Цель занятия. Научиться врачебным умениям лечения больных с нарушениями ритма сердца, детализировать и индивидуализировать лечебную тактику у больных в зависимости от поражения сердца.
Вопросы для повторения:
- Классификация антиаритмических препаратов.
- Основные принципы лечения больных с нарушениями ритма сердца.
Основные элементы содержания занятия.
Классификация антиаритмических средств
I. Класс. Блокаторы натриевых каналов
Подкласс IА: хинидин, прокаинамид, дизопирамид
Подкласс IБ: лидокаин, дифенин
Подкласс IС: флекаинид, ибутилид, прпафенон, аллапинин, этацизин
II. Класс. Бета-адреноблокаторы: пропранолол, бисопролол, метопролол
III. Класс. Удлиняют реполяризацию, и продолжительность интервала QT: амиодарон, соталол
IVА Класс. Блокаторы медленных кальциевых каналов: верапамил, дилтиазем
IVБ Класс. Активаторы калиевых каналов: АТФ, аденозин
Препараты I класса
Общим свойством препаратов I класса является их способность угнетать автоматизм клеток водителя ритма. Они являются исторически первым классом антиаритмических средств. Общее свойство всех препаратов класса I – подавление быстрого деполяризующего тока внутрь клетки, переносимого ионами натрия, в результате чего происходит замедление максимальной скорости проведения импульсов. ААП этого класса замедляют также процесс восстановления (реактивации) натриевых каналов. Большинство ААП других классов обладает свойствами препаратов класса I.
Подкласс IA
Хинидин (Chinidinum) – алкалоид, получаемый из хинного дерева. Для перорального приема используют несколько различных солей хинидина:
хинидина сульфат (Chinidini sulfas) – препарат короткого действия, таблетки и капсулы по 200мг, принимают через 4-6 часов; средняя суточная доза 1,6-1,8г;
Фармакокинетика. После приема внутрь хинидина сульфат всасывается в тонком кишечнике, его биодоступность составляет 70-80%, начало противоаритмического действия регистрируется через 30 минут, максимум – через 1-3 часа. Чтобы убедиться в отсутствии идиосинкразии к хинидину, больному предлагают принять 1 таблетку и наблюдают за ним в течение суток.
Побочные эффекты. Во время хинидинотерапии учитывается реакция больного, уровень хинидина в плазме, проявления интоксикации. Хинидин весьма токсичный препарат. У больных, принимающих хинидин, расширяется зубец Р, удлиняются интервалы PQ и QT, расширяется комплекс QRS, при этом установлена прямая зависимость между концентрацией хинидина в плазме и шириной интервалов. Хинидиновая интоксикация развивается у 20-30% больных.
Противопоказания к назначению препаратов хинидина: блокады сердца (синоатриальные, атриовентрикулярные, внутрижелудочковые), удлинённый интервал QT, кардиомегалия с сердечной недостаточностью, гипотензия, тяжелые заболевания печени и почек.
Прокаинамид (Procainamidum), патентованное название новокаинамид (Novocainamidum) – выпускается вкапсулах и таблетках по 250, 375, 500мг и ампулах по 100мг/мл и 500мг/мл. Механизм действия напоминает эффекты хинидина. Биодоступность высокая – 85%. Пик концентрации после приема внутрь отмечается через 1 час, при в/м инъекции – через 20-30 мин, при в/в введении – через 5-10 мин. Новокаинамид широко используется в клинике для лечения наджелудочковых и желудочковых аритмий. Его применение особенно ценно у больных с угрожающими жизни нарушениями ритма. Для купирования приступа одномоментно используется 1-1,5г внутрь или 1г (1000мг) новокаинамида в/в медленно со скоростью 50мг/мин (в течение не менее 20 мин). Поддерживающая доза – 0,5г каждые 4-6 час.
