Клиника туберкулеза органа зрения

Глава 1

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ТУБЕРКУЛЕЗА ГЛАЗ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Туберкулезные поражения глаз являются про­явлением общего инфекционного заболевания организма, длительно протекающего, часто рецидивирующего, при­водящего к значительному снижению остроты зрения, а нередко к его потере.

По различным статистическим данным, частота мета­статических туберкулезных поражений глаз варьирует от 0,5 до 4,8% по отношению к общему числу глазных забо­леваний. Разница в цифровых показателях связана со значительными трудностями установления туберкулезной этиологии воспалительных заболеваний глаз.

Отсутствие в ряде случаев достаточно достоверных клинических данных, характерных именно для заболева­ния туберкулезной этиологии, значительно затрудняет диагностику. Для более правильного суждения о распро­страненности туберкулезных поражений глаз использует­ся статистический материал, касающийся крупных глаз­ных стационаров, где больные подвергаются тщательно­му и всестороннему обследованию.

Особенно большие противоречия выявляются при изу­чении данных о туберкулезной этиологии воспалительных процессов сосудистого тракта глаза. В 40—50-х годах увеиты туберкулезной этиологии встречались значитель­но чаще, чем в 60—80-х годах.

В. П. Одинцов (1946) считал, что в 60—70% случаев хориоидиты и хориоретиниты, в 40—45% иридоциклиты и примерно в 10% глубокие кератиты имеют туберкулез­ную этиологию.

По данным Н. А. Плетневой (1956), 90% поражений сосудистого тракта глаза составлял туберкулез. А. Я. Кантарович (1949) на основании материалов ста­ционара глазной клиники I МОЛМИ указывает, что ту-

беркулезная этиология процесса выявляется у 51% больных увеитами.

А. Я. Самойлов и соавт. (1963) считают, что увеиты твердо установленной туберкулезной этиологии наблю­даются в 33—51% поражений сосудистой оболочки глаз­ного яблока.

Воспалительные заболевания сосудистого тракта со­ставляют 7—30% в общей структуре заболеваний глаз, 0,3—0,5 на 1000 населения и встречаются во всех странах [Зайцева Н. С, Кацнельсон Л. А., 1984].

Данные о частоте увеитов различной этиологии варь­ируют в широких пределах, что можно объяснить различ­ной эпидемиологической ситуацией на разных террито­риях, неодинаковыми методами диагностики и их оценки.

В последние 25 лет наблюдаются изменения в этиоло­гической структуре увеитов за счет увеличения числа больных с аллергическими, вирусными, системными увеи­тами и уменьшением заболеваемости бактериальными увеитами, в том числе туберкулезными.

Туберкулезные увеиты составляют 6—80% воспали­тельных заболеваний сосудистой оболочки [Самой­лов А. Я- и др., 1963; Ченцова О. Б., 1969; Ковалев­ский Е. И., 1978; Пеньков М. А. с соавт., 1979; Зайце­ва Н. С, Кацнельсон Л. А., 1984; Шульпина Н. Б., Гон-туар Н. С, 1985; Woods А. С, 1956; Duke-Elder S. 1966" Norn M., 1969; Garnera P. et al., 1977] (табл. 1).

По обобщенным данным комплексного клинико-им-мунологического исследования, проведенного Н. С. Зай­цевой и соавт., туберкулезная этиология увеитов установ­лена в 20,5% случаев. Из бактериальных возбудителей при увеитах наибольшее значение имеют микобактерии туберкулеза, стрептококк, стафилококк, синегнойная палочка.

Увеиты туберкулезной этиологии наиболее часто встречаются в Индии, на Филиппинах, в Норвегии, реже в Японии, Англии и Финляндии.

Инфекционные увеиты выявляются в 43,5% случаев. В их структуре наблюдаются следующие изменения: уве­личение частоты увеитов при токсоплазмозе, стрептокок­ковой инфекции, синдромных вирусных заболеваниях, уменьшение заболеваемости гематогенным туберкулезом глаз с учащением туберкулезноаллергнческих процессов у взрослых (табл. 2).

Частота увеитов неустановленной этиологии колеблет­ся от 20 до 78,8% [Геймос Е. К., 1975; Saari M., 1975].

Таблица I, Частота туберкулезных поражений глаз при увентах и других глазных болезнях

Таблица 2. Этиология увеитов по данным разных авторов

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В 1882 г. Р. Кох впервые выделил возбудитель туберкулеза — туберкулезную микобактерию в чистой культуре из различных органов больного туберкулезом.

Основным путем заражения туберкулезом (до 90%) является аспирация возбудителя через дыхательный тракт. Возможно заражение человека микобактериями туберкулеза бычьего типа через сырое молоко и другие молочные продукты. Описаны единичные случаи, когда входными воротами инфекции являлись слизистая обо­лочка желудочно-кишечного тракта, миндалин, половых органов, конъюнктива, кожные покровы при нарушении их целости.

При внедрении микобактерий туберкулеза в любой орган и ткани развивается типичная специфическая гра­нулема с наличием процессов альтерации, экссудации, пролиферации. Она состоит из лимфоидных, эпителиоид-ных, гигантских клеток, казеоза и туберкулезных мико­бактерий. Как правило, в процесс вовлекаются регионар­ные лимфатические узлы.

Совокупность специфического поражения органа и ре­гионарной лимфатической системы получила название первичного комплекса. При этом может наблюдаться благоприятное течение с рубцеванием очага или процесс переходит в генерализованный с распространением на различные органы и ткани.

