Рекомендуемые дозы диуретиков при лечении ХСН

Препараты	Суточные дозы, мг	Начало действия, ч	Длительность действия, ч
Тиазидные
Гидрохлортиазид	25-100	2-4	4-12
Хлорталидон	25-100
Петлевые
Фуросемид, внутривенно	20-200	3-5 мин
Фуросемид, внутрь	20-120	15-30 мин	6-8
Этакриновая кислота, внутрь	50-100	30 мин	5-8
Буметанид	1-5	30 мин	5-6
Калийсберегающие
Спиронолактон	25-200
Триамтерен	25-100

Побочные эффекты диуретиков

При применении диуретиков основное побочное действие – развитие гипокалиемии, проявляющейся мышечной слабостью, запором, потерей аппетита, на ЭКГ регистрируют снижение интервала ST, инверсию зубца Т, удлинение интервала QT.

При приеме калийсберегающих диуретиков может возникнуть гиперкалиемия, выражающаяся мышечной слабостью, привкусом металла во рту, судорогами в конечностях, экстрасистолией. На ЭКГ регистрируют высокий зубец Т, уширение комплекса QRS. Возможны тяжелые нарушения ритма сердца вплоть до развития внезапной смерти.

Рефрактерность к диуретикам

О резистентности к диуретикам при ХСН говорят, когда не удается устранить отечный синдром с помощью петлевых диуретиков, назначаемых внутрь или внутривенно в терапевтических дозах. Рефрактерность может быть ранней и поздней. Причины развития ранней рефрактерности к диуретикам – активизация нейрогормонов и реакция на развивающуюся гиповолемию. Поздняя рефрактерность к лечению ХСН мочегонными развивается спустя несколько месяцев непрерывного лечения и связана с гипертрофией эпителиальных клеток в ответ на постоянно повышенную абсорбцию электролитов.

Преодоление рефрактерности к диуретикам

Способы преодоления рефрактерности к диуретикам зависят от причины ее развития и заключаются в:

§ контроле за приемом предписанных препаратов и количеством потребляемой с пищей поваренной соли;

§ внутривенном введении петлевых диуретиков;

§ комбинации активного диуретика с тиазидным и/или калийсберегающим диуретиком, ингибитором карбоангидразы;

§ применение высоких доз мочегонных препаратов;

§ отказ от приема периферических вазодилататоров;

§ использовании ГК, никапамида (по показаниям);

§ внутривенном введении допамина, добутамина, и микофиллина для увеличения СКФ;

§ нормализации нейрогормонального профиля (назначение ингибиторов АПФ и антагонистов альдостерона);

§ нормализации белкового профиля – введение альбумина вместе с диуретиками для увеличения скорости их фильтрации.

Таким образом, фармакотерапия диуретиками – одна из составляющих успешного лечения больных с ХСН. Применение мочегонных препаратов должно быть строго обоснованным и служить звеном в рациональной комбинированной фармакотерапии.

Адреноблокаторы

Изменение взглядов на патогенез ХСН примело к пересмотру возможностей использования β-адреноблокаторов при данной патологии.

К настоящему времени на основе доказательной медицины для лечения больных с ХСН рекомендованы следующие β-адреноблокаторы:

§ селективные β-адреноблокаторы: метапролол и бисопролол;

§ неселективные β-адреноблокаторы Са-блокирующим действием нарведилол (табл.4).

Таблица 4.

Характеристика β-адреноблокаторов, применяемых для лечения ХСН

Свойства	Метопролол	Карведилол	Бисопролол
Селективность	+	-	+
Мембраностабилизирующий эффект	-	+	-
Абсорбция, %
Биодоступность, %
Липофильность	+++	++	+
Период полувыведения, ч	3-4	7-9	10-12
Антиоксидантные свойства	-	+	-

Механизм действия

β-Адреноблокаторы снижают силу сокращений миокарда (отрицательное инотропное действие), урежают ритм сердца (отрицательное хронотропное действие), угнетают проводимость и возбудимость миокарда (отрицательное дромотропное и батмотропное действие) и обладают мембраностабилизирующим свойством.

