Ћекции.ќрг


ѕоиск:




 атегории:

јстрономи€
Ѕиологи€
√еографи€
ƒругие €зыки
»нтернет
»нформатика
»стори€
 ультура
Ћитература
Ћогика
ћатематика
ћедицина
ћеханика
ќхрана труда
ѕедагогика
ѕолитика
ѕраво
ѕсихологи€
–елиги€
–иторика
—оциологи€
—порт
—троительство
“ехнологи€
“ранспорт
‘изика
‘илософи€
‘инансы
’ими€
Ёкологи€
Ёкономика
Ёлектроника

 

 

 

 


Ѕолжамы. јЅѕ— кез≥нде дамитын гирсутизм емделмеген жағдайда менопаузальды кезеңге дей≥н үдемел≥ дамып




јЅѕ— кез≥нде дамитын гирсутизм емделмеген жағдайда менопаузальды кезеңге дей≥н үдемел≥ дамып, кей≥н спонтанды жоғала бастайды. јЅѕ—-мен сырқаттанған науқастардың 15%-да кей≥н қант диабет≥н≥ң түр≥ және жоғарғы жи≥л≥кпен артери€лық гипертензи€ мен дислипидеми€ орын алады.


6 ЅӨЋ≤ћ

≈– ∆џЌџ—џЌџҢ –≈ѕ–ќƒ” “»¬“≤ ЁЌƒќ –»ЌќЋќ√»я—џ

6.1. ≈– ∆џЌџ—џЌџҢ –≈ѕ–ќƒ” “»¬“≤ ∆Ү…≈—≤Ќ≤Ң јЌј“ќћ»я—џ ћ≈Ќ ‘»«»ќЋќ√»я—џ

јталық бездер Чұзындығы 3,6Ц5,5 см, ен≥ 2,1Ц3,2 см; әрқайсысының массасы 20 г болатын жұп мүше. јталық бездер ұмада орналасқандықтан, олардың температурасы құрсақ қуысымен салыстырғанда 2Ц2,5 ∞— Цқа төмен болады, бұл қалыпты сперматогенезд≥ң дамуына қолайлы жағдай болып табылады. јталық без фиброзды переделермен бөл≥нген 250 пирамидалық бөл≥ктерден тұрады. јталық безд≥ң әрб≥р бөл≥г≥нде шәуетт≥к ирек және т≥к түт≥кшелер≥ болады, олар өзара қосылып ≥р≥ шығарушы түт≥кке айналады. Ўәуетт≥к түт≥кшелер —ертоли жасушаларымен б≥рге эпителиальды сперматогенд≥ қабатпен тысталған. “үт≥кшелер арасында Ћейдиг жасушаларымен интерстициальды т≥н болады (6.1сурет). Ўәуетт≥к түт≥кшелерд≥ң ұзындығы 70 см-ге дей≥н жетед≥.

 

6.1 сурет. јталық без құрылысы

6.1 сурет ’вост придатка- јтабез қосалқысының құйрығы —ем€вынос€щий проток- шәует шығатын түт≥к “ело придатка- јтабез қосалқысының денес≥ —еть €ичка- јтабез өр≥м≥ —еменные канальцы- Ўәуетт≥к түт≥кшелер ѕроток придатка- јтабез қосалқысының өзег≥ √оловка придатка- јтабез қосалқысының басы “убул€рный просвет- “убул€рлы саңылау  летка Ћейдига- Ћейдиг жасушасы  летка —ертоли- —ертоли жасушасы —перматиды- —перматидтер —перматогонии-—перматогонилар

 

јталық бездер қатар ек≥ қызмет атқарады: репродуктивт≥ және эндокринд≥. Ћейдиг жасушаларында тестостерон синтезделед≥. јталық безд≥ң репродуктивт≥ қызмет≥-сперматозоидтарды түзуде. —перматогенез үрд≥с≥ аталық без паренхимасында 85% көлемд≥ алатын и≥рмел≥ түт≥кшелерде жүред≥. Ёндокринд≥ қызмет≥ еркек жыныс гормондарын (андрогендерд≥), соның ≥ш≥нде барлық т≥ндерге дерл≥к биологи€лық әсер көрсетет≥н тестостеронды бөлуге нег≥зделед≥. “естостеронның басты әсерлер≥:

Х еркект≥к тип бойынша гипоталамус-гипофизарлы жүйе мен сыртқы, ≥шк≥ жыныс органдарының дифференцировкасы және стимул€ци€сы.