R. Gaeger (1831) осуществил патогистологические ис­следования мелких специфических узелков в радужке и ресничном теле у больного, умершего от туберкулеза. В то время диагноз туберкулеза глаз ставился лишь при гистологическом исследовании. Только после изобретения офтальмоскопа, во второй половине XIX века, появилась возможность клинической диагностики заболевания. В начале XX века туберкулезная этиология увеитов была окончательно доказана как клинически, так и морфоло­гически. В русской литературе первые описания тубер­кулезных поражений глаз принадлежат П. Гензелю (1879), А. Н. Натансону и О. Р. Лурье (1911). Под ту­беркулезом глаз понимали не только метастатические, гематогенные процессы, но и туберкулезно-аллергичес-кие скрофулезные поражения.

В более поздних работах обращается внимание на су­ществование двух различных форм туберкулеза глаз [Самойлов А. Я-, 1940; Кацнельсон А. Б., 1948]: 1) скро-

фулезные заболевания, представляющие собой проявле­ния туберкулезной аллергии в глазу у инфицированных туберкулезом больных; 2) метастатические гематогенные процессы с первичной локализацией туберкулезной гра­нулемы в сосудистом тракте глаза.

Известны три пути развития туберкулеза глаз. Пер­вый путь, встречающийся наиболее часто, — гематогенно-лимфогенный. При гематогенной диссеминации микобак­терий туберкулеза проникают в ткани глаза из любого туберкулезного очага в организме.

Второй путь развития специфического процесса — эк­зогенный (первичный туберкулез глаз) через конъюнкти-вальную полость. Микобактерий туберкулеза попадают непосредственно на конъюнктиву глазного яблока, где могут вызывать специфический процесс. Такой путь по­ражения глаз встречается редко, преимущественно у де­тей и подростков.

Многие авторы расценивают солитарную эпибульбар-ную туберкулему не как первичный туберкулез глаза, а как метастатический туберкулезный очаг, сопутствующий легочному, костному или другому туберкулезному про­цессу. По мнению А, Л. Пригожиной (1960), эпибульбар-ную туберкулему, как и солитарный туберкул сосудисто­го тракта, следует считать ранним метастазом, спутником прогрессирующего первичного туберкулеза детского воз­раста.

Третий путь поражения глаза — контактный, обуслов­ленный распространением на глаз туберкулезного про­цесса с соседних областей — кожи лица, остеомиелита костей орбиты, полостей носа. Такое развитие процесса встречается редко. Установлено, что первичный внутри­глазной туберкулезный очаг развивается в различных отделах сосудистой оболочки глазного яблока и имеет тенденцию.распространяться на соседние ткани — сет­чатку, роговицу, склеру.

Первичная локализация микобактерий туберкулеза в сосудистой оболочке, по данным клиницистов и морфоло­гов, объясняется особенностями анатомического строе­ния сосудистой оболочки глазного яблока, способствую­щими фиксации любой гематогенной инфекции, а также своеобразием иммунной реакции глаза на возбудитель. В месте перекреста сосудов собственно сосудистой обо­лочки образуется замедленный ток крови, в результате чего микобактерий туберкулеза могут проникать через стенку и задерживаться в периваскулярной ткани.

Широкое сосудистое ложе, замедленный ток крови, действие офтальмотонуса способствуют фиксации в сосу­дах микобактерий туберкулеза, вызывающих морфологи­ческие изменения [Азарова Н. С, 1953, и др.].

По мнению А. Я- Самойлова, в месте фиксации мико­бактерий образуется клинически неуловимый специфиче­ский очаг, где они способны длительно сохранять виру­лентность, не вызывая воспалительных явлений. При не­благоприятных общих условиях (инфекционные заболе­вания, травмы, переохлаждение, стрессы, беременность и др.). понижающих сопротивляемость организма, и ос­лаблении местного тканевого иммунитета туберкулезный метастаз проявляется клинически.

По современным представлениям о латентно разви­вающемся первичном заражении [Лебедева 3. А., Пу­зик В. И., Парфенова М. П. и др.], можно обнаружить скрытые очаги в лимфатической системе, костях и других органах.

Подтверждением теории А. Я- Самойлова о первичном поражении сосудистого тракта при туберкулезе, помимо клинических данных, являются экспериментальные иссле­дования Я. Л. Рапоппорта (1935), Ф. И. Юзефовой (1946). Г. Ф. Тэтина (1960) в эксперименте вызывала тя­желый увеит, вводя взвесь сосудистой оболочки клиниче­ски здоровых глаз морских свинок, погибших от диссеми-нированного туберкулеза. При введении взвеси склеры и роговицы от этих же животных туберкулезный процесс не возникал.

Микобактерий туберкулеза обнаружены в сосудистой оболочке энуклеированных глаз человека и эксперимен­тальных животных [Тэтина Г. Ф., 1962; Шульпина Н. Б., Гонтуар Н. С, 1985].

J. Axenfeld и W. Stock (1909) считали также возмож­ным распространение туберкулеза глаз по системе цент­ральных сосудов сетчатой оболочки. W. Finoff (1922) подтвердил эти данные в эксперименте.

Дальнейшее развитие и течение туберкулезного про­цесса в глазу определяются многими факторами, из кото­рых ведущим является состояние иммунитета. Современ­ные иммунологические, биохимические и эксперименталь­ные исследования показывают, что основными фактора­ми иммунитета являются генотип организма, состояние вилочковой железы, надпочечников, гипофизарно-адре-наловой системы, нормальное состояние Т- и В-иммуни-тета, неспецифических факторов. Взаимодействуя, эти си-

стемы регулируют иммунные реакции в организме на по­ступление антигенов и иммунных комплексов в глаз.

Источниками антигенов служат внеглазные очаги ин­фекции и неинфекционные очаги сенсибилизации. Факто­рами, провоцирующими заболевания, являются наруше­ние гематоофтальмического барьера под влиянием экзо­генных или эндогенных факторов.

