Ћекции.ќрг


ѕоиск:




 атегории:

јстрономи€
Ѕиологи€
√еографи€
ƒругие €зыки
»нтернет
»нформатика
»стори€
 ультура
Ћитература
Ћогика
ћатематика
ћедицина
ћеханика
ќхрана труда
ѕедагогика
ѕолитика
ѕраво
ѕсихологи€
–елиги€
–иторика
—оциологи€
—порт
—троительство
“ехнологи€
“ранспорт
‘изика
‘илософи€
‘инансы
’ими€
Ёкологи€
Ёкономика
Ёлектроника

 

 

 

 


ƒогоспитальна€ помощь должна быть оказана в первые минуты, часы с начала развити€ инсульта!!!




1. ќценка состо€ни€ витальных функций - дыхательных путей, дыхани€ и кровообращени€ по алгоритму ј¬—.

2. ¬осстановление проходимости дыхательных путей, проведение туалета дыхательных путей, ликвидаци€ западени€ €зыка, удаление зубных протезов (при наличии таковых). ѕри необходимости Ц интубаци€ трахеи.

3. »нгал€ци€ увлажненного кислорода со скоростью 2-4 л/мин. (при наличии клинических признаков гипоксии)

4. »скусственна€ вентил€ци€ легких (при оценке по шкале ком √лазго <= 8 баллов, тахипное > 30 в минуту или брадипное менее 12 в минуту, сатурации ниже 95%, нарастающем цианозе кожных покровов)

5.  атетеризаци€ магистральных сосудов и начало в/в инфузии 0,9% раствора натри€ хлорида со скоростью 100 мл/час.

6. ѕервична€ медицинска€ помощь Ц базисна€ (недифференцированна€) терапи€.

 

‘ункции Ѕазисна€ терапи€
Ќормализаци€ гемодинамики: а) артериальна€ гипертензи€ - Ќе снижать јƒ, ниже 220/120 мм рт.ст.!!! - —нижать јƒ не более, чем на 10-15% от исходного јƒ! - ѕрепараты вводить только в/в! 1. α- β-адреноблокаторы: лабеталол 5-20 мг болюсно (или инфузи€ 2-5 мг/мин.) или селективные α-адреноблокаторы: урапидил (эбрантил) 10-50 мг в/в болюсно, затем инфузи€ 5-40 мг/час или селективные β-блокаторы Ц эсмолол 250-500 мг в/в болюсно, затем инфузи€ 50-100 мкг/кг/мин; метопролол 5-10 мг болюсно. или ингибиторы јѕ‘ (эналаприл 0,625-1,25 мг в/в струйно в течении 5 минут.
б) артериальна€ гипотензи€ - √люкокортикоиды Цпреднизолон(дексаметазон) в дозе 50-75-100-150 мг внутривенно. - ƒопамин 50 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы или хлорида натри€ внутривенно капельно; - –еополиглюкин 200,0-400,0 мл внутривенно капельно.
ѕри нарушении сердечного ритма(по результатам Ё √ и клиническим данным) —м. протокол по аритмии
Ёпилептический статус - Ѕензодиазепины Ц сибазон 10-20 мг в/в. ѕри необходимости повторного введени€ Ц 10-20 мг в/в капельно. - ѕрепарат выбора Ц магни€ сульфат 25% р-р (250 мг/мл) в/в медленно в течении 10-15 мин (первые 3 мл в течении 3 минут или в/в капельно на 100-200 мл 0,9% р-ра натри€ хдорида.
ќтек мозга Ќе примен€ть фуросемид Ц риск гемоконцентрации и усугубление отека мозга - √олову пациента и верхнюю часть туловища подн€ть на 20-30 градусов (при исключении травмы шейного отдела позвоночника); - »сключить сдавление €ремных вен; o ”странение причин усугубл€ющих про€влени€ отека мозга: нормализаци€ температуры тела; контроль јƒ; устранение болевого синдрома (при необходимости); - ЅиофлавоноидыЦ L-лизина эсцинат 10 мл в/в струйно или капельно на 100-200 мл 0,9% р-ра натри€ хлорида, корвитин 0,5 г в/в капельно на 100-200 мл 0,9% р-ра натри€ хлорида.
√ипертерми€ - анальгин 25-50% - 2 мл в/в струйно - диклофенак 3,0 внутримышечно
–вота, икота - ÷ерукал (метоклопрамид) 10 мг (1 мл) внутримышечно или внутривенно;
ћетаболическа€ защита мозга (нейропротекторы).   - ћагни€ сульфат 25% р-р (250 мг/мл) в/в медленно в течении 10-15 мин. - ÷итиколины 1 г в/в капельно на 200 мл 0,9% р-ра натри€ хлорида;

 

7. —рочна€ госпитализаци€ больного в неврологическое или инсультное (преимущественно, при наличии такового) отделение.

Ќа выполнение данного протокола должно быть затрачено не более 30 минут. ¬ зависимости от обсто€тельств лечебные меропри€ти€ протокола могут быть проведены как на месте возникновени€ инсульта, так и во врем€ транспортировки больного.

 

 

√≈ћќ––ј√»„≈— »… »Ќ—”Ћ№“

ћ≈ƒ»÷»Ќ— јя ѕќћќў№

Ќедифференцированна€ терапи€

1. ќксгенаци€ 60-80% кислорода. ѕри неадекватном дыхании Ц интубаци€ и перевод на »¬Ћ с подачей 100% кислорода Ц 5 мин, затем Ц 40-60%.

2.  атетеризаци€ магистральных сосудов.

3. »нфузи€ 0,9% хлорида натри€ Ц 10-12 мл/кг, или реосорбилакт или сорбилакт - 10-12 мл/кг в/венно, медленно

4. —табиллизаци€ гемодинамики: Ц при возникновении выраженной гипотонии Ц дофамин, добутамин, норадреналин. ƒозы повышают до обеспечени€ систолического јƒ Ц 100 мм рт ст..

5. ѕри высоких цифрах јƒ Ц не снижать јƒс ниже 170-180 мм.рт.ст.

6. Ёндотелиотропна€, противоотечна€ терапи€: магни€ сульфат в/венно медленно, L-лизина эсцинат внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натри€ хлорида.

7. Ќормализаци€ вегетативных нарушений: антипиретики, оксибутират натри€.

8. —имптоматическа€ терапи€.

9. √оспитализаци€ в неосложненных случа€х - в нейрохирургическое или неврологическое отделение, при нарушени€х витальных функций - в реанимационное или нейрохирургическое отделение.

