В настоящее время лечение больных с системными РЗ часто невозможно без применения ГК. Кроме того, ГК широко используют в трансплантологии, онкологии, а также при лечении больных бронхолёгочными, эндокринными и кожными заболеваниями. Системный остеопороз — побочный эффект терапии.
ГК подавляют костеобразование и усиливают костную резорбцию, приводя к снижению костной массы и, как следствие, повышению риска переломов. Снижение костеобразования обусловлено супрессивным действием ГК на созревание остеобластов, стимуляцией апоптоза их и остеоцитов. Кроме того, приём ГК приводит к развитию вторичного гиперпаратиреоза: снижают абсорбцию кальция в кишечнике и вызывают увеличение его выделения с мочой. Одним из основных факторов в развитии остеопороза считают также подавление ГК секреции половых гормонов, что приводит к усилению костной резорбции и к потере костной ткани.
Клиническая оценка глюкокортикоидного остеопороза включает изучение данных анамнеза и факторов риска, особенностей и характера течения основного заболевания, по поводу которого назначены гормоны, прогноза в отношении длительности приёма препарата и предполагаемой дозы. При осмотре пациента следует обратить внимание на снижение роста более чем на 2,5 см/год, появление грудного кифоза (изза компрессионных переломов позвонков). Больные часто предъявляют жалобы на боли, появление чувства «усталости» в спине в положении сидя или стоя.
Остеопороз отмечают у 30–50% пациентов, получающих гормональное лечение. Терапия системными ГК приводит к быстрой потере МПК. Более высокую, по сравнению с физиологической, скорость снижения МПК отмечают в течение всего периода лечения, но наиболее выраженное снижение МПК — в первый год (3–27% в первые 6 мес). В процесс вовлечена как трабекулярная, так и кортикальная костная ткань, в связи с чем могут быть переломы костей скелета различной локализации (позвонки, проксимальный отдел бедренной кости, кости таза, предплечья, рёбра, трубчатые кости). Доказано, что после прекращения приёма ГК скорость снижения МПК нормализуется, потери обратимы. В целом у пациентов, принимающих ГК, потеря МПК может достигать 10–12% в год. Исследователи отмечают зависимость между кумулятивной дозой системных ГК (общая доза, полученная пациентом за весь период лечения) и уменьшением МПК в позвонках и проксимальном отделе бедренной кости.
Независимо от возраста и пола пациента приём ГК уже в первые 3 месяца лечения увеличивает риск переломов в 2 раза по сравнению с популяцией. Установлено, что ГКиндуцированные переломы возникают при более высоких значениях МПК, чем переломы у пациентов с постменопаузальным или сенильным остеопорозом. При одинаковых показателях плотности у женщин, принимающих системные ГК в постменопаузе, риск возникновения переломов выше.
Также риск развития переломов растёт с увеличением дозы. Наибольший он у больных, принимающих системные ГК в дозе более 7,5 мг/сут (в пересчёте на преднизолон). Таким образом, «безопасной» дозы не существует. Поэтому необходимо оценивать факторы риска у всех пациентов, принимающих системные ГК.
Влияние коротких курсов, а также периодического приёма системных ГК на риск переломов менее изучено. Для таких больных индивидуально надо оценивать необходимость проведения профилактики потерь костной ткани и риск возникновения переломов.
Профилактика и лечение глюкокортикоидного остеопороза. Профилактика остеопороза, индуцированного приёмом ГК, направлена, в первую очередь, на рациональное лечение основного заболевания, предотвращение потери костной массы. Основная задача профилактики — улучшение качества жизни пациентов, предотвращение риска переломов костей скелета.
При ведении больных рекомендовано по возможности использовать ГК для местного введения (ингаляционные, наружного или внутрисуставного применения и т.д.). У больных, принимающих системные ГК, следует использовать минимальные терапевтически эффективные дозы, при возможности их снижать или отменять препарат.
При приёме системных ГК рекомендуются сбалансированная диета с достаточным количеством кальция; адекватная физическая нагрузка; исключение курения табака и потребления алкоголя; профилактика падений.
Основание к назначению лечения у пациентов, принимающих системные ГК, —
отклонение от пика костной массы на –1,5 SD и менее. Больным старше 65 лет, а также пациентам с переломами в анамнезе, необязательно определять МПК перед назначением лечения.
Бисфосфонаты — единственные препараты, эффективно снижающие риск переломов позвонков.
Алендроновая кислота — 5–10 мг/сут — препарат первой линии, эффективен при назначении женщинам (как до, так и после наступления менопаузы) и мужчинам.
Кальцитонин (миакальцик♠). Его приём увеличивает МПК в позвонках, оказывает обезболивающий эффект при их переломах. Однако не доказано влияние кальцитонина на минерализацию шейки бедренной кости и снижение риска переломов позвонков.