Реакции антиген — антитело в тканях глаза сопро­вождаются воспалением, васкулопатиями, нарушениями микроциркуляции с последующими процессами рубцева­ния и дистрофии.

Клинические признаки воспаления сосудистой оболоч­ки глазного яблока определяются характером и продол­жительностью воздействия антигена, состоянием иммуни­тета и гипофизарно-адреналовой системы, генотипом ор­ганизма.

В повреждении тканей глаза играют роль лимфокаи-ны, комплемент, гистамин, серотонин, адреналин, ацетил-холнн, простагландины при нарушении иммунитета [Зай­цева Н. С, Кацнельсон Л. А., 1984].

В сосудистой оболочке глазного яблока имеются ус­ловия для иммунологических реакций: обильная васку-ляризация и иннервация, наличие коллагеновых фиб­рилл, клеток ретикулоэндотелия, пигментных клеток, протеинов, гликозаминогликанов, меланоцитов, содержа­щих меланин, гистиоциты, лимфоциты, плазмоциты, лаб-роциты.

Клетки активно участвуют в иммунных реакциях и способны синтезировать антитела к различным антигенам [Silverstein А., 1964; Allansraith M. et al., 1976]. Эти осо­бенности сосудистой оболочки глазного яблока обуслов­ливают его высокую антигенную органоспецифичность.

A. Silverstein (1978) полагает, что конъюнктива, зона лимба и собственно сосудистая оболочка являются свое­образными лимфатическими узлами для тканей глаза, где осуществляются иммунные реакции и синтез антител.

Антигены, которые проникают в глаз через гемато-офтальмический барьер, при циркуляции в крови могут репродуцироваться в тканях глаза и мигрировать в кровь, регионарные лимфатические узлы и селезенку, вы­зывая синтез антител и сенсибилизацию лимфоцитов. Лимфоциты, сенсибилизированные антигеном, остаются в глазу и, по данным A. Fernando (1960), при повторном поступлении антигена вызывают реакцию антиген — ан­титело в форме обострения процесса.

По данным Н. С. Зайцевой и Л. А. Кацнельсон, увеит служит клиническим проявлением реакций антиген — ан­титело в тканях глаза, осуществляется иммунной систе­мой всего организма с участием лимфатических узлов, селезенки, костного мозга, а также иммунокомпетентных клеток в глазу и выражается как реакция немедленного и замедленного типа.

Важным фактором развития хронического увеита яв­ляются нарушение проницаемости защитных барьеров глаза и сенсибилизация тканей глаза в результате по­вреждения клеточных структур инфекционными агента­ми (микобактерии) или при травме в условиях наруше­ния иммунитета.

Ведущее значение в патогенезе придается генетиче­скому предрасположению к иммунным расстройствам, острым и хроническим инфекциям организма в условиях нарушения защитных механизмов, химическим и физиче­ским воздействиям, приводящим к формированию новых чужеродных антигенов, нарушению иммунитета и нейро-гуморальной регуляции проницаемости гематоофтальмо-логического барьера. На интенсивность иммунной реак­ции на антиген влияет состояние гипофизарно-адренало-вой системы и тимуса. Они являются регуляторами им­мунных процессов в организме и регулируют выброс в кровь адреналина и норадреналина.

Таким образом, имеются объективные доказательства нарушения регуляции иммунитета и гипофизарно-адрена-ловой системы при воспалении сосудистого тракта.

Полученные Н. С. Зайцевой и сотр. данные указывают на возможность выявления ведущего фактора в патогене­зе увеита с помощью иммунологических исследований. Основными клиническими и иммунологическими призна­ками преобладания аутоиммунного компонента при увеи­тах являются двустороннее поражение, затяжное реци­дивирующее течение, геморрагические и серозно-экссуда-тивные формы с вовлечением в процесс склеры, роговицы и других оболочек глаза, поражение кожи, слизистых оболочек, суставов, позвоночника, щитовидной железы и других органов, стационарный или волнообразный тип кривой увеоретинальных антител к специфическому ан­тигену.

В одних случаях эти данные свидетельствовали об ак­тивной туберкулезной инфекции, в других — о преобла­дании явлений тканевой сенсибилизации (аутоаллергия).

Весьма важную роль в развитии воспаления в сосуди-

стой оболочке глазного яблока и сетчатке играют явле-яия аутосенсибилизации. В качестве пусковых моментов аутосенсибилизации имеют значение инфекционные аген­ты, травма, интоксикация, стресс и другие факторы. Ги­потеза аутоиммунного происхождения и развития воспа­ления увеоретинальной ткани в настоящее время являет­ся наиболее распространенной и обоснованной. Антигены сетчатки обладают более сильными увеитогенными свой­ствами по сравнению с увеальными и другими тканевыми антигенами. У больных увеитами выявлена гиперчувст­вительность к ретинальным белкам.

Изучение антигенного состава сетчатки привело к от­крытию специфических увеитогенных белков — S-, Р- и Ри- антигенов.

При обследовании антигенов и антител в биологиче­ских жидкостях пользуются методами иммунохимическо-го анализа — иммунодиффузией и иммуноэлектрофоре-зом в геле с применением стандартных тест-систем.

