Ћекции.ќрг


ѕоиск:




 атегории:

јстрономи€
Ѕиологи€
√еографи€
ƒругие €зыки
»нтернет
»нформатика
»стори€
 ультура
Ћитература
Ћогика
ћатематика
ћедицина
ћеханика
ќхрана труда
ѕедагогика
ѕолитика
ѕраво
ѕсихологи€
–елиги€
–иторика
—оциологи€
—порт
—троительство
“ехнологи€
“ранспорт
‘изика
‘илософи€
‘инансы
’ими€
Ёкологи€
Ёкономика
Ёлектроника

 

 

 

 


ќсобые ситуации




1.7.2.8.1. ѕериоперационна€ антикоагул€ци€

” больных с ‘ѕ, получающих ј¬ , перед операцией или инвазивным вмешательством следует на врем€ прервать лечение пероральными антикоагул€нтами. ѕри решении вопроса о времени отмены приема пероральных антикоагул€нтов перед операцией и времени возобновлени€ их приема после вмешательства, необходимо учитывать как клиническое состо€ние пациента (в первую очередь, риск тромбоэмболических осложнений, а также функцию почек, наличие кровотечений в анамнезе, прием сопутствующих лекарственных препаратов), так и характер хирургического вмешательства.

1.7.2.8.1.1. ѕериоперационна€ антикоагул€ци€ у принимающих ј¬ 

” каждого больного перед прин€тием решени€ о необходимости Утерапии мостаФ (перехода с антагонистов витамина   на гепарин) необходимо сопоставить риск кровотечени€ во врем€ хирургического вмешательства с риском инсульта или системных тромбоэмболий, которые могут возникнуть при отмене антикоагул€нтов.

¬ случае наличи€ у больного с ‘ѕ механического протеза клапана сердца или высокого риска тромбоэмболических осложнений, при необходимости проведени€ хирургической или диагностической процедуры, сопр€жЄнной с риском кровотечени€, следует рассмотреть возможность временного прекращени€ использовани€ ј¬  с переходом на нефракционированный или низкомолекул€рный гепарин в дозах, используемых при лечении венозного тромбоза (Утерапи€ мостаФ). Ђ“ерапи€ мостаї показана, прежде всего, больным с протезами клапанов сердца (любой протез митрального клапана, аортальные протезы старых конструкций), с ревматическим поражением клапанов сердца, перенесшим инсульт или “»ј в ближайшие 3 мес. (при протезах клапанов Ч в ближайшие 6 мес.), сумме баллов по шкале CHADS2 5-6. ѕосле отмены антагониста витамина   следует дождатьс€ значений ћЌќ менее 2,0 после чего начать внутривенную инфузию Ќ‘√ или подкожные инъекции Ќ‘√. ¬нутривенную инфузию Ќ‘√ следует прекратить за 4Ц6 часов до операции, а последнюю инъекцию Ќћ√ сделать за 24 часа до операции. ѕосле операции введение парентеральных антикоагул€нтов можно возобновить после обеспечени€ надЄжного гемостаза (оптимально в первые 12Ц24 часа после операции, но после крупных вмешательств и высоком риске кровотечений этот период можно увеличить до 48Ц72 часов). ѕри отсутствии кровотечени€ следует возобновить и прием ј¬  в подобранной ранее дозе. ѕрекратить парентеральное введение антикоагул€нтов можно не ранее, чем через 5 суток от возобновлени€ приема ј¬ , и после того, как в двух последовательно вз€тых образцах крови пациента ћЌќ достигнет нижней границы терапевтического диапазона (дл€ большинства случаев Ч 2,0).

–€д небольших инвазивных вмешательств (экстракци€ зубов, процедуры на каналах корн€ зуба, небольшие дерматологические операции, удаление катаракты) можно осуществл€ть, не отмен€€ антагонисты витамина  , при условии снижени€ ћЌќ до нижней границы терапевтического диапазона и применени€ местных гемостатических средств.

≈сли у больного нет механических протезов клапанов сердца, он не соответствует критери€м высокого риска тромбоэмболических осложнений и нуждаетс€ в хирургической или диагностической процедуре, сопр€жЄнной с риском кровотечени€, возможно временно отменить ј¬  с созданием субтерапевтической антикоагул€ции на срок до 48 часов без перехода на гепарины. ¬ечером после операции, или на следующее утро, при условии адекватного гемостаза, лечение антагонистом витамина   следует возобновить в УобычнойФ дл€ больного поддерживающей дозе, без использовани€ нагрузочной дозы.