Механизмы действия β-адреноблокаторов включают снижение сердечной активности, улучшение контрактильного синхронизма, блокаду опосредованного норадреналином роста миоцитов, пофилактику токсического действия катехоламинов на миоциты и апоптоза, увеличение миокардиального пула катехоламинов, регуляцию функции β-адреноблокаторов, уменьшение центрального симпатического выхода, вмешательство в несимпатические гуморальные, паракринные и аутокринные механизмы стимуляции, улучшение миокардиальной биоэнергетики. При этом уменьшается переполнение кардиомиоцитов кальцием, улучшается диастолическая функция сердца. Благодаря отрицательным инотропному и хронотропному действиям β-адреноблокаторов снижается потребление миокардом кислорода, что на фоне усиления вечного кровотока приводит к улучшению перфузии миокарда, способствуя при этом выходу части кардиомиоцитов из состояния гибернации.

Показания к применению β-адреноблокаторов:

§ ХСН III-IV функционального класса;

§ Высокая активность симпатико-адреналовой системы;

§ Диастолическая форма ХСН;

§ Острый инфаркт миокарда.

Рекомендуемые дозы β-адреноблокаторов при лечении больных с ХСН представлены в таблице 5.

Таблица 5

β-Адреноблокаторы для лечения ХСН

Препараты	Начальные дозы, мг/сут	Максимальные дозы, мг/сут
Метопролол	12,5 в 2 приема	25-50 в 2 приема
Бисопролол	1,25	5-10
Карведилол	3,125 в 2 приема	25 мг в 2 приема

Противопоказания:

§ Выраженная брадикардия.

§ АВ-блокада II и III степени.

§ Синдром слабости синусового узла.

§ Артериальная гипотензия (систолическое АД < 85 мм рт.ст.).

§ Кардиогенный шок.

§ Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) с бронхоспастическим компонентом, бронхиальная астма.

§ Перемежающаяся хромота (кроме карведилола).

Сердечные гликозиды

В последние годы патогенетическое обоснование длительного применения сердечных гликозидов у больных с ХСН изменилось. Единственной группой больных, у которых использование сердечных гликозидов не вызывает сомнения, высоко-эффективно и хорошо контролируется по динамике ЧСС, остаются пациенты с мерцательной аритмией. Можно считать доказанным назначение сердечных гликозидов больным с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка.

Механизм действия сердечных гликозидов

Положительный инотропный эффект препаратов данной группы у больных с нарушенной сократительной функцией миокарда выражается в увеличении объема крови, выражаемого в аорту, в уменьшении размеров и объемов камер сердца, в улучшении внутрисердечной гемодинамики.

Улучшении насосной функции левого желудочка приводит к улучшению гемодинамики малого круга кровообращения с повышением давления в системе легочной артерии кроме того, сердечные гликозиды, благодаря прямому влиянию на почки, усиливают диурез, а в результате воздействия на блуждающий нерв понижают сердечный ритм. Также снижают содержание альдостерона и норадреналина в крови, уменьшают активность симпато-адреналовой системы и режима плазмы, что способствует снижению потребления кислорода миокардом.

Показания к назначению.

Сердечные гликозиды показаны при следующих состояниях:

§ Мерцательные аритмии с высокой ЧСС при любом функциональном классе ХСН;

§ В комбинации с ингибиторами АПФ и диуретиками у больных с ХСН III – IV функционального класса;

§ При бессимптомном нарушении функции левого желудочка с постоянной формой мерцания предсердий.

Противопоказания

Противопоказаны сердечные гликозиды при следующих состояниях:

§ Брадикардия < 55 ударов в минуту.

§ АВ-блокады.

§ Нестабильная стенокардия.

§ Инфаркт миакарда.

§ Аортальный или митральный стеноз без выраженной сердечной декомпенсации.

§ Синдром Морганьи-Адамса-Стокса и Вольффа- Паркинсона-Уайта.

§ Гипокалиемия.

§ ХПН.

§ Микседема.

Тактика лечения.

Для получения адекватного клинического эффекта сердечной гликозиды могут вводиться внутривенно (болюсом или капельно) и внутрь.

Схема внутривенного введения сердечных гликозидов.

Дигоксин: 1 мл 0,025% раствора (0,25 мг) на 20,0 мл 10-20% глюкозы болюсом в течение 5-10 мин или 1-2 мл (0,25-0,5 мг) на 100 мл 5-10% глюкозы (физиологического раствора) в/в капельно со скоростью 20-40 кап/мин.

