Рнс. 5. Центральный геморрагический хориоретинит.

очага были изменены, а в ряде наблюдений предвари­тельно поражался сосуд, развивался васкулит и вокруг формировался туберкулезный очаг.

Наши длительные наблюдения за течением геморра­гических форм туберкулеза глаз показали, что при этих формах чаще возникают рецидивы заболевания, а кро­воизлияния, рассасываясь, появляются вновь. Нас инте­ресовало состояние капилляров лимба, конъюнктивы и концевых капилляров ногтевого ложа для выяснения вопроса о возможной взаимосвязи появления геморра­гии с изменениями капилляров. Установлено, что сосу­ды лимба, передние конъюнктивальные и сосуды реснич­ных отростков анастомозируют между собой через передние ресничные артерии. В связи с этим при изме­нениях в сосудах конъюнктивы возможны аналогичные изменения в сосудах ресничных отростков.

V. Kittel (1960) полагает, что изменения сосудов конъюнктивы не имеют специфических черт, присущих какому-либо определенному заболеванию. Однако у

больных с изменениями сосудов конъюнктивы ему уда­лось обнаружить общие заболевания организма.

При геморрагической форме туберкулеза глаз пора­жения сосудов собственно сосудистой оболочки, сетчат­ки, радужки играют важную роль в патогенезе заболе­вания. Они принимают активное участие в период фор­мирования инфильтрата, его рассасывания и образования рубца.

Мы обнаружили следующие изменения сосудов лим­ба у больных туберкулезом глаз: неравномерность ка­либра и извитость капилляров, зернистый ток и стаз эритроцитов, сужение или расширение капилляров, ге­моррагии в подслизистом слое, веретенообразные или нуговчатые аневризмы. Поскольку наши больные были в возрасте от 10 до 45 лет, эти изменения капилляров мы не могли отнести к возрастным.

Изменения капилляров лимба при геморрагических хориоретинитах наблюдались в 4 раза чаще, чем при экссудативных. У больных с экссудативной формой забо­левания почти не отмечалось извитости капилляров, зна­чительно реже и в меньшей степени были выражены аневризматические изменения сосудов и расширения капилляров.

При исследовании капилляров ногтевого ложа выяв­лялись сходные данные. При геморрагической форме по­ражения ногтевое ложе было изменено в б раз чаще, чем у больных экссудативными хориоретинитами. В обеих группах наиболее частыми изменениями были мутность фона, ампулообразные расширения, сужение и извитость капилляров. У большинства больных изменения лимба и ногтевого ложа имели функциональный характер. У больных геморрагическими хориоретинитами наблю­дался параллелизм в характере изменений сосудов лим­ба и ногтевого ложа. При геморрагической форме тубер­кулеза отмечалась высокая или гиперергическая чувст­вительность к туберкулину, что влияло на характер и частоту изменений капилляров.

А. И. Струков (1948) считает, что сосудистые пора­жения при туберкулезе могут носить универсальный ха­рактер и касаться как артерий, так и вен. Параспецифи-ческие процессы вызывают варианты сосудистых изме­нений. Кровеносные сосуды поражаются не только на участках, близких к туберкулезному очагу. Для тубер­кулеза' характерны универсальные поражения вен и ар­терий [Агейченко В. Ё., 1948].

Изменения капилляров конъюнктивы и ногтевого ло­жа, выявленные нами у больных с геморрагической фор­мой заболевания, свидетельствуют о том, что основной процесс в глазу развивается на фоне'универсальной сен­сибилизации сосудистой системы. Такая сенсибилизация является неблагоприятным фоном, на котором развива­ются наиболее тяжелые геморрагические формы тубер­кулезного поражения глаз.

При динамическом наблюдении за состоянием капил­ляров конъюнктивы и ногтевого ложа установлено, что у большинства больных изменения носили функцио­нальный характер и при благоприятном течении процес­са под влиянием длительного комплексного лечения ис­чезали. У больных с более стойкими органическими изменениями сосудов чаще возникали рецидивы и обо­стрения заболевания.

