Учебно-методический комплекс
По дисциплине: практической фармакологии
Преподаваемой на кафедре госпитальной терапии
Для студентов лечебного факультета дневного отделения
Раздел 3.
Методические рекомендации для студентов, в том числе для самостоятельной аудиторной и внеаудиторной работы
Ижевск 2014 г.
Учебно-методический комплекс одобрен и утвержден на
заседании кафедры
«______»_____________200__г. Протокол №_________
Заведующий кафедрой _____________________________
Учебно-методический комплекс одобрен и утвержден на
заседании ЦМК
«______»_____________200__г. Протокол №_________
Председатель ЦМК ________________________________
Учебно-методический комплекс одобрен и утвержден на
заседании ЦКМС
«______»_____________200__г. Протокол №_________
Председатель ЦКМС _________________Д.М. Михайлов
Учебно-методический комплекс
одобрен и утвержден
Начальник учебной части ___________________________
«______»_____________200__г.
Занятие №1
Тема: Клиническая фармакология лекарственных средств, применяемых в пульмонологии - лечение бронхообструктивного синдрома.
Цель занятия: Закрепить знания в области клинической фармакологии лекарственных средств (ЛС), для лечения бронхообструктивного синдрома.
Вопросы для повторения:
1. Симптоматика поражений органов дыхания системы
2. Патофизиология и патоморфология бронхиального дерева
3. Патофизиологические основы механизмов обструкции
4. Патофизиология и патоморфология рестриктивных изменений в легких
5. Инструментальные методы исследования (рентгенография, бронхоскопия, мультиспиральная компьютерная томография)
6. Методы исследования функции внешнего дыхания.
Задачи (вопросы для самоконтроля по теме занятия). В ходе занятия, в том числе при клиническом разборе безопасности и эффективности терапии у конкретного больного, студент долженосвоить следующие вопросы:
1. Клиническая фармакология средств, влияющих на бронхоррею
2. Клиническая фармакология средств, влияющих на кашель
3. Клиническая фармакология диметилксантинов
4. Клиническая фармакология М-холинолитиков
5. Клиническая фармакология адреномиметиков
6. Клиническая фармакология стабилизаторов мембран тучных клеток
7. Клиническая фармакология глюкокортикоидов
Основные элементы содержания занятия
1. Адреномиметки: эффект - бронхолитический, уменьшение секреции медиаторов аллергии – сальбутамол, тербуталин, фенотерол, формотерол.
2. Диметилксантины: эффект - бронходилятирующий (релаксация мышц), уменьшения секреции медиаторов аллергии, усиление мукоцилиарного транспорта,уменьшение отека слизистой бронхов, снижения давления в a. pulmonalis – дипрофиллин, теофиллин.
3. М-холинолитики: эффект - бронхолитический, угнетение секреции бронхов - ипратропия бромид (атровент), окситропия бромид, тиотропия бромид, троветол.
4. Стабилизаторы мембран тучных клеток: эффект – антигистаминное действие, подавление эозинофилов для профилактики и лечения гиперреактивности и приступов бронхоспазма - кетотифен, кромоглициевая кислота, недокромил.
5. Глюкокортикостероиды (ГКС): эффекты – подавление функций эозинофилов, тучных и бокаловидных клеток, пролиферации и экссудации, увеличение нейтрофилов и числа β2-адренорецепторов – бекламетазон (беклоджет), бетаметазон, будесонид, гидрокортизон, дексаметазон, метилпреднизолон, преднизолон, триампцинолон, флунизолид, флутиказон.
6. Комбирированные средства для лечения бронхообструктивного синдрома: преимущества – снижение доз лекарств, эффективнее терапия, лучшая приверженность к терапии и экономически выгоднее – будесонид/формотерол, симбикорт/турбухалер, флутиказон/салметерол (ГКС/адреномиметики); ипратропия бромид /фенотерол или беродуал (М-холинолитики /адреномиметики).
7. Муколитики и отхаркивающие средства: эффект уменьшения образования, улучшения реологии, ускорение транспорта слизи – муколитики (амброксол, ацетилцистеин, бромгексин, дезоксирибонуклеаза, корбоцистеин, трипсин, химотрипсин), отхаркивающие (аммония хлорид, глицирам, калия йодит, ликорин, мукалтин, натрия гидрокорбонат, терпингидрат).
8. Муколитики и отхаркивающие средства: эффект уменьшения образования, улучшения реологии, ускорение транспорта слизи – муколитики (амброксол, ацетилцистеин, бромгексин, дезоксирибонуклеаза, корбоцистеин, трипсин, химотрипсин), отхаркивающие (аммония хлорид, глицирам, калия йодит, ликорин, мукалтин, натрия гидрокорбонат, терпингидрат).
Источники для подготовки студентов к занятиям.
1. Авдеев С.Н., Огородова Л.М., Куликов Е.С. Безопасность длительнодействующих β2 агонистов при бронхиальной астме. Пульмонология,2007; 10: 110-121.