ƒл€ обеспечени€ адекватного снижени€ ћЌќ перед операцией дл€ больного, получающего варфарин, требуетс€ 4-5 дней (т.к. период полувыведени€ препарата составл€ет 36-42 часа) и 2-3 дн€ дл€ получающих аценокумарол (период полувыведени€ аценокумарола около 10 часов).

≈сли операцию или вмешательство приходитс€ проводить на фоне повышенного ћЌќ (>1,5), возможно назначение небольших доз витамина  1 (1-2 мг) внутрь, чтобы нормализовать ћЌќ.

1.7.2.8.1.2. ѕериоперационна€ антикоагул€ци€ у принимающих Ќѕќј √

¬ св€зи с быстрым началом и предсказуемым интервалом прекращени€ действи€ Ќѕќј √ не требуют Ђтерапии мостаї.

” больных, принимающих Ќѕќј √, по возможности следует отложить выполнение вмешательства на максимально возможный период времени (дл€ Ќѕќј  Ц на 12-24 часа). ≈сли отложить вмешательство невозможно, то риск кровотечений значительно возрастает, и он должен быть сопоставлен со степенью экстренности самого вмешательства. ¬ отдельных случа€х, при наличии сомнений в прекращении антикоагул€нтного эффекта Ќѕќј √, моно использовать лабораторные тесты (ј„“¬ или тромбиновое врем€ в разведении дл€ дабигатрана, или протромбиновое врем€ и определение анти-’а активности с хромогенными субстратами дл€ ривароксабана и апиксабана) (табл. 9). ѕодобна€ стратеги€ основана на здравом смысле, не изучалась в клинических исследовани€х и не может быть рекомендована дл€ рутинного применени€.

Ќеобходима€ длительность периода отмены Ќѕќј √ перед плановым хирургическим вмешательством в зависимости от риска кровотечений и клиренса креатинина представлена в таблице 9.

“аблица 9.

–екомендации по длительности периода отмены Ќѕќј √ при плановых хирургических вмешательствах

  ƒабигатран –ивароксабан јпиксабан
–иск кровотечений Ќизкий/ стандар-тный риск ¬ысокий риск кровоте-чени€/ больша€ хирурги€ Ќизкий/ стандар-тный риск ¬ысокий риск кровоте-чени€/ больша€ хирурги€ Ќизкий/ стандар-тный риск ¬ысокий риск кровоте-чени€/ больша€ хирурги€
   ≥80 мл/мин ≥24 часа ≥48 часов ≥24 часов ≥48 часов ≥24 часов ≥48 часов
   50-80 мл/мин ≥36 часов ≥72 часов ≥24 часов ≥48 часов ≥24 часов ≥48 часов
   30-50 мл/мин ≥48 часов ≥96 часов ≥24 часов ≥48 часов ≥24 часов ≥48 часов
   15-30 мл/мин Ќе показан Ќе показан ≥36 часов* ≥48 часов* ≥36 часов** ≥48 часов**
   <15 мл/мин     Ќе показан Ќе показан
       
                   

*- в исследование ROCKET-AF, изучавшее эффективность и безопасность ривароксабана дл€ профилактики тромбоэмболий у больных с неклапанной ‘ѕ больные с клиренсом креатинина < 30мл/мин не включались; **- в исследование ARISTOTLE, изучавшее эффективность и безопасность апиксабана дл€ профилактики тромбоэмболий у больных с неклапанной ‘ѕ больные с клиренсом креатинина < 25мл/мин не включались

ѕосле операции прием новых пероральных антикоагул€нтов можно возобновить сразу же после достижени€ эффективного гемостаза.

1.7.2.8.2. »шемическа€ болезнь сердца

ѕри выборе оптимальной длительности и компонентов антитромботической терапии у больных с ишемической болезнью сердца и ‘ѕ, необходимо учитывать следующие ключевые факторы: риск тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASс, риск кровотечений по шкале HAS-BLED, наличие и тип имплантированного стента, характер течени€ ишемической болезни сердца (стабильна€ »Ѕ— или острый коронарный синдром), а также риск смерти и рецидива инфаркта в течение 6 мес€цев по шкале GRACE у больных с ќ —.

