В целом развитие глухого ребенка младшего возраста с КИ сходно с развитием Слабослышащих детей, эффективно использующих слуховой аппарат. Но есть и существенные отличия, которые определяют особенности реабилитации детей с КИ.
В чем же заключаются эти особенности?
После включения и настройки процессора КИ пороги слуха ребенка составляют 25-40 дБ и, значит, соответствуют 1 степени тугоухости. Каждый специалист знает, как выглядит ребенок с 1 -ой степенью тугоухости в младшем возрасте. Практически это нормально развивающийся ребенок, если у него нет дополнительных психоневрологических и специфических речевых (дизартрия, моторная алалия) расстройств. Он хорошо понимает речь в различных ситуациях общения (с учетом возраста), у него развивается фразовая речь, хотя и с небольшой задержкой (также как с задержкой появляются первые слова). У него звонкий громкий голос, речь интонационно разнообразная. Нередко нарушение слуха у таких детей не выявляется или выявляется случайно. Большинство из них позднее попадает в логопедические детские сады и связи с нарушением произношения отдельных звуков речи и некоторой ее аграмматичностью, где логопеды даже не подозревают о наличии у ребенка нарушения слуха. Благодаря коррекционной логопедической работе речь у ребенка нормализуется, и он поступает учиться в общеобразовательную школу, которую благополучно закапчивает, испытывая, однако, трудности по русскому языку.
И совсем не гак выглядит глухой ребенок с КИ в первый месяц использования КИ, хотя у него такие же пороги слуха. Но уровню развития понимания речи и собственной речи - он соответствует глухому ребенку. Большинство детей раннего и младшего возраста, поступающие на имплантацию, не понимают обращенную речь, не говорят или говорят небольшое число слов с грубым искажением звукослоговой и интонационно-ритмической структуры, если их научили это делать до имплантации. У тех, кого научили немного говорить до имплантации нередко характерный для глухих голос с выраженным носовым оттенком, напряженная артикуляция. Некоторые дети подражают артикуляции взрослого, но это безмолвные артикуляции. Голос у них проявляется только, когда они кричат. Исключение - дети с прогрессирующей глухотой (дети, потерявшие слух в возрасте 2-3 года) и дети, абилитация которых, включая слухопротезирование, была начата в возрасте до 6 мес.
После подключения и настройки процессора КИ на занятии дети обучаются выполнять условно-рефлекторную реакцию на тихие звуки (шепот, звуки /с/, /ш/, /ц/) с расстояния до 4-6 м, но при этом в обычной ситуации они не откликаются на свое имя, не реагируют на окружающие звуки. Через 1-4 месяца они начинают реагировать на все окружающие звуки, но при этом также не понимают речь, хотя многие из них могут повторить слово, услышав его. Это производит парадоксальное впечатление на специалистов. Нередко сурдопедагоги спрашивают: «Как же так, ребенок слышит или повторяет слова, произносимые шепотом на расстоянии 3 м, а мою громкую речь при этом не понимает?».
Понять это помогает такая аналогия. Плоховидящему человеку, не умеющему читать и не знающему японский язык, дают очки и просят прочесть книгу на японском. Надев очки, человек видит буквы, но они для него просто черные закорючки. Его просят прочесть слова и предложения, но как он может сделать это? Он не знает звуки, не умеет складывать из них слова и предложения. Он достаточно быстро сможет научиться читать буквы, но чтобы научиться понимать прочитанное, ему надо очень много времени.
Вот так и глухой малыш с КИ. Он неожиданно и практически одномоментно начинает слышать разные звуки, но они первое время не несут для него смысла и сливаются в один шумовой поток. Малыш достаточно быстро может научиться связывать звучание отдельных звуков и слов с предметами или действиями, но понять речь не может, потому что слишком мало в его памяти информации о значении слов, правилах их изменения и соединения в предложении.