Х бетте, қасағада, қолтық астында түктенуд≥ ынталандырады.

Х бойдың ұзына бойы өсу≥н, азоттың ағзада ұсталуын, дене бұлшықеттер≥н≥ң өсу≥н, көмей ұлғаюының индукци€сын және дауыс байламдарының қалыңдауын ынталандырады.

Х эритропоэз стимул€ци€сы және тер≥ асты шел май қабатының андроидты типт≥ таралуы.

Х ‘—√-мен б≥рге сперматогенез активаци€сы.

Х еркек психикасы мен сексуальдылығын қалыптастыруды қамтамасыз ету.

“естостерон секреци€сы үнем≥ болмайды, эпизодты түрде бөл≥нед≥, сондықтан оның қандағы деңгей≥ ауытқып отырады. “естостеронның максимальды секреци€сы 02.00Ц06.00 сағат аралығында болады, ал минимальды секреци€сыЧ шамамен 13.00-де. “ек тестостеронның 2%-ы ғана қан арнасында бос күй≥нде айналымда болады, 30%-ы жыныс гормондарымен байланысатын глобулинмен (∆√Ѕ√), ал қалған 68%-ы альбумин және басқа да ақуыздармен байланысады.

“естостерон стероидты гормон бола отырып, нысана-жасушаларға пассивт≥ диффузи€ жолы арқылы енед≥. ќл бас миында, гипофизде және бүйректе басты доминирлеуш≥ €дро≥ш≥л≥к андроген болып табылады. Ѕасқа т≥ндерде тестостерон 5α-редуктаза фермент≥ арқылы белсенд≥рек дигидротестостеронға айналады. ∆асушаларда тестостерон мен дигидротестостерон андрогенд≥ рецепторлармен байланысып, рецепторлы-стероидты кешен түзед≥ де, арнайы хроматин бөл≥ктер≥мен байланысатын жасуша €дросына тасымалданады.

“естостерон бауырда белсенд≥ емес сульфаттар мен глюкуронидтерге метаболизден≥п, зәр және өтпен экскреци€ланады.

јталық бездерд≥ң қызмет≥ гипоталамус-гипофизарлы жүйе арқылы реттелед≥. √ипоталамуспен синтезделет≥н гонадотропин-рилизинг-гормон (√–√) гипофизде өнд≥р≥лет≥н гонадотропиндерд≥ң өнд≥р≥лу≥н ынталандырады. Әйелдермен салыстырғанда ер адамдарда √–√ секреци€сының тоникалық орталығы үнем≥ қызмет атқарып отырады. Әйелдерде ол циклд≥ секреци€ланады. √ипоталамустың мұндай жыныстық дифференцировкасы құрсақ ≥ш≥нде эмбриональды аталық без бөлет≥н тестостерон әсер≥нен өтед≥.

‘—√ сперматогенезге белсенд≥ әсер ет≥п, аталық без түт≥кшелер≥н≥ң эпителий≥н ынталандырады. Ћ√ ер адамдарда интерстициальды жасушалардың дамуы мен жет≥лу≥н, Ћейдиг жасушалары мен тестостерон синтез≥не әсер етед≥. Ћ√-ның Ћейдиг жасушаларын ынталандыруы сперматогенезд≥ң ерте сатыларында аталық безде жоғары мөлшерде тестостерон қажет болғанда үлкен маңыздылыққа ие болады. —перматозоидтардың жет≥лу≥не ‘—√ қажетт≥. —ертоли жасушалары да эндокринд≥ қызметке ие және тестостерон сек≥лд≥ гипофиз ‘—√-н≥ң өнд≥р≥лу≥н тежейт≥н ингибинд≥ бөлед≥ (6.2сурет).

“олығымен сперматогенез үрд≥с≥ 74 күнге созылады, ал 12Ц21 күн≥ сперма аталық без қосалқысына тасымалданады.