1.7.2.8.2.1. —табильна€ »Ѕ—

ѕри наличии стабильной »Ѕ— (стабильна€ стенокарди€; ишемическа€ болезнь сердца через 1 год и более после ќ —), клинических про€влений атеросклероза сонных или периферических артерий сумма баллов по шкале CHA2DS2-VASc составл€ет ≥1. ѕоэтому больные ‘ѕ и стабильной ишемической болезнью сердца нуждаютс€ в пероральных антикоагул€нтах.

ѕоскольку у больных, перенесших ќ — более 12 мес€цев назад, монотерапи€ антагонистами витамина   (варфарин) более эффективна, чем терапи€ ацетилсалициловой кислотой, дл€ большинства больных с ‘ѕ, перенесших ќ —, достаточно назначени€ только пероральных антикоагул€нтов без добавлени€ антитромбоцитарных средств.

ƒанное мнение основано на данных о том, что присоединение ацетилсалициловой кислоты к варфарину хот€ и в большей степени, нежели монотерапи€ варфарином, снижает риск сосудистых событий, включа€ инфаркт миокарда, но при этом существенно увеличивает частоту кровотечений, поэтому широкое применение комбинации варфарина с аспирином у больных ‘ѕ и стабильной »Ѕ— нежелательно.

¬озможно, что преимущества Ќѕќј √ (в виде монотерапии) перед антагонистами витамина   сохран€ютс€ и у больных ‘ѕ, имеющих стабильную »Ѕ—. ƒаже дл€ дабигатрана, прием которого у больных с ‘ѕ ассоциируетс€ с тенденцией к увеличению риска инфаркта миокарда (по сравнению с варфарином), сохран€етс€ Ђчистый клинический выигрышї по сравнению с антагонистами витамина  . ¬ отсутствие пр€мых сравнительных исследований, в насто€щее врем€ не представл€етс€ возможным отдать предпочтение какому-либо из Ќѕќј √ у этой категории больных.

1.7.2.8.2.2. ќстрый коронарный синдром

” больных ‘ѕ и ќ — необходим одновременный приЄм пероральных антикоагул€нтов и антитромбоцитарных препаратов, что существенно увеличивает риск больших кровотечений.

—огласно современным рекомендаци€м больные ќ — при отсутствии противопоказаний должны как можно раньше получить нагрузочную дозу ацетилсалициловой кислоты (150-300 мг) и блокатора –2Y12 рецепторов тромбоцитов.

Ќа сегодн€шний день в наибольшей степени изучена эффективность и безопасность тройной антитромботической терапии, состо€щей из варфарина, аспирина и клопидогрела. Ёффективность и безопасность сочетани€ варфарина с новыми ингибиторами P2Y12 рецепторов (тикагрелор, прасугрел), а также сочетание Ќѕќј √ с известными антитромбоцитарными препаратами (ацетилсалицилова€ кислота, клопидогрел, прасугрел и тикагрелор) практически не изучены.

ƒл€ снижени€ риска кровотечений у больных ‘ѕ и ќ — рекомендуетс€ использовать минимальные дозы аспирина (75-100мг), отдавать предпочтение голометаллическим стентам, использовать радиальный доступ.

–екомендации экспертов относительно длительности тройной антитромботической терапии у больных ‘ѕ в зависимости от имеющегос€ риска кровотечени€, вида стента и варианта течени€ »Ѕ— представлены на рис. 20.

 

–ис. 20. ƒлительность антитромботической терапии у больных ‘ѕ в зависимости от имеющегос€ риска кровотечени€, вида стента и варианта течени€ »Ѕ— по Camm и соав, 2012.

1.7.2.8.2.2.1. ¬осстановление коронарного кровотока у больного, получающего пероральные антикоагу€нты

” больных с ‘ѕ, посто€нно принимающих пероральные антикоагул€нты при развитии ќ — с подъемом сегмента ST, методом выбора реперфузии миокарда €вл€етс€ первичное „ ¬, выполн€емое радиальным доступом.

≈сли больной принимает ј¬ , чрескожное коронарное вмешательство можно выполн€ть на его фоне.