Некоторые сурдопедагоги, начиная работать с детьми с КИ вскоре после подключения речевого процессора, заявляют родителям: «Зачем вы делали операцию? Он как был глухим, так и остался!». Это обычно происходит с детьми, у которых до операции не развили умение пользоваться остаточным слухом. К сожалению, мы часто сталкиваемся с ситуацией, когда ребенок носит СА в детском саду только на занятиях с педагогом или «до обеда»! Дома родители, не осознавая важности постоянного ношения СА (а значит и постоянного слушания), также нередко не надевают ребенку СА («А он не хочет. Он все равно не слышит»). При такой ситуации ребенок в обычной жизни не пользуется имеющимися у него слуховыми возможностями, его слуховые центры не развиваются. Он слушает только на занятии! После включения процессора КИ требуется 2-3 мес. целенаправленной ежеминутной работы родителей по привлечению внимания и вызывания интереса ребенка к окружающим звукам, чтобы такой ребенок начал сам (спонтанно) реагировать на разные звуки, узнавать некоторые из них.
И вот, начиная с этого момента, сурдопедагог осознает, что речевое развитие глухого ребенка с КИ действительно отличается от такового у глухого ребенка с СА. У ребенка с КИ происходит быстрое спонтанное развитие слуховых навыков, а впоследствии понимания речи и собственной речи, что не характерно для глухих с СА. Под спонтанным развитием речи мы понимаем ситуацию, когда мы не учим ребенка целенаправленно каким-то словам или грамматическим правилам, а он осваивает их сам, слушая речь окружающих. Специалисты хорошо знают, сколько времени надо потратить, чтобы глухой ребенок запомнил какое-то звучание или слово на занятии, но главная сложность состоит в том, чтобы он смог узнавать/слышать их в реальной ситуации. Еще большую проблему представляет овладение ребенком грамматических правил, например, изменения слов в зависимости от рода или падежа. Как правило, ему это удается только слухо-зрительной основе, при этом надо продолжать включать этот материал на занятиях, постоянно контролировать правильность употребления этих слов и правил в собственной речи ребенка. В противном случае ребенок быстро все забывает. А вы можете представить, чтобы 3-4-х летний глухой малыш со СА пришел из гостей и спросил: «Что такое "пленник"?" или, услышав разговор матери по телефону из соседней комнаты, поинтересовался: «Кто несет елунду?». У ребенка раннего возраста с КИ (имплантированного до 2-х лет при отсутствии сопутствующих нарушений) после периода формирования основных процессов анализа звуковых сигналов развитие восприятия речи, окружающих звуков и собственной речи в значительной мере происходит спонтанно как у нормальнослышащего малыша.
Вот несколько типичных примеров таких ситуаций. Один из наших малышей был имплантирован в возрасте 1 г. 4 мес. До операции ребенок носил мощные цифровые СА на правом и левом ухе в течение 3-х мес, занимался с сурдопедагогом. Видимых реакций на окружающие звуки и речь не было, голосовая активность представлена криком и редкими гласноподобными несоотнесенными вокализациями. Через 2-3 недели после включения речевого процессора КИ у ребенка резко возросла голосовая активность, появились единичные слоги с разными гласными и интонированные цепочки однородных слогов /ба-ба-ба/, /ма-ма-ма/, /да-да-да/. Как сказала мама малышки: «Она теперь все время болтает». Реакции на имя не было, но появились непроизвольные ориентировочные реакции на звуки средней громкости в тишине. Через 5 мес., когда ребенок приехал к нам в центр на повторный курс реабилитации, в активном словаре ребенка было около 40 слои, она использовала 2-3 словную фразу для общения («мама, дай пить»). Девочка выполняла мамины просьбы типа: «Возьми конфеты в тумбочке». При этом она не знала, что конфеты лежат в тумбочке.
