Ћекции.ќрг


ѕоиск:




 атегории:

јстрономи€
Ѕиологи€
√еографи€
ƒругие €зыки
»нтернет
»нформатика
»стори€
 ультура
Ћитература
Ћогика
ћатематика
ћедицина
ћеханика
ќхрана труда
ѕедагогика
ѕолитика
ѕраво
ѕсихологи€
–елиги€
–иторика
—оциологи€
—порт
—троительство
“ехнологи€
“ранспорт
‘изика
‘илософи€
‘инансы
’ими€
Ёкологи€
Ёкономика
Ёлектроника

 

 

 

 


—алыстырмалы диагностикасы.  үмәнд≥ жағдайларда (айқын клиникалық көр≥н≥стер болмаса да гипергликеми€ның болуы




 үмәнд≥ жағдайларда (айқын клиникалық көр≥н≥стер болмаса да гипергликеми€ның болуы, үлкен жаста манифестаци€сы) Қƒ типтер≥ арасында салыстырмалы диагностика жүрг≥зу мақсатында —-пептид анықталады (базальды және тағам қабылдаған соң 2 сағаттан кей≥н). ∆анама диагностикалық маңыздылыққа Қƒ-1-д≥ң иммунологи€лық маркерлер≥н анықтау жатады Ч ұйқыбез аралшықтарына қарсыденелер, глутаматдекарбоксилаза (GAD65) және тирозинфосфатазаға (IA-2 және IA-2β.) қарсыденелер. Қƒ-1 мен Қƒ-2 салыстырмалы диагностикасы 7.6 кестеде көрсет≥лген.

 

7.6 кесте. Қƒ-1 мен Қƒ-2 айырмашылықтары мен салыстырмалы диагностикасы

 

Ѕелг≥лер Қƒ-1 Қƒ-2
ћанифестаци€ шыңы 12 жас 40Ц60 жас аралығы
“аралуы 0,2 % (≈вропада)   5Ц7% (10% 60 жастан жоғары ересектер арасында)
Ётиологи€сы Ұйқыбезд≥ң β-жасушаларының аутоиммунды деструкци€сы Β-жасушалардың секреторлы дисфункци€сының инсулинрезистентт≥л≥кпен ұштасуы
 линикалық көр≥н≥с≥ јрықтау, полиури€, полидипси€, кетоацидоз, кетацидоздық кома 2/3 жағдайда симптомсыз өтед≥. ќрташа полиури€ және полидипси€, тер≥н≥ң, шырышты қабықтың қышуы. ∆ағдайлардың жартысынан көп бөл≥г≥нде диагностикалау барысында кеш асқынулар анықталады
≈м≥ »нсулин ≈мдәм, таблетка түр≥ндег≥ қант деңгей≥н төмендетет≥н дәр≥лер, инсулин

 

≈м≥

Қƒ-ң кез келген түр≥н емдеу үш басты қағидаға нег≥зделед≥: қант деңгей≥н түс≥рет≥н терапи€ (Қƒ-1 кез≥ндеЧ инсулинмен ем), емдәм және науқастарды оқыту. Қƒ-1 кез≥нде инсулинд≥к терапи€ орынбасушы сипатқа ие және оның басты мақсаты компенсаци€ қағидаларына жету үш≥н гормонның физиологи€лық өн≥м≥н максимальды имитаци€лау, €ғни физиологи€ға барынша ұқсастыру болып табылады (7.3 кесте). »нсулинн≥ң физиологи€лық секреци€сын имитаци€лауға ең қолайлы қарқынды инсулинд≥к терапи€ болып табылады. Ѕазальды секреци€ға сәйкес келет≥н инсулин тапшылығы орташа әсерл≥ инсулинд≥ ек≥ рет егумен (таңертең және кешке) немесе ұзақ әсерл≥ инсулинд≥ б≥р рет егумен (гларгин) қамтамасыз ет≥лед≥. Ѕазальды инсулинн≥ң жалпы мөлшер≥ дәр≥н≥ң тәул≥кт≥к мөлшер≥н≥ң жартысынан аспауы қажет. »нсулинн≥ң тағамдық немесе болюст≥к секреци€сы әр тамақ қабылдау алдында қысқа немесе ультрақысқа инсулинд≥ енг≥зу арқылы қамтамасыз ет≥лед≥. ќл қабылданғалы тұрған тағам құрамындағы көм≥рсулар мөлшер≥не және әрб≥р егу алдында глюкометр арқылы анықталатын гликеми€ деңгей≥не байланысты есептелед≥ (7.7сурет).