При изучении антигенного состава сетчатки Т. В. Бе­ликовой (1987) был выделен и очищен ретинальный а-глобулин (РАГ), который использовался в реакциях клеточного и гуморального иммунитета у больных увеи-тами. Автор предложил новую схему постановки линей­но-ракетного иммуноэлектрофореза, позволившую выяв­лять антигены и специфические антитела в биологических жидкостях. Показано, что состояние иммунных реакций к антигенам сетчатки является одним из критериев оцен­ки тяжести, локализации, прогноза, выбора методов ле­чения увеитов у детей. Характерными клиническими при­знаками увеитов у детей с сенсибилизацией к антигенам сетчатки являются вовлечение в патологический процесс ретинальной ткани (задние, периферические, генерали­зованные увеиты и иридоциклиты с отеком сетчатки) и экссудативный характер воспаления.

Доказана патогенетическая роль развития сенсиби­лизации к ретинальному cti-глобулииу при задних и гене­рализованных увеитах токсоплазмозной и туберкулезной этиологии с центральной локализацией хориоретиналь-ных очагов.

По вопросу о соотношении туберкулеза глаз с легоч­ным и внелегочным туберкулезом в литературе существу­ют противоречивые суждения. Возможность эксперимен­тального изучения этого вопроса представляется весьма актуальной. Наиболее обстоятельно зависимость течения туберкулеза глаз от туберкулезного поражения других

органов описана в работе D. Angevine и соавт. (1941). При гематогенном заражении предварительно иммунизи­рованных животных авторы отмечали прямую зависи­мость частоты развития туберкулеза глаз от наличия туберкулеза легких, т. е. туберкулез глаз развивался ча­ще у кроликов с туберкулезом легких. Н. С. Азарова (1953) выявила поздние заносы в глаз микобактерий ту­беркулеза из легочных очагов и фиксацию их в изменен­ных тканях и сосудах глаза после введения неспецифиче­ского антигена.

По данным Н. С. Зайцевой и Л. А. Кацнельсона (1984), при экспериментальной туберкулезной и токсо-плазмозной инфекции в сосудистой оболочке глазного яблока образуются гранулемы с макрофагами и эпите-лиоидными клетками, характерными для иммунной ре­акции на возбудитель, сходной с реакцией в лимфатиче­ских узлах.

Экспериментальный туберкулез глаз. Создание экс­периментальной модели туберкулеза глаз для освещения вопросов развития, патогенеза, клинических особенностей процесса и результатов лечения привлекало внимание как отечественных, так и зарубежных ученых.

Первая экспериментальная работа о туберкулезе глаз в России принадлежит П. Гензелю (1879). Он первый вызвал туберкулез роговицы, вводя содержимое из ко­ленного сустава больного туберкулезом в переднюю ка­меру глаза, роговицу и под конъюнктиву.

W. Stock (1903) наблюдал экспериментальный тубер­кулез глаз в результате внутривенного введения туберку­лезной культуры. Кроме получения модели туберкулеза глаз гематогенным путем — внутривенно или внутриар-териально, И. Е. Лазарев (1927), Е. А. Хургина (1931), A. Woods (1950) и др. пользовались другим способом — вводили культуру микобактерий туберкулеза непосредст­венно в глаз здорового животного и наблюдали развитие гранулематозного процесса в различные сроки после ино­куляции микобактерий в переднюю камеру, заднюю ка­меру, в толщу роговицы, радужку, ресничное и стекло­видное тело, собственно сосудистую оболочку. Этот метод получения экспериментального туберкулеза глаз может быть использован для суждения о непосредственном дей­ствии различных препаратов на туберкулезную грануле­му, поскольку строение глаза и прозрачность преломляю­щих сред позволяют наблюдать действие лекарственных веществ.

Большой интерес представляет изучение роли вак­цинации в возникновении и развитии туберкулеза глаз.

А. А. Суконщикова и В. А. Стрелец (1963) изучали влияние противотуберкулезной вакцинации на развитие специфического процесса в тканях глаза. По мнению ав­торов, предварительная вакцинация обусловливает повы­шение аллергического фона и более тяжелое течение ту­беркулезного процесса. А. И. Нагдасьева изучала состоя­ние иммунитета глаза в эксперименте при введении вак­цины БЦЖ- После вакцинации туберкулез глаз не раз­вивался или возникали изменения в виде параспецифиче-ских реакций.

По данным N. Gray (1937), течение туберкулезного процесса у предварительно иммунизированных животных было более легким и туберкулез глаз возникал в 1,5 раза реже, чем у неиммунизированных. Доминирующая роль неспецифической сенсибилизации в возникновении мест­ного туберкулезного процесса убедительно показана в эксперименте Я- Л. Раппопортом (1935—1937). Автор до­казал закономерность развития туберкулезного процесса во всех тканях и органах у неспецифически сенсибилизи­рованных животных при одновременном введении в кровь туберкулезной культуры и в соответствующий ор­ган сыворотки (или нанесения травмы). Используя такую методику, Я. Л. Раппопорт вызвал экспериментально ме­нингит, волчанку, гонит. Работы Я. Л. Раппопорта зало­жили основу новой методики получения эксперименталь­ного туберкулеза различных локализаций. Эта мето­дика, усовершенствованная Д. С. Каминским (1940) и Ф. И. Юзефовой (1946), была использована отечествен­ными учеными для получения экспериментальной модели туберкулеза глаз [Азарова Н. С, 1953; Дубровина М. С, 1954; Тэтина Г. Ф., 1965; Ченцова О. Б., 1967, и др.].

Методика Раппопорта в отличие от экзогенной иноку­ляции туберкулезной культуры непосредственно в глаз в наибольшей степени приближается к клиническим усло­виям развития туберкулезного процесса у человека. Трав­ма глаза (ушиб, ожог, охлаждение и т. д.) вызывает ги-перергическое воспаление с выраженной реакцией сосу­дов, с прорывом гематоофтальмического барьера.

