Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) без лечения имеет летальность 30%, при рано начатой терапии - менее 10%. При этом 50-80% ТЭЛА не диагностируется. ТЭЛА часто является множественной, в двух третях случаев - двусторонней, правое легкое поражается чаще левого, а нижние доли - чаще верхних. Рецидивирующее течение (от 2 до 18-20 раз) ТЭЛА наблюдается у 9,4-34,6% больных. По данным секций среди умерших ТЭЛА составляет 7,2%.
Среди больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями частота ТЭЛА колеблется от 15 до 30%.
К предрасполагающим факторам относятся ряд заболеваний, таких как злокачественные (29,9%) новообразования, распространенный атеросклероз, хроническая недостаточность кровообращения, перенесенный или имеющийся тромбофлебит ног, переломы и (или) травмы ног, хирургические (29,9%) а также гиподинамия, пожилой возраст, приём эстрогенов, беременность. Среди случаев тромбоза чаще всего - тромбоз глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента, реже глубоких вен голени, рук, венозных сплетений таза, как осложнение операций или гинекологических заболеваний, пристеночные тромбы в полостях правого сердца.
Патогенез ТЭЛА - наряду с механической закупоркой легочной артерии и выключением из кровообращения части сосудов легких существенную роль играют рефлекторные и гуморальные механизмы вазоконстрикции, обусловленные выделением из тромбоцитов серотонина, тромбоксана, гистамина, в результате возникновения инфаркта легких снижается синтез сурфактанта, обеспечивающего стабильность альвеол, последние спадаются, возникает ателектаз части легкого. Следствием респираторных и гемодинамических нарушений является артериальная гипоксемия, которая приводит к возникновению острого легочного сердца.
Клиника ТЭЛА в типичных случаях сводится к одышке, цианозу, коллапсу, загрудинной боли, плевриту, кровохарканью. Наиболее частый симптом легочной тромбоэмболии - внезапно возникающая "необъяснимая" одышка.
При массивной легочной эмболии у больных могут встречаться такие симптомы, как появление болей за грудиной, что возможно обусловлено ишемией правого желудочка сердца; акцент II тона на легочной артерии, отражающий развитие гипертензии малого круга кровообращения; цианоз лица и воротниковой зоны; артериальная гипотония вплоть до коллапса; тахикардия более 110 в мин. У части пациентов наблюдаются синкопальные эпизоды. Могут развиться плеврогенные боли в грудной клетке и кровохарканье, что свидетельствует о развитии инфаркта легкого, а поскольку последний нечасто (лишь у трети больны х) осложняет течение ТЭЛА, то эти симптомы достаточно редки.
При поражении мелких ветвей легочной артерии течение болезни быват малосимптомным, причем наиболее характерными признаками являются пароксизмальная немотивированная одышка, артериальная гипотензия, тахикардия. При малых формах ТЭЛА эмболы почти не приводят к инфаркту.
Рецидивы ТЭЛА могут протекать под маской других заболеваний и проявляться следующим образом: повторными "пневмониями" неясной этиологии: быстро приходящими сухими плевритами, экссудативным плевритом, особенно с геморрагическим выпотом; повторными немотивированными обмороками, коллапсами, нередко сочетающимися с ощущением нехватки воздуха и тахикардии; внезапно возникающим чувством сдавления в груди, протекающим с затруднением дыхания и последующим повышением температуры.
ЭКГ малоспецифична, изменения отличаются своим внезапным появлением и преходящим характером. Появляется "Р-рulmonale", указывающий на развитие перегрузки правого предсердия. Иногда ЭКГ изменения напоминают картину острого заднедиафрагмального инфаркта миокарда (ИМ). У больных с острым ИМ следует обращать внимание на динамику изменений ЭКГ, на появлениеили нарастание признаков перегрузки правых отделов сердца, что для ИМ нехарактерно. По ЭКГ необходимо учитывать следующие признаки:
1. При эмболии легочной артерии отсутствует патологический зубец Q II, который должен быть при инфаркте миокарда.
