Определение. Пневмония - острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, поражающее респираторные отделы легких с внутриальвеолярной экссудацией, инфильтрацией клетками воспаления и экссудацией паренхимы, наличием ранее отсутствовавших клинико-рентгенологических признаков локального воспаления, не связанного с другими причинами.
Причины развития: снижение эффективности защитных механизмов макроорганизма в сочетании с повышением дозы и/или их вирулентности микроорганизмов. Пути их внедрения: основной - при аспирация секрета ротоглотки (имеющего место в 70% даже у здоровых лиц); далее - при вдыхании, гематогенный и лимфогенный.
Распространённость в России - около 1,5 млн., но диагноз не ставится 1 млн. чел. в год. Ошибки в диагностике пневмоний достигают 30%, диагноз пневмонии в первые 3 дня ставится лишь у 35% заболевших. Смертность от внебольничных пневмоний составляет 5% (у пожилых - 30%), она превышает таковую от инфаркта миокарда и занимает шестое место среди всех причин смертности, которая в УР нарастает от 20,9 до 35,2 (1999-2001) случаев на 100 000 населения.
Классификация пневмоний.
Согласно консенсусу Европейского реслираторного общества и Американского торакального общества, все пневмонии подразделяются на:
1. Внебольничные (домашние, амбулаторные). 2. Внутрибольничные (госпитальные, нозокониалыные). 3. Атипичные. 4. Аспирационные. А также:
А) по этиологии (по данным посева мокроты)
Б) по локализации (по рентгенографическим данным).
В) по тяжести течения: легкая, средняя, тяжелая (по комплексу критериев).
Г) по осложнениям: плеврит, перикардит, токсическая почка, токсический гепатит, инфекционно-токсический шок (3 степени) и т.д.
Внебольничные пневмонии. Возбудители, часто, в 30% и более пневмококк (Stгерtососсus pneumonia), микоплазма, хламидия, гемофильная палочка (грамотрицательная палочка), легионелла; редко золотистый стафилококк, грамотрицательная флора.
Диагностические критерии: острая лихорадка, кашель с гнойной мокротой, признаки консолидации легочной ткани (по данным пальпации, перкуссии, аускультации и рентгенография грудной клетки в 2-х проекциях); лейкоцитоз (более 10х109/л) или лейкопения (менее 4х109/л), абсолютный нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, ускорение СОЭ.
Показания для госпитализации:
1. отсутствие эффекта от лечения в течение З дней;
2. возраст старше 60 лет;
3. социальные показания (плохие домашние условия, одинокие лица);
4. признаки тяжелого течения, а именно:
· полисегментарное и /или двухстороннее поражение легких;
· признаки деструкции, абсцедирования, плевральный выпот;
· анемия (гемоглобин <90 г/л), гематокрит < 30%;
· лейкопения < 4 тыс. или лейкоцитоз > 20 тыс./л;
· появление внелёгочного очага инфекции;
· нарушение сознания
· сопутствующие заболевания, которые модифицируют пневмонию в тяжёлый вариант течения:
хроническая легочная патология с ДН II-III (ХОБЛ и др.)
a. сердечная патология с ХСН
b. сахарный диабет,
c. хроническая почечная или печеночная недостаточность,
d. алкоголизм, наркомания, иммунодефицитные состояния, включая ВИЧ-инфекцию.
Показания для госпитализации в отделение реанимации
Остря дыхательная недостаточность: ЧДД <8/мин или > 35/мин; парциальное давление в артериальной крови кислорода <70 мм рт.ст. и углекислого газа > 50 мм рт.ст.; насыщение крови кислородом <90%; признаки утомления дыхательной мускулатуры.
Острая сердечно-сосудистая недостаточность: гипотензия – систолическое АД менее 90 или среднее АД <70 мм рт.ст.) или гипертензия (среднее АД>110 мм рт.ст.); гемодинамически значимые нарушения ритма; диурез менее 20 мл/час (при отсутствии гиповолемии).
Острая почечная недостаточность – снижение фильтрации (олигурия и анурия), гиперкреатининемия.
Острая церебральная недостаточность – любые острые нарушения сознания и/или мозгового кровообращения.
Атипичные пневмонии (возбудители чаще - микоплазма-Мусорlasma pneumonia, легионелла, хламидии - внутриклеточные агенты, микроорганизмы без мембраны, что обуславливает их природную устойчивость, не выявляемые при микроскопии и посеве мокроты, крови; не подавляются пенициллинами, цефалоспоринами, карбапенемами, аминогликозидами), преимущественно поражают молодой возраст, вызывают внебольничную пневмонию в 20-30% случаев у лиц до 35 лет.
Особенности клиники микоплазменной пневмонии - чащебыстроеразвитие, непродуктивный мучительный, коклюшеподобный кашель, мокрота слизистая, мышечная слабость, головные боли, стойкая тахикардия.Нехарактерны - ознобы и одышка. Рентгенологически - неоднородная инфильтрация преимущественно нижних долей легких, у 25% определяются лишь интерстициальные изменения, медленный многонедельный её регресс. Лабораторные исследования — возможен небольшой лейкоцитоз или лейкопения, лейкоцитарная формула не изменена, умеренное увеличение СОЭ, может быть немотивированная анемия.