2. Айсанов З.Р., Каиманова Е.Н. Результаты исследования TORCH: новая эпоха в терапии ХОБЛ. Пульмонология,2007; 5: 88-93.
3. Явелев И.С. О безопасности длительнодействующих β2 агонистов. Взгляд кардиолога. Пульмонология,2007; 1: 112-116.
4. Черняк Б.А. Статегия длительной комбинированной терапии бронхиальной астмы: клинико-патогенетическое обоснование. Пульмонология,2006; 2: 121.
5. Канилевич Л.В., Дьяконова Е.Ю., Емельянов А.В. Бронхолитическая терапия хронической обструктивной болезни легких стабильного течения. Пульмонология,2005; 5: 115.
6. Лещенко И.В., Эсаулова Н.А. Основные положения международных клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких. Пульмонология,2005; 3: 101.
7. Емельянов А.В. Терапевтические возможности холинолитиков у больных с хронической обструктивной болезнью легких. Пульмонология,2004; 1: 112.
8. Синопальников А.И., Клячкина И.Л. Применение ингаляционных глюкокортикостероидов при стабильном течении хронической обструктивной болезни легких. Пульмонология,2004; 5: 112.
9. Зайцева О.В. Антигистаминные препараты в повседневной практике. Пульмонология,2002; 3: 107.
10. Верткин А.Л., Намазова Л.С., Элькис И.С. и др. Эффект и безопасность небулайзерной терапии у больных с бронхиальной астмой пожилого и старческого возраста на догоспитальном этапе. Пульмонология,2002; 3: 107.
Литература
1. Яковлев С.В. Антибактериальная терапия осложнённой пневмонии // Consilium medicum – 2001. - № 3. – С. 142-148.
2. Цветкова О.А. Острый и хронический бронхиты, пневмония. – М.: Издательский дом «русский врач». – 2002. – 96 с.
3. Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких / Под ред. Чучалина А.Г. – М.: Издательство «Атмосфера»,2003. – 168 с.
4. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С., Козлов Р.С., Рачина С.А., Яковлев С.В. Внебольничные пневмонии у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. – М., ООО «Издательский дом «М-Вести»,2006. – 76.
5. Синопальников А.И., Козлов Р.С. Внебольничные инфекции дыхательных путей. Руководство для врачей – М.: Премьер МТ, Наш город, 2007. – 352 с.
Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы / Под ред. Чучалина А.Г. М.: Издательский дом «Атмосфера»,2007 - 104 с.
Занятие №2
Тема: Клиническая фармакология лекарственных средств, используемых для лечения острого коронарного синдрома.
Цель занятия: Углубить знания по применению лекарственных средств для лечения больных с острым коронарным синдромом (ОКС).
Вопросы для повторения:
- На основании знаний общей и клинической фармакологии необходимо знать параметры фармакодинамики лекарственных средств терапии ОКС.
- Параметры фармакокинетики изучаемых препаратов.
- Режим дозирования препаратов.
- Побочные эффекты и противопоказания к их назначению.
Основные элементы содержания занятия
1. Понятие об ОКС и его основных формах.
2. Метод лечения ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ.
3. Метод лечения ОКС со стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ или «новой» блокадой левой ножки пучка Гиса.
4. Механизм действия и фармакокинетические эффекты лекарственных средств для лечения ОКС, контроль за эффективностью и безопасностью их применения.
5. Побочные эффекты и противопоказания к назначению препаратов для терапии ОКС.
ОКС включает инфаркт миокарда (с подъемом сегмента ST, без подъема сегмента ST, диагностируемый по уровню ферментов и биомаркеров, по поздним изменениям ЭКГ) и нестабильную стенокардию.
Общепринято в ранние сроки разделять ОКС на две основные формы: ОКС с подъемом сегмента ST и ОКС без подъема сегмента ST, отличающиеся стратегией лечения.
Лечение ОКС без подъема ST предполагает антитромботической лечение (нефракционированный или низкомолекулярный гепарин, аспирин) и антишиемическую терапию (нитраты, бетаадреноблокаторы, антагонисты кальция). Лечение аспирином рекомендуется всем больным с подозрением на ОКС при отсутствии явных противопоказаний. Начальную дозу аспирина (ацетилсалициловой кислоты) 250-500 мг следует разжевать, поддерживающая доза 75-325 мг 1 раз в сутки. Так называемые кишечнорастворимые формы аспирина по сравнению с обычным какими-либо преимуществами не обладает.
Нефракционированный гепарин – раствор для инъекций 5000 Ед/мл. реакция на одну и ту же дозу гепарина у всех больных разная. Введение нефракционированного гепарина (НФГ) осуществляется под контролем активированного частично тромбопластинового времени (АЧТВ), которое следует удлинять в 1,5-2,5 раза по сравнению с контрольным (нормальным).
Рекомендуется регулярное определением контрольного АЧТВ в лаборатории каждого лечебного учреждения.