Для развития специфического экспериментального воспаления в различных органах необходимы следующие условия: бациллемия, неспецифическая сенсибилизация животного для изменения общей реактивности, создание

-. 15

местного разрешающее фактора путем нанесения трав­мы с нарушением трофики соответствующего органа.

При создании экспериментальной модели туберкулеза глаз отечественные и зарубежные авторы использовали следующие способы введения туберкулезной культуры:

1) введение туберкулезной культуры гематогенным
путем (внутривенно или внутриартериально);

2) заражение животного путем инокуляции культуры
в различные ткани глаза;

3) предварительная специфическая иммунизация жи­
вотного (туберкулезной культурой подкожно или внутри-
кожно) и последующее введение микобактерии туберку­
леза в глаз или внутривенно;

4) введение разрешающей дозы антигена в глаз и ту­
беркулезной культуры внутривенно неспецифически сен­
сибилизированным животным. Этот способ получения
экспериментального туберкулеза глаз можно применять
как при изучении патогенеза и клинических особенностей
процесса в глазу, так и при оценке эффективности проти­
вотуберкулезных препаратов.

Частота развития экспериментального туберкулеза глаз зависела от методики заражения, иммунобиологи­ческих особенностей организма животного и вирулентно­сти возбудителя.

При использовании вирулентной культуры наблюда­лось острое течение процесса в глазу с распространением в лимфатические узлы, легкие и другие органы. Малови­рулентная культура вызывала хронический процесс в глазу без распространения в другие органы.

При гематогенном методе заражения животных пер­вичный очаг поражения в виде специфической грануле­мы, как правило, локализовался в сосудистом тракте гла­за и в дальнейшем распространялся на соседние ткани.

По экспериментальным данным Э. М. Беллендер и Г. Д. Наконечного (3987), изменения микроциркулятор-ного русла сосудистого тракта глаза делятся на первич­ные (развитие самих очагов) и вторичные (аллергиче­ские). Излюбленным местом формирования специфиче­ской гранулемы являются сосуды среднего калибра. Вто­ричные изменения сосудистой сети более выражены в ра­дужке, чем в хориоидее собственно сосудистой оболочки. При хориоретипитах сначала поражается слой средних сосудов, а в последнюю очередь хориокапиллярный слой. При гематогенном заражении микобактерии туберкулеза могут попадать также в сосудистый тракт клинически

здоровых глаз длительное время и оставаться так в ла­тентном состоянии, не вызывая развития специфического процесса, при наличии высокого тканевого иммунитета.

Н. С. Азарова (1953) при нанесении травмы по конт­рольному здоровому глазу, где клинически не обнаруже­но никаких изменений, вызывала развитие специфическо­го туберкулезного очага в переднем и заднем отделах со­судистого тракта. М. С. Дубровина (1954) морфологиче­ски изучила состояние контрольных глаз, в ткани кото­рых разрешающая доза сыворотки не вводилась. Зара­жение животных производилось по методике Раппопорта. В 90% клинически здоровых глаз гистологически обнару­жено туберкулезное воспаление с преобладанием продук­тивных явлений. В 2 глазах даже при наличии минималь­ных воспалительных изменений удалось найти туберку­лезные микобактерии. Процесс протекал без резко выра­женных экссудативных явлений, почти без реакции окру­жающих тканей. Этим и объясняется то, что такие ту­беркулезные очаги клинически не определялись.

Продолжением исследований по изучению так назы­ваемых холодных диссеминаций и степени поражения со­судистого тракта при диссеминированных процессах яв­ляются работы Г. Ф. Тэтиной (1965). Экспериментальные исследования проводились автором с целью выявления живых вирулентных микобактерии туберкулеза в сосу­дистой оболочке глаза у животных с общим диссемини-рованным туберкулезом без каких-либо клинических признаков туберкулезного поражения глаз при жизни. Полученные результаты показали, что в большинстве случаев диссеминированного туберкулеза в сосудистой оболочке глаз имеется гематогенный метастаз вирулент­ных микобактерии туберкулеза без видимых клинических проявлений. При высоком местном иммунитете этот спе­цифический процесс подвергался обратному развитию или инкапсуляции. Таким образом, полученные резуль­таты свидетельствуют о том, что туберкулезные измене­ния в глазу у инфицированных животных встречаются так же часто, как и в других органах.

Внеглазные туберкулезные изменения у больных ту­беркулезом глаз. Метастатический туберкулез глаз не является изолированным, чисто глазным заболеванием, а представляет собой проявление инфекционного процесса всего организма и развивает*?* вторично, лимфогемато-гснно. Обязательным условием возникновения специфи­ческого процесса в сосудистом тракте глаза является на-

 

личие бациллемии, которая может иметь место в период первичного или гематогенно-диссеминированного тубер­кулеза, в момент вспышки или в послепервичном перио­де на фоне нарушения регуляции иммунитета и функций гипофизарно-адреналовой системы.

Внелегочные формы туберкулеза патогенетически сходны. Все внелегочные туберкулезные процессы (глаз, кожи, лимфатических узлов, мочеполовых органов, кост-но-суставного аппарата) возникают в результате лимфо-гематогенной диссеминации туберкулезной инфекции и распространения микобактерий туберкулеза в органы и ткани.

В структуре внелегочного туберкулеза туберкулез глаз занимает второе — третье место. Отмечается сниже­ние заболеваемости туберкулезом глаз по сравнению с 1969 г., более выраженное у детей. Впервые выявленные туберкулезные заболевания глаз среди впервые выявлен­ных форм внелегочного туберкулеза в 1969 г. у взрослых и подростков составляли 17,1%, у детей—17,8%, в 1985 г. — соответственно 14,6 и 14%.

Совершенствование организационной методической помощи больным туберкулезом глаз позволило увели­чить темпы снижения заболеваемости (впервые выявлен­ных с 1973 по 1985 г. больных —на 30,6%).