 

 

»Ў≈ћ»„≈— »… »Ќ—”Ћ№“

ћ≈ƒ»÷»Ќ— јя ѕќћќў№

1.  ислородную терапию целесообразно проводить пациентам, в которых есть клинические признаки нарушени€ функции внешнего дыхани€ и/или насыщение крови кислородом (сатураци€) ниже 95 %. ќксгенаци€ 60-80% кислорода. ѕри нарушении сознани€ ингал€ци€ кислорода проводитс€ об€зательно. ѕри неадекватном дыхании Ц интубаци€ и перевод на »¬Ћ с подачей 100% кислорода Ц 5 мин, затем Ц 40-60%. »¬Ћ показана при: брадипное („ƒ меньше чем 12 за минуту), тахипное („ƒ больше чем 35-40 за минуту), сатурации ниже чем 95%, возрастающем цианозе кожного покрова.

2.  атетеризаци€ магистральных сосудов.

3. »нфузи€ 0,9% хлорида натри€, сорбилакт в/венно, медленно

4.  онтроль јƒ. –езкое снижение может привести к ухудшению состо€ни€ пациента, поэтому, из-за сложности адекватного контрол€ темпов снижени€ јƒ. Ќе проводитс€ коррекци€ јƒ при вы€влении —јƒ не больше чем 220 мм рт. ст. и/или ƒјƒ не больше чем 120 мм рт. ст.

5. —табиллизаци€ гемодинамики Ц при неэффективности инфузионной терапии Ц добутамин, норадреналин. ƒозы повышают до обеспечени€ систолического јƒ Ц 100 мм рт ст.

6. ≤нфузионна€ терапи€: проводитс€ введением 0,9 % раствора натри€ хлорида со скоростью 100 мл/ч.

7.  оррекци€ уровн€ глюкозы проводитс€ при вы€влении уровн€ глюкозы в крови меньше чем 3,0 ммоль/л - необходимо ввести 40-80 мл 20% раствора глюкозы в/в болюсно.

8. ѕротивосудорожна€ терапи€: диазепам - в/в 10-20мг (2-4мл), в случае необходимости повторного введени€ Ц 20мг в/в крапельно. ћагни€ сульфат при судорожном синдроме - вводить в/в медленно болюсно 25% (250 мг/мл) раствор в течение 10-15 мин. (первые 3,0 мл за 3 мин.) или капельно в 100,0 Ц 200,0 мл раствора 0,9 % натри€ хлорида.

9. Ёндотелиотропна€, противоотечна€ терапи€: магни€ сульфат в/венно медленно, L-лизина эсцинат в/венно медленно с 10 мл 0,9% раствора натри€ хлорида.

10. —имптоматическа€ терапи€.

11. √оспитализаци€ в неврологическое или ќ»“ по показани€м.

ѕротивопоказано и не рекомендовано при подозрении на ќЌћ :

1. ѕротивопоказано применение фуросемида дл€ лечени€ отека мозга из-за углублени€ ишемии мозга.

2. ѕротивопоказано введение растворов глюкозы, коллоидных растворов дл€ проведени€ инфузионной терапии.

3. ¬ведение нейропротекторних и ноотропних препаратов, препаратов €нтарной кислоты на догоспитальном этапе не рекомендовано.

 

 

“–јЌ«»“ќ–Ќјя »Ў≈ћ»„≈— јя ј“ј ј

ћ≈ƒ»÷»Ќ— јя ѕќћќў№

Ќедифференцированна€ терапи€

1. ќксгенаци€ 60-80% кислорода. ѕри неадекватном дыхании Ц интубаци€ и перевод на »¬Ћ с подачей 100% кислорода Ц 5 мин, затем Ц 40-60%.

2.  атетеризаци€ магистральных сосудов.

3. »нфузи€ 0,9% хлорида натри€, или реосорбилакт, или сорбилакт в/венно, медленно

4. —табиллизаци€ гемодинамики Ц при неэффективности инфузионной терапии Ц добутамин, норадреналин. ƒозы повышают до обеспечени€ систолического јƒ Ц 100 мм рт ст..

5. Ёндотелиотропна€, противоотечна€ терапи€: магни€ сульфат в/венно медленно, L-лизина эсцинат внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натри€ хлорида.

6. Ќормализаци€ вегетативных нарушений: антипиретики, оксибутират натри€.

7. —имптоматическа€ терапи€.

8. √оспитализаци€ в неврологическое или ќ»“ по показани€м.

 

 

ћ≈Ќ»Ќ√»“, ЁЌ÷≈‘јЋ»“

ћ≈ƒ»÷»Ќ— јя ѕќћќў№

1. ѕо показани€м - реанимационные меропри€ти€.

2. ѕри сохраненном сознании - ингал€ци€ кислорода через носовой катетер; при ступоре, сопоре, коме I-II ст. - инсуфл€ци€ кислорода через носовой катетер или ларингеальную маску; при коме III ст. - интубаци€ трахеи и перевод на »¬Ћ.

3. ѕротивосудорожна€ терапи€ - диазепам 0,2-0,3 мг/кг в/венно, медленно; при отсутствии эффекта - оксибутират натри€ или тиопентал натри€ 5-7 мг/кг в/венно, медленно.

4. ƒегидратационна€ терапи€.

5. Ќейропротекци€

6. Ёндотелиотропна€, противоотечна€ терапи€: магни€ сульфат 25% р-р 10-25 мг/кг в/венно медленно, L-лизина эсцинат 0,1% раствор 5-10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натри€ хлорида.

7. »нфузионна€ терапи€.

8. √люкокортикоиды - преднизолон 2-3 мг/кг или др. в перерасчете на преднизолоновую дозу.

9. √оспитализаци€ в ќ»“.

 

ћ≈Ќ»Ќ√»“, ЁЌ÷≈‘јЋ»“ ” ƒ≈“≈…

ћ≈ƒ»÷»Ќ— јя ѕќћќў№

1. ѕо показани€м - реанимационные меропри€ти€.

2. ѕри сохраненном сознании - инсуфл€ци€ 100% кислорода через носовой катетер; при сопоре, коме I ст. - инсуфл€ци€ 100% кислорода через носовой катетер или ларингеальную маску; при коме II-III ст. -интубаци€ трахеи и перевод на »¬Ћ.

3. ѕротивосудорожна€ терапи€: сибазон 0,5% р-р в дозе 0,1 мл/кг, при неэффективности - тиопентал натри€ 5-7 мг/кг внутривенно медленно (не более 1% раствора), натри€ оксибутират 20% - 0,5 мл/кг в/венно.

4. ѕротивоотечна€ терапи€: магни€ сульфат 25% р-р 1,0 мл/год в/венно медленно, лазикс 1-2 мг/кг внутривенно медленно.

5. √ормональные Ц преднизолон 2-20 мг/кг, дексаметазон.