Низкомолекулярный гепарин (НМГ) в отличие от НФГ имеет больший период полувыведения, высокую биодоступность, что позволяет его применять двукратно подкожно. Определение АЧТВ при терапии НМГ не требуется, так как этот показатель при этом существенно не изменяется. Оба типа гепаринов одинаково эффективны.
Учитывая простоту применения НМГ, целесообразно широко использовать препараты этой группы:
- Эноксапарин (клексан) подкожно 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 часов в течении 2-6 суток;
- Дальтепарин подкожно 120 МЕ/кг каждые 12 часов в течении5-7 суток.
Антиишемичесие препараты уменьшают потребление кислорода миокардом (снижая частоту сердечных сокращений, артериальное давление, подавляя сократимость левого желудочка) или вызывают вазодилатацию.
Бетаблокаторы рекомендуется применять у всех больных с ОКС при отсутствии противопоказаний. Особую осторожность следует соблюдать у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких, начиная лечение с коротко действующих кардиоселективных бетаблокаторов (например, метопролола) в уменьшенных дозах. Контроль в процессе терапии за АД и ЧСС.
Применение нитратов у больных с сохраняющимися эпизодами ишемии миокарда рекомендуется внутривенно. Внутривенная инфузия нитроглицерина осуществляется с начальной скоростью введения – 10 мкг/мин. Затем она увеличивается на 10 мкг/мин каждые 3-5 минут до появления реакции АД или изменения симптоматики. Если на протяжении 12 часов боль и/или другие признаки ишемии миокарда не возникают, следует предпринять попытку уменьшить дозу и начинать переход на непарентеральный препарат. При их назначении рекомендуется соблюдать безнитратные интервалы.
Антагонисты кальция могут способствовать устранению симптомов у больных, уже получающих бетаблокаторы и нитраты. Дилтеазем и верапамил можно применять для больных, имеющих противопоказания к бетаблокаторам и у больных с вариантной стенокардией. Антагонисты кальция противопоказаны больным со значительными нарушениями сократительной функции левого желудочка или атриовентрикулярного проведения.
Блокаторы гликопротеиновых IIб/IIIа рецепторов тромбоцитов (эптифибатид, тирофибан) в добавлении к аспирину и гепарину оказались эффективными в сочетании с инвазивными вмешательствами (баллонная дилатация, стентирование коронарных артерий).
Лечение ОКС со стойким подъемом сегмента ST или «новой» (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Целью лечения в данной ситуации является: быстрое и стойкое восстановление просвета сосуда с помощью тромболитических средств (при отсутствии противопоказаний) или прямой ангиопластики. Применение тромболитиков ограничивается первыми 6 часами о начала заболевания, хотя допускается возможность их применения и в более поздние сроки (до 12 часов), в частности, у больных с рецидивирующими приступами ишемии и большим объемом инфаркта миокарда. Из группы тромболитиков (стрептокиназа, анистреплаза, урокиназа, тканевой активатор плазминогена) препаратам первого выбора при лечении инфаркта миокарда с зубцом Q, как наиболее дешевого, принято считать стрептокиназу.
Стрептокиназу назначают в дозе 1500000 МЕ в виде инфузии на изотоническом растворе в течении 30-60 минут.
Схема введения тканевого активатора плазминогена:
- струйное введение 15 мг;
- инфузия вначале в дозе 0,75 мг/кг в течение 30 минут;
- далее 0,5 мг/кг еще в течение 1 часа. Общая доза не должна превышать 100 мг.
Урокиназа вначале также вводится внутривенно струйно 1500000-2000000 МЕ и далее обеспечивается инфузия. 1500000 МЕ в течение 1 часа.
Эффективность тромболитической терапии возрастает в сочетании с приемом аспирина и введением гепарина. При проведении указанной терапии каждые 6 часов необходимо определять активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).
Противопоказания к тромболитической терапии:
· продолжающее кровотечение.
· тяжелая сочетанная травма (в особенности черепно-мозговая)
· состояние после высокотравмотичной полостной операции (в течение 10 дней)
· опухоль головного мозга, внутричерепное кровоизлияние в анамнезе, сосудистая аневризма
· ишемический, геморрагический инсульт головного мозга
· аневризма аорты
· любое из расстройств гемостаза
· активный кавернозный туберкулез легких
· стрептокиназа не рекомендуется в сроки 5 дней – 2 года по проведенной терапии.
Занятие № 3
Тема: Клинико-фармакологические особенности лекарственных средств применяемых с целью лечения острой и хронической сердечной недостаточности.
Цель занятия: Углубить знания по применению лекарственных средств, применяемых с целью лечения острой и хронической сердечной недостаточности.
Вопросы для повторения:
- Н аосновании знаний общей фармакологии необходимо знать показания к назначению препаратов, применяемых с целью лечения острой и хронической сердечной недостаточности.
- оценка параметров фармакокинетики и фармакодинамики препаратов, применяемых с целью лечения острой и хронической сердечной недостаточности.
- Анализ совместимости с другими лекарственными средствами.