1.7.2.8.2.2.2. ѕрактические рекомендации дл€ больных ‘ѕ, получающих Ќѕќј √ в случае развити€ ќ —

ƒанный раздел рекомендаций основан на здравом смысле и мнении экспертов.

¬ случае развити€ ќ — рекомендуетс€ временно прекратить Ќѕќј √

Ќемедленно начать двойную антитромбоцитарную терапию (у больных с высоким риском кровотечений начать с аспирина, а ингибитор –2”12 добавить после прекращени€ действи€ Ќѕќј √).

»спользовать малые дозы аспирина (нагрузочна€ доза 150-300, ежедневна€ Ѓ75-100 мг) в сочетаниис –2”12 ингибитором (“икагрелор и празугрел предпочтительнее клопидогрела в виду их большей эффективности)

ѕосле прекращени€ действи€ Ќѕќј √ начать парентеральные ј √ (предпочтительнее фондапаринукс- как наиболее безопасный)

¬ случае ќ — с подъЄмом ST Ц предпочтительнее первичное „ ¬, но если возможна только тромболитическа€ терапи€ избегать применени€ Ќ‘√/Ёноксапарина до окончани€ действи€ Ќѕќј √

¬ случае ќ — без подъЄма сегмента ST, если позвол€ет состо€ние больного, лучше отложить проведение  ј√/„ ¬ до окончани€ действи€ Ќѕќј √. ¬ качестве антикоагул€нтов при „ ¬ предпочтительней использовать Ќ‘√ или бивалирудин

¬ случае „ ¬ предпочтительным €вл€етс€ радиальный доступ. —ледует иметь в виду, что “ Ѕј по сравнению со стентированием минимизирует срок приЄма тройной терапии. ѕредпочтительнее пользовать голометаллические стенты, так как они минимизируют длительность тройной ј““. ÷елесообразно начать парентеральные ј √ невзира€ на врем€ приЄма последней дозы Ќѕќј √, среди антикоагул€нтов - предпочтительнее использовать бивалирудин (как короткоживущий и более безопасный), прекращать его введение сразу после „ ¬. »збегать применени€ ингибиторов Iib/IIIa рецепторов даже в сложных ситуаци€х.

ѕри множественном поражении коронарных артерий отдавать предпочтение ј Ў, дабы избежать длительную тройную антитромботическую терапию

ѕри возобновлении Ќѕќј √ иметь ввиду возможность снижени€ дозы, а также максимально стремитьс€ к укорочению периода двойной и тройной терапии

ѕразугрел и тикагрелор не изучены в комбинации с ј¬ /Ќј √. Ётих комбинаций разумнее избегать

1.7.2.8.2.2.3. ƒлительна€ антитромботическа€ терапи€ у больных с фибрилл€цией предсердий, перенесших ќ —

—огласно современным рекомендаци€, больным, перенесшим ќ — (как с подъемом, так и без подъема сегмента ST), вне зависимости от выбранной тактики лечени€ („ ¬ или медикаментозное лечение) целесообразно продолжать двойную антитромбоцитарную терапию (ацетилсалицилова€ кислота + клопидогрел или тикагрелор или прасугрел) в течение 12 мес€цев. Ѕольным ‘ѕ, пережившим ќ —, также требуетс€ одновременна€ профилактика инсульта и “Ё с помощью антикоагул€нтов, т.е.тройна€ антитромботическа€ терапи€, состо€ща€ из аспирина, ингибитора P2Y12 рецептора (клопидогрел, празугрел или тикагрелор) и перорального антикоагул€нта, что существенно увеличивает риск больших кровотечений. ѕоэтому следует стремитьс€ максимально сократить период тройной антитромботической терапии.

ѕри „ ¬ у больных ќ — и ‘ѕ целесообразно ограничить использование стентов, выдел€ющих лекарства, состо€ни€ми, ассоциированными с высоким риском развити€ тромбоза стентов (стеноз большой прот€женности, проксимальное поражение передней нисход€щей артерии, поражение мелких сосудов, сахарный диабет и т.п.). ¬ вышеперечисленных случа€х, стенты, выдел€ющие лекарства, имеют существенное преимущество перед голометаллическими.

ƒлительность тройной антитромботической терапии у больных ‘ѕ и ќ — в зависимости от имеющегос€ риска кровотечени€ и вида стента представлена на рис. 20.