6. Ёндотелиотропна€, противоотечна€ терапи€ - L-лизина эсцинат: у детей в возрасте 1-5 лет -0,22 мг/кг, 5-10 лет -0,18 мг/кг, 10-14 лет -0,15 мг/кг, старше 14 лет - 0,12 мг/кг с 0,9% раствором натри€ хлорида внутривенно медленно; 2,0% р-р эуфиллина Ц 6-8 мг/кг в/венно.

7. ѕри гипертермии - краниогипотерми€, ацелизин 0,1-0,2 мл/год жизни или 50% раствор анальгина в дозе 0,1-0,2 мл/10 кг (не более 2 мл 50% раствора) внутривенно или с димедролом или супрастином в дозе 1,5-2,0 мг/кг, ректальные свечи парацетамола (эфералгана) в дозе 0,1 г или суспензи€ найз (50 мг в 50 мл) по 1,5 мг/кг рег ов.

8. ѕри нарушении микроциркул€ции Ц реополиглюкин или √Ё  или реосорбилакт 6-8 мл/кг внутривенно капельно.

9. √оспитализаци€ в ќ»“.

 

 

¬≈√≈“ј“»¬Ќџ…  –»«

ћ≈ƒ»÷»Ќ— јя ѕќћќў№

1. —едативные препараты;

2. при отсутствии эффекта - транквилизаторы Ц сибазон;

3. при тахикардии β-адреноблокаторы Ц анаприлин, метапролол, бревиблок;

4. при гипертензии с брадикардией - нифедипин;

5. сернокисла€ магнези€ Ц по показани€м - 25% раствор 5-10 мл в/венно на 10 мл изотонического раствора

 

 

ЁЌ÷≈‘јЋќѕј“»я

ћ≈ƒ»÷»Ќ— јя ѕќћќў№

1. коррекци€ (при наличии) нарушений со стороны основной патологии;

2. нормализаци€ показателей гемодинамики (см. соответствующие протоколы);

3. коррекци€ вегетативных и психических про€влений (см. протокол вегетативный криз).

4. ѕри высоком риске развити€ острой кардиальной и мозговой патологии Ц госпитализаци€ в стационар по ведущему синдрому.

 

 

Ћ»’ќ–јƒ ј, √»ѕ≈–“≈–ћ»я ” ƒ≈“≈…

ћ≈ƒ»÷»Ќ— јя ѕќћќў№

1. ѕри выраженной неврологической симптоматике Ц см. ЂЌейротоксикозї

2. ѕарацетамол 10-15 мг/кг, или ибупрофен (дет€м старше 3 мес€цев) 5-10 мг/кг внутрь, или ацелизин 0,1 -0,2 мл/год жизни, или 50% раствор анальгина в дозе 0,1 мл/год жизни внутримышечно или внутривенно; или суспензи€ найз (50 мг в 50 мл) по 1,5 мг/кг per os.

3. ѕри неэффективности Ц жаропонижающие в комбинации с дроперидолом или димедролом; ренальган.

4. ѕри нарушени€х микроциркул€ции (холодные конечности при гипертермии, озноб) Ц компламин, никошпа (никошпан), трентал, агапурин, папаверин 2% в дозе 0,5 мг/кг или бензодиазепины (сибазон, реланиум, диазепам) в дозе 0,2-0,3 мг/кг внутримышечно.

5. ѕри снижении јƒ - преднизолон 1-2 мг/кг или дексаметазон в перерасчете на преднизолоновую дозу 3-5 мг/кг.

6. ѕри восстановленной микроциркул€ции (кожа гор€ча€, гиперемирована, конечности теплые) примен€ют физические методы увеличени€ теплоотдачи.

7. ќбеспечить свободную проходимость дыхательных путей, оксигенотерапи€ 100% кислородом.

8. ѕри €влени€х шока - инфузи€ ѕ—  или изотонического раствора натри€ хлорида 10 мл/кг, или препаратов √Ё  (гекодез) 4-6 мл/кг.

9. ѕо показани€м - реанимационные меропри€ти€.

10. √оспитализаци€ в т€желых случа€х в ќ »“.

 

 

ј—“ћј“»„≈— »… —“ј“”—

ћ≈ƒ»÷»Ќ— јя ѕќћќў№

 

Ќ≈ќ“Ћќ∆Ќјя “≈–јѕ»я ј—“ћј“»„≈— ќ√ќ —“ј“”—ј

1. ќксигенотерапи€. ѕроводитс€ ингал€ци€ увлажненного O2 через носовые катетеры или через маску со скоростью 1-2 л/мин

2. јдреналин. ѕримен€ют Ђтестирующиеї дозы адреналина. ≈го ввод€т подкожно: при массе тела меньше 60 кг Ц 0,3 мл; при массе от 60 до 80 кг Ц 0,4 мл, при массе более 80 15-30 мин. ≈сли улучшение все таки не наступает, то устанавливают систему дл€ внутривенных инфузий с адреналином, и внутривенное введение адреналина начинают 4-6 капель в минуту.

3. Ёуфиллин. –азработаны новые схемы лечени€ препаратами, содержащими теофиллин. ƒл€ расчета используют как правило: 1 мг теофиллина равен 1,2 мг эуфиллина. ѕри этом определ€ют так называемые нагрузочные дозы и дозы, необходимые дл€ поддержани€ посто€нной концентрации эуфиллина в крови.

4.  ортикостероиды „ем т€желее ј—, тем больше показаний дл€ немедленной терапии кортикостероидами. —ледует подчеркнуть необходимость первоначально высокой дозы кортикостероидов, вводимой внутривенно. ћинимальна€ доза Ц 30 мг преднизолона или 100 мг гидрокортизона, или 4 мг дексаметазона. јстматический статус купируетс€ не столько величиной отдельных доз, сколько продолжительностью лечени€.

5. »нгал€ционна€ терапи€. Ѕольшинству больных показана ингал€ционна€ терапи€ β-адреномиметиками; используют фенотерол, алупент, сальбутамол и другие препараты. »сключени€ составл€ют случаи лекарственной тахифилаксии или передозировки симпатомиметиков.

6. »нфузионна€ терапи€. »нфузионна€ терапи€ €вл€етс€ важнейшим компонентом лечени€ ј—, направленным на восполнение дефицита жидкости и ликвидацию гиповолемии, общий объем инфузионной терапии 3-5 л/сут.

јЋ√ќ–»“ћ ќ ј«јЌ»я Ќ≈Ѕ”Ћј…«≈–Ќќ… Ќ≈ќ“Ћќ∆Ќќ… ѕќћќў»

¬ «ј¬»—»ћќ—“» ќ“ —“≈ѕ≈Ќ» “я∆≈—“» ѕ–»—“”ѕј Ѕ–ќЌ’»јЋ№Ќќ… ј—“ћџ

Ћегкий приступ:

альбутамол 2,5 мг через небулайзер в течение 10 мин или фенотерола гидробромид и ипратропиума бромид 1-2 мл (20-40 капель) через небулайзер в течение 10 мин. ќценить результаты терапии через 20 мин. ѕри неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингал€цию бронхолитика.