Удельный вес больных туберкулезом глаз среди боль­ных внелегочным туберкулезом в 1969 г. составлял 13%, в 1985 г.— 16,8%, что связано, по-видимому, с недостат­ками диспансерного обслуживания (отсутствие пересмот­ра групп диспансерного учета и перевода из группы в группу, необоснованное снятие с учета и др.).

Вопрос о взаимосвязи метастатического туберкулеза глаз с туберкулезными поражениями другой локализа­ции имеет большое значение при определении закономер­ностей течения, эффективности терапевтических меро­приятий, активности и прогноза заболевания глаз.

Недостаточно изучены причины нестойкого излечения, рецидивирующего характера процесса в глазу. Однако именно эти вопросы играют большую роль в клинической практике.

Совершенствование методов диагностики, применение более информативных и объективных методов исследова­ния позволили установить гораздо более частое сочета­ние активного туберкулеза глаз с активными, но трудно выявляемыми специфическими изменениями в других ор­ганах.

О частоте сочетаний активного процесса в глазу с активным туберкулезом других локализаций существуют противоречивые суждения.

Ряд исследователей, не обнаружив выраженных ту­беркулезных изменений в легких у больных туберкулезом глаз, пришли к выводу, что специфический процесс в гла­зу является единственным активным туберкулезным оча­гом в организме и его активация невозможна, пока со­храняется некоторая активность легочного процесса [Самойлов А. Я- и др., 1963; Тэтина Г. Ф., 1964].

Использование более совершенных методов исследо­вания (бронхоскопия, томография, исследование промыв­ных вод желудка, бронхов, мочи, как методом флотации, так и посева на микобактерий туберкулеза) позволило установить, что при туберкулезе глаз активный процесс в легких и других органах встречается чаще, чем пред­полагали раньше [Разумовская В, Ф., 1959; Пригожи-на А. Л., 1960; Кочнова И. Е., 1966; Ченцова О. Б., 1967; Выренкова Т. Е., 1972; Reiser К., Schulte-Tigges H., 1942; Dinger G., 1950 и Др.], но даже современными методами исследования далеко не всегда можно выявить туберку­лезные изменения лимфатических узлов, особенно мезен-териальных, торакальных, а также специфические изме­нения половых органов, почек и др.

А. Меуег и соавт. (1941) изучали взаимосвязь тубер­кулеза глаз и внеглазных туберкулезных поражений. По их данным, основную роль в развитии и хроническом течении процесса в глазу играет туберкулез интратора-кальных, мезентериальных лимфатических узлов, нередко протекающий малосимптомно. Изменения лимфатических узлов встречались более чем в Vs наблюдений.

Применяя комплексные методы исследования, нам удалось установить более частое сочетание активного ту­беркулеза глаз с туберкулезными изменениями других. локализаций. Эти данные приближаются к материалам, приведенным в работе В. Ф. Разумовской (1957), и со­ставляют 45,7%. Больные обследовались на кафедре ту­беркулеза II МОЛГМИ (зав. — проф. И. Е. Кочнова).

Различные интраторакальные туберкулезные измене­ния выявлены у 76,6% больных, внелегочные туберку­лезные изменения обнаружены у 24%. Проявления пер­вичного туберкулеза наблюдались у 75,2% обследован­ных больных, гематогенно-диссеминированного у 1,9%, очагового у 9,5%, фиброзно-очагового у 3,8%.

Полученные цифры соответствуют литературным дан-

2* \9

ным, указывающим, что туберкулез глаз довольно часто выявляется у больных первичным туберкулезом с пора­жением интраторакальных лимфатических узлов различ­ной давности и активности.

Больная К., 47 лет, заметила ухудшение зрения левого глаза. С диагнозом хориоретинита безуспешно лечилась по месту житель­ства. Из перенесенных заболеваний отмечает грипп и периодические боли в сердце. Наследственность здоровая, контакт с больными ту­беркулезом отрицает. В корнях легких выявлены петрификаты. За­ключение фтизиатра: активного процесса в легких нет. При повтор­ном обследовании на кафедре туберкулеза II МОЛГМИ обнаружен ограниченный очаговый туберкулез легких и туберкулез позвоночника в неактивной фазе.

Левый глаз: крупные преципитаты на задней поверхности рого­вицы, диффузные и плавающие помутнения стекловидного тела. С но­совой стороны от диска зрительного нерва располагаются три хорно-ретинальных очага (два из них с нечеткими границами и пигмента­цией). В 1953 г. диагностированы фликтены на обоих глазах и скрофулодерма в области лопатки.

Таким образом, в данном наблюдении тщательное комплексное обследование позволило выявить туберку­лез множественной локализации.

Для установления связи специфического поражения глаз с другими проявлениями туберкулезной инфекции важны данные анамнеза. В наших наблюдениях 54% больных перенесли в прошлом туберкулез различных ор­ганов.

Полученные нами результаты соответствуют данным Е. Werdenberg, который обращает внимание на наличие повторных плевритов, остатков первичного комплекса и лимфаденитов у больных туберкулезом глаз.

Большой интерес представляют анамнез и объектив­ное исследование группы больных (54,3%), у которых нам не удалось выявить признаков внеглазного туберку­леза. Из них у 12% больных отмечался контакт с больны­ми туберкулезом, у 6% — перенесенные в прошлом ле­гочный и внелегочный туберкулез, у 6% —экссудативный плеврит, у 19%—пневмония, у 8%—туберкулезно-ал-лергические заболевания глаз. Таким образом, у 39% случаев анамнез свидетельствовал о перенесенном в прошлом туберкулезе различных локализаций.

