Ћекции.ќрг


ѕоиск:




 атегории:

јстрономи€
Ѕиологи€
√еографи€
ƒругие €зыки
»нтернет
»нформатика
»стори€
 ультура
Ћитература
Ћогика
ћатематика
ћедицина
ћеханика
ќхрана труда
ѕедагогика
ѕолитика
ѕраво
ѕсихологи€
–елиги€
–иторика
—оциологи€
—порт
—троительство
“ехнологи€
“ранспорт
‘изика
‘илософи€
‘инансы
’ими€
Ёкологи€
Ёкономика
Ёлектроника

 

 

 

 


ƒиагностика, дифференциальна€ диагностика




’арактерна€ электрокардиографическа€ картина при синдроме/феномене ¬ѕ” формируетс€ на основе сливного механизма депол€ризации желудочков. “ак как скорость проведени€ по пучку  ента, как правило, значительно превосходит таковую у ј¬-узла, волна возбуждени€, распростран€€сь по ƒѕѕ, приводит к раннему (преждевременному) возбуждению части миокарда желудочков (рис. 8-ј). Ёто про€вл€етс€ на Ё √ дельта-волной и укорочением интервала PQ/PR (рис. 8-Ѕ). ѕараллельно с этим импульс, проведенный с задержкой в ј¬-узле, охватывает возбуждением остальную часть миокарда желудочков, заверша€ процесс их депол€ризации. јномальна€ депол€ризаци€ миокарда желудочков, как правило, приводит к нарушению процессов их репол€ризации, что может про€вл€тьс€ на Ё √ (рис. 8-Ѕ) депрессией сегмента ST и инверсией зубца T.

¬ отличие от пучка  ента, скорость проведени€ по ј¬-узлу может существенно измен€тьс€ в зависимости от частоты возбуждени€ предсердий и колебаний тонуса вегетативной нервной системы. Ёта особенность широко используетс€ дл€ вы€влени€ так называемых Ђлатентныхї пучков  ента и волокон ћахайма, при которых предвозбуждение желудочков не вы€вл€етс€ на Ё √ в обычных услови€х вследствие относительно медленного проведени€ импульсов по ƒѕѕ или относительно быстрого по ј¬-узлу. ƒл€ демаскировани€ предвозбуждени€ в этих случа€х требуетс€ провокаци€ дополнительной задержки проведени€ в ј¬-узле, например, при выполнении Увагусных пробФ или при частой электростимул€ции предсердий, что закономерно приводит у больных с синдромом ¬ѕ” к постепенному увеличению степени предвозбуждени€ желудочков: укорочению интервала PR, усилению выраженности дельта-волны и расширению комплексов QRS (рис. 9).

„ѕЁ√
II
III
V4
V6
V5
V1
V3
V2
 

–ис. 9. Ћатентный синдром ¬ѕ”. Ёффект Ђконцертиної при частой стимул€ции предсердий.

ќбозначени€: „ѕЁ√ Ц чреспищеводна€ электрограмма, —т Ц артефакты стимулов. —трелками отмечено нарастание признаков предвозбуждени€ желудочков (укорочение интервала стимул-дельта, увеличение амплитуды дельта-волны, расширение QRS).

 

Ётот феномен получил название эффекта УконцертиноФ и имеет важное диагностическое значение.

ѕриблизительно в 10-12% случаев у больных могут иметь место несколько ƒѕѕ, причЄм предвозбуждение с участием одних пучков  ента может демонстрировать €вный, двунаправленный характер, в то врем€ как с участием других ƒѕѕ - носить скрытые и/или латентные свойства. Ќа наличие нескольких ƒѕѕ указывает изменение характера предвозбуждени€ желудочков (изменение пол€рности дельта-волн и конфигурации комплексов QRS по Ё √), регистрируемое во врем€ приступов фибрилл€ции/трепетани€ предсердий или при проведении программной стимул€ции предсердий во врем€ Ё‘».

јнатомическое расположение пучка  ента предопредел€ет характер электрокардиографических про€влений феномена и синдрома ¬ѕ”. —уществуют специальные алгоритмы, с помощью которых, на основании анализа пол€рности дельта-волны и/или комплекса QRS в 12 отведени€х Ё √ можно установить ориентировочную локализацию пучка  ента. ƒл€ точного определени€ локализации пучка  ента необходимо проведение внутрисердечного Ё‘».

