Основные элементы содержания занятия.

1. Классификация лекарственных препаратов, применяемых с целью лечения острой и хронической сердечной недостаточности.
2. Фармакодинамика и фармакокинетика ингибиторов АПФ, режим дозирования, кратность назначения и курсовое лечение в зависимости от тяжести заболевания. Оценка эффективности в клинике. Побочные эффекты и противопоказания.
3. Механизм действия диуретиков, фармакокинетика, взаимодействие с другими лекартсвенными средствами, противопоказания к их назначению.
4. Механизм действия, фармакокинетика β-адреноблокаторов. Побочные действия, противопоказания к назначению.
5. Фармакодинамика и фармакокинетика антагонистов альдостерона. Оценка эффективности в клинике. Побочные явления и противопоказания к их назначению.
6. Механизм действия сердечных гликозидов, фармакокинетика сердечных гликозидов. Противопоказания к их назначению.
7. Фармакодинамика и фармакокинетика негликозидных препаратов с положительным инотропным действием. Побочные действия, противопоказания к их назначению.
8. Механизм действия, основные эффекты, фармакокинетика периферических фазодилататоров, кратность назначения. Оценка эффективности в лечении. Побочные действия и противопоказания.
9. Фармакодинамика препаратов метаболического действия. Побочные действия, противопоказания к их назначению.
10. Механизм действия антагонистов рецепторов ангиотензина II, фармакокинетика. Побочные действия, противопоказания к их назначению.

 

Классификация: к группе лекарственных средств, применяемых с целью лечения острой и хронической сердечной недостаточности относятся ингибиторы АПФ, диуретики, β-адреноблокаторы, антагонисты альдостерона, сердечные гликозиды, негликозидные препараты с положительным инотропным действием, антагонисты рецепторов ангиотензина II, периферические вазодилататоры, препараты метаболического действия.

 

Ингибиторы АПФ – получены достоверные данные о свойствах ингибиторов АПФ замедлять прогрессирование ХСН, снижать летальность, улучшить прогноз, увеличить продолжительность и качество жизни больных С ХСН.

Классификация. Все ингибиторы АПФ с учетом химического строения можно разделить на 3 класса:

1. Содержание сульфигдрильную группу: каптоприл.

2. Содержание карбоксильную группу: эналаприл, лизиноприл, периндоприл, беназеприл.

3. Фосфорсодержащие: фозинаприл.

 

В лечении ХСН наиболее широко применяют каптоприл и эналаприл. Существуют и фиксированные камбинированные формы ингибиторов АПФ: каптоприл + гидрохлортиазид, эналаприл + гидрохлортиазид.

Механизм действия.

Механизм действия ингибиторов АПФ при ХСН заключается в ослаблении нейрогуморальных вазоконстрикторного звеньев, усилении вазодилатирующего компонента патогенеза при ХСН, расширении периферических сосудов, уменьшении пред- и постнагрузки на сердце, снижении АД и урежении ЧСС, уменьшении дилатации камер сердца, регрессе гипертрофии миокарда (замедление процесса ремоделирования сердца), увеличении сократительной способности миокарда и сердечного выброса, улучшении диастолического наполнения желудочков, диуретическом и нефропротективном действии снижении клубочковой гипертензии, предотвращении электролитного дисбаланса и антиаритмическом эффекте, улучшении функции эндотелия и антиишемическом эффекте. Кроме того ингибиторы АПФ обладают коронаролитическим и антиагрегационным свойствами, оказывают гипогликемическое действие.

Ингибиторы АПФ при ХСН уменьшают преднагрузку благодаря снижению содержания в циркулирующей крови ангиотензина II и альдостерона, увеличению в тканях концентрации сосудорасширяющих кининов, что приводит к выведению избыточного количества натрия и воды и тем самым – к уменьшению венозного возврата и объема желудочков.

