1.Клас___________________________
2. Прізвище, ім'я та по батькові дитини
3. Дата народження________
4. Домашня адреса, телефон
5. Прізвище, ім'я та по батькові батьків (опікунів).
6. Сім'я:
• повна \ неповна: з матір'ю \ з батьком;
• рідні батьки \ опікуни: сирота \ напівсирота;
• сприяє гармонійному психічному і фізичному розвитку \ неблагополучна.
7. Кількість дітей в сім'ї: 1 \ 2 \ 3 \ 4 і більше.
8. Соціально-побутові умови.
9. Місце роботи батьків (опікунів), контактний телефон.
• Якщо не працюють, вказати причину:
інвалід \ пенсіонер \ домогосподарка \ безробітний.
• Якщо батьки працюють за кордоном, вказати, хто займається доглядом та вихованням дитини наданий момент (вказати контактний телефон):
бабуся (дідусь) \ тітка (дядько) \ знайомі тощо.
10. Дані про особливості перебігу психофізіологічного розвитку дитини:
• перебіг вагітності, пологів, дані про захворювання дитини в перший рік життя;
• особливості історії розвитку дитини (наявність психічних травм, важливих змін у житті дитини, важких захворювань)
11. Стан здоров'я:
здорова \ стоїть на «Д» обліку \ дитина з особливими потребами (вказати ваду розвитку).
12. Психологічні показники (заповнюються у співпраці з психологом):
• тип темпераменту;
• особливості характеру, його акцентуації;
• загальний рівень психічного розвитку (норма, затримка, психофізичний інфантилізм, дисгармонія);
• особливості пізнавальних процесів;
• професійні інтереси;
• схильності, здібності;
• особливості поведінки, тип відхилень у поведінці.
13. Соціально-педагогічна характеристика:
А. Соціально негативні впливи:
рання алкоголізація;
нікотинова залежність;
вживання токсичних і психотропних речовин;
потяг до азартних ігор;
потяг до асоціальних ігор;
• ранній сексуальний потяг;
• негативізм в оцінці явищ дійсності.
Б. Відхилення в соціальній поведінці:
• грубість;
• бійки;
• прогули;
• недисциплінованість;
• побиття слабких;
• вимагання;
• жорстоке ставлення до тварин;
• крадіжки;
• порушення громадського порядку (стоїть на обліку в інспекції у справах неповнолітніх
• немотивовані вчинки;
• втечі з дому (інтернату).
14. Взаємини дитини в сім'ї (з ким із членів сім'ї більше спілкується, до кого більше звертається по допомогу чи за порадою; з ким найчастіше виникають конфлікти)__________
15. Методи заохочення та покарання в сім'ї___________________________________
16. Що викликає стурбованість батьків у поведінці та навчанні дитини
17. Характер стосунків дитини з однолітками (соціометричний статус).
18. Типові конфлікти та шляхи їх вирішення.
19. Педагогічні показники:
• темп навчання;
• труднощі в навчанні;
• основні навчальні інтереси.
20. Зауваження та побажання вчителів щодо поведінки і навчання дитини
21. Соціальні пільги, якими користується дитина
22. Рівень соціальної адаптації:
високий:
• усвідомлене прийняття і виконання норм колективного життя; баланс індивідуального й соціального;
гармонія взаємин з дорослими та однолітками; адекватне ставлення до педагогічних впливів; самоконтроль поведінки; активна участь у житті дитячого колективу; задоволення своїм статусом і взаєминами;
середній:
• конформізм щодо норм колективного життя;
• переважає або індивідуальне, або соціальне; нестійкі взаємини з оточенням; суперечливе ставлення до педагогічних впливів; зовнішній локус контролю;
періодична участь у житті дитячого колективу;
• неповне задоволення своїм статусом і взаєминами;
низький:
• неприйняття і невиконання норм колективного життя;
• дисбаланс індивідуального і соціального;
• конфліктні взаємини з оточенням;
• неадекватне ставлення до педагогічних впливів;
• некерована поведінка;
• пасивна участь у житті дитячого колективу;
• незадоволення своїм статусом і взаєминами.
Додаток№2
