Ћекции.ќрг


ѕоиск:




 атегории:

јстрономи€
Ѕиологи€
√еографи€
ƒругие €зыки
»нтернет
»нформатика
»стори€
 ультура
Ћитература
Ћогика
ћатематика
ћедицина
ћеханика
ќхрана труда
ѕедагогика
ѕолитика
ѕраво
ѕсихологи€
–елиги€
–иторика
—оциологи€
—порт
—троительство
“ехнологи€
“ранспорт
‘изика
‘илософи€
‘инансы
’ими€
Ёкологи€
Ёкономика
Ёлектроника

 

 

 

 


ƒлительный контроль частоты сердечных сокращений и ритма сердца




ƒлительный медикаментозный контроль частоты ритма желудочков €вл€етс€ основополагающей стратегией лечени€ больных с ‘ѕ и/или “ѕ и равнозначной альтернативой длительному противоаритмическому лечению больных с различными типами течени€ ‘ѕ (см. ниже). –авнозначность стратегий "контрол€ частоты" и "контрол€ ритма" в лечении больных ‘ѕ определ€етс€ отсутствием различий в частоте развити€ исходов заболевани€ (прогрессировани€ сердечной недостаточности, повторных госпитализаций, случаев смерти от сердечно-сосудистых и иных причин). Ѕолее того, контроль частоты ритма желудочков должен быть обеспечен у всех больных ‘ѕ, получающих противоаритмическое лечение, так как при этом всегда существует веро€тность рецидива ‘ѕ, котора€ не должно протекать с избыточно высоким ритмом желудочков.

“актика Ђконтрол€ частоты ритма желудочковї с использованием β-адреноблокаторов, сердечных гликозидов, недигидропиридиновых антагонистов кальци€ (см. табл. 1) более предпочтительна у больных с бессимтомной или малосимптомной ‘ѕ, с неэффективностью предшествующих попыток профилактического антиаритмического лечени€ (см.ниже) и т€желым органическим поражением сердца. ѕрактически без исключени€ така€ тактика лечени€ примен€етс€ при хроническом течении ‘ѕ.

Ѕета-адреноблокаторы (предпочтительно кардиоселективные пролонгированного действи€) - основа такого лечени€. ќни наиболее часто используютс€ в этих цел€х в виде монотерапии и в сочетании с сердечными гликозидами, в том числе и при сердечной недостаточности. »спользование антагонистов кальци€ в этих цел€х допустимо лишь при наличии строгих противопоказаний к назначению β-адреноблокаторов, а применение сердечных гликозидов в виде монотерапии (без β-адреноблокаторов) возможно только у пожилых пациентов с крайне низким уровнем двигательной активности. —очетание негидропиридиновых антагонистов кальци€ и β-адреноблокаторов нежелательно, поскольку может привести к опасному взаимному потенцированию их отрицательного хронотропного и инотропного эффектов. »ндивидуальный выбор доз этих препаратов должен быть ориентирован на целевые значени€ „——: при полном отсутствии симптомов - не выше 110 в минуту в состо€нии поко€; при наличии симптомов - не выше 80 в минуту в состо€нии поко€ и не выше 110 в минуту при физической нагрузке. »ндивидуальный контроль эффективности и безопасности такого лечени€ (существует риск развити€ клинически значимой брадикардии, особенно в ночные часы) следует проводить с использованием ’олтеровского мониторировани€ Ё √. ” больных с высоким уровнем двигательной активности (преимущественно молодые пациенты) эффективность назначенной терапии должна оцениватьс€ с использованием проб с физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле.

ѕри неэффективности использовани€ лекарственных средств, контролирующих частоту сердечного ритма (в том числе комбинаций нескольких препаратов), прибегают к катетерной аблации ј¬-узла с одномоментной имплантацией искусственного водител€ ритма сердца. ƒанный вид вмешательства обеспечивает высокоэффективный контроль желудочкового ритма у больных с ‘ѕ. ќднако, €вл€€сь паллиативным вмешательством, после которого пациент навсегда становитс€ зависимым от электрокардиостимул€тора (Ё —), аблаци€ ј¬-узла не должна рассматриватьс€ в качестве равнозначной альтернативы медикаментозному контролю ритма. Ётот метод лечени€ может быть применен лишь в тех случа€х, когда при неэффективности медикаментозного контрол€ частоты не эффективно или невозможно лекарственное и немедикаметозное (см. ниже) противоаритмическое лечение. ¬ыбор имплантируемого устройства после аблации ј¬-узла (Ё —, бивентрикул€рный Ё — или имплантируемый кардиовертер-дефибрилл€тор) определ€етс€ наличием и т€жестью основной кардиальной патологии, сократительной функцией Ћ∆, отсутствием или наличием сердечной недостаточности и степенью ее выраженности. ќднако во всех этих случа€х имлантируемое устройство должно иметь функцию частотно-адаптивной стимул€ции желудочков.

ћедикаментозна€ профилактика рецидивов ‘ѕ (пароксизмальной и персистирующей, после кардиоверсии) чаще используетс€ при наличии €рко выраженных симптомов аритмии, которые плохо поддаютс€ устранению средствами контрол€ частоты сердечных сокращений. “ака€ профилактика проводитс€ путем регул€рного длительного применени€ препаратов I класса (аллапинин, пропафенон, этацизин и др.) и III класса (амиодарон, сотатол, дронедарон). ƒозы препаратов представлены в табл. 1.