При длительном течении заболевания одни элементы диссеминации могут прогрессировать, другие — рассасы­ваться. Представление о возможности образования еди­ничных очагов как исходного пункта развития органных поражений.малообоснованно. Хронические, но активна

протекающие туберкулезные процессы, особенно в лег­ких и лимфатических узлах, трудно поддаются излечению и могут служить одной из основных причин рецидивов и прогрессирования туберкулеза глаз.

В. Ф. Разумовская (1957), применив информативные диагностические методы исследования (рентгенография, бронхоскопия, томография, исследование на микобакте-рии туберкулеза промывных вод бронхов и желудка и т. д.) при обследовании больных туберкулезом глаз, у 51,4% обнаружила клинически мало выраженные, но различные по степени активности проявления интратора-кального туберкулеза. Из них у 57,2% отмечены различ­ные проявления первичного туберкулеза. У 5,7% боль­ных туберкулезом глаз найдены микобактерии туберку­леза (как правило, при активном туберкулезе легких, бронхов, лимфатических узлов). Методика исследования позволила автору обнаружить активные изменения тра-хеобронхиального дерева преимущественно у лиц с раз­личными проявлениями первичного туберкулеза.

Полученные данные показывают, что метастатический туберкулез глаз может развиваться и длительно проте­кать с частыми обострениями и рецидивами при наличии клинически мало выраженных, но достаточно активных туберкулезных изменений других органов, выявление ко­торых представляет большие трудности и требует сов­местной работы офтальмолога и фтизиатра. Выявление так называемых малых туберкулезных изменений в лег­ких и других органах представляет большие трудности, и только исследование с помощью нескольких методов по­зволяет обнаружить подобные изменения.

Наиболее часто В. Ф. Разумовская наблюдала соче­тание процесса в глазу с первичным туберкулезом, а при внелегочной локализации с туберкулезными изменения­ми лимфатических узлов и половых органов.

При туберкулезе глаз специфические изменения дру­гих локализаций обнаруживаются с трудом, поэтому не­обходимо тщательно повторно исследовать легкие, лим­фатические узлы, половые органы, почки. Нередко вяло текущие, малосимптомные туберкулезные процессы раз­личной локализации являются причиной рецидивирующе­го течения туберкулеза глаз. Выявление активности про­цесса в глазу и других органах позволяет наиболее пра­вильно и эффективно использовать комплекс терапевти­ческих средств, учитывая особенности развития и тече­ния туберкулеза множественной локализации.

Данные литературы 70-х годов показывают, что у де­тей и подростков с гематогенным туберкулезом глаз вне-глазные туберкулезные изменения определяются чаше (57%), чем у взрослых (45,7%). Хронически текущий первичный комплекс диагностирован у 20%, бронхоаде­ниты— у 20%, лимфадениты — у 32%, костно-суставной туберкулез — у 32% детей и подростков.

Несмотря на общее хорошее состояние, субфебрили­тет выявлен у Vs. изменения в формуле крови — у поло­вины наблюдавшихся детей.

Таким образом, при анализе течения и исходов тубер­кулезного процесса у детей и подростков отмечены сле­дующие особенности. Туберкулезные поражения глаз у половины из них протекали на фоне не потерявшего ак­тивность первичного туберкулеза. Развитие и течение процесса в глазу преобладали в старшей возрастной группе при неустойчивой чувствительности к туберкули­ну. У половины детей и подростков наблюдались призна­ки интоксикации в виде субфебрилитета, повышения СОЭ, лимфоцитоза, сдвига формулы крови влево. Пере­численные особенности характерны для течения первич­ного туберкулеза.

Тяжелое осложненное заболевание глаз преобладало в переходном возрасте (13—15 лет), в период полового созревания и при неустойчивости эндокринной системы. У детей наблюдались наиболее тяжелые процессы с ге­моррагическим компонентом, диссеминацией и распрост­ранением процесса из сосудистого тракта на другие обо­лочки (сетчатка, роговица, склера). Наилучшие функцио­нальные исходы отмечены у детей с экссудативными хо-риоретинитами и иритами. Рецидивирующее течение за­болевания чаще наблюдалось у детей при распространен­ных двусторонних, диссеминированных процессах с ге­моррагическим компонентом (геморрагические хориоре-тиниты, перифлебиты).

Вопросы патогенеза туберкулеза глаз и вопрос о соот­ношении туберкулезных процессов в легких и различных отделах глаза хорошо освещены в монографии А. Л. При-гожиной (1960). Работа является наиболее полным си­стематическим исследованием по патологической анато­мии и патогенезу туберкулезных поражений глаз.

Особого внимания заслуживает описание изменений глаз, исследованных у умерших больных, с различными формами туберкулеза. На основании тщательно разрабо­танного фактического материала автор изучил патологию

глаза в связи с общим состоянием организма больного и установил соотношение между поражением глаз и фор­мой внеглазного процесса.

По данным патологоанатомического исследования, при первичном туберкулезе легких в '/з случаев развива­лись незначительные очажки в глазу. В большинстве случаев эти изменения выражались в форме параспеци-фических реакций.

При гематогенном туберкулезе отсевы в глаз наблю­дались в половине случаев и выражались чаще всего в специфических туберкулезных реакциях.

Анализ большого морфологического материала позво­лил автору описать своеобразные клинико-анатомические проявления внутриглазного туберкулеза в детском и юно-сиеском возрасте при первичном остром и хроническом туберкулезе как специфические и малоизученные пара-специфические процессы, а также установить частоту и морфологические особенности метастазов в глаз при раз­личных формах внеглазного туберкулеза.