Для обоснования сроков диспансерного контроля за больными с геморрагической формой туберкулеза глаз наряду с применением других методов необходимо тща­тельно исследовать сосуды различных отделов глаза {сетчатка, радужка, лимб, перилимбальная область) и ногтевого ложа. При выраженных изменениях в капил­лярах, которые не исчезают после прекращения воспали­тельного процесса в глазу, таких больных не следует снимать с диспансерного учета. Необходимо длительно проводить противорецидивное лечение с применением де­сенсибилизирующих препаратов и средств, уменьшающих проницаемость сосудистой стенки и изменяющих аллер­гический фон заболевания.

Туберкулезный неврит, папиллит. При туберкулезном поражении заднего и переднего отделов глаза в процесс может вовлекаться зрительный нерв. Встречаются две формы поражения — папиллит (отек диска) и неврит зрительного нерва.

Клиническая симптоматика может быть сходной: ги­перемия диска, стушованность его границ, отсутствие физиологической экскавации, перипапиллярный отек (рис. 6). Различия выявляются при исследовании поля зрения, определении электрофизиологических показате­лей. При папиллите периферическое поле зрения не страдает. Выявляется увеличение слепого пятна. При неврите отмечаются концентрическое сужение поля зре­ния на белый, красный, зеленый цвета, повышение поро­гов чувствительности и лабильности. Оптический неврит чаще наблюдается при туберкулезном менингите и про-

Рис. 6. Туберкулезный неврит,

текает по типу нисходящих периневритов. Возможно токсическое поражение зрительного нерва с последую* щим развитием вторичной атрофии.

Воспалительный процесс может распространяться на зрительный нерв с окружающих тканей — собственно со­судистой оболочки, сетчатки (при юкстапапиллярном хориоидите, периваскулите).

А. В. Лотин (1928), Р. X. Марголина (1969), Н. Б. Шульпина и Н. С. Гонтуар (1985) указывают на возможность самостоятельного гематогенного туберку­лезного поражения зрительного нерва на фоне туберку­леза других локализаций. Однако такие случаи можно считать казуистикой. Участие в воспалении зрительного нерва свидетельствует о тяжести увеита.

Увеиты после ревакцинации вакциной БЦЖ. После ревакцинации вакциной БЦЖ наблюдались случаи раз­вития тяжелых увеитов и хориоретинитов. Их клиниче-

ские особенности заключались в развитии пластических увеитов с выраженной экссудацией, сращением, зараще-нием зрачка, развитием осложнений (повышение внут­риглазного давления, осложнения катаракты и др.) [Frandsen E., 1959]. Увеиты возникали чаще у подрост­ков. Наблюдались как двусторонние, так и односторон­ние процессы. Антибактериальная терапия в этих слу­чаях малоэффективна. Целесообразны массивная десен­сибилизация и применение корректоров иммунитета. По-видимому, имеют место латентные формы туберкулеза глаз, холодные диссеминации, которые при нарушении иммунитета под влиянием ревакцинации обусловливают вспышку воспалительного процесса.

Туберкулезно аллергические процессы заднего отдела глаза

Центральная серозная ретинопатия — своеоб­разная патология центрального отдела сетчатки, заклю­чающаяся в развитии центрального отека. Сетчатка слегка приподнята, отечна, по окраске мало отличается от окружающей ткани. Под утолщенной, слегка опалес-щирующей сетчаткой при биомикроофтальмоскопии опре­деляется выпот. В области расслоения сетчатки возни­кают беловатые мелкие очажки. В ряде случаев наблю­даются мелкие геморрагии в собственно сосудистой оболочке и сетчатке. Перераспределение пигмента выяв­ляется в более поздней стадии заболевания.