2. Зубец AVR обычно мал по амплитуде. Зубцы и не превышают 0,03 с. С Не VЯ")о Ц
3. Имеется выраженный зубец S, который нехарактерен
для неосложненного инфаркта миокарда.
4. Динамика ЭКГ со стороны сегмента SТ и зубца Т во II, III
и AVR отведениях при эмболии легочной артерии проис-
ходит быстрее, чем при инфаркте миокарда.
Рентгенологические признаки ТЭЛА малоспецифичны и нередко имеют минимальную выраженность, как правило, они выявляются лишь спустя 12-36 часов от начала заболевания, но и отсутствие изменений на рентгенограмме органов грудной клетки не исключает диагноза ТЭЛА. Подозрительны, в отношении эмболической обструкции, являются различия диаметра легочных сосудов. В части случаев имеет место "обрыв" контура легочного сосуда, может наблюдаться обеднение ("просветление") легочного рисунка, высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения. Если ТЭЛА не осложняется инфарктом легкого, то на рентгенограмме уже в первые 24 часа наблюдаются тени дисковидных ателектазов, обусловленных регионарными нарушениями выработки сурфактанта. М огут также обнаруживаться признаки:
- острого легочного сердца,
- одностороннего расширения корня легкого, его деформация,
- нарушение кровотока в системе легочных артерий,
- инфаркта легкого.
В случае развития инфаркта легкого могут визуализироваться пневмоническая инфильтрация и плевральный выпот, при типичной картине он обнаруживается в виде четко очерченного затемнения треугольной формы с основанием, прилежащем к плевре.
Эхокардиографии (Эхо-КГ) - демонстрирует возникновение острого и хронического легочного сердца, позволяет визуализировать тромбы в полостях правого сердца, оценивать гипертрофию правого желудочка, степень легочной гипертензии, с целью диагностики перикардиального выпота, шунтирования крови справа налево через открытое овальное окно, которое анатомически не заращено у 25% взрослого населения.
Дифференциальная диагностика ТЭЛА проводится с синдромосходными заболеваниями: крупозная пневмония, спонтанный пневмоторакс, массивный плевральный выпот, расслаивающая аневризма грудной аорты, экссудативный перикардит.
Диагностическая значимость лабораторных методов исследования оценивается весьма невысоко ввиду того, что при ТЭЛА они не несут какой-либо специфической информации. Единственным патогномоничным признаком является содружественное повышение трансфераз АСТ и АЛТ, возможно увеличение ЩФ, гипербилирубинемия.
Ведущее место в диагностике ТЭЛА занимает вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких (информативность - 50% случаев). Перфузионное сканирование легких представляет собой изображение распределения в сосудистом русле легких вводимого внутривенно радиофармпрепарата, получаемое с использованием гаммакамеры. Если результаты вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии нормальные, то вероятность ТЭЛА очень низка.
Ангиопульмонография является эталонным методом и играет решающую роль для постановки диагноза ТЭЛА. Чувствительность и специфичность ангиографии сосудов легких, выполненной в оптимальных условиях, составляют около 100 %. Ангиография проводится для постановки диагноза ТЭЛА, определения выраженности перфузионных нарушений и для назначения антикоагулянтной терапии или эмболэктомии. Х арактерны: дефект наполнения и "ампутация" сосуда.
При массивной ТЭЛА показано лечение в хирургическом стационаре, направленное на тромболизис, а в случаях 6езуспешного проведения тромболитическои терапии необходимо хирургическое вмешательство.
Занятие № 30
Тема: «Дифференциальная диагностика хронического бронхита. Хроническая дыхательная недостаточность».
Цель занятия. Рассмотреть и углубить диагностику хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), хронической дыхательной недостаточности и принципы их лечения.
Вопросы для повторения.
1. Этиологические, патогенетические, клинические критерии поражения бронхов и понятие о ХОБЛ.
2. Функциональные методы верификации ХОБЛ.
3. Классификация ХОБЛ по тяжести.
4. Дифференциальный диагноз ХОБЛ от бронхиальной астмы, ХСН, бронхоэктазов, туберкулеза.