—реднет€желый приступ:

—альбутамол 2,5-5 мг через небулайзер в течение 10 мин или фенотерола гидробромид и ипратропиума бромид 2-3 мл (40-50 капель) через небулайзер в течение 10 минут и будесонид (ѕульмикорт) 1000-2000 мкг через небулайзер в течение 10 мин. ќценить результаты терапии через 20 мин. ѕри неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингал€цию бронхолитика.

“€желый приступ:

1. —альбутамол 2,5-5 мг через небулайзер в течение 10 минут или фенотерола гидробромид и ипратропиума бромид 2-3 мл (40-50 капель) через небулайзер в течение 10 мин. и будесонид (ѕульмикорт) 2000-4000 мкг через небулайзер в течение 10 мин.

2. ѕри неэффективности терапии возможно подкожное введение 0,5 мл 0,1%-ого раствора адреналина.

”гроза остановки дыхани€:

1. —альбутамол 2,5 мг через небулайзер в течение 10 минут или фенотерола гидробромид и ипратропиума бромид 2 мл (40 капель) через небулайзер в течение 10 мин., будесонид (ѕульмикорт) 4000-8000 мкг через небулайзер в течение 10 мин.

2. ѕри неэффективности терапии возможно подкожное введение 0,5 мл 0,1%-ого раствора адреналина.

3. ѕри неэффективности провод€т интубацию трахеи, »¬Ћ.

4. ѕри недостаточном эффекте у пациентов со среднет€желым или т€желым приступом и при угрозе остановки дыхани€ возможно дополнительное введение системных глюкокортикоидов в соответствующих дозах.

 

 

Ѕ–ќЌ’ќќЅ—“–” “»¬Ќџ… —»Ќƒ–ќћ ” ƒ≈“≈…

ћ≈ƒ»÷»Ќ— јя ѕќћќў№

1. ѕолусид€чее положение (ортопноэ), ингал€ци€ 40% кислорода 2-5 мин каждые 2 часа.

2. Ёуфиллин 2% р-р в суточной дозе 15-20 мг/кг в/венно, в т€желых случа€х до 30 мг/кг в 3-4 приема, лучше в/в, капельно.

3. »нгал€ци€ сальбутамола (вентолина) 2,5-5,0 мл, при недостаточном эффекте - беродуал или комбивент в дозе 0,5 мл (10 кап.) дет€м до 6 лет, 1 мл (20 кап.) - дет€м старше 6 лет, при отсутствии эффекта - ингал€ци€ будесонида 0,25-1,0 мг/мл, или беклометазона дипропионат 50-100 мкг, или флютиказона пропионат 25-125 мкг.

4. ѕри отсутствии эффекта и прогрессировании ƒЌ - интубаци€ трахеи, »¬Ћ.

5. ѕри отсутствии эффекта и прогрессировании ƒЌ Ц глюкокортикоиды (преднизолон 3-5 мг/кг в/венно).

6. √оспитализаци€ в ќ»“.

 

 

ќ—“–џ≈ ѕЌ≈¬ћќЌ»»

ћ≈ƒ»÷»Ќ— јя ѕќћќў№

1. ќксигенотерапи€.

2. ѕри выраженной артериальной гипотензии - инфузи€ терапи€, при необходимости - симпатомиметики.

3. Ёндотелиотропна€, противоотечна€ терапи€: L-лизина эсцинат 0,1% раствор 5-10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натри€ хлорида.

4. »нфузионна€ терапи€ по показани€м.

5. ѕатогенетическа€ терапи€ осложнений.

6. √оспитализаци€ об€зательно на носилках (во избежание ортостатического коллапса).

 

ќ—“–џ≈ ѕЌ≈¬ћќЌ»» ” ƒ≈“≈…

ћ≈ƒ»÷»Ќ— јя ѕќћќў№

1. ќксигенотерапи€ увлажненным кислородом.

2. ѕри нарушении микроциркул€ции (холодные конечности, мраморна€ кожа при высокой температуре) с €влени€ми ƒ¬—-синдрома Ц гепарин 50-100 ≈ƒ/кг, реосорбилакт, реополиглюкин.

3. ѕри €влени€х инфекционно-токсического шока Ц инфузионна€ терапи€, вазотонические средства (мезатон или допамин, адреналин), высокие дозы глюкокортикоидов.

4. √оспитализаци€ об€зательна!

 

 

ќ—“–џ… —“≈Ќќ«»–”ёў»… Ћј–»Ќ√ќ“–ј’≈»“ ” ƒ≈“≈…

ћ≈ƒ»÷»Ќ— јя ѕќћќў№

1. ѕолусид€чее положение.

2. »нгал€ци€ увлажненного 30-40% кислорода.

3. ћедикаментозна€ терапи€:

- кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон) в больших дозах Ц 10 мг/кг по преднизолоновому эквиваленту. Ќачальна€ доза 5 мг/кг по преднизолоновому эквиваленту

- сальбутамол, вентолин, беродуал, атровент, будесонит, пульмикорт или другие » —

- при выраженном отеке гортани Ц ингал€ции 0,1% адреналина в дозе 0,3-1,0 мл, разведенного в 3-5 мл изотонического раствора

- седативна€ терапи€ - сибазон 0,2-0,5 мг/кг в/венно, дроперидол 0,1 мл/кг.

4. ѕри отсутствии эффекта - интубаци€ трахеи, »¬Ћ, ургентна€ коникотоми€.

5. √оспитализаци€ в ќ»“.

 

 

ќЅ—“–” ÷»я ƒџ’ј“≈Ћ№Ќџ’ ѕ”“≈… »Ќќ–ќƒЌџћ “≈Ћќћ ” ƒ≈“≈…

ћ≈ƒ»÷»Ќ— јя ѕќћќў№

1. ”даление инородного тела у грудных детей (младше 1 года):

- ”ложить ребенка на свое предплечье животом вниз, голова должна быть ниже туловища, и нанести 5 ударов по спине между лопатками основанием ладони.

- ѕеревернуть ребенка на спину и произвести 5 толчков в грудную клетку на 1 палец ниже межсосковой линии по продольной оси грудины.

- ≈сли инородное тело видно в ротоглотке и нет опасности протолкнуть его, производ€т попытку удалени€.

- ”даление инородного тела вслепую у маленьких детей противопоказано из-за опасности усугубить обструкцию.

- ќбеспечить проходимость дыхательных путей и провести »¬Ћ.

- ¬ случае неэффективности »¬Ћ изменить положение головы и повторить попытку »¬Ћ.