 үн сайын өзгер≥п отыратын қарқынды инсулинд≥к терапи€ның болжалды сызбасын былайша көрсетуге болады. »нсулинн≥ң тәул≥кт≥к мөлшер≥ шамамен 1 кг дене салмағына 0,5Ц0,7 Ѕр тең (дене салмағы 70 кг науқастар үш≥н шамамен 35Ц50 Ѕр). ќсы мөлшерд≥ң 1/3 Ц 1/2 бөл≥г≥н ұзартылған инсулин (20Ц25 Ѕр), 1/2 Ц 2/3 бөл≥г≥н қысқа немесе ультрақысқа инсулин құрайды. Ќѕ’ инсулин≥н≥ң мөлшер≥ 2 рет егуге бөл≥нед≥: таңертең жалпы мөлшерд≥ң 2/3 бөл≥г≥ (12 Ѕр), кешке Ч 1/3 (8Ц10 Ѕр) бөл≥г≥.

»нсулинд≥к терапи€ны таңдаудың б≥р≥нш≥ кезең≥н≥ң мақсаты ашқарынға глюкоза деңгей≥н қалыптастыру болып табылады. Ќѕ’ инсулин≥н≥ң кешк≥ мөлшер≥ әдетте кешк≥ 22Ц23 сағатта, ал таңертеңг≥ мөлшер≥ таңғы тағамды қабылдау алдында бер≥лет≥н қысқа әсерл≥ инсулинмен б≥рге енг≥з≥лед≥. Ќѕ’ инсулин≥н≥ң кешк≥ мөлшер≥н таңдау барысында б≥рқатар феномендерд≥ң даму мүмк≥нд≥г≥н есекеру қажет.

 

7.7 сурет. Қарқынды инсулинд≥ терапи€ның сызбасы

7.7 сурет » ƒ-инсулин короткого действи€- ҚӘ»-Қысқа әсерл≥ инсулин »—ƒ-инсулин средней продолжительности действи€- ќӘ»-ќрташа әсерл≥ инсулин ¬рем€ суток, часы- “әул≥к уақыты, сағаттар  онцентраци€ инсулина в сыворотке, нг/мл- —ары судағы инсулин концентраци€сы, нг/мл » ƒ+»—ƒ- ҚӘ»+ќӘ» «автрак- “аңғы ас » ƒ- ҚӘ» ќбед- “үск≥ ас » ƒ+»—ƒ- ҚӘ»+ќӘ» ”жин-  ешк≥ ас

