, т.к. ошибка в определении терминальной стадии может стоить жизни больному. Гипотензия как симптом во­обще имеет второстепенное значение. Состояние шока, кажущееся «компенсированным», согласно критериям АД, уже может сопро-

21 — 2-3077