Побочные эффекты у новокаинамида наблюдаются реже, чем при лечении хинидином. При внутривенном введении новокаинамид может вызвать уменьшение сердечного выброса, замедление кровотока, падение АД, поэтому необходим контроль за АД и ЭКГ (удлинение QRS и QT), при необходимости – назначение мезатона. При постоянном приеме новокаинамида отмечены желудочно-кишечные побочные эффекты, гематологические осложнения (лейкопения и агранулоцитоз), развитие волчаноподобного синдрома.
Противопоказания: блокады сердца II-III степени, гиперчувствительность, СКВ, тяжёлая степень ХСН, нарушенная функция печени и почек.
Подкласс 1В
Лидокаин (Lidocainum) – наиболее эффективен при желудочковых нарушениях ритма (средство выбора при желудочковой тахикардии) и практически бесполезен при наджелудочковых аритмиях. Выпускается в ампулах в виде 1% и 2% раствора (50 и 100мг в ампуле).
Фармакодинамика. Механизм действия связан с сокращением длительности потенциала действия и рефрактерного периода, замедлением восстановления возбудимости и угнетением реактивности клеточной мембраны. Обладает минимальным действием на проводимость и реполяризацию, не удлиняет интервала QT.
Фармакокинетика: начало действия сразу после в/в введения. Период полувыведения после однократного введения – 8-15 мин, после насыщающей дозы – 60-90 мин.
Показания. Желудочковые аритмии, особенно при инфаркте миокарда. Рекомендуется в/в путь введения. Для купирования желудочковой тахикардии вводят в/в струйно (очень медленно – в течение 3-4 мин) 50мг лидокаина, затем в/в введение повторяют дважды каждые 10-15 мин – таким образом вводят 150мг препарата. Необходимо следить за возможным появлением признаков токсичности препарата.Если нарушение ритма продолжается, возможна поддерживающая инфузия (2г лидокаина в 250мл 5% глюкозы).
Побочные эффекты: токсическое влияние на ЦНС (судороги, спутанность сознания, остановка дыхания), которое обычно исчезает после прекращения инфузии. Для устранения судорог возможно введение диазепама. При высоких дозах развивается АВ-блокада III степени. При сердечной недостаточности, нарушениях функции печени, у больных старше 70 лет – начальные и поддерживающие дозы уменьшают на 50%.
Подкласс IС
Препараты I С класса обладают мощным ингибирующим действием на быстрые натриевые каналы, вызывая выраженное уменьшение максимальной скорости деполяризации в фазу 0, сильно угнетают проводимость и автоматизм синусового узла, волокон Пуркинье и миокарда желудочков. Выраженным угнетающим действием на проводимость можно объяснить значительный проаритмический эффект препаратов этого подкласса. Они вызывают значительное число побочных эффектов и токсических действий. После их использования возможно возникновение или усугубление желудочковой аритмии, углубление дисфункции синусового узла, гипотония, бронхоспазм, ряд изменений со стороны ЦНС – нарушение сна, головокружение, галлюцинации. Применение препаратов IС класса рекомендуется ограничивать, исключение составляет пропафенон.
Пропафенон (Propafenone), патентованное название ритмонорм (Ritmonorm), пропанорм (Propanorm) – выпускается в таблетках по 150 и 300мг, ампулах по 100 и 500мг/мл. При приеме внутрь пропафенон на 85% связывается с белками плазмы, период полувыведения от 2 до 10 час (в среднем 6 час). Помимо свойств, присущих препаратам IС класса, пропафенон сочетает в себе и свойства антиаритмиков II, III и IV классов. После назначения препарата per os в течение 2-3 часов концентрациия препарата в плазме крови достигает своего максимума. Использование пропафенона в нагрузочной дозе per os 450-600 мг позволяет восстановить синусовый ритм не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях – стратегия «таблетка в кармане». По имеющимся данным пропафенон эффективен при пароксизмальной наджелудочковой тахикардии; тахикардиях, связанных с синдромом WPW; фибрилляции предсердий; желудочковой экстрасистолии.
Противопоказания: АВ-блокады II-III степени, СССУ, обструктивные заболевания легких, выраженная сердечная недостаточность, холестаз.