Ќаиболее часто встречающейс€ формой наджелудочковой тахикардии при синдроме ¬ѕ” €вл€етс€ пароксизмальна€ортодромна€ реципрокна€ тахикарди€ (ѕќ–“). ¬ ее основе лежит циркул€ци€ импульсов между предсерди€ми и желудочками, антероградно по ј¬-узлу и ретроградно по пучку  ента (рис. 10-ј). ƒл€ возникновени€ тахикардии необходимо, чтобы преждевременный предсердный импульс (предсердна€ экстрасистола, а в услови€х Ё‘» - предсердный экстрастимул) имели ту критическую величину интервала сцеплени€, при которой пучок  ента находитс€ в состо€нии рефрактерности, а ј¬-узел Ц нет. ѕри возникновении блока проведени€ по ƒѕѕ, атриовентрикул€рное проведение осуществл€етс€ только по ј¬-узлу и системе √иса-ѕуркинье. Ќа Ё √ этот момент про€вл€етс€ исчезновением признаков предвозбуждени€ желудочков и нормализацией комплекса QRS(исчезновение дельта-волны и расширени€).

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ј.
Ѕ.
п. ента
ј¬-узел
п. ента
ј¬-узел

–ис. 10. —хема механизмов реципрокных тахикардий при синдроме ¬ольфа-ѕаркинсона-”айта. ј. - ѕароксизмальна€ ортодромна€ реципрокна€ тахикарди€; Ѕ. Ц ѕароксизмальна€ антидромна€ реципрокна€ тахикарди€.

 

 лючевым моментом в развитии ѕќ–“ €вл€етс€ критическа€ задержка проведени€ в ј¬-узле, достаточна€ дл€ достижени€ импульсом желудочкового окончани€ пучка  ента к тому моменту, когда ƒѕѕ уже вышел из состо€ни€ рефрактерности. ¬олна возбуждени€ возвращаетс€ в предсерди€ по пучку  ента, замыка€ тем самым цепь re-entry. ѕќ–“ представл€ет собой устойчивую циркул€цию импульса по описанному пути. “ак как перед возвращением в предсерди€ волна возбуждени€ при ѕќ–“ вынуждена пройти относительно прот€жЄнный путь по системе √иса-ѕуркинье и миокарду желудочков, зубцы P (на рис. 11 обозначены стрелками) регистрируютс€ всегда после комплексов QRS. ѕри этом они инвертированы в отведени€х II, III, aVF. »нтервал RP<PR. ¬еличина интервала RP (интервала VA на чреспищеводной электрограмме, см. рис. 11),отражающа€ врем€ проведени€ импульсов изжелудочков в предсерди€, превышает 70 мс. Ётот признак принципиально отличает ѕќ–“ от типичной ј¬-узловой реципрокной тахикардии, описанной выше (см. табл. 2).

„ѕЁ√
II
III
avL
V1
V4
V6
 
–етроградные зубцы –
V
VA = 140
—т1
—т2
—т1
V
ј
ј
V
ј
V
ј

–ис. 11. »ндукци€ пароксизмальной ортодромной тахикардии у больного со скрытым пучком  ента при проведении „ѕЁ—. ќбозначени€: „ѕЁ√ Ц чреспищеводна€ электрограмма, A Ц осцилл€ции предсердий, V Ц осцилл€ции желудочков. »нтервал VA=140 мс Ц врем€ ретроградного проведени€ (от желудочков к предсерди€м) по пучку  ента, —т1 и —т2 Ц часта€ и программна€ стимул€ци€ предсердий.

 

ќтносительно редким вариантом наджелудочковых тахикардий у больных с манифестирующим предвозбуждением желудочков по п. ента, (но в то же врем€ наиболее частым вариантом у пациентов с волокнами ћахайма) €вл€етс€ пароксизмальна€антидромна€ реципрокна€ тахикарди€ (ѕј–“). ¬ основе развити€ ѕј–“ также как и при ѕќ–“ лежит механизм повторного входа волны возбуждени€ с участием ј¬-соединени€ и ƒѕѕ, но движение импульса по цепи re-entry имеет противоположную направленность. ѕри ѕј–“ импульс проводитс€ из предсердий в желудочки по ƒѕѕ, а обратно - по ј¬-узлу (рис. 10-Ѕ). ¬следствие этого возникновение ѕј–“ невозможно при скрытых ƒѕѕ, когда проведение от предсердий к желудочкам отсутствует. —понтанное развитие ѕј–“ инициируетс€, как предсердными, так и желудочковыми экстрасистолами, а в услови€х внутрисердечного Ё‘» - предсердными и желудочковыми экстрастимулами по механизму, аналогичному описанному дл€ ѕќ–“.