 

6.2 сурет. —перматогенез реттелу≥

6.2 сурет  летки Ћейдига- Ћейдиг жасушалары “естостерон- “естостерон  летки —ертоли- —ертоли жасушалары —перматозоиды- —перматозоидтар Ћ√- Ћ√ ‘—√- ‘—√ »нгибин- »нгибин √ипоталамус, √–√, √ипофиз- √ипоталамус, √–√, √ипофиз

 

6.2. јЌƒ–ќЋќ√»яƒјҒџ «≈–““≈” Әƒ≤—“≈–≤

 

6.2.1. ‘изикалық зерттеу әд≥стер≥

јталық без қызмет≥ бұзылған науқастарды зерттеу соматикалық зерттеу мен жыныс мүшелер≥н қарап тексеруден тұрады. —оматикалық зерттеуге қаңқа сүйег≥н≥ң, бұлшықет жүйес≥н≥ң, тер≥ асты шел май қабатының ер адамдарға тән белг≥лер≥н анықтау жатады. Үлкен маңыздылыққа ек≥нш≥л≥к жыныстық белг≥лерд≥ң даму сипаты ие болады. —ыртқы жыныс мүшелер≥н қарау барысында сыртқы жыныс ағзаларының құрылымы, жыныс мүшес≥н≥ң үлкенд≥г≥, уретраның шығу орны (гипо- немесе эписпади€), енн≥ң қатпарлығы мен пигментаци€сы, қасағаның түктену дәрежес≥ бағаланады. јталық безд≥ң пальпаци€сы безд≥ң қолдан шығып кетпеу≥ мақсатында жылы қолмен жасалынады. Ѕұл кезде аталық без көлем≥, консистенци€сы, беткей≥н≥ң сипаты, аталық без қосалқыларына ерекше назар аударылады.

6.2.2. «ертханалық зерттеулер

“естостерон мөлшер≥н қанда анықтау кез≥нде оның таңертеңг≥ деңгей≥н кешк≥л≥кпен салыстырғанда деңгей≥н≥ң 30%-ға жоғары болатынын есте сақтаған жөн. —ау ер адамдарда тестостеронның қалыпты деңгей≥ тәул≥кт≥ң б≥р≥нш≥ жартысында 12Ц40 нмоль/л тең. “естостерон мөлшер≥н≥ң 10 нмоль/л болуы, гормон тапшылығын көрсетед≥, сондықтан шекаралық мәл≥меттер (10 және 12 нмоль/л арасында) зерттеуд≥ талап етед≥.

“естостеронның 2%-ы ғана қан арнасында бос күй≥нде болғандықтан, рутинд≥ клиникалық тәж≥рибеде бос тестостерон мөлшер≥н анықтау б≥рқатар қиындықтар тудырады. ќсыған орай, күмәнд≥ жағдайларда анықталған тестостерон деңгей≥н интерпретаци€лауға жыныс гормондарын байланыстырушы ақуызды (∆√Ѕј) анықтау орынды. ≈р адамдарда қалыпты жағдайда оның мөлшер≥ 18Ц50 нмоль/л және түрл≥ аурулар мен жағдайларда деңгей≥ ауытқып отырады (6.1кесте).

—ондай-ақ, гипогонадизм түрлер≥н диагностикалауда Ћ√ және ‘—√-н≥ң базальды мөлшер≥н анықтау жүрг≥з≥лед≥.  ей жағдайларда осы мақсатта ынталандырушы сынамалар орындалады. ’орионды гонадотропинмен сынама жүрг≥зу барысында ынталанған тестостерон мөлшер≥ есептел≥нед≥, қалыпты жағдайда оның мөлшер≥ базальды деңгеймен салыстырғанда ек≥ есе жоғары болады.

≈к≥нш≥л≥к (гипофизарлы) және үш≥нш≥л≥к (гипоталамустық) гипогонадизмд≥ салыстырмалы диагностикалау мақсатында гонадотропин-рилизинг-гормонмен сынама орындалады. Үш≥нш≥л≥к гипогонадизм кез≥нде сынамадан кей≥н ‘—√ мен Ћ√ мөлшер≥ жоғарылайды.

 

6.1 кесте. ∆√Ѕј деңгей≥не әсер етет≥н факторлар

 

∆√Ѕј деңгей≥н≥ң жоғарылауы ∆√Ѕј деңгей≥н≥ң төмендеу≥
јндрогендер тапшылығы Өсу гормонының тапшылығы √иперинсулинеми€ —ем≥зд≥к
≈где жас “иреотоксикоз √иперэстрогени€ Ѕауыр циррозы јкромегали€ јндрогендермен терапи€ √ипотиреоз  ушинг синдромы, глюкокортикоидтармен терапи€ Ќефротикалық синдром

 

≈ркект≥к бедеул≥кт≥ анықтау мақсатында мастурбаци€ арқылы алынатын шәует (э€кул€т) зерттел≥нед≥. Ўәует анализ≥ 2-күннен кем және 7-күннен аспаған жыныстық қатынастан тартынудан кей≥н ғана зерттелед≥ (6.2 кесте).