1.7.2.8.2.3. ѕлановое стентирование коронарных артерий.

ѕри плановом чрескожном коронарном вмешательстве у больных с ‘ѕ и стабильной ишемической болезнью сердца целесообразно имплантировать голо- металлический стент. ѕрименени€ стентов, выдел€ющих лекарства, следует избегать. »х использование должно быть строго ограничено определЄнными ситуаци€ми (например, стеноз большой прот€женности, поражение мелких сосудов, диабет и т.п.), при которых, как ожидаетс€, стенты, выдел€ющие лекарства, имеют существенное преимущество перед голометаллическими.

ѕосле планового чрескожного коронарного вмешательства следует рассмотреть целесообразность краткосрочной тройной антитромботической терапии (антагонист витамина   (варфарин), ацетилсалицилова€ кислота и клопидогрел), с последующим длительным (до 1 года) применением сочетани€ антагониста витамина   и клопидогрелом в дозе 75 мг/сут (или ацетилсалициловой кислоты в дозе 75-100 мг/сут в сочетании с ингибитором протонного насоса, блокатором Ќ2-рецепторов или антацидом).

ѕосле планового чрескожного коронарного вмешательства применение тройной антитромботической терапии (антагонист витамина   (варфарин), ацетил- салицилова€ кислота и клопидогрел) следует рассматривать по крайней мере в течение 1 мес€ца в случае имплантации голометаллического стента и в течение более длительного времени после установки стентов, выдел€ющих лекарства (>=3 мес€цев дл€ выдел€ющих сиролимус, >=6 мес€цев дл€ выдел€ющих паклитаксел). ¬ дальнейшем при необходимости продолжают терапию комбинацией антагонистом витамина   (варфарин) с клопидогрелом в дозе 75 мг/сут (или ацетилсалициловой кислоты в дозе 75-100 мг/сут в сочетании с ингибитором протонного насоса, блокатором Ќ2-рецепторов или антацидом).

” пациентов с ‘ѕ и очень высоким риском тромбоэмболических осложнений, во врем€ чрескожного коронарного вмешательства предпочтительней не прерывать антитромботическое лечение антагонистами витамина   (варфарином) и использовать лучевой доступ даже на фоне терапевтических значений ћЌќ (2,0-3,0).

≈сли антагонист витамина   (варфарин) используетс€ в комбинации с клопидогрелом или малыми дозами ацетилсалициловой кислоты, можно рассмотреть целесообразно тщательного контрол€ интенсивности антикоагул€ции и уменьшени€ целевых значений ћЌќ до нижнего предела терапевтического диапазона (2,0-2,5)

ѕосле хирургической реваскул€ризации миокарда у больных с ‘ѕ можно рассмотреть целесообразность комбинации антагониста витамина   (варфарина) с одним антитромбоцитарным препаратом в течение 12 мес€цев. ќднако эта стратеги€ тщательно не изучалась и ассоциируетс€ с повышенным риском кровотечений.

1.7.2.8.3. ѕланова€ кардиоверси€

” больных, подвергнутых кардиоверсии ( ¬), повышаетс€ риск тромбоэмболических осложнений. ѕациентам с продолжительностью ‘ѕ ≥48 часов или неизвестной длительностью ‘ѕ рекомендуютс€ пероральные антикоагул€нты (например, антагонист витамина   [варфарин] с достижением ћЌќ 2-3 или дабигатран при неклапанной ‘ѕ) в течение ≥3 недель до и ≥4 недель после кардиоверсии вне зависимости от способа восстановлени€ синусового ритма (электрическа€ или пероральна€/в/в лекарственна€ кардиоверси€).

≈сли у больного с ‘ѕ нарушена гемодинамика и требуетс€ немедленна€  ¬, рекомендуетс€ ввести Ќ‘√ (внутривенный болюс + инфузи€) или Ќћ√ в дозах, примен€емых дл€ лечени€ венозных тромбозов.

≈сли длительность приступа ‘ѕ составл€ет ≥48 часов или не известна, после неотложной кардиоверсии рекомендуетс€ назначить пероральные антикоагул€нты по крайней мере на 4 недели (также как и после плановой кардиоверсии).

