Ћекции.ќрг


ѕоиск:




 атегории:

јстрономи€
Ѕиологи€
√еографи€
ƒругие €зыки
»нтернет
»нформатика
»стори€
 ультура
Ћитература
Ћогика
ћатематика
ћедицина
ћеханика
ќхрана труда
ѕедагогика
ѕолитика
ѕраво
ѕсихологи€
–елиги€
–иторика
—оциологи€
—порт
—троительство
“ехнологи€
“ранспорт
‘изика
‘илософи€
‘инансы
’ими€
Ёкологи€
Ёкономика
Ёлектроника

 

 

 

 


јнтагонисты витамина  




—огласно принципам доказательной медицины, одними из основных препаратов дл€ профилактики инсульта и системных тромбоэмболий при ‘ѕ €вл€ютс€ антагонисты витамина   (ј¬ ). ћета-анализ 6 исследований, включивший 2900 больных ‘ѕ, вы€вил снижение относительного риска инсульта на 61% при использовании варфарина. „астота геморрагий в группе варфарина составл€ла 0,3% в год против 0,1% за год в группе плацебо.

÷елесообразность использовани€ антагонистов витамина   (ј¬ ) следует рассматривать у больных с ‘ѕ при наличии, по меньшей мере, одного фактора риска тромбоэмболических осложнений. ѕри прин€тии решени€ о назначении ј¬  следует осуществить тщательный поиск возможных противопоказаний и учесть предпочтени€ больного.

»з антагонистов витамина   предпочтение следует отдать производным кумарина (варфарин, аценокумарол), которые по сравнению с производными индандиона имеют преимущества в фармакокинетике, обеспечива€ предсказуемый и более стабильный антикоагул€ционный эффект при длительном приеме. ѕроизводные индандиона (фениндион) рассматривают лишь как альтернативный препарат при непереносимости или недоступности препаратов кумаринового р€да.

Ќазначение любого антагониста витамина   требует об€зательного контрол€ международного нормализованного отношени€ (ћЌќ) как во врем€ подбора индивидуальной дозы препарата, так и на прот€жении всего периода лечени€. ¬ насто€щее врем€ уровень антикоагул€ции при применении антагонистов витамина   оценивают на основании расчЄта ћЌќ. ƒл€ профилактики инсульта и системных тромбоэмболий у больных с ‘ѕ без поражени€ клапанов сердца целевое ћЌќ равно 2,5 (терапевтический диапазон от 2,0 до 3,0). ѕри этом диапазоне обеспечиваетс€ оптимальный баланс между эффективностью и безопасностью лечени€.

—тандартный алгоритм подбора терапии варфарина требует назначени€ насыщающей дозы с дальнейшим титрованием ее под контролем ћЌќ до определени€ индивидуальной поддерживающей. —тартова€ насыщающа€ доза составл€ет 5 - 7,5 мг.

ћеньша€ насыщающа€ доза варфарина (мене 5 мг) может быть рекомендована больным старше 70-ти лет, имеющим сниженные массу тела и содержание белка сыворотки крови, а также при €влени€х печеночной или почечной недостаточности, нарушении функции щитовидной железы, сопутствующей терапии амиодароном и в раннем послеоперационном периоде. ѕрофилактика инсульта с помощью ј¬  считаетс€ эффективной, если процент измерений ћЌќ, попавших в терапевтический диапазон у каждого больного, превышает 60%. “ерапевтические значени€ ћЌќ должны достигатьс€ у всех пациентов, включа€ лиц пожилого возраста.

„увствительность пациента к варфарину зависит от фармакогенетических особенностей, в частности от носительства полиморфизмов генов цитохрома –450 2C9 (CYP2C9), контролирующего метаболизм варфарина в печени и комплекса 1 витамин   эпоксид редуктазы (VKORC1) Ц молекулы-мишени антагонистов витамина  .

Ќосительство различных генотипов CYP2C9 и VKORC1 оказывают вли€ние на потребность в суточной дозе варфарина, и ассоциируетс€ с риском кровотечений. Ќосительство полиморфизмов, повышающих чувствительность пациента к варфарину, нередко в европейской попул€ции, и они могут сочетатьс€.

≈вропейские эксперты считают, что рутинное генотипирование перед началом терапии варфарином не требуетс€, так как затраты на исследование фармакогенетики варфарина не окупаютс€ у большинства больных. ќднако, затраты могут быть оправданными у пациентов с высоким риском кровотечений, начинающих лечение антагонистами витамина  .

¬ феврале 2010 г. FDA в —Ўј сочла необходимым внести дополнение в инструкцию по применению варфарина, отражающее зависимость поддерживающих доз препарата от носительства полиморфизмов CYP2C9 и VKORC1 (табл. 6). ¬ случа€х, когда у больного с ‘ѕ известны полиморфизмы CYP2C9 и VKORC1, дл€ расчЄта персональных насыщающей и поддерживающей доз варфарина можно использовать алгоритм B.F.Gage, размещЄнный на сайте www.warfarindosing.org.

 

“аблица 6.

–екомендации FDA по величинам поддерживающих доз
варфарина в зависимости от носительства полиморфизмов CYP2C9 и VKORC1

VKORC1 CYP2C9
  *1/*1 *1/*2 *1/*3 *2/*2 *2/*3 *3/*3
GG 5-7 мг 5-7 мг 3-4 мг 3-4 мг 3-4 мг 0,5-2,0 мг
GA 5-7 мг 3-4 мг 3-4 мг 3-4 мг 0,5-2,0 мг 0,5-2,0 мг
AA 3-4 мг 3-4 мг 0,5-2,0 мг 0,5-2,0 мг 0,5-2,0 мг 0,5-2,0 мг

 

–езистентность к варфарину (потребность 20 мг и более дл€ поддержани€ терапевтических значений ћЌќ) встречаетс€ редко (не более 1% от всех принимающих варфарин).

—амосто€тельное мониторирование ћЌќ с помощью специальных портативных анализаторов считаетс€ возможным, если пациент или тот, кто о нем заботитс€, в состо€нии выполнить необходимые манипул€ции. ѕри этом важно пройти предварительное обучение у специалиста и оставатьс€ в контакте с врачом, а приборы дл€ самосто€тельного мониторировани€ ћЌќ должны быть качественными и откалиброванными.





ѕоделитьс€ с друзь€ми:


ƒата добавлени€: 2015-01-29; ћы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 1141 | Ќарушение авторских прав


ѕоиск на сайте:

Ћучшие изречени€:

¬елико ли, мало ли дело, его надо делать. © Ќеизвестно
==> читать все изречени€...

655 - | 490 -


© 2015-2023 lektsii.org -  онтакты - ѕоследнее добавление

√ен: 0.011 с.