Целанид: 1 мл 0,02% раствора (0,2 мг) на 20,0 мл 10-20 глюкозы болюсом в течение 5-10 мин или 1-2 мл (0,2-0,4 мг) на 100 мл 5-10% глюкозы (физиологического раствора) в/в капельно со скоростью 20-40 кап/мин.

Строфантин: 1 мл 0,06% раствора (0,6 мг) на 20,0 мл 10-20 глюкозы болюсом в течение 5-8 мин или 1-2 мл на 100 мл 5-10% глюкозы в/в капельно со скоростью 30-60 кап/мин.

Схема назначения сердечных гликозидов в таблетках (внутрь)

Дигоксин: по 1 таблетки (0,25 мг) * 2 раза в день в течение первых 3-5 дней, далее по 1 таблетке 1 раз в день.

Целанид: по 1 таблетки (0,25 мг) * 2-3 раза в день в течение первых 3-5 дней, далее по 1 таблетке 1-2 раз в день.

Талусин: по 1 таблетки (0,25 мг) * 2-3 раза в день в течение первых 3-5 дней далее по 1 таблетке 2 раз в день.

В настоящее время из-за опасения гликозидной интоксикации все чаще практекуется режим медленного насыщения сердечными гликозидами, когда препараты назначаются исходно в поддерживающих дозах 1-2 раза в сутки.

Факторы способствующие развитию гликозидной интоксикации:

Пожилой и старческий возраст.
Почечная недостаточность.
Гипокалиемия, гипомагнеимия.
Выраженный метаболический ацидоз или алкалоз.
Острая ишемия миокарда (инфаркт).
Комбинация гликозидов с хинидином, верапамилом, кордароном.
Гипертрофическая КМП, амилопдоз сердца, синдром WPW.
СА- и АВ-блокада.

Признаки гликозидной интоксиации:

потеря аппетита (анорексия);
зрительные галлюцинации с «окрашиванием» предметов в желтый или зеленый цвет;
«мушки» перед глазами;
снижение остроты зрения;
слабость;
адинамия;
головная боль;
нарушение сна;
выраженная брадикардия;
частая экстрасистолия;
пароксизмальные нарушения ритма и блокады сердца.

Лечение гликозидной интоксикации:

отмена сердечного гликозида.
50-100 г активированного угля внутрь.
в/м 1 мл 5% раствора унитиола на 10 кг веса тела 3-4 раза в сутки.
в/в 200 мл поляризующего раствора с добавлением 20-30 мл панангина или 4-6 мл сернокислой магнезии (калий-магний-аспарагиновая смесь).
при желудочковых нарушениях ритма – в/в болюсом 60-80 мг лидокаина, или 100-150 мг дифенина, или 150 мг кордарона. Внутрь: мекситил по 200 мг 3 раза в сутки, дифенин 100-200 мг 3 раза в сутки, обзидан 10-20 мг 2-3 раза в сутки или атенолол 25 мг 2 раза в сутки с учетом выраженности декомпенсации кровообращения и при отсутствии АВ-блокады или брадикардии.
на 1-2 дня пациента с желудочковыми аритмиями целесообразно подключить к прикроватному монитору или выполнить холтеровское мониторирование ЭКГ.

Нитраты.

Эта группа препаратов широко используется в лечении ХСН. Данная группа препаратов реализуется путем снижения пред- и постнагрузки на сердце, уменьшения митральной регургитации; повышения толерантности к нагрузке и качества жизни; активизации эндотелия – зависимой вазодилатации; увеличения сердечного выброса и улучшения прогноза.

Отечественные авторы (Ю.Н. Беленков, В.Ю. Марсев, Ф.Т. Агеев, 1997), считают, что применение нитратов должно быть ограничено группой больных ИБС с тяжелой стенокардией и сформировавшейся ХСН и проводится только в комбинации с ингибиторами АПФ или гидралазином.

Изосорбида динитрат (нитросорбид, изокет, кардикет, изоман, изодинит): стартовая доза 10-20 мг 3-4 раза в сутки до еды. Ретардированные формы (медленно высво бождающиеся) принимаются по 20-49 мг 2-3 раза в сутки.