- ¬ случае безуспешности меропри€тий - повторить весь цикл сначала.

2. ” детей 1-8 летнего возраста:

- ”держивать ребенка на своем бедре вниз головой, ударить 5 раз между лопатками.

- ѕеревернуть ребенка на спину. Ѕыстро нажать на грудину на уровне межсосковой линии 5 раз.

- ќсмотреть ротоглотку, попытатьс€ удалить инородное тело. ѕосле удалени€ - »¬Ћ.

- ѕри безуспешности меропри€тий - повтор€ть весь цикл до извлечени€ инородного тела.

3. ” детей старше 8-летнего возраста:

- ѕроизвести прием √еймлиха: стать сзади сид€щего или сто€щего ребенка, наклонить его туловище вперед, обхватить его руками вокруг талии, надавить на живот и произвести резкий толчок вверх по средней линии живота между пупком и мечевидным отростком.

- ¬ыполнить толчок 5 раз.

- ≈сли больной лежит, использовать положение Ђвсадникаї: произвести резкий толчок проксимальной частью нижней ладони крестообразно сложенных рук между пупком и мечевидным отростком, толчкообразно нажимать в направлении внутрь и вверх 5 раз.

- ѕри по€влении инородного тела в ротоглотке попытатьс€ его удалить и произвести »¬Ћ.

- ѕри неэффективности меропри€тий - произвести 5 ударов между лопатками и 5 ударов по грудине, затем - »¬Ћ.

- ѕродолжать прием √еймлиха до ликвидации обструкции, череду€ с »¬Ћ.

4. ѕри безуспешности Ц ургентна€ коникотоми€

5. Ѕезотлагательна€ госпитализаци€ в Ћќ–-отделение.

ѕримечани€: при полной обтурации дыхательных путей инородным телом следует выбирать метод, который окажетс€ эффективным, ибо он €вл€етс€ актом жизнеобеспечени€;

Ч у ребенка, наход€щегос€ в сознании, вышеприведенные приемы провод€тс€ в положении сто€ или сид€, у ребенка без сознани€ - лежа на боку;

Ч у новорожденных и маленьких детей манипул€ции провод€т в положении лицом вниз на бедре реаниматора, давление на грудную клетку производитс€ двум€ пальцами, компресси€ живота не примен€етс€.

 

 

ќ“–ј¬Ћ≈Ќ»≈ ѕ–ќƒ” “јћ» √ќ–≈Ќ»я

ћ≈ƒ»÷»Ќ— јя ѕќћќў№

1.  оррекци€ угрожающих жизни расстройств: гиповолемии, обструкции дыхательных путей, коматозных состо€ний.

2. »нгал€ци€ 100% кислорода с темпом 6-10 л/мин.

3. ѕри €влени€х обструкции дыхательных путей - ингал€ци€ β2-агонистов (сальбутамол, вентолин) 2-3 мг через ингал€тор в течение 5-10 мин или комбинированных бронхолитиков (беродуал 1-2 мл).

4. √люкокортикоиды (дексаметазон, преднизолон, гидрокортизон) в дозах Ц 5 мг/кг по преднизолоновому эквиваленту внутривенно.

5. ѕри необходимости - интубаци€ трахеи и перевод на »¬Ћ с подачей 100% кислорода.

6. —рочна€ госпитализаци€ в ќ»“.

 

 

ќ—“–јя —≈–ƒ≈„Ќјя Ќ≈ƒќ—“ј“ќ„Ќќ—“№

ћ≈ƒ»÷»Ќ— јя ѕќћќў№

ћедицинска€ помощь - см. разделы соответствующей патологии.

 

 

—“≈Ќќ ј–ƒ»я

ћ≈ƒ»÷»Ќ— јя ѕќћќў№

1. ‘изический и психоэмоциональный покой.

2. Ќитраты быстрого действи€ - нитроглицерин по 1 таблетке сублингвально трижды через 5 минут или аэрозоль нитромик (изомик) 0,4-0,5 мг, изомик.

3. јцетилсалицилова€ кислота 0,5 г или аспекард 300 мг Ц разжевать или др. препараты ацетилсалициловой кислоты, тикагрелор Ц 180мг; клопидогрел Ц 300мг.

4. ѕри отсутствии противопоказаний Ц β-блокаторы: анаприлин 20-40 мг, метапролол 25-50 мг или другие β-адреноблокаторы.

5. ќбезболивание в зависимости от степени выраженности боли, возраста и общего состо€ни€ (не зат€гива€ приступа!) Ц наркотические или ненаркотические аналгетики в комбинации с дроперидолом или димедролом внутривенно медленно или дробно.

6. ѕри необходимости - седативные препараты.

7.  оррекци€ артериального давлени€ и сердечного ритма.

8. ѕри брадикардии - 1 мг атропина внутривенно.

9. ѕри желудочковых экстрасистоли€х - кордарон 300- 450 мг.

10. ѕри нестабильной стенокардии или подозрении на инфаркт миокарда- госпитализаци€ на носилках после относительной стабилизации состо€ни€ в кардиологическое или инфарктное отделение.

 

 

ќ—“–џ…  ќ–ќЌј–Ќџ… —»Ќƒ–ќћ Ѕ≈« ЁЋ≈¬ј÷»» ST (»Ќ‘ј– “ ћ»ќ ј–ƒј без зубца Q и нестабильна€ стенокарди€)

ћ≈ƒ»÷»Ќ— јя ѕќћќў№

1. ‘изический и эмоциональный покой.

2. “аблетки нитроглицерина сублингвально через 3-5 минут или аэрозольные нитраты. ѕри непереносимости нитратов Ц сиднофарм (молсидомин).

3. јспирин 250мг или аспирин-кардио 300 мг (аспекард) или тикагрелор Ц 150мг или клопидогрел Ц 300мг.

4. ¬осстановление коронарного кровотока: корвитин 0,5 г. в/венно на 50 мл физиологического раствора, надропарин 0,6 мл (0,3 мл в/в, 0,3 мл и/к), эноксапарин или другие Ќћ√, гепарин 5 000 ≈ƒ в/венно струйно или в/венно капельно или подкожно.

5. ќксигенотерапи€.

6. јналгези€ в зависимости от степени выраженности боли, возраста и общего состо€ни€ (не зат€гива€ приступа!) Ц наркотические или ненаркотические аналгетики в комбинации с дроперидолом или димедролом или с седативными (транквилизаторами) внутривенно медленно дробно.

7. β-блокаторы - анаприлин 10-40 мг сублингвально или метопролол или эсмолол или бисопролол (под контролем „—— и јƒ).