“аңертеңг≥ гипергликеми€ның дамуына ұзартылған инсулин мөлшер≥н≥ң жетк≥л≥кс≥зд≥г≥ себеп болуы мүмк≥н, бұл таңертең ағзаның инсулинге сұранысының жоғарылауымен түс≥нд≥р≥лед≥ (Ђтаң шапағыї феномен≥). “аңғы гипергликеми€ға мөлшерд≥ң жетк≥л≥кс≥зд≥г≥мен қатар оның артық болуы да әкелу≥ мүмк≥н Ч —омоджи (Somogyi) феномен≥ немесе гипогликеми€дан кей≥нг≥ гипергликеми€. Ѕұл феномен инсулинге т≥ндерд≥ң максимальды сез≥мталдығының түнг≥ 2 мен 4 сағат аралығында жоғарылауымен түс≥нд≥р≥лед≥. ќсы сәтте ең басты контринсул€рлы гормондардың деңгей≥ қалыпты жағдайда аса төмен болады (кортизол, өсу гормоны және т.б.). ≈гер ұзартылған инсулинн≥ң кешк≥ мөлшер≥ артық болса, гипогликеми€ дамиды.  линикалық ол қорқынышты түстермен көр≥нет≥н ұйқымен, ұйқы барысында есс≥з әрекеттермен, таңертең басының қатты ауырумен және әлс≥зд≥кпен көр≥нед≥. ќсы кезде гипогликеми€ның дамуы ағзаның компенсаци€сы рет≥нде глюкагон және басқа да контринсул€рлы гормондардың бөл≥ну≥н күшейт≥п, таңғы сағаттарда гипергликеми€ның дамуына әкелед≥. ≈гер осы жағдайда кешке енг≥з≥лет≥н ұзартылған инсулин мөлшер≥н төмендетпей, кер≥с≥нше жоғарылататын болсақ түнг≥ гипогликеми€ мен таңертеңг≥ гипергликеми€ тереңдеп, созылмалы инсулинд≥ артық енг≥зу синдромының (—омоджи синждромы) дамуына әкелед≥. ќл созылмалы Қƒ декомпенсаци€сының сем≥зд≥кпен ұштасуы, жи≥ гипогликеми€ және үдемел≥ дамитын кеш асқынулармен көр≥нед≥. —омоджи феномен≥н диагностикалау үш≥н гликеми€ деңгей≥ түнг≥ сағат 3 шамасында анықталады, бұл инсулинд≥ терапи€ны таңдауда м≥ндетт≥ ажырамас компонент болып табылады. Ќѕ’-ны≥ кешк≥ мөлшер≥н түнг≥ гипогликеми€ға әкелмейт≥ндей мөлшерге дей≥н төмендету таңғы гипергликеми€нының дамуына әкелсе (Ђтаң шапағыї феномен≥), науқасқа таңертең ертерек тұруды ұсынады (таңғы сағат 6Ц7), себеб≥ бұл кезде түнде енг≥з≥лген инсулин гликеми€ны қалыпты деңгейде ұстайды.

Ќѕ’ инсулин≥н≥ң ек≥нш≥ егу≥ қысқа (ультрақысқа) әсерл≥ таңғы инсулинмен б≥рге таңғы асты қабылдау алдында жасалады. Ѕұл жағдайда инсулин мөлшер≥ күнд≥зг≥ нег≥зг≥ тағам қабылдау (түск≥ және кешк≥ ас) алдында анықталған гликеми€ көрсетк≥штер≥не тәуелд≥ таңдалады, сонымен қатар тамақ қабылдау аралығындағы гипогликеми€ны шектеуге мүмк≥нд≥к беред≥, мысалы таңертеңг≥ ас пен түск≥ ас арасында.

Ұзартылған инсулинн≥ң (гларгин) барлық мөлшер≥ тәул≥г≥не б≥р-ақ рет енг≥з≥лед≥ және енг≥зу уақытын қатаң сақтау м≥ндетт≥ емес. √ларгин және детемир инсулиндер≥н≥ң кинетикасы түнг≥ гипогликеми€ның даму қауп≥ болғанда аса қолайлы.

Қысқа және ультрақысқа әсерл≥ инсулин мөлшер≥ науқастың ем қабылдауының алғашқы күн≥нен-ақ қабылданатын көм≥рсулар мөлшер≥ мен (нан б≥рл≥г≥) егу алдындағы гликеми€ деңгей≥не тәуелд≥ болады. Ўартты түрде инсулинн≥ң қалыпты жағдайда бөл≥ну ырғағына сәйкес қысқа әсерл≥ инсулинн≥ң ¼-≥ кеш≥ асқа (6Ц8 Ѕр), қалған бөл≥г≥ теңдей таңғы және түск≥ асқа бөл≥нед≥ (10Ц12 Ѕр). √ликеми€ның бастапқы деңгей≥ жоғары болған сайын, ол енг≥з≥лет≥н инсулин б≥рл≥г≥не аздап төмендейд≥. Қысқа әсерл≥ инсулин тағам қабылдау алдында 30 минут бұрын, ал ультрақысқа инсулин тағам қабылдау алдында немесе тағам қабылдағаннан кей≥н жасалынады. Қысқа әсерл≥ инсулин мөлшер≥н≥ң адекваттылығы тағам қабылдағаннан соң ек≥ сағаттан кей≥н немесе келес≥ тағам қабылдау алдындағы гликеми€ көрсетк≥штер≥не нег≥зделе отырып бағаланады.