ѕациентам с длительностью приступа ‘ѕ <48 часов и высоким риском инсульта до и после кардиоверсии рекомендуетс€ внутривенное введение нефракционированного или низкомолекул€рного гепарина в дозах, примен€емых дл€ лечени€ венозных тромбозов, а затем длительна€ терапи€ антагонистами витамина   (варфарином) с целевым ћЌќ 2,0-3,0.

≈сли длительность приступа ‘ѕ составл€ет ≥48 часов или не известна, лечение пероральными антикоагул€нтами следует продолжать по крайней мере 4 недели после плановой кардиоверсии.

” больных с высоким риском инсульта терапию пероральными антикоагул€нтами рекомендуетс€ продолжать длительное (неопределенно долгое) врем€.

јльтернативой длительной антикоагул€ции перед кардиоверсией служит исключение тромбоза левого предсерди€ и его ушка с помощью чреспищеводной эхокардиографии на фоне предварительно созданного терапевтического уровн€ антикоагул€ции (например, с помощью гепарина в дозах, примен€емых дл€ лечени€ венозных тромбозов).ѕри отсутствии тромба в левом предсердии и его ушке по результатам чреспищеводной эхокардиографии необходимо немедленно провести  ¬ на фоне продолжающегос€ использовани€ гепарина. ќдновременно необходимо назначить антагонисты витамина   (варфарин) и отменить гепарин при достижении целевых значений ћЌќ. ѕероральные антикоагул€нты следует продолжать, по меньшей мере, в течение 4 недель после  ¬.

≈сли при чреспищеводной эхокардиографии вы€влен тромб, в течение по меньшей мере 3 недель рекомендуетс€ проводить лечение антагонистом витамина   (варфарином) с целевым ћЌќ 2,0-3,0 и затем повторить чреспищеводную эхокардиографию, чтобы убедитьс€ в растворении тромба. ѕо мнению –оссийских экспертов у больных с низким риском кровотечений, при отсутствии почечной недостаточности в качестве антикоагул€нта может быть также использован низкомолекул€рный гепарин в дозе дл€ лечени€ венозных тромбозов (эноксапарин под кожу живота в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки). ≈сли при повторной чреспищеводной эхокардиографии вы€влено растворение тромба, следует провести кардиоверсию и продолжить прием пероральных антикоагул€нтов в течение 4 недель или пожизненно (при наличии факторов риска).

≈сли при повторной чреспищеводной эхокардиографии вы€влено растворение тромба, следует провести кардиоверсию и продолжить прием пероральных антикоагул€нтов в течение 4 недель или пожизненно (при наличии факторов риска).

≈сли по данным повторной чреспищеводной эхокардиографии сохран€етс€ тромб, можно рассмотреть вопрос об альтернативной стратегии лечени€ (контроль частоты сердечных сокращений).

ѕри кардиоверсии у пациентов с трепетанием предсердий рекомендуема€ схема антикоагул€ции аналогична таковой у больных с ‘ѕ

” больных с факторами риска инсульта терапию пероральными антикоагул€нтами следует продолжать пожизненно, даже в случае стойкого сохранени€ синусового ритма после кардиоверсии.

≈сли длительность ‘ѕ составл€ет <48 часов и у больного отсутствуют факторы риска тромбоэмболических осложнений, до и после кардиоверсии могут быть использованы внутривенное введение Ќ‘√ или подкожные инъекции Ќћ√ в дозах, рекомендуемых дл€ лечени€ венозных тромбозов. ¬ подобных случа€х пероральна€ антикоагул€ци€ после восстановлени€ синусового ритма не требуетс€.

Ѕезопасность использовани€ Ќѕќј  при проведении плановой кардиоверсии целенаправленно не изучалась.

ƒанные, полученные в исследовании RELY, продемонстрировали возможность проведени€  ¬ на фоне приема дабигатрана, при условии его приЄма как минимум в течение 3-х недель до  ¬, во врем€ и в течение не менее 4 недель после  ¬. ѕоэтому эксперты указали на возможность проведени€  ¬ у больных ‘ѕ, на фоне продолжающейс€ терапии дабигатраном, без дополнительного использовани€ других антикоагул€нтов

¬ процессе проведени€ исследований ARISTOTLE и ROCKET-AF, в которых с варфарином сравнивались апиксабан и ривароксабан, также были пациенты, которым проводилась  ¬, но их количество было незначительным, чтобы рекомендовать эти два Ќѕќј √ в качестве антитромботической поддержки дл€  ¬.