 

6.2 кесте. —пермограмманың қалыпты жағдайдағы көрсетк≥штер≥

 

 өрсетк≥штер≥ ћән≥
 өлем≥ 2 мл немесе одан көп
—перматозоидтар концентраци€сы 20 млн/мл немесе одан да артық
Ѕелсенд≥ қозғалатын сперматозоидтар > 25 %
Ѕа€у қозғалатын сперматозоидтар > 25 %
Қозғалысы нашар сперматозоидтар 2 %
“≥р≥ сперматозоидтар 50 % және одан да көп
Ћейкоциттер 1 млн/мл
Қалыпты сперматозоидтар > 50 %
Ѕасының қалыпты морфологи€сы тән > 30 %

 

—пермограмма өзгер≥стер≥н≥ң төмендег≥дей түрлер≥н ажыратуға болады:

Холигосперми€ Ч 2 мл-ден шәует көлем≥н≥ң азаюы;

Холигозоосперми€ Ч шәуетте сперматозоидтар санының азаюы;

Хазоосперми€ Ч шәуетте сперматозоидтардың болмауы;

Хастенозоосперми€ Чсперматозоидтар қозғалғыштығының төмендеу≥;

Хтератозоосперми€ Ч шәуетте 50 %-дан астам патологи€лық сперматозоидтардың болуы;

Хнекрозоосперми€ Ч шәуетте 50%-дан астам өл≥ сперматозоидтардың болуы.

 

6.2.3. јспаптық зерттеу әд≥стер≥

јспаптық зерттеу әд≥стер≥н≥ң б≥р≥ аталық бездерд≥ң нақты көлем≥н анықтайтын аталық без ”ƒ«-с≥ болып табылады. ѕубертатты кезеңге дей≥н аталық без ұзындығы шамамен 2 см, ал көлем≥ 2 мл. ∆ыныстық жет≥лу кезең≥нде аталық без ұлғайып, 16 жаста көлем≥ ересек адамдардың аталық без≥н≥ң көлем≥ндей болады: аталық без көлем≥ орташа 12Ц25 мл-ге тең.

 

6.3. ≈– ≈ “≤  √»ѕќ√ќЌјƒ»«ћ

≈р адамдардағы гипогонадизм Ч ағзада андрогендер мөлшер≥н≥ң азаюынан немесе оларға сез≥мталдықтың төмендеу≥нен жыныс мүшелер≥н≥ң жет≥лмеу≥, ек≥нш≥л≥к жыныс белг≥лер≥н≥ң дамымауы, бедеул≥к көр≥н≥с беред≥. Ѕ≥р≥нш≥л≥к гипогонадизм жыныс бездер≥ қызмет≥н≥ң бұзылуынан, ал ек≥нш≥л≥к гипогонадизм гонадотропиндер синтез≥н≥ң төмендеу≥нен дамиды. Ѕ≥р≥нш≥л≥к гипогонадизм гонадотропты гормондардың гиперсекреци€сымен сипатталады, сондықтан кейде гипергонадотропты гипогонадизм деп аталады. ≈к≥нш≥л≥к гипогонадизм кез≥нде гонадотропты гормондардың секреци€сы төмендейд≥, сондықтан кейб≥р әдебиеттерде гипогонадотропты гипогонадизм деп те аталады (6.3кесте). —ирек жағдайда гонадотропиндерд≥ң қалыпты мөлшер≥нде тестостерон өнд≥р≥лу≥н≥ң төмендеу≥мен сипатталатын нормогонадотропты гипогонадизм көр≥н≥с беред≥. —онымен қатар, гипогонадизм туа б≥ткен немесе жүрек пайда болған деп ажыратылады.

 

Ётиологи€сы және патогенез≥

Ѕ≥р≥нш≥л≥к те (6.4 кесте), ек≥нш≥л≥к те (6.5 кесте) гипогонадизм түрл≥ себептер әсер≥нен, €ғни генетикалық синдромдардан басталып, сыртқы орта түрк≥лер≥мен а€қталады және осы себептер тестостерон немесе гонадотропиндер өнд≥р≥лу≥н≥ң бұзылыстарына әкелед≥.