 

Тактика лечения

Ингибиторы АПФ следует назначать всем больным с ХСН с систолической дисфункцией левого желудочка. Лечение ингибиторами АПФ начинают с малых доз. Затем дозу постепенно, под контролем самочувствия большного, значений АД, содержания креатинина и калия в сыворотке крови, повышают до максимально переносимых. Рекомендуемые дозы ингибиторов АПФ при лечении ХСН представлены в таблице.

Таблица 1.

Рекомендуемые дозы ингибиторов АПФ при ХСН, мг х раз/сут.

 

 

Препарат	Начальная доза	Терапевтическая доза	Максимальная доза
Каптоприл (капотен, тензиомин)	6,25х3	25х3	50х3
Периндоприл (престариум, коверекс)	1-2х1	2-4х1	4х1
Эналаприл (ренитек, энап)	2,5х2	10х2	Х20х2
Цилазаприл (инхибейс)	0,5х1	1-2,5х1	5х1
Рамиприл (тритаце)	1,25х2	2,5х2	5х2
Квинаприл (аккупро)	2,5-5х2	10х2	20х2
Лизиноприл (привинил)	2,5-5х1	10х1	20х1
Фозиноприл (моноприл)	10х1	20х1	40х1
Трандолаприл (гоптен, мавик)	0,5-1х1	2х1	4х1
Моэксиприл (моэкс)	3,75х1	7,5х1	15х1

 

При назначении ингибиторов АПФ необходимо соблюдать рекомендации Европейского общества кардиологов (1997).

§ Необходимо прекратить прием диуретиков за 24 ч до приема ингибиторов АПФ.

§ Следует проводить контроль АД до и после приема ингибиторов АПФ.

§ Лечение начинают с малых доз с постоянным их повышением.

§ Необходимо контролировать функции почек (диурез, относительную плотность мочи) и концентрацию электролитов крови (ионов калия, натрия) при увеличении дозы каждые 3-5 дней, затем каждые 3-6 мес.

§ Следует избегать совместного назначения калийсберегающих диуретиков (можно назначать только при гипокалиемии).

§ Нужно избегать сочетанного применения НПВП.

 

Противопоказания

Ингибиторы АПФ противопоказаны:

• больным со стенозом почечных артерий. В этом случае ухудшается перфузия и, следовательно, функция почек вследствие устранения компенсаторных механизмов активации системы ренин-ангиотензин-альдостерон.
• Больным с гиперкалиемией во избежание ее усугубления.
• В период беременности и лактации, так как препараты данной группы проникают через плаценту и их обнаруживают в молоке матери.
• Для больных с митральным и аортальным стенозами, гипертрофической кардиомиопатией.
• С осторожностью применяют у больных с выраженной ХПН, поскольку они выводятся почками и при изменении почечной экскреции нарушается их выведение.

Ингибиторы АПФ хорошо сочетаются с препаратами других групп, применяемых для лечения больных с ХПН: сердечными гликозидами, препаратами положительного инотропного действия. Следует обратить внимание на такое состояние, как артериальная гипотензия первой дозы ингибиторов АПФ у больных с ХСН. Снижение АД после начала терапии ингибиторами АПФ происходит вследствие быстрого воздействия на циркулирующие нейрогормоны. Развитию артериальной гипотензии первой дозы ингибиторов АПФ при ХСН способствуют такие факторы, как гипокалиемия и гиповолемия при терапии диуретиками, высокие дозы мочегонных средств, применение периферических вазодилататоров, исходно низкое систолическое АД (менее < 1000 мм. рт. ст.), высокая активность ренина и альдостерона в плазме, пожилой возраст больных. Необходимо избегать одновременного назначения препаратов, способствующих дополнительно снижать АД – вазодилататоров, антогонитов кальция. При необходимости и после стабилизации АД следует вернуться к применению указанных препаратов.

Побочные эффекты ингибиторов АПФ – появление сухого кашля, ангионевротического отека, чрезмерного снижения АД.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II.