При благоприятном течении отек исчезает, в сетчат­ке остаются мелкие вторичные дистрофические очажки. При неблагоприятном течении образуются кисты сет­чатки {центральный ретиношизис) с разрывом стенки кисты и рубцеванием. В этих случаях острота зрения страдает в различной степени.

Центральная ангиоспастическая хориоретинопатия (по терминологии американских авторов) описана С. Qguchi (1922) и S. Kjtachara (1936). Авторы считают, что это заболевание туберкулезной этиологии. С. Behr (1943) полагает, что заболевание служит проявлением туберкулезно-аллергического хориоретинита.

О. И. Шершевская (1966) установила туберкулезную этиологию процесса у 5 из 39 больных серозной цен­тральной ретинопатией. Этим заболеванием проявляет­ся неспецифическая, реже специфическая, аллергия. Ту­беркулезная гранулема в собственно сосудистой оболоч-

ке отсутствует. Отмечается все больше фактов, указы­вающих на то, что метастатический туберкулез нельзя считать причиной центральной серозной ретинопатии.

Очаговый артериит. При динамическом изучении со­стояния ретинальных сосудов при увеитах мы различаем три типа их изменений, имеющих различные течение и исход: 1) очаговые наложения на артериях — очаговые артерииты; 2) экссудация вокруг вен; 3) преципитаты* фиксированные над ретннальными сосудами.

Изменения артериальной стенки при увеитах выра­жаются в множественных беловато-серых наложениях в виде очажков круглой или овальной формы, локали­зующихся на одной или нескольких артериях. Они не меняют своего положения и обычно не распространя­ются за границы сосудистой стенки. Калибр поражен­ного сосуда также не изменяется. Геморрагии не возни­кает. Под влиянием лечения очаги на артериях приоб­ретают иную конфигурацию. Их рассасывание начинает­ся с центра. Непрозрачные участки по краю артериаль­ной стенки сохраняются дольше. Через несколько меся­цев они бесследно исчезают.

Очаговый артериит, по-видимому, представляет собой клеточную инфильтрацию артериальной стенки, которая изменяет рефлекс на сосудах. Мы наблюдали очаговые артерииты при активных туберкулезных хориоретините и увеитах, нередко в окружности хориоретинального оча­га. Изменения артерий сетчатки расценивались нами как параспецифическая, аллергическая реакция на вос­палительный очаг в хориоидее. Такая реакция может возникать также в ответ на подкожное введение тубер­кулина.

W. Kyrieleis (1933) полагает, что артериальные нало­жения— это аллергическая реакция на токсины мико-бактерии. S. Muncuster и Н. Allen (1939) описали жен­щину 31 года, у которой после двух диагностических внутрикожных инъекций туберкулина возник тяжелый двусторонний увеит. После рассасывания преципитатов, экссудата в передней камере и стекловидном теле на ар­териях сетчатки обоих глаз были обнаружены круглые наложения сероватого цвета. Авторы трактовали эти изменения как очаговую реакцию на диагностическую инъекцию туберкулина.

W. Freimann (1955) полагает, что изменение арте­риальной стенки — это коллоидная реакция с небольшой клеточной инфильтрацией. Термины «периартериит» и

«артериолит», которыми пользуются зарубежные авто­ры для характеристики поражений сосудистой стенки, не совсем точно отражают характер изменений. Так, оф­тальмоскопически не удается отметить диффузной ин­фильтрации сосудистой стенки и изменений в окружно­сти сосуда. Нет оснований трактовать подобные изме­нения ретинальных артерий при увеитах как первичный туберкулезный периартериит, поскольку они бесследно рассасываются. Более целесообразно рассматривать эти изменения как клеточную инфильтрацию, а не специфи­ческую гранулему сосудистой стенки.

Термин «очаговый артериит» представляется нам бо­лее обоснованным, поскольку наложения на сосудах имеют очаговый характер и не распространяются за гра­ницы сосудистой стенки.