Второй ребенок был имплантирован в возрасте 1 г.6 мес. До операции девочка с 8-ми мес. носила 2 цифровых мощных СА и занималась с мамой. В семье был старший (на 2, 5 года) глухой сын, который был имплантирован возрасте 2,5 г, и у мамы был опыт по развитию ребенка с нарушением слуха. Оба родителя были слышащими, не имели родственников с нарушениями слуха. У детей была мутация гена коннексин-26, которая часто является причиной нарушения слуха при отсутствии известных факторов риска. На момент имплантации девочка со СА узнавала отдельные окружающие звуки (стук в дверь, пылесос, лай собаки и др.), реагировала на голос матери, понимала отдельные слова и несколько фраз на слухо-зрительной основе в сопровождении с жестом. В своем репертуаре она имела несколько лепетных и полных слов (да-дай, мама, нет, пи-пить и др.), звукоподражаний (ав, мяу, би). Через 2 недели после подключения процессора КИ девочка узнавала на слух свое имя, знакомые (до имплантации) слова, у нее активизировалось использование устной речи для общения. Через 6 мес, когда ребенок приехал для коррекции настройки процессора КИ, девочка понимала обращенные бытовые просьбы только на слух, собственный словарь составлял более 100 слов. Она понимала значение некоторых предлогов (на, под, в, за). Использовала для общения 3-4-х словные фразы типа: «Мы с Сашей (брат) будем играть». Конечно, многие звуки произносились с искажениями, ребенок пропускал предлоги и окончания. Но ее речь была понятна всем окружающим, имела естественное звучание, хотя громкость голоса была недостаточной. Мама, смеясь, рассказала про ситуацию устройства в обычный детский сад рядом с домом. Они привели ребенка в сад, не предупредив, что девочка глухая с КИ. После общения с девочкой на собеседовании воспитатель сказала: «Какой замечательный ребенок, у нее такое хорошее речевое развитие». Воспитатель была просто шокирована, когда мама объяснила ей, что девочка глухая.
Эти примеры демонстрируют, что при имплантации до 2-х лет не говорящий ребенок с КИ быстро проходит естественные этапы предречевого (лепет) и начального речевого (первые слова, первые двухсложные фразы) развития. Малыш, который до имплантации благодаря раннему слухопротезированию и правильной работе мамы и сурдопедагога, научился пользоваться остаточным слухом, следить за артикуляцией говорящего человека, понимать на слухо-зрительной основе отдельные слова и фразы, а также произносить и использовать хотя бы несколько слов, после имплантации быстро догоняет в своем речевом развитии своих нормально слышащих сверстников.
При имплантации ребенка после 2-х лет спонтанный процесс овладения пониманием речи и собственной речью начинается позднее - через 8-12 мес. Этот процесс идет также более медленно и зависит от того, насколько у ребенка был развит остаточный слух и произносительные навыки на момент имплантации, возраста имплантации (в этом возрасте, с точки зрения развития речи, 1 месяц равен 1 году), участия родителей в развитии ребенка, наличия у него сопутствующих нарушений и др. Если ребенок был слухопротезирован до 6-8 мес., у него развит остаточный слух, и он уже прошел стадии развития лепета, первых слов и простых фраз, то спонтанное развитие понимания речи и собственной речи начинается уже через 1-2 мес. после подключения процессора КИ.
Очевидно, что ни одна категория детей с тугоухостью или глухотой с точки зрения непропорционального соотношения слуховой чувствительности (способности воспринимать тихие звуки) и понимания речи не похожа на маленьких детей с КИ на начальном этапе его использования. Именно поэтому сурдопедагогам так сложно сначала понять проблемы и особенности работы с детьми с КИ. По существу маленький ребенок с врожденной глухотой это идеальная модель ребенка с сенсорной алалией (а точнее, как правило, сенсомоторной). Ребенок на начальном этапе все слышит, но мало на что реагирует. Мы видим это потому, что ребенок на занятии легко выполняет наше любимое задание («послушай и положи шарик в| коробочку, когда услышишь») на шепот на расстоянии 3-5 м. Потом он реагирует на все звуки и слова, но не узнает к какому предмету относится этот звук ине понимает слов, потом повторяет слово, но не узнает обозначаемый им предмет.