8. ѕри желудочковых экстрасистолах 3-5 градаций Ц кордарон 150-300мг, лидокаин 1-1,5 мг/кг внутривенно медленно до получени€ эффекта или суммарной дозы 3 мг/кг; препараты кали€ и магни€ Ц аспаркам, панангин.

9. ѕри замещающем ритме (ускоренный ритм из ј¬-соединени€, ускоренный идиовентрикул€рный ритм) антиаритмическа€ терапи€ не показана.

10. ѕри брадикардии ниже 60 уд/мин - 1 мг атропина внутривенно.

11. Ќепрерывный Ё √-мониторинг.

12. √оспитализаци€ на носилках в инфарктное отделение после стабилизации состо€ни€ (систолическое јƒ не ниже 90 мм рт.ст.).

 

 

ќ—“–џ…  ќ–ќЌј–Ќџ… —»Ќƒ–ќћ — ЁЋ≈¬ј÷»≈… ST (»Ќ‘ј– “ ћ»ќ ј–ƒј с зубцом Q)

ћ≈ƒ»÷»Ќ— јя ѕќћќў№

1. ‘изический и эмоциональный покой.

2. “аблетки нитроглицерина сублингвально через 3-5 минут или аэрозольные нитраты. ѕри непереносимости нитратов Ц сиднофарм (молсидомин).

3. јспирин 250мг или аспирин-кардио 300 мг (аспекард) или тикагрелор Ц 180мг или клопидогрел Ц 300мг.

4. ¬осстановление коронарного кровотока: метализе 50 ћ≈ болюсно в течение 5-10 с, надропарин 0,6 мл (0,3 мл в/в, 0,3 мл и/к), эноксапарин или другие Ќћ√; гепарин 5 000 ≈ƒ внутривенно струйно, затем внутривенно капельно или подкожно; корвитин 0,5 г. в/венно на 50 мл физиологического раствора.

5. ќксигенотерапи€.

6. јналгези€ в зависимости от степени выраженности боли, возраста и общего состо€ни€ (не зат€гива€ приступа!) Ц наркотические или ненаркотические аналгетики в комбинации с дроперидолом или димедролом или с седативными (транквилизаторами) внутривенно медленно дробно.

7. β-блокаторы - анаприлин 10-40 мг сублингвально ил метопролол или эсмолол ил бисопролол (под контролем „—— и јƒ).

8. ѕри желудочковых экстрасистолах 3-5 градаций Ц кордарон 150-300мг, лидокаин 1-1,5 мг/кг внутривенно медленно до получени€ эффекта или суммарной дозы 3 мг/кг; препараты кали€ и магни€ Ц аспаркам, панангин.

9. ѕри замещающем ритме (ускоренный ритм из ј¬-соединени€, ускоренный идиовентрикул€рный ритм) антиаритмическа€ терапи€ не показана.

10. ѕри брадикардии ниже 60 уд/мин - 1 мг атропина внутривенно.

11. Ќепрерывный Ё √-мониторинг.

12. √оспитализаци€ на носилках в инфарктное отделение после стабилизации состо€ни€ (систолическое јƒ не ниже 90 мм рт.ст.).

 

 

 ј–ƒ»ќ√≈ЌЌџ… Ўќ 

ћ≈ƒ»÷»Ќ— јя ѕќћќў№

1.  оррекци€ витальных функций, по показани€м - реанимационные меропри€ти€.

2. ќксигенаци€ 100% кислородом, »BJI через лицевую (ларингеальную) маску, эндотрахеальна€ интубаци€ и »BJI.

3. јналгези€ при рефлекторном кардиогенном шоке: наркотические или ненаркотические аналгетики.

4. јритмический кардиогенный шок требует экстренного восстановлени€ нормального ритма сердечной де€тельности или получени€ гемодинамически эффективного ритма:

- при брадисистолическом шоке вводитс€ 0,1 % раствор атропина сульфата 1 мг внутривенно, при отсутствии эффекта повторить через 3-5 мин до максимальной дозы 0,04 мг/кг и €влений атропинизации; при недостаточном эффекте - допамин 8-20 мкг/кг/мин;

- при тахисистолическом шоке проводитс€ экстренна€ кардиоверси€ после премедикации 0,5% раствором сибазона 2 мл с 0,005% с наркотическими аналгетиками;

- при неэффективности трижды проводитс€ дефибрилл€ци€ разр€дами 360 ƒж, после каждого разр€да провер€етс€ ритм сердечной де€тельности;

- кордарон 300-450 мг внутривенно (5 мг/кг) на 5% глюкозе и дефибрилл€ци€ разр€дом 360 ƒж; 25% раствор магни€ сульфата 5-10 мл внутривенно и дефибрилл€ци€ разр€дом 360 ƒж;

- при недостаточном эффекте далее вводитс€ раствор лидокаина 80-120 мг внутривенно;

- при сохранившейс€ аритмии - дефибрилл€ци€ разр€дом 360 ƒж;

- при сохран€ющейс€ аритмии Ц цикл повтор€ть каждые 3-5 мин - введение лидокаина (до достижени€ дозы 3 г/кг) и дефибрилл€ции разр€дом 360 ƒж;

- при недостаточном эффекте - новокаинамид 30 мг/мин внутривенно до максимальной дозы 15-17 мг/кг дефибрилл€ци€ разр€дом 360 ƒж;

- при отсутствии эффекта - кордарон 600 мг в/в капельно.

5. »стинный кардиогенный шок требует адекватной аналгезии (не примен€ть препараты, угнетающие сократительную способность миокарда):

- ѕри јƒ более 70 мм рт.сг. - внутривенное введение 5% раствора глюкозы или кристаллоидов; допамин (дофамин) 5-7 мкг/кг/мин с возможным увеличением дозы до 15-20 мкг/кг/мин (под Ё √-контролем ввиду опасности аритмий) или до стабилизации јƒ на уровне 90-110 мм рт.ст.;

- ѕри недостаточной эффективности - инфузи€ адреналина в дозе 0,5-1,0 мкг/кг/мин. до стабилизации јƒ на уровне 90-110 мм рт.ст.; объем инфузионной терапии определ€етс€ степенью левожелудочковой недостаточности.

- ѕри јƒ менее 70 мм рт.сг. - инфузи€ адреналина в дозе 0,5-1,0 мкг/кг/мин. до стабилизации јƒ на уровне 90-110 мм рт.ст.; объем инфузионной терапии определ€етс€ степенью левожелудочковой недостаточности.

6. √оспитализаци€ в специализированное отделение после относительной стабилизации состо€ни€ больного.