 

6.3 кесте. ≈ркект≥к гипогонадизм

 

Ётиологи€сы Ѕ≥р≥нш≥л≥к гипогонадизм:  лайнфелтер синдромы, крипторхизм, орхит, қатерл≥ ≥с≥ктер химиотерапи€сы, ауыр жүйел≥к аурулар және т.б. ≈к≥нш≥л≥к гипогонадизм:  алман синдромы, Ђфертильд≥ евнухтарї, гипофизарлы жетк≥л≥кс≥зд≥к (гипофиз ≥с≥ктер≥) және т.б.  
ѕатогенез≥ “естостерон тапшылығы андроген тәуелд≥ мүшелер мен т≥ндер қызмет≥н≥ң бұзылыстарымен (атрофи€) және жет≥лмеу≥мен ұштасады.
Ёпидемиологи€сы  лайнфелтер синдромының таралу жи≥л≥г≥ т≥р≥ туылған ер балаларға 1:500 қатынасындай. ∆үре пайда болған гипогонадизмн≥ң таралуы ересек ер адамдар арасында 20%  
Ѕасты клиникалық көр≥н≥стер≥ ѕубертаттың басталуына дей≥н дамыса: евнухоидты ергежейл≥к, дауыс мутаци€сының болмауы, сақал мен мұрттың өспеу≥, инфантильд≥ пенис (<5см), жұмсақ аталық бездер (<5мл), пигментаци€ланбаған қатпарсыз ен, асперми€. ѕубертаттан кей≥н немесе ересек ер адамдарда дамыса: сақал мен мұрт өсу≥н≥ң ба€улауы, либидоның төмендеу≥, эректильд≥ дисфункци€, бедеул≥к, остеопороз, анеми€, жұмсақ аталық бездер (< 15 мл), әйел тип≥ бойынша сем≥зд≥к
ƒиагностикасы “естостерон ↓; Ћ√ және ‘—√ б≥р≥нш≥л≥к гипогонадизмде жоғарылайды, ал ек≥нш≥л≥к гипогонадизмде төмендейд≥
—алыстырмалы диагностикасы √ипогонадизмн≥ң дамуына әкелет≥н түрл≥ сырқаттар арасындағы айырмашылыққа нег≥зделед≥
≈м≥ Қарсы көрсетк≥штерд≥ ескере отырып тестостеронмен орынбасушы терапи€
Ѕолжамы √ипогонадизмн≥ң дамуына әкелген сырқаттың ағымына тәуелд≥

 

∆асқа байланысты тестостерон өнд≥р≥лу≥н≥ң төмендеу мәселес≥ немесе LOH синдромы, (англ. Late Onset Hypogonadism) бұрын ADAM синдромы (англ. Androgen Deficiency in the Aging Male) бөлек қарастырылады.

 

6.4 кесте. ≈р адамдарда б≥р≥нш≥л≥к гипогонадизмн≥ң даму себептер≥

—ырқат (синдром) —ипаттамасы
 лайнфелтер синдромы    ариотип 47 ’’Y немес мозаицизм 46’”/47’’”. ≈внухоидизм, гинекомасти€ (көк≥рек без≥н≥ң қатерл≥ ≥с≥г≥н≥ң даму қауп≥ 20 есе артады), аталық без өлшемдер≥н≥ң төмендеу≥, азоосперми€, интеллект≥ң бұзылуы 40 %
≈р адамдардағы ’’ синдром    линикалық көр≥н≥с≥  лайнфелтер синдромына ұқсас; таралу жи≥л≥г≥ 1:10000 жаңа туған балаларға; себептер≥ Ч ’-” транслокаци€сы, €ғни тек ’ хромосомасында ” бөл≥г≥н≥ң болуы  
 рипторхизм   ѕостпубертатты крипторхизмн≥ң таралу жи≥л≥г≥Ч 0,5 % (жаңа туылған нәрестелерд≥ң 10 %-да аталық бездер≥ енге түспеген); ек≥ жақты крипторхизм 15 % жағдайда дамиса; ер адамдардың 75 %-да ек≥ жақты крипторхизм дамып, бедеул≥к көр≥н≥с беред≥; интраабдоминальды крипторхизмде аталық безд≥ң қатерл≥ ≥с≥г≥н≥ң даму қауп≥ 10%-ға жоғарылайды; ем≥ Ч орхидопекси€ (ең дұрысы өм≥р≥н≥ң 18 айына дей≥н, 5 жасқа дей≥н-м≥ндетт≥)  
ќрхит   ѕаротитпен сырқаттанған ер адамдардың 25%-да дамиды, олардың 25Ц50 %-да б≥р≥нш≥л≥к гипогонадизм көр≥н≥с беред≥. јутоиммунды орхит басқа аутоиммунды сырқаттармен б≥рге ұштасып дамуы мүмк≥н
’имиорадиотерапи€   јталық бездерге цитотоксикалық алкилирлеуш≥ агенттер уытты әсер етед≥; гипогонадизм қатерл≥ ≥с≥кт≥ң дамуына байланысты химиотерапи€мен ем қабылдаған ер адамдардың 50 %-да көр≥н≥с беред≥. ’имиотерапи€ тағайындау алдында сперманы криоконсерв≥леу орынды
ƒәр≥л≥к заттар   —ульфасалазин, колхицин, созылмалы алкоголизм  
јуыр жүйел≥к сырқаттар Ѕауыр циррозы, созылмалы бүйрек жетк≥л≥кс≥зд≥г≥, созылмалы анеми€, целиаки€,  рон ауруы, ∆Қ“Ѕ, ревматоидты артрит, —ќӨј, кистозды фиброз, созылмалы жүрек жетк≥л≥кс≥зд≥г≥