Изосорбида-5-мононитрат (изомонат, имдур, оликард, эфокс): стартовая доза 2о мг 2-3 раза в сутки. Терапевтическая доза 40 мг 2-3 раза в сутки. Ретардированые формы (медленно высвобождающиеся) принимаются в дозе 50-100 мг 1 раз в сутки.

Из побочных эффектов можно отметить головную боль, головокружение, слабость.

Назначение нитратов противопоказано при выраженной артериальной гипотонии, левожелудочковой недостаточности с низким конечно-диастолическим давлением в левом желудочке при конструктивном перикардите, при повышенном внутричерепном давление, кровоизлиянии в мозг, при гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией путей оттока.

Для предупреждения развития толерантности к препаратам рекомендуется назначать 2 раза в сутки, асимметрично (в 8.00 и 15.00), а также ежемесячно делать перерыв в приеме нитратов на 3-5 дней с альтернативным назначением на этот период молсидамина (корватон, сиднофарм).

Согласно рекомендациям Американской кардиологической ассоциации (1995), только нитраты и диуретики могут назначаться больным с ХСН как с систолической, так и диастолической дисфункцией левого желудочка.

Метаболические средства

Для улучшения функции клеточных мембран, биосинтеза нуклеотидов и белков можно назначить анаболические стероиды: неробол 10-30 мг/сут, ретаболил 1,0 мл 5% раствора в/м один раз, в неделю (4-6 инъекций на курс); рибоксин (инозит) от 0,6 до 1,2 г/сут внутрь или, что более эффективно в/в в виде капельных инфузий.

Перспективным цитопротективным действием обладает триметазидин (предуктал). Он показан в первую очередь больным с ишемическим природом ХСН. Назначается по 20 мг 2 раза в сутки на срок 3-6 месяцев. Несмотря на патогенетическую целесообразность метаболической терапии при ХСН доказать ее клиническую эффективность довольно сложно, так лечение проводится комплексно.

Негликозидные инотропные средства

Эти препараты применяются при ОСН, кардиогенном шоке, так как, стимулируя α и β-адренорецепторы или ингибируя фосфодиэстеразу цАМФ, они повышают сократимость миокарда, минутный объем крови, периферическое сопротивление сосудов и АД.

Неселективные симпатомиметики (адреналин, норадреналин, допамин) оказывают наиболее мощное вазопрессорные действие и используются как базовые противошоковые средства. В то же время допамин (дофамин) может назначаться больным ХСН в стадии декомпенсации, рефрактерным к стандартной комбинированной терапии диуретиками, сердечными гликозидами и вазодилататорами, на срок 48-72 часа в/в капельно в дозе 2,5-5 мкг/кг/мин. в этих дозах препарат действует преимущественно как стимулятор β₁-адренорецепторов миокарда: улучшает сократимость, повышает сердечный выброс и не вызывает значительной тахикардии и артериальной гипертензии.

Селективные β₁-адреномиметики (добутамин, ксамотерол) также активно влияют на сократимость миокарда, не стимулируя при этом ЧСС и АД. Назначаются на короткий период (2-4 дня) больным с тяжелой ХСН. Начальная скорость в/в инфузии добутамина (добутрекса) 2 мкг/кг/мин, терапевтическая 5-15 мкг/кг/мин. ингибиторы фосфодиэстеразы (амринон, милринон, эноксимон, пироксимон, феноксимон) оказывают выраженное положительное инотропное действие с одновременной периферической вазодилатацией. Назначаются на непродолжительный период (5-7 дней) только тем больным ХСН, у которых не удается стабилизировать состояние традиционными средствами и симпатомиметиками, либо когда применение последних ограничено из-за имеющихся нарушений сердечного ритма или острой ишемии миокарда. Начальная доза (болюс) амринона 0,75-2 мкг/кг, милринона 0,05 мкг/кг. Поддерживающая доза амринона 5-20 мкг/кг/мин, милринона 0,375-0,75 мкг/кг/мин.

Рефераты:

1. В.Ю. Мареев. Новые достижения в оптимизации лечения хронической сердечной недостаточности. Кардиология, 1997, № 12, с. 4-10.

2. С. Дж. Белла с соавт. Международное руководство по сердечной недостаточности. М., 1998, 97с.

Занятие №4