 

 

√»ѕ≈–“ќЌ»„≈— »≈  –»«џ

 

ќЅЏ≈ћ ќЅ—Ћ≈ƒќ¬јЌ»я

ћ≈ƒ»÷»Ќ— јя ѕќћќў№

 

ѕ–» Ќ≈ќ—Ћќ∆Ќ≈ЌЌџ’ √»ѕ≈–“ќЌ»„≈— »’  –»«ј’

Ѕольшинство пациентов со значительным повышением јƒ не имеют признаков острого поражени€ органов-мишеней, то есть имеют неосложненные √ . “ерапи€ таких больных может проводитьс€ амбулаторно, но с об€зательным повторным контролем состо€ни€ пациента в течение 24 часов. ¬ случае невозможности амбулаторного контрол€ пациенты должны быть госпитализированы. Ѕольного необходимо успокоить и разместить в темном комфортном помещении. –екомендовано медленное, постепенное снижение јƒ (в течение 12-24 ч) путем перорального приема антигипертензивных препаратов. Ѕыстрое снижение јƒ может привести к нарушению авторегул€ции и вызвать значительное снижение перфузии жизненно важных органов (мозг, сердце, почки), их ишемии и развити€ инфаркта.

Ѕыстрое и значительное снижение јƒ €вл€етс€ особо опасным у пациентов старших возрастных групп, с сопутствующим периферическим атеросклерозом, диагностированным атеросклеротическим поражением коронарных и мозговых сосудов, то есть с высоким риском развити€ ишемических осложнений.

÷елью терапии больных с неосложненными √  €вл€етс€ снижение јƒ до индивидуально приемлемого уровн€ (в большинстве случаев 160/110 мм рт. ст.) в течение нескольких часов. Ѕольшинство авторов не рекомендуют вводить антигипертензивные препараты сублигвально и внутримышечно в св€зи с непредвиденным фармакодинамическим эффектом.

„аще всего дл€ лечени€ неосложненных √  используют каптоприл, клонидин, лабеталол и другие β-адреноблокаторы, фуросемид (табл. 1).

ѕрименение нифедипина короткого действи€ дл€ лечени€ √  противопоказано, поскольку скорость и степень снижени€ јƒ при его приеме (особенно сублингвально) трудно контролировать, в св€зи с чем повышаетс€ риск развити€ ишемии мозговых или коронарных сосудов.

¬ случае вегетативных нарушений эффективны седативные препараты, в частности бензодиазепиновые производные, которые можно использовать per os или в виде инъекций, а также пироксан и дроперидол.

Ћ≈„≈Ќ»≈ ќ—Ћќ∆Ќ≈ЌЌџ’ √»ѕ≈–“≈Ќ«»¬Ќџ’  –»«ќ¬

ќсновной задачей догоспитального этапа помощи больным с осложненными √  €вл€етс€ быстра€ госпитализаци€ в блоки кардиореанимации или отделение интенсивной терапии. Ћечение больных на этом этапе должно быть направлено на обеспечение жизненно важных функций и устранение симптоматики со стороны органов-мишеней, котора€ напр€мую угрожает жизни больного. ѕри этом снижение јƒ не €вл€етс€ первоочередной задачей, наоборот Ц быстрое снижение јƒ €вл€етс€ угрожающим дл€ больного и может усилить ишемию и дисфункцию органов-мишеней. “о есть, таких больных необходимо лечить симптоматично, а не ставить за цель снижение уровн€ јƒ. ¬ большинстве случаев на догоспитальном этапе нет необходимости в применении специфической антигипертензивной терапии, а устранение симптомов поражени€ органа-мишени приводит к снижению јƒ.

јлгоритм действий на догоспитальном этапе

1. ќбеспечить проходимость дыхательных путей и при необходимости наладить искусственную вентил€цию легких.

2. ѕоложить пациента в удобное положение.

3. ќбеспечить подачу кислорода.

4. ќбеспечить мониторинг жизненных функций и электрокардиограммы.

5. Ќаладить внутривенный доступ.

6. ”спокоить пациента. Ќеобходимо обеспечить адекватное обезболивание и в некоторых случа€х (например, кокаинова€ интоксикаци€ и т.д.) медикаментозную седацию. ѕрепаратами выбора €вл€ютс€ морфина гидрохлорид, фентанил и диазепам.

7. —имптоматическое и антигипертензивное лечение должно проводитьс€ согласно стандартам в зависимости от поражени€ органов-мишеней (табл. 2):

ј. –екомендуетс€ внутривенное введение препаратов. ѕрепаратами выбора €вл€ютс€ лабеталол, нитроглицерин, урапидил. Ѕольным с признаками гиперволемии (остра€ —Ќ, отек легких) необходимо ввести фуросемид. –ежимы применени€ указаны в табл. 3. ƒл€ предотвращени€ гипотензии не рекомендуетс€ использовать нитроглицерин в течение 48 ч после последнего приема ингибиторов 5-фос-фодиэстеразы (силденафил, тадалафил и др.).

Ѕ. ¬ св€зи со сложностью адекватного контрол€ темпов снижени€ јƒ применение антигипертензивной терапии у больных с острым нарушением мозгового кровообращени€ на догоспитальном этапе в большинстве случаев не рекомендуетс€.

¬. Ќе рекомендуетс€ сублигвальное и внутримышечное введение антигипертен-зивных препаратов в св€зи с непредвиденным фармакодинамическим эффектом.

√. ѕрименение нифедипина короткого действи€ дл€ лечени€ √  противопоказано, поскольку скорость и степень снижени€ јƒ при его приеме (особенно сублингвально) трудно контролировать.

8. ¬ случае возникновени€ гипотензивной реакции рекомендуетс€ введение солевых изотонических растворов, при неэффективности Ц симпатомиметиков и прессорных аминов.

 

 


“аблица 1. ѕрепараты, использующиес€ дл€ лечени€ неосложненных гипертензивных кризов

ѕрепарат ƒоза Ќачало действи€ ѕик действи€ ƒлительность действи€ ѕобочные эффекты (предостережени€)
 аптоприл Ќачальна€ Ц12,5-25 мг, повторный прием через 90-120 мин (возможно увеличение дозы до 50-100 мг) ѕерорально Ц 15-30 мин, сублингвально Ц10-20 мин 30-90 мин ѕерорально Ц 6-8 ч, сублингвально Ц 2-6 ч √ипотензи€, почечна€ недостаточность, гиперкалиеми€, кашель, отек  винке ѕротивопоказан Ц при двухстороннем стенозе почечных артерий
 лонидин 0,1-0,2 мг перорально, повтор€ть каждый час при необходимости до суммарной дозы 0,6-0,7 мг 30-60 мин 2-4 ч 8-16 ч √ипотензи€ (особенно ортостатическа€), сонливость, сухость во рту Ќе рекомендован Цпри нарушении проводимости
Ћабеталол 200-400 мг перорально, повторна€ доза каждые 2-3 ч 30-90 мин 1-2 ч 2-12 ч Ѕронхоспазм, негативный инотропный эффект, атриовентрикул€рна€ блокада, тошнота, увеличение уровн€ печеночных ферментов, головокружение