Хламидийная пневмония составляет 10-25% от всех атипичных пневмоний. Особенности клиники: эпиданамнез - контакт с птицей, семейные или групповые вспышки острой лихорадки (передается от человека к человеку). Чаще болеют молодые люди и мужчины. Предшествует респираторный синдром в виде недомогания, фарингит с сухим кашлем, при нормальной или субфебрильной температуре тела, далее развитие пневмонии с появлением ознобов и продукцией гнойной мокроты. Рентгенологически - очаговая или очагово-сливная инфильтрация, нередко плевриты. Лабораторные исследования - лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, значительное ускорение СОЭ.
Легионеллезная пневмония (особенности клиники). Нечастый (2-10%), возбудитель внебольничной пневмонии, но занимает второе место‚ после пневмококковой, по частоте смертельных исходов. Эпиданамнез - земляные работы, близость открытых водоёмов, кондиционеров, увлажнительных установок. Острое начало, неспецифичные признаки: недомогание, слабость, апатия, сонливость, плевральные боли, цианоз, преходящая диаррея, далее гнойная мокрота и иногда кровохарканье. Возможны случаи пиелонефрита, синусита, парапроктита, панкреатита, абсцесса мозга. Рентгенологически - в начале заболевания типичны очаговые инфильтраты, которые в 7О% случаев прогрессируют, образование абсцессов и плеврального выпота, которые имеют длительное разрешение (>З месяцев). Лабораторные данные: относительная или абсолютная лимфопения, умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ до 50-60 мм/час. Длительность лечения составляет 21 день.
Госпитальные (нозокомиальные) пневмонии следует предполагать спустя 4 дня после госпитализации с появлением новой волны лихорадки, гнойной мокроты, лейкоцитоза и т.д., развившихся на фоне или после лечения (профилактики) антибиотиками, где ведущую роль (20-60%) играет грамотрицательная флора: синегнойная палочка, кишечная палочка, протей клебсиелла, энтеробактер, а в 20-40% - грамположительный - золотистый стафилококк.
Факторы риска развития внутрибольничных пневмоний:
- длительность госпитализации вообще и, в частности, в отделении интенсивной терапии, пожилой возраст, курение, тяжесть исходного заболевания (+уремия), длительная антибиотикотерапия, прием антацидов;
- врачебные вмешательства – эндотрахеальная интубация, длительная ИВЛ, трахеостомия, торокальные и/или абдоминальные операции.
-
Антибактериальная терапия внебольничных пневмоний:
Ступенчатая (двухэтапная) а/бтерапии пневмоний - последовательное использование двух лекарственных форм (для парентерального введения и для приема внутрь) одного и того же антибактериального препарата или близких по своим микробиологическим свойствам.
Комбинированная: беталактамы + макролиды.
Альтернативная -фторхинолонами,
Ошибочная -аминогликозидами (гентамицина в др.).
Длительность а/б терапии пневмоний у взрослых: не менее 14 дней и при эффекте смена их в это время не целесообразна. Сроки а/б терапии пневмоний при осложнениях - определяется индивидуально, при легионеллезной пневмонии - 21 день.
Критерии для прекращения антибактериальной терапии: стойкая апирексия в течение З-4 дней. Сохранение отдельных клинических, лабораторных и/или рентгенологических признаков заболевания не является абсолютным показанием для продолжения антибактериальной терапии или ее модификации. В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии.
Вместе с тем, длительно сохраняющаяся клиническая, лабораторная и рентгенологическая симптоматика пневмоний требует целенаправленной дифференциальной диагностики с:
• локальная бронхиальная обструкция (опухоль);
• туберкулез;
• рецидивирующая тромбоэмболия легких;
• застойная сердечная недостаточность;
• медикаментозная лихорадка;
• другие.
Занятие № 28
Тема: «Дифференциальная диагностика и лечение диффузных заболеваний легких».
Цель. Ознакомиться с клинико-рентгенологическими критериями дифференциальной диагностики различных по характеру заболеваний диффузно поражающих паренхиму легких, а также возможностями функциональных и дополнительных методов исследования.
Вопросы для повторения .
Студент на примере разбора конкретного клинического случая должен уяснить:
- особенности клиники и рентгенологической картины лёгких фиброзирующего альвеолита и наиболее частого из них - идиопатического фиброзирующего альвеолита (ИФА);
- особенности клиники и рентгенологической картины лёгких при диффузных болезнях соединительной ткани (коллагенозах и васкулитах);
- особенности клиники и рентгенологической картины лёгких при синдроме Гудпасчера;
- особенности клиники и рентгенологической картины лёгких при диссеминированном туберкулезе и саркоидозе легких;
- иметь представление об особенностях клиники и рентгенологической картины лёгких при гранулематозе Вегенера, пневмокониозах, идиопатическом гемосидерозе легких, милиарном карциноматозе легких.
