Типичные признаки ХОБЛ в виде проявления эмфиземы, определяемой при перкуссии (коробочный оттенок, снижением подвижности нижнего легочного края), при аускультации - наличием свистящих хрипов, замедлением форсированного выдоха (в норме полный форсированный выдох продолжается менее 4 с); печень, как правило, опущена (в отличие от застойной она безболезненна и размеры ее не меняются после применения мочегонных препаратов). Возникает хроническая гиперкапния: бессонница, ночная головная боль, повышенная потливость, снижение аппетита, мышечный тремор.
Обязательные лабораторно-инструментальные диагностические методы: функция внешнего дыхания (ФВД), анализ крови, мокроты, рентгенологическое исследование и ЭКГ.
Классификация ХОБЛ по степени тяжести по основным клиническим признакам и функциональным показателям
Лёгкая: клинические признаки (непостоянный кашель, одышка лишь при интенсивной физической нагрузке или отсутствует), функциональные показатели ОФВ1>70% от должных величин, объемные показатели нормальные
Средняя: постоянный кашель, наиболее выраженный по утрам; скудная мокрота; одышка при умеренной физической нагрузке; рассеянные сухие хрипы, ОФВ1 50—69% от должных величин; транзиторные эпизоды гипоксии (после физической нагрузки); признаки перегрузки правых отделов сердца на ЭКГ.
Тяжелая: постоянный кашель; одышка в покое; цианоз; участие вспомогательной мускулатуры в дыхании; дистанционные хрипы; признаки правожелудочковой недостаточности; ОФВ1<50% от должных величин; гипоксия, гиперкапния; признаки легочного сердца на ЭКГ, утомление дыхательной мускулатуры; эритроцитоз
При обострении наиболее часто (но не обязательно) наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ. С развитием гипоксемии у больных ХОВ формируется полицетемический синдром, дня которого характерны изменение гематокрита (гематокрит >47% у женщин и >52% у мужчин), повышение уровня эритроцитов, высокий уровень гемоглобина, низкая СОЭ и повышенная вязкость крови.
Наиболее важно для диагностики ХОБЛ определить степень бронхиальной обструкции.
Основным критерием хронического ограничения воздушного потока, или хронической обструкции, является падение показателя ОФВ1 до уровня менее 80% от должных величин.
Бронхиальная обструкция считается хронической, если она спирометрических исследований, как минимум, З раза за год.
Ведущее значение в диагностике ХОБ и объективной оценке степени тяжести заболевания имеет исследование ФВД. Обязательно определяют следующие объемные и скоростные показатели: жизненную емкость легких (ЖЕЛ), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за I с (ОФВ1), максимальные скорости вдоха (МСВ) при различных уровнях ФЖЕЛ (МСВ 75—25). Диагностика ХОБЛ базируется на этих показателях.
Функциональные расстройства при ХОБЛ проявляются не только нарушением бронхиальной проходимости, но и изменением структуры статических объемов легких, нарушением эластических свойств, диффузионной способности легких, снижением физической работоспособности.
Анамнез курения характеризуется единицами “пачки/лет”: число выкуриваемых за день сигарет умножают на продолжительность курения в годах: общее число выкуриваемых за день сигарет х число лет. Если полученное число превышает 25, больного относят к элостным курильщикам, если оно достигает 10 к безусловным курильщикам. Бывшим курильщиком считается пациент, который прекратил курение на срок более б мес.
В норме полный форсированный выдох продолжается менее 4 с, при ХОБЛ—значительно дольше.
При перкуссии в связи с развитием эмфиземы легких определяется коробочный оттенок, нижние края опущены, подвижность нижнего легочного края значительно уменьшена. При аускультации легких отмечаются удлинение выдоха и жесткий характер везекулярного дыхания. Классический аускультативный признак ХОБЛ — наличие свистящих хрипов во время обычного дыхания или при форсированном выдохе. При выраженной броихиальной обструкции сухие хрипы слышны на расстоянии. для диагностики бронхиальной обструкции можно в условиях поликлиники применить пробу с горящей спичкой на расстоянии 8 см от рта больного.
Дифференциация ХОБЛ и БА по наличию: аллергии, характеру кашля и одышки (пароксизмальные или постоянные), изменений ОФВ1 (менее 10% или более 20% от должной величины), обратимость или необратимость обструкции, по эозинофилии крови и мокроты.
Определить наличие и выраженность обратимого и необратимого компонентов бронхиальной обструкции следует по приросту ОФВ1. Если он составляет более чем 15% от исходных показателей, то условно принято характеризовать это как обратимую обструкцию.
Занятие № 32
Тема: «Бронхиальная астма (БА), лечение бронхиальной обструкции».
Цель. Умение установить у конкретного больного данное заболевание, степень его тяжести, этиологические факторы, наметить профилактические мероприятия и принципиальные пути медикаментозной терапии.
Вопросы для повторения.
Студент должен на занятии в ходе разбора конкретного клинического случая показать знания и умения по следующим направлениям:
1. Определить этиологию, патогенез, клинические критерии БА.
2. Установить степень тяжести.
3. Провести дифференциальную диагностику с бронхитом, сердечной астмой.
4. Знать инструментальные критерии верификации заболевания.
5. Представлять принципиальные пути медикаментозной терапии.
