При обнаружении физикальными методами признаков консолидации легочной ткани – усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, локальные мелкопузырчатые хрипы и/или крепитация, необходимо подтверждение наличия инфильтрации в лёгких рентгенологическим путём. Далее решается вопрос о его специфичности. Отличительными особенностями очаговых неспецифических пневмоний являются:
- связь начала заболевания (как правило) с простудным фактором или возникновение пневмонии как осложнения других заболеваний;
- особенности клинического течения (кашель, боль в груди, признаки общей интоксикации);
- отсутствие прогрессирующих рестриктивных нарушений функции дыхания иснижения диффузии лёгких;
- бактериологическая идентификация возбудителя пневмонии в мокроте (смыве из бронхов) в диагностических титрах;
эффективность противомикробной и противовоспалительной терапии.
Туберкулез легких. Характерны следующие дифференциально-диагностические признаки:
· анамнестические данные (контакт с больным туберкулезом, перенесенный в прошлом туберкулез легких или других органов);
· особенности клинического течения: от практически бессимптомного и длительного течения при хронических формах, умеренно выраженной симптоматики при подострых формах, протекающих по типу септического заболевания с резко выраженной одышкой, менингиальными симптомами — при острых милиарных формах;
· рецидивирующие (сухие или экссудативные) плевриты;
· возможность поражения других органов (лимфатические
узлы, серозные оболочки, глазное дно, кости, почки, мозговые
оболочки и др.);
· данные рентгенологического исследования: симметричность и однотипность легочных изменений (мелкоочаговые затенения величиной в 1—2 мм, вокруг которых может образовываться зона перифокального воспаления; преимущественная локализация патологических изменений в верхних и средних отделах легких; возможность повторных волн диссеминаций («волны посева»), распада легочной ткани с образованием так называемых штампованных каверн;
· данные исследования функции дыхания (умеренно выраженный рестриктивный синдром, возможно умеренное снижение диффузии лёгких);
· положительные туберкулиновые пробы, диагностические титры противотуберкулезных антител в реакции связывания комплемента;
· данные гистологического исследования материала биопсии легких, слизистой оболочки бронха: эпителиоидно-клеточные гранулемы с центральным казеозным некрозом;
· выявление туберкулезной палочки при бактериоскопическом исследовании мокроты; посеве крови, мокроты.
Эозинофильная пневмония (синонимы: синдром Леффлера, легочная эозинофилия, легочный эозинофильный инфильтрат и др.). Отличительные особенности:
1. гиперэозинофилия периферической крови, достигающая иногда 60-80%;
2. эозинофилия мокроты;
3. летучесть инфильтративных затенений в легких;
4. отсутствие корреляций между выраженностью рентгено-логических изменений в легких и умеренной клинической симптоматикой;
5. данные гистологического исследования биоптата легочной паренхимы: инфильтрация альвеол эозинофилами и серозной жидкостью.
6.
Рак легкого. Заболевание, имеющее значительный рост по числу больных, чаще среди мужчин, особенно старше 50 лет, с длительным стажем курения, наличием профвредностей. В клинике, при диагностике рака легких следует обращать внимание на упорный кашель, изменение тембра голоса, кровь в мокроте, повышение температуры тела, анорексию, похудание, боли в грудной клетке, отсутствие эффекта от а/б терапии.
Нагноительные заболевания легких—абсцессы легкого.
Этиология и патогенез:
а) значение пиогенной микрофлоры (стафилококки, стрептококки), смешанная патогенная флора: пневмококки и кишечная палочка и др.;
б) пути возникновения абсцессов и гангрены легкого: бронхо-легочный, аспирационный, гематогенно-эмболический, лимфогенный, при травматическом повреждении легочной ткани;
в) факторы, способствующие развитию абсцессов, гангрены: острый инфекционный воспалительный процесс в легочной ткани, нарушение бронхиальной проходимости, нарушение кровоснабжения и некроз легочной ткани,
г) состояние ммунобиологической реактивности организма.
Классификация острых абсцессов и гангрены легкого.
По патогенезу: постпневмоническая, аспирационная, гематогенно-эмболическая, травматическая. По характеру процесса: абсцесс (с секвестрами) и/или гангренозный. По локализации и распространенности: единичные, множественные, двусторонние, периферические (кортикальные), центральные. По тяжести течения: легкие, средней тяжести, тяжелые. По наличию осложнений: а). легочное кровотечение, б). эмпиема плевры, в). пневмоторакс, г).сепсис.
Клинико-патогенетическая классификация абсцессов и гангрены легких.
По патогенезу: постпневмонические, аспирационные, травматические, гематогенно-эмболические.
По характеру течения: острые, хронические (фазы: обострения, ремиссии). Осложнения: кровотечением, напряженный клапанный пневмоторакс, пиопневмоторакс, септикопиемия, вторичные бронхоэктазы, амилоидоз.
Клиническая картина острого абсцесса: выявление начального периода острого абсцесса — некротической стадии (до вскрытия в дренирующий бронх), второй период — прорыв абсцесса в дренирующий бронх, физикальные данные первого и второго периода,
Дифференциальный диагноз; туберкулезная каверна, нагноившаяся киста, полостная форма бронхогенного рака легкого, бронхоэктазия.
Терапия больного острым абсцессом легкого: антибиотикотерапия в/в введение, трансторакальное, методом микротрахеостомии, инфузия в легочную артерию. Иная терапия: бронхолитическая, лечебные бронхоскопии, дезинтоксикационная терапия, применение ингибиторов протеаз, анаболических стероидов, переливание крови, плазмы, постуральный дренаж и симптоматическая терапия.
Показания к оперативному лечению: острые абсцессы, осложненные кровотечением, острые абсцессы с обоснованным предположением об их опухолевом происхождении, хронические абсцессы переход в хронический абсцесс легкого.
Занятие № 27
Тема: «Особенности течения и диагностика пневмоний различной этиологии».
Цель. Знать критерии диагностики неспецифической пневмонии различной этиологии, ее характер, показания для госпитализации (или амбулаторного лечения).
Вопросы для повторения.
На занятии в ходе разбора конкретного клинического случая студент должен усвоить и уметь владеть следующей информацией:
1. современное определение, классификацию (в частности этиологическую) пневмоний;
2. критерии диагностики пневмоний различной этиологии по клиническим, рентгенологическим, лабораторным и дополнительным методам;
3. модифицирующие факторы и признаки тяжелого течения пневмоний;
4. показания к госпитализации с внебольничными пневмониями;
5. виды осложнений внебольничной пневмонии.