‘актором, определ€ющим длительность антикоагул€нтной терапии после  ¬, €вл€етс€ имеющийс€ у больного риск инсульта и “Ё. ” пациентов с факторами риска инсульта или высокой веро€тностью рецидива ‘ѕ пероральные антикоагул€нты следует принимать длительно, вне зависимости от того, будут это антагонисты витамина   или новые пероральные антикаогул€нты.

1.7.2.8.4.  атетерна€ аблаци€ левого предсерди€

¬о врем€ проведени€ катетерной аблации при ‘ѕ возможно продолжение лечени€ пероральными антикоагул€нтами (варфарин) со снижением ћЌќ до 2,0.

¬ случае использовани€ терпии Ђмостаї перед возобновлением терапии пероральными антикоагул€нтами (которую следует продолжать как минимум 3 мес€ца) возможно использование лечебных доз Ќ‘√ или Ќћ√. ѕри прин€тии решени€ о последующей длительности лечени€ антикоагул€нтами следует учитывать наличие факторов риска инсульта у конкретного больного.

ѕродолжение длительной терапии пероральными антикоагул€нтами после аблации рекомендуетс€ всем пациентам с числом баллов по шкале CHA2DS2-VASc≥ 2, независимо от кажущегос€ успеха процедуры.

ќпыт применени€ Ќѕќј  ограничен.

1.7.2.8.5. ќстрый ишемический инсульт

ќстрый ишемический инсульт нередко оказываетс€ первым про€влением ‘ѕ, учитыва€ частое бессимптомное течение аритмии. “актика ведени€ подобных больных изучена недостаточно. ¬ течение первых 2-х недель после кардиоэмболического инсульта отмечаетс€ наиболее высокий риск его рецидива, св€занного с повторной тромбоэмболией. ќднако антикоагул€ци€ в острую фазу инсульта может привести к развитию внутричерепного кровотечени€ или геморрагической трансформации инфаркта мозга.

” пациентов с ‘ѕ и острым ишемическим инсультом или “»ј перед началом антикоагул€нтной терапии необходимо обеспечить адекватный контроль артериальной гипертонии и провести компьютерную или магнитно-резонансную томографию головного мозга дл€ исключени€ внутричерепного кровоизли€ни€.

ѕри возникновении ишемического инсульта на фоне терапии пероральными антикоагул€нтами, применение тромболитической терапии тканевым активатором плазминогена в первые 4,5 часа от его возникновени€ противопоказано. ”читыва€ период полувыведени€ Ќѕќј √ (8-17 часов), тромболитическа€ терапи€ не может быть проведена ранее 48 часов после последнего приема Ќѕќј √. ƒл€ уточнени€ продолжающегос€ действи€ Ќѕќј √, можно использовать некоторые лабораторные показатели - ј„“¬ (дл€ дабигатрана) или протромбинового времени (дл€ ривароксабана и апискабана): если эти лабораторные показатели превышают нормальные значени€, проведение тромболитической терапии противопоказано. јльтернативым методом лечени€ в такой ситуации следует рассматривать механическую реканализацию окклюзированной артерии.

 линические исследовани€, посв€щенные вопросу возобновлени€ антикоагул€нтной терапии после перенесенного ишемического инсульта, отсутствуют.

≈сли у больного с ‘ѕ возникла “»ј, исключЄн инсульт и нет риска кровотечени€, следует рассмотреть целесообразность скорейшего начала лечени€ антикоагул€нтами.

ѕри ишемическом инсульте и отсутствии внутричерепного кровотечени€ вопрос о назначении пероральных антикоагул€нтов должен рассматриватьс€ примерно через 2 недели после эпизода.

≈сли ишемический инсульт имеет большие размеры, антикоагул€цию целесообразно отложить, учитыва€ риск геморрагической трансформации очага инсульта.

ѕри наличии внутричерепного кровотечени€ назначать антикоагул€нты не следует.

Ќекоторыми экспертами высказываетс€ мнение о зависимости возобновлени€ приема пероральных антикоагул€нтов (варфарина или Ќѕќј √) от т€жести инсульта: при небольшом, клинически нет€желом ишемическом инсульте, антикоагул€нтна€ терапи€ может быть возобновлена через 3 дн€; при ишемическом инсульте средней т€жести Ц через 6 дней, а при больших инсультах Ц не ранее, чем через 2-3 недели.