 

 есте 6.5. ≈р адамдарда ек≥нш≥л≥к гипогонадизмн≥ң даму себептер≥

—ырқат (синдром) —ипаттамасы
 алман синдромы Ћ√, ‘—√, тестостерон тапшылығы, 75 % жағдайда аносми€. —ебеб≥ Цгипоталамусқа √–√-өнд≥руш≥ нейрондардың миграци€сының бұзылысы нәтижес≥нде дамитын гонадотропин-рилизинг гормонының (√–√) тапшылығы. ∆и≥ ’р22.3. хромосомасында KAL ген≥н≥ң мутаци€сы анықталады. “аралу жи≥л≥г≥ ер балалар арасында 1:10000 қатынасындай (ерлер: әйелдерЧ 4:1).√–√ ағзаға енг≥зу көр≥н≥с≥нде гонадотропин және тестостерон мөлшер≥ қайта қалыптасады
Ђ‘ертильд≥ евнухї (ѕаскуалини) синдромы   √–√-н≥ң жартылай тапшылығы, бұл сперматогенезд≥ң жүру≥не жетк≥л≥кт≥, б≥рақ қалыпты вирилизаци€ға жетк≥л≥кс≥з болып табылады. ≈внухоидты фенотип тән, кей жағдайда бедеул≥к дамиды
ѕрадер-¬илли синдромы   јйқын сем≥зд≥к, психикалық ретардаци€. Әкес≥нен тұқым қуаланған 15q хромосомасының делеци€сымен сипатталады
ƒәр≥л≥к заттарды созылмалы түрде қабылдау √ипердәр≥л≥к пролактинеми€ны шақыратын глюкокортикоидтар, анаболикалық стероидтар, кокаин және наркотикалық препараттарды қабылдау (нейролептиктер, метоклопрамид, антидепрессантты дәр≥л≥к заттар қатары, зидовудин және т.б.)
јуыр жүйел≥к аурулар ћиокард инфаркт≥, сепсис, ауыр бас ми жарақаты, ауыр стресс, анаболикалық стероидтар
√ипофизарлы жетк≥л≥кс≥зд≥к √ипоталамус-гипофизарлы аймақта дамитын деструктивт≥ үрд≥стерде (2.6 бөл≥мд≥ қараңыз) гонадотропты функци€ ең б≥р≥нш≥ бұзылады. ∆ас балалардаЦ краниофарингиома, ересек адамдарда Ч пролактинома  

 





ѕоделитьс€ с друзь€ми:


ƒата добавлени€: 2015-01-29; ћы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 1412 | Ќарушение авторских прав


ѕоиск на сайте:

Ћучшие изречени€:

Ќаглость Ц это ругатьс€ с преподавателем по поводу четверки, хот€ перед экзаменом уверен, что не знаешь даже на два. © Ќеизвестно
==> читать все изречени€...

1732 - | 1403 -


© 2015-2024 lektsii.org -  онтакты - ѕоследнее добавление

√ен: 0.027 с.