Қарқынды инсулинд≥к терапи€ кез≥нде инсулин мөлшер≥н есептеу үш≥н тек көм≥рсулық компонентке нег≥здей отырып, ЌЅ анықтау жетк≥л≥кт≥. Ѕұл кезде барлық көм≥рсулар есепке алынбайды, тек саналатын көм≥рсулар. ќларға картоп, дақылдар, жем≥стер, сұйық сүт және тәтт≥ тағамдар жатады. Құрамында с≥ң≥р≥лмейт≥н көм≥рсулары бар тағамдар есепке алынбайды (көкөн≥стерд≥ң басым бөл≥г≥).  өм≥рсулар мөлшер≥н ЌЅ айналдыратын, оған сәйкес инсулин мөлшер≥ анықталатын арнайы алмасу кестелер≥ құрастырылған. Ѕ≥р ЌЅ 10Ц12 г көм≥рсуларға сай келед≥ (10.7 кесте).

Құрамында 1 ЌЅ бар тағам қабылдағаннан кей≥н гликеми€ деңгей≥ 1,6Ц2,2 ммоль/л дей≥н жоғарылайды, ал 1 Ѕр инсулин мөлшер≥н енг≥згенде осыншама қандағы глюкоза мөлшер≥ төмендейд≥. Ѕасқаша айтқанда, әрб≥р қабылданатын ЌЅ (тәул≥к уақытына тәуелд≥) 1 Ѕр инсулин енг≥зу қажет. —онымен қатар, әрб≥р егу алдында және тәул≥к уақытында гликеми€ деңгей≥н бақылау нәтижелер≥н есептеу м≥ндетт≥ (таңертеңг≥ және түск≥ аста 1 ЌЅ-не 2 Ѕр инсулин, кешк≥ аста 1 ЌЅ-не 1 Ѕр инсулин). ≈гер гипергликеми€ анықталса, келес≥ тағам қабылдауға сайкес есептелген инсулин мөлшер≥н жоғарылату (ЌЅ нег≥зделе отырып), ал гипогликеми€ анықталса кер≥с≥нше инсулин мөлшер≥н төмендету қажет.

 

7.7 кесте. 1 ЌЅ құрайтын тағамдарды эквивалентт≥ ауыстыру

“ағам ћасса, г  өлем≥ Ёнергетикалық құндылығы, к ал
Қара нан   1 т≥л≥м  
 үр≥ш ботқасы   2 ас қасық  
 артоп   1 орташа  
јлма   1орташа  
“омат   2-3 тал  
ѕастерленген сүт   1 стакан  
јпельсин шырыны   1\2 стакан  

 

ћысалы, науқаста құрамында 5 ЌЅ бар кешк≥ ас алдында 30 минут бұрын, гликеми€ деңгей≥ 7 ммоль/л болса, гликеми€ деңгей≥ қалыпты деңгейге түсу үш≥н 1 Ѕр инсулин артық енг≥з≥лед≥: 7 ммоль/л-ден 5 ммоль/л дей≥н. —онымен қатар тағы 5 Ѕр инсулин қалған 5 ЌЅ жою үш≥н енг≥з≥лед≥. ќсылайша, науқасқа қысқа және ультрақысқа әсерл≥ 6 Ѕр инсулин қабылдау тағайындалады.