Таким образом, анализ материалов по вопросу о соот­ношении туберкулеза глаз с туберкулезом легких и дру­гих органов показывает, что появляется все больше со­общений о частом сочетании не утративших активность специфических изменений различных органов с активны­ми и хроническими формами туберкулеза глаз. Эти мате­риалы убедительно документированы как числом обсле­дованных больных, так и объективностью использован­ных методов исследования.

Полученные результаты показывают необходимость ревизии прежних представлений о развитии туберкулеза глаз в «практически здоровом» организме. Исследова­ния, проведенные офтальмологами и фтизиатрами в по­следние годы, также ставят под сомнение концепцию о туберкулезном процессе в глазу как единственно актив­ном специфическом очаге в организме.

Имеются данные о существовании туберкулеза мно­жественной локализации. Нередко туберкулезные пора­жения глаз протекают на фоне вялотекущих малых форм туберкулеза различной локализации, которые трудно вы­являются и трудно излечиваются.

Вопрос о частоте сочетаний туберкулеза глаз с тубер­кулезом других локализаций, особенно с туберкулезом лимфатического аппарата (мезентериальные, трахео-бронхиальные железы), туберкулезом половых органов, почек и др., требует дальнейших исследований и тща-

тельного изучения. Особенно сложно выявить актив­ность процесса при множественной локализации тубер­кулеза.

Фтизиатры, детально изучая развитие, течение и ак­тивность первичного туберкулеза, в последние годы боль­ше внимания уделяют патогенезу внелегочных форм ту­беркулеза.

В. Ф. Разумовская (1957) детально проанализирова­ла материалы о патогенезе органного туберкулеза. По ее данным, поражение туберкулезом костной системы, кожи, почек, глаз и других органов и систем уже не может трактоваться с прежних позиций. Раньше специфическое поражение этих органов расценивалось как осложнение при первичном комплексе. В настоящее время для более правильного понимания развития органного туберкулеза большое значение имеет изучение хронического прогрес­сирующего первичного туберкулеза.

Морфологические исследования и клинические наблю­дения (В. Т. Швайцер, А. И. Струков, В. А. Равич-Шер-бо, М. Г. Иванова, В. Г. Штефко и др.) показали, что ос­новной морфологической особенностью хронического пер­вичного туберкулеза является казеоз в лимфатических узлах. При этом роль первичного легочного очага пора­жения отступает на второй план. Изменения в легких могут быть незначительными и не выявляться рентгено­логически.

Казеозно измененные лимфатические железы, как ле­гочные, так и внелегочные, длительно сохраняют актив­ность и в течение многих лет содержат возбудитель ту­беркулеза. При нарушениях иммунитета, снижении со­противляемости организма может произойти обострение туберкулезного процесса в лимфатических узлах различ­ной локализации. В этот период ведущим патогенетиче­ским фактором является специфическая сенсибилизация организма аллергенами и токсинами из лимфатических узлов.

Метастатические внелегочные очаги часто являются спутниками первичного туберкулеза, которые возникают в результате периодической бациллемии. Эти данные свидетельствуют о большой роли первичного туберкуле­за в развитии специфического процесса в тканях глаза.

Однако далеко не все вопросы патогенеза органного туберкулеза выяснены и решены. Спорными являются вопросы о том, из каких источников происходит диссеми-нация микобактерий туберкулеза в сосудистый тракт

глаза, когда развиваются первые специфические измене­ния, каков характер тканевых реакций при клиническом проявлении заболевания, а также многие другие вопросы патогенеза этого заболевания.

Глава 2

КЛИНИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНА ЗРЕНИЯ

В последние 20 лет в клинике туберкулеза глаз и его придаточного аппарата произошли изменения, кото­рые выражаются в потере специфичности признаков. Тем не менее особенности возникновения, течения, исходов, а также результаты комплексного обследования и туберку­линовых проб помогают установить этиологию заболе­вания.

При туберкулезе глаз наблюдаются гранулематозные, токсико-аллергические, а также смешанные формы увеи-тов.

Характерными клиническими особенностями грануле-матозных процессов являются постепенное начало и про­грессирующее нарастание симптомов воспаления, пласти­ческий характер экссудата, образование плоскостных мощных задних синехий, выражение крупных сальных преципитатов, хроническое течение процесса с обостре­ниями и ремиссиями.

Кроме туберкулеза, гранулематозные увеиты наблю­даются при токсоплазмозе, бруцеллезе, сифилисе, сарко-идозе, системных заболеваниях, что необходимо учиты­вать при дифференциальной диагностике.

При токсико-аллергических формах (диффузные ири-доциклиты, центральная серозная ретинопатия, туберку-лезно-аллергические заболевания наружных оболочек глаза, летучие узелки радужки) отмечается острое нача­ло заболевания.

При гранулематозных туберкулезных увеитах первич­ный очаг в сосудистом тракте глаза имеет тенденцию распространяться на соседние оболочки — склеру, рого­вицу, сетчатку.

Наблюдаются различные по тяжести процессы: наря­ду с легкими встречаются тяжелые распространенные процессы с хроническим волнообразным течением, разви­тием тяжелых осложнений (вторичная глаукома, отслой-

ка сетчатки, атрофия зрительного нерва, субатрофия гла­за), приводящихся к потере зрительных функций.

Для туберкулезных увеитов характерны полиморфизм клинических проявлений, развитие перифокального вос­паления в окружности основного очага. В 42% случаев поражаются оба глаза.

В сосудистом тракте имеются благоприятные условия для развития аллергических процессов и аллергического* фона при инфекционных процессах: наличие пигментных клеток, протеинов и гликозаминогликанов, обилие рети-кулоэндотелиальной ткани обусловливают его высокую антигенную органоспецифичность.