Механизм действия

В отличие от ингибиторов АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, разрушающий брадикинин (что обуславливает отсутствие таких побочных эффектов, как бронхоспазм, кашель, и выгодно отличает их от предыдущий группы препаратов), а понижают активность системы ренин-ангиотензин-альдостерон на уровне клеточных рецепторов. В то время как ингибиторы АПФ ослабляют активность системы ренин-ангиотензин-альдостерон, воздействуя лишь на превращение ангиотензина I в ангиотензин II под действием АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензин II ослабляют эффекты ангиотензина II независимо от метаболических путей его образования. Действие антагонистов рецепторов ангиотензина II более избирательно. В отличие от ингибиторов АПФ воздействующих на функциональную активность системы ренин-анготензин альдостерон и каллииреин-кининовой системы, антагонисты рецепторов ангиотензина II подавляют активность только первого, не оказывая влияние на другие биологически активные системы организма.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II отличаются хорошей переносимостью. Частота побочных эффектов при лечении препаратами данной группы сравнима с таковой при назначении плацебо.

Классификация

Среди блокаторов ангиотензиновых рецепторов 1 типа по химической структуре выделяют три группы:

1. бифенилтетразолы (лозартан и его производные кандесартан и ирбесартан).

2. небифениловые тетразолы (эпрасартан и др.).

3. негетероциклические соединения (валсартан).

 

Тактика лечения

При ХСН антагонисты рецепторов ангиотензина II назначают только при непереносимости ингибиторов АПФ.

При применении препаратов этой группы практически не возникают кашель и ухудшения функции почек. Тем не менее следует помнить, что у больных с ХСН антагонисты рецепторов ангиотензин II могут снижать АД.

Таблица №2. Антагонисты рецепторов ангиотензина II для лечения ХСН

 

Препараты	Начальная доза, мг/сут	Максимальная доза, мг/сут
Лозартан	12,5	25-50
Валсартан	в 2 приема	80-160 в 2 приема
Кондесартан
Ирбесартан	37,5

 

Таким образом, антагонисты рецепторов ангиотензина II обладают широким спектром действия, высокой селективностью и могут служить альтернативой для лечения больных с ХСН при плохой переносимости ингибиторов АПФ. Препараты этой группы не вызывают кашель, однако возможность развития артериальной гипотензии, гиперкалиемии и ухудшения функции почек исключить нельзя. В связи с этим лечение больных с ХСН препаратами группы антагонистов рецепторов ангиотензина II следует проводить с обязательным контролем АД, содержания калия и креатинина в плазме крови, особенно в первые недели терапии.

Диуретики

Мочегонные ЛС (обычно используют термин «диуретики»), несмотря на давнюю историю их применения в клинической практике лечения ХСН, не утратили своего значения и в настоящее время, поскольку один из важнейших факторов, во многом определяющий клинические проявления ХСН, - задержка натрия и жидкости в организме. Устранение избыточного количества главных принципов фармакотерапии у больных с ХСН.

 

Тактика лечения диуретиками больных ХСН.

Диуретики следует назначать только при развитии первых симптомов и признаков отечного синдрома, причем активность диуретической терапии должна зависеть от степени его выраженности. Косвенным указанием на задержку жидкости в организме может служить быстрое увеличение массы тела больного (более чем на 1,5-2,5 кг за 1-3 дня). Уменьшение массы тела на 1-2 кг после 3-5 дневного курса лечения небольшими дозами пероральных диуретиков (по 25 мг гидрохлоротиазида или 20 мг фуросемида в сутки) подтверждает предположение о задержке жидкости.

При задержке жидкости диуретическую терапию следует начинать с назначения малых доз тиазидных или тиазидоподобных диуретиков (по 25 мг гидрохлортиазида или эквивалентные дозы других препаратов). По мере необходимости дозы тиазидных диуретиков увеличивают до среднетерапевтических. При выраженном отечном синдроме терапию начинают с назначения петлевых диуретиков. При необходимости комбинируют два или три мочегонных препарата с разным механизмом действия. Это позволяет увеличить суммарный диуретический эффект, а также корригировать неблагоприятные электролитные и метаболические сдвиги, уменьшая опасность развития резистентности к диуретикам. Рекомендуемые дозы диуретиков представлены в таблице 3.

 

Таблица 3.