Ёлектрокардиографически ѕј–“ про€вл€етс€ тахикардией с Ђширокимиї комплексами QRS, конфигураци€ которых имеет картину резко выраженного предвозбуждени€ желудочков в результате их аномальной активации через ƒѕѕ (рис. 12). ¬ажно отметить, что морфологи€ комплексов QRS по 12 отведени€м Ё √ во врем€ ѕј–“ практически идентична той, котора€ регистрируетс€ у того же самого больного при проведении тестов, направленных на замедление проведени€ по ј¬-узлу, например, при частой стимул€ции предсердий с развитием эффекта УконцертиноФ. ¬ св€зи с тем, что депол€ризаци€ предсердий во врем€ ѕј–“ осуществл€етс€ ретроградно через ј¬-соединение, зубцы – на Ё √ во врем€ пароксизма регистрируютс€ после желудочковых комплексов, а интервал RP существенно больше интервала PR, при этом зубцы – инвертированы в отведени€х II, III, aVF.

„ѕЁ√
II
III
V2
V1
V4
V6
 
V
AV = 80 мс, VA=270 мс
—т2
—т1
V
ј
ј
V
ј
I
 
ј
V

–ис. 12. —индром ¬ѕ”. »ндукци€ пароксизмальной антидромной тахикардии одиночным экстрастимулом (—т2) при проведении „ѕЁ—.

ќбозначени€: „ѕЁ√ Ц чреспищеводна€ электрограмма, A Ц осцилл€ции предсердий, V Ц осцилл€ции желудочков. јнтероградное проведение по п.  ента (AV=80 мс), ретроградное по ј¬-соединению (VA= 270 мс). –етроградные – зубцы во II отведении показаны стрелками.

 

Ёлектрокардиографическа€ картина при наличии волокон ћахайма аналогична описанной дл€ латентных пучков  ента. ƒиагноз предвозбужени€ желудочков по волокнам ћахайма ставитс€ исключительно при внутрисердечном Ё‘». ¬ св€зи с односторонним предсердно-желудочковым проведением импульсов по этим ƒѕѕ, наиболее частым вариантом тахикардии, возникающим у больных с волокнами ћахайма, €вл€етс€ ѕј–“. –еже у пациентов регистрируетс€ пароксизмальна€ фибрилл€ци€/трепетание предсердий с проведением по волокнам ћахайма. ќднонаправленный характер предвозбуждени€ желудочков исключает возникновение ѕќ–“ у данных больных. “ак как волокна ћахайма имеют преимущественно правостороннюю передне-боковую локализацию приступам ѕј–“ у этой категории больных обычно свойственно расширение комплекса QRS по типу блокады левой ножки пучка √иса с отклонением электрической оси сердца влево.

ѕќ–“ и ѕј–“ у больных с синдромами предвозбуждени€ про€вл€ютс€ пароксизмами с частотой ритма 150-200 в минуту, котора€ иногда может достигать 250 в минуту. ¬ этих случа€х пароксизмы обычно сопровождаютс€ снижением артериального давлени€, коллапсами, обмороками, по€влением симптомов острой левожелудочковой недостаточности. Ќепароксизмальное течение данных тахикардий ограничиваетс€ единичными наблюдени€ми.





ѕоделитьс€ с друзь€ми:


ƒата добавлени€: 2015-01-29; ћы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 1020 | Ќарушение авторских прав


ѕоиск на сайте:

Ћучшие изречени€:

Ѕутерброд по-студенчески - кусок черного хлеба, а на него кусок белого. © Ќеизвестно
==> читать все изречени€...

486 - | 516 -


© 2015-2023 lektsii.org -  онтакты - ѕоследнее добавление

√ен: 0.014 с.