Қƒ-1 манифестаци€сынан кей≥н және ұзақ уақытқа созылған инсулинд≥к терапи€ басталғаннан кей≥н инсулинге деген қажетт≥л≥к тек 0,3Ц0,4 Ѕр/кг құрайды. Ѕұл кезең ремисси€ кезең≥ немесе Ђбал айыї деп аталады. Қалған 10Ц15% β-жасушалардан бөл≥нет≥н инсулин секреци€сын тежейт≥н, гипергликеми€ мен кетоацидоз кезең≥нен кей≥н, инсулин енг≥зу арқылы гормональды-метаболикалық бұзылыстар компенсаци€ланып, аз болсада инсулин жасушаларының қызмет≥н қалпына келт≥р≥п,инсулинмен ағзаны қамтамасыз етуге мүмк≥нд≥к жасайды. Ѕұл кезең б≥рнеше аптадан б≥рнеше жылдарға дей≥н созылуы мүмк≥н, б≥рақ соңында қалған β-жасушалардың аутоиммунды деструкци€сы нәтижес≥нде Ђбал айыї а€қталады.

Өз≥н-өз≥н басқара алатын және инсулин мөлшер≥н таңдай алатын арнайы оқытылған науқастарда Қƒ-1 кез≥нде емдәм ерк≥н болуы мүмк≥н. ≈гер науқаста артық салмақ немесе салмақ тапшылығы болмаса, емдәм изокалори€лы болуы ти≥с. Қƒ-1 кез≥нде тағамның басты құрамы тәул≥кт≥к калораждың 65%-ын құрайтын көм≥рсулар болып табылады. Құрамында күрдел≥, ба€у с≥ң≥р≥лет≥н және тағамдық торшаға (клетчатка) бай тағам өн≥мдер≥н қабылдау қажет. ∆ең≥л с≥ң≥р≥лет≥н көм≥рсулары бар тағамдардан бас тарту керек (тәтт≥ нан тағамдары). јқуыздар мөлшер≥ микроангиопати€ның алдын алу мақсатында 10Ц35%-ға төмендет≥лед≥, ал атеросклероздың даму қауп≥н төмендету мақсатында майлар 25Ц35%-ға төмендет≥лед≥ және тәул≥кт≥к калораждың 7%-ын құрауы м≥ндетт≥. Ѕұған қоса, әс≥ресе күшт≥ алкоголь сусындарынан бас тарту қажет.

Қƒ-1-мен сырқаттанған науқастарды емдеуде нәтижел≥ компенсаци€ға қол жетк≥зуде емн≥ң басты құрамдас қажетт≥ бөл≥г≥ науқастарды оқыту болып табылады. Ќауқас өм≥р бойы кез-келген сыртқы түртк≥лерге байланысты өз≥ инсулин мөлшер≥н реттеп отыру қажет. Әрине, науқасты оқытуға баулу дәр≥герден арнайы дағдыларды талап етед≥. —ондықтан эндокринологи€лық ауруханаларда немесе амбулаторлы ЂҚƒ-1-мен сырқаттанғандар мектеб≥ї ұйымдастырылады, онда науқастарды өз≥н-өз≥ бақылау ұстанымына нег≥зделе отырып, түрл≥ жаңа интерактивт≥ тәрт≥пте көрнект≥ әд≥стемелерд≥ қолдана отырып дәр≥гер немесе арнайы оқытылған мей≥рбике 5Ц7 құрылымдық сабақтар жүрг≥зед≥.

 





ѕоделитьс€ с друзь€ми:


ƒата добавлени€: 2015-01-29; ћы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 730 | Ќарушение авторских прав


ѕоиск на сайте:

Ћучшие изречени€:

—тудент всегда отча€нный романтик! ’оть может сдать на двойку романтизм. © Ёдуард ј. јсадов
==> читать все изречени€...

551 - | 403 -


© 2015-2023 lektsii.org -  онтакты - ѕоследнее добавление

√ен: 0.015 с.