≈сли у больного с ‘ѕ на фоне адекватно проводимой антикоагул€нтной терапии с использованием антагонистов витамина   (ћЌќ 2,0-3,0) развиваетс€ ишемический инсульт или системна€ тромбоэмболи€, стоит рассмотреть целесообразность увеличени€ интенсивности антикоагул€ции до диапазона ћЌќ 3,0-3,5, а не присоединени€ антитромбоцитарного препарата.

1.7.2.8.6. ќстрый геморрагический инсульт

—реди всех больных с внутричерепными кровотечени€ми, 12-14% приходитс€ на пациентов, получающих терапию антагонистами витамина  .

≈сли геморрагический инсульт развилс€ на фоне приема ј¬  (варфарин), в качестве антидота возможно использование витамина  .

” Ќѕќј г пока нет антидотов, поэтому с гемостатической целью может быть использована свежезамороженна€ плазма крови или концентрат протромбинового комплекса.  ороткий период полувыведени€ Ќѕќј √ (8-17 часов) следует также учитывать при прин€тии решени€ о гемостатической терапии.

ѕри высоком риске кардиоэмболических осложнений и низком риске повторных внутричерепных кровотечений терапи€ пероральными антикоагул€нтами может быть возобновлена через 1Ч14 дней после внутричерепного кровотечени€, вызванного обратимой причину (травма черепа).

ѕри спонтанных внутричерепных кровотечени€х, назначение антагонистов витамина   (варфарин) и Ќќј  противопоказано. “аким больным следует использовать нефармакологические методы профилактики инсульта и “Ё (окклюдеры ушка левого предсерди€).

1.7.2.8.7. Ѕольные с хронической болезнью почек.

’роническа€ болезнь почек (’Ѕѕ) со снижением клиренса креатинина (  ) < 60 мл/мин €вл€етс€ независимым фактором риска как тромбоэмболических, так и геморрагических осложнений у больных с ‘ѕ. ѕрименение антагонистов витамина   (варфарин) значительно снижает риск тромбоэмболических осложнений, одновременно повыша€ риск кровотечений. ƒлительный клинический опыт применени€ антагонистов витамина   (варфарин) у больных с ’Ѕѕ, дал основание примен€ть их осторожностью у больных с умеренным и выраженным снижением   , в том числе < 30 мл/мин.

 линические исследовани€ с Ќѕќј √, в которых участвовало значительное число больных, имевших легкую и среднюю степень ’Ѕѕ со снижением    до 30-50 мл/мин, продемонстрировали необходимость регул€рной оценки функции почек при длительном приеме пероральных антикоагул€нтов. ќднако в исследовани€х, посв€щенных эффективности и безопасности дабигатрана и ривароксабана, не включались пациенты с клиренсом креатинина < 30 мл/мин, а величина клиренса креатинина < 25 мл/мин была критерием исключени€ в исследовании ARISTOTLE, изучавшем эффективность и безопасность апиксабана дл€ профилактики тромбоэмболий у больных с неклапанной ‘ѕ. Ёто обусловлено тем, что Ќќј  в значительной степени вывод€тс€ почками. Ёто особенно важно дл€ дабигартана, 80% которого выводитс€ почками и менее существенно дл€ ривароксабана и апиксабана, почечный путь элиминации которых составл€ет 35% и 27% соответственно. Ќаличие ’Ѕѕ со снижением    ниже 60 мл/мин требует снижени€ дозы Ќѕќј √. –екомендации по антитромботической терапии у больных с ‘ѕ и хронической болезнью почек приведены ранее в разделе Ђѕрактические соображени€ и контроль за безопасностью при лечении новыми пероральными антикоагул€нтамиї и табл. 10.

“аблица 10





ѕоделитьс€ с друзь€ми:


ƒата добавлени€: 2015-01-29; ћы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 772 | Ќарушение авторских прав


ѕоиск на сайте:

Ћучшие изречени€:

Ќаука Ч это организованные знани€, мудрость Ч это организованна€ жизнь. © »ммануил  ант
==> читать все изречени€...

309 - | 277 -


© 2015-2023 lektsii.org -  онтакты - ѕоследнее добавление

√ен: 0.048 с.