—редства I класса противопоказаны больным со структурными заболевани€ми сердца, со сниженной систолической функцией левого желудочка (фракци€ выброса левого желудочка 40% и менее), с любыми про€влени€ми сердечной недостаточности, а также при гипертрофии миокарда левого желудочка, превышающей 15 мм по данным Ёхо- √. “е же ограничени€, исключа€ гипертрофию, распростран€ютс€ на дронедарон. ƒронедарон не должен примен€тьс€ч при персистирующем и хроническом течении ‘ѕ как средство длительного контрол€ частоты ритма желудочков. —оталол не должен примен€тс€ при наличии выраженной гипертрофии миокарда, хронической сердечной недостаточности и почечной недостаточности. ≈динственным препаратом, разрешЄнным к применению с целью профилактики рецидивов ‘ѕ у больных недостаточностью кровообращени€ €вл€етс€ амиодарон. ¬ остальных случа€х амиодарон не должен использоватьс€ в качестве препарата первого выбора вследствие значительного количества несердечный побочных эффектов.

ѕри неэффективности антиаритмической профилактической терапии как минимум одним препаратом I или III класса дл€ лечени€ пароксизмальной ‘ѕ, сопровождающейс€ трудно переносимой или объективно т€желой симптоматикой, в качестве альтернативы может быть использована катетерна€ аблаци€. ¬ подавл€ющем большинстве случаев процедура аблации включает в себ€ изол€цию лЄгочных вен, как основного треггерного фактора ‘ѕ, с использованием радиочастотных или криотермических воздействий. ≈сли в процессе аблации лЄгочных вен будут вы€влены иные инициирующие факторы ‘ѕ (например Ќ∆“, экстрасистоли€ из полых вен и др.), катетерное вмешательство должно быть расширено и включать аблацию всех вновь вы€вленных триггеров ‘ѕ. ¬ отличие от аблации других форм Ќ∆“, эффективность катетерной деструкции при пароксизмальной ‘ѕ не столь высока. Ћишь 50-60% больных имеют стойкий синусовый ритм после однократной процедуры и около 70-80% пациентов - после повторных катетерных вмешательств. Ќаилучша€ эффективность катетерной аблации регистрируетс€ у лиц моложе 65 лет, без признаков органического поражени€ сердца, гипертонической болезни и апноэ сна, имеющих нормальный или незначительно увеличенный переднезадний размер левого предсерди€ (до 50 мм по Ё’ќ √). ” этих пациентов катетерна€ аблаци€ может рассматриватьс€ в качестве первого этапа противоаритмического лечени€. ѕри симптоматической персистирующей и длительно персистирующей ‘ѕ, как правило, требуетс€ расширенное катетерное вмешательство, где помимо изол€ции легочных вен проводитс€ модификаци€ субстрата аритмии в виде линейной и/или точечной аблации в предсерди€х. ѕри этом эффективность катетерной аблации (включа€ повторные попытки) существенно ниже, чем при пароксизмальной ‘ѕ и составл€ет Ц около 40-50% дл€ персистирующей ‘ѕ и 30-40%, дл€ длительно персистирующей ‘ѕ.

ѕроведение катетерной аблации по поводу ‘ѕ сопр€жено с высоким риском т€желых и потенциально фатальных осложнений (до 5%), включа€ инсульт, тампонаду сердца, сосудистые осложнени€, парез диафрагмального нерва, стенозы лЄгочных вен, перикардит и предсердно-пищеводные фистулы.  роме того, приблизительно у каждого шестого пациента по данным ћ–“ после аблации вы€вл€ютс€ бессимптомные эмбологенные очаги в головном мозге. ¬ св€зи с этим катетерна€ аблаци€ ‘ѕ должна выполн€тьс€ специалистами, имеющими достаточный опыт проведени€ подобных вмешательств, которые смогут своевременно диагностировать и корригировать возможные осложнени€ процедуры, а сама операци€ должна проводитьс€ в специализированном медицинском центре на регул€рной основе. ѕеред прин€тием решени€ об инвазивном вмешательстве пациент должен получить полную и достоверную информацию о пользе, рисках и альтернативных возможност€х лечени€ ‘ѕ.

” больных, направл€емых на хирургическое лечение сердечной патологии (замена клапанов, аортокоронарное шунтирование и др.), в качестве дополнительного вмешательства может выполн€тьс€ операци€ ЂЋабиринтї, предполагающа€ хирургическую изол€цию лЄгочных вен и фрагментацию миокарда обоих предсердий при помощи т.н. техники Ђразреза и шваї, или интраоперационна€ катетерна€ аблаци€ с использованием радиочастотных, криотермических или микроволновых воздействий. ’ирургические методы лечени€ ‘ѕ позвол€ют обеспечивать более надежный контроль ритма при персистирующей и длительно персистирующей ‘ѕ (в 70-90% случаев в отдаленной перспективе), по сравнению с рентгенэндоваскул€рными катетерными вмешательствами. ¬ то же врем€, интраоперационные катетерные вмешательства сопр€жены с более высоким риском осложнений (до 6-10%).





ѕоделитьс€ с друзь€ми:


ƒата добавлени€: 2015-01-29; ћы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 1164 | Ќарушение авторских прав


ѕоиск на сайте:

Ћучшие изречени€:

—воим успехом € об€зана тому, что никогда не оправдывалась и не принимала оправданий от других. © ‘лоренс Ќайтингейл
==> читать все изречени€...

467 - | 435 -


© 2015-2023 lektsii.org -  онтакты - ѕоследнее добавление

√ен: 0.008 с.