Если имплантация проведена после 2-х лет, то после года использования КИ, одной из наиболее характерных особенностей восприятия речи у многих детей является плохая долговременная память. Ребенок быстро усваивает новое слово на занятии, но потом оказывается, что он может его повторить, однако показать соответствующую картинку или игрушку не может, не использует это слово в собственной речи. Это проявление непропорционально быстрого развития у детей с КИ слухового анализа звуков и речи, как звуковых сигналов, и более медленного формирования процессов анализа речи как лингвистических сигналов. В том числе, сюда относится и формирование связи между слуховым образом слова и его значением, что обусловлено нарушением развития слуховых центров мозга коры головного мозга, а также нарушением формирования связей этих центров с соответствующими зрительными и двигательными центрами.
Это определяется тем, что ребенок не слышал первые 12-18 мес. Как показывают исследования, именно в этот период активно между разными корковыми центрами образуются анатомические (на нейрональном уровне) и функциональные связи. Образуются также связи между зрительными и слуховыми образами. Это происходит благодаря одновременному поступлению в слуховые центры звуковых сигналов, а в зрительные центры - зрительных сигналов. Ребенок слышит погремушку и видит ее несколько раз одновременно, ему дают погремушку в ручки и вместе с ним трясут ее, вызывая звук. Ребенок начинает связывать ее звук с определенным зрительным образом, тактильными ощущениями. Поэтому позднее, услышав погремушку, не видя ее, он будет искать именно эту погремушку, а, увидев и получив ее в руки, - начинает трясти, вызывая знакомый звук. Таким образом, у него сформировался сложный полимодальный (слухо-зрительно-тактильный) образ предмета, который сохраняется в памяти на всю жизнь.
Представьте, что вы услышали звук погремушки. При этом у вас в памяти сразу всплывет зрительный образ какой-то погремушки, вы даже ощутите в руке гладкую поверхность пластмассы погремушки, которую когда-то держали в руке, движение, вызывающее звук, вибрацию. Кроме того, у вас возникнет в голове слово «погремушка». Все это благодаря связям, которые образовались между различными центрами мозга, в которых обрабатывается зрительная, слуховая и сенсомоторная информация.
То же самое со словом. Мама, давая ребенку поиграть игрушку-собачку, называет ее (ав-ав). И к зрительно-тактильному образу игрушки добавляется его символ - слово, которое ребенок запоминает сначала в слуховой форме, а затем, видя артикуляцию матери и подражая ей, произносит это слово. Сначала оно мало похоже на взрослое слово, но затем по мере многократных повторений происходит уточнение артикуляции, и оно все более соответствует тому, что ребенок слышит, т.е. нормативному произнесению. При этом у ребенка формируются связи между слухоречевыми и речедвигательными центрами мозга.
Ребенок с врожденной глухотой потерял значительную часть наиболее чувствительного периода для развития слухоречевых и речедвигательных центров, даже если ему надели СА и начали заниматься в возрасте 10-12 мес. Это обусловлено тем, что к этому возрасту у нормальнослышащего ребенка уже в основном формируется фонетико-фонематическая система родного языка (система звуков родной речи), и развиваются базовые слухо-речедвигательные координации. Ребенок произносит значительную часть звуков, которые характерны именно для речи окружающих его взрослых. Хотя нам внешне кажется, что речь у ребенка начинает развиваться только после года к этому моменту его мозг, благодаря слуху и общению с окружающими, развился столь значительно и накопил столько информации, необходимой для последующего развития речи, которую в более позднем возрасте он способен освоить только за несколько лет. И это определяется особенностями развития мозга ребенка в этот период.
При правильной абилитации дети, имплантированные до 2-х лет, а при раннем слухопротезировании и в более старшем возрасте, имеют реальный шанс догнать по развитию нормально слышащих детей. Однако это требует длительной и интенсивной работы с сурдопедагогом/логопедом, и обязательно активное участие родителей.