 

“аблица 2. ƒифференцированный подход к терапии больных с осложненными гипертензивными кризами

ќсложнени€ Ќачало терапии ÷ель терапии ѕрепараты выбора Ќе рекомендованные препараты
ќстра€ гипертензивна€ энцефалопати€ »сходный уровень —нижение јƒс на 25% в течение 8 ч Ћабеталол, урапидил Ќитропруссид, гидралазин, нифедипин
ќстрый ишемический инсульт ѕроведение “Ћ“ —јƒ>185 или ƒјƒ>110 мм рт. ст. —нижение и поддержка —јƒ<180 и ƒјƒ<105 мм рт. ст. в течение 24 ч Ћабеталол, урапидил Ќитропруссид, гидралазин, нифедипин
Ѕез “Ћ“ јƒ>220 или ƒјƒ>120 мм рт. ст. —нижение јƒс на 10-15% за 2-3 ч, на 15-25% в течение 24 ч Ћабеталол, урапидил Ќитропруссид, гидралазин, нифедипин
√еморраги-ческий инсульт —јƒ>180 или јƒс >130 мм рт. ст. Ќормальное ¬„ƒ Ц —јƒ<160 и јƒс<110 мм рт. ст. в течение 24 ч. ѕовышенное ¬„ƒ Ц —јƒ<180, јƒс<130 и перфузионное давление головного мозга > 60-80 мм рт. ст. —нижение —јƒ до 140 мм рт. ст. считаетс€ безопасным Ћабеталол, урапидил Ќитропруссид, гидралазин, нифедипин
—убарахноидальное кровотечение —јƒ>160 мм рт. ст. ƒо операции Ц снижение и поддержка —јƒ<140 мм рт. ст., после операции Ц поддержка уровн€ —јƒ < 200 мм рт. ст. Ћабеталол, урапидил Ќимодипин всем больным (предупреждение мозгового вазоспазма) Ќитропруссид, гидралазин, нифедипин
ќ — —јƒ>160 или ƒјƒ>100 мм рт. ст. —нижение јƒс на 20-30% β-адреноблокаторы, нитроглицерин јльтернативные: урапидил Ќитропруссид, эналаприлат
ќстра€ левожелудочкова€ недостаточность »сходный уровень —нижение јƒс на 20-30% ќсновные Ц нитроглицерин/нитропруссид + петлевой диуретик јльтернативные: урапидил, эналаприлат Ёсмолол, метопролол, лабеталол
–асслоение аорты —јƒ>120 мм рт. ст. —јƒ 100-120, јƒс<80 мм рт. ст. (желательно уменьшение „—— < 60 в 1мин) Ёсмолол/лабеталол/ метопролол (первый р€д) или дилтиазем/ верапамил (при противопоказани€х к β-адренобло-каторам) + нитропруссид, никардипин, эналаприлат, урапидил (второй р€д Ц в случае недостаточного эффекта β-адреноблокаторов) Ќазначение вазодилататоров до применени€ β-адреноблока-торов
»нтра- и послеоперационна€ ј√ —јƒ или јƒс > 20% от исходного до операции —нижение ƒјƒ на 10-15% или до 110 мм рт. ст. за 30-60 мин. ¬ целом снижение јƒс не более 25%. —нижение јƒ проводить на фоне умеренной инфузионной терапии ”рапидил, лабеталол, есмолол Ц
 ардиохирурги€ Ц јƒ>140/90 или јƒс >105 мм рт. ст. ѕоддержание —јƒ < 140 и ƒјƒ < 90 мм рт. ст. ”рапидил, нитроглицерин, лабеталол, эсмолол, нитропруссид натри€ Ќе рекомендо-вано применение β-адреноблокато-ров при сопутствующей —Ќ
Ёклампси€/ преэклампси€ —јƒ>160 или ƒјƒ>105 мм рт. ст. —јƒ 140-160 и ƒјƒ 90-105 мм рт. ст. —ульфат магни€, лабеталол, урапидил, нифедипин »нгибиторы јѕ‘, нитропруссид, диуретики
√иперсимпати-котони€ (феохромоцитома, интоксикаци€ кокаином, амфетаминами и т.п., синдром отмены клонидина) Ќачальный уровень —нижение јƒс на 20-30% ”рапидил јльтернативные: нитроглицерин, нитропруссид, верапамил β-адреноблока-торы без предварительного назначени€ a-адреноблокаторов

 

ѕримечание. јƒс Ц средний ј“; “Ћ“ Ц тромболитическа€ терапи€

 

“аблица 3. ќсновные препараты дл€ лечени€ осложненных гипертензивных кризов (зарегистрированные в ”краине)

ѕрепарат ћеханизм действи€ ƒозировка Ќачало действи€ ѕродол-жительность действи€ (после окончани€ инфу-зии) ѕобочные эффекты ѕоказани€ к применению (препараты выбора) ѕротивопоказани€/ предостережени€
Ќитроглицерин Ќитровазодилататор (преиму-щественно венозный) 5 мкг/мин, повышение на 5-10 мкг/мин каждые 5 мин до макс. 200 мкг/мин 2-5 мин 5-10 мин √оловна€ боль, рвота, метгемоглобинеми€, толерантность при длительном ис-пользовании ќ —, остра€ —Ќ ѕротивопоказан при закрытоугольной глаукоме и повышении ¬„ƒ ќсторожно при нарушении мозгового или почечного кровообращени€
Ќитропруссид натри€ Ќитровазодилататор (артериальный и веноз-ный) 0,5мкг/кг/мин, повышение до макс. 8-10 мкг/кг/мин; при дозе > 4 мкг/кг/мин инфузи€ тиосульфата дл€ снижени€ токсичности Ќемедленно 1-2 мин ÷ианидоподобный эффект “ошнота, рвота, головна€ боль, судороги ќстра€ —Ќ ѕротивопоказан при беременности и острой —Ќ с увеличением сердечного выброса, »ћ ќсторожно при патологии почек и печени, анемии, ишемии миокарда, повышении ¬„ƒ
”рапидил ѕериферический a-адре-ноблокатор и центральный стимул€тор серотонино-вых 5Ќ“1ј- рецепторов 10-50 мг в/в болюс (повторение каждые 5 мин до снижени€ јƒ или до 100 мг), при необходимости Ц инфузи€ со скоростью макс. 2 мг/мин, поддерживающа€ доза 9 мг/ч 2-5 мин 4-6 ч √оловокружение, головна€ боль, тошнота ќстра€ гипер-тензивна€ энцефалопати€, острый ишемический, геморрагический инсульт, периоперационна€ ј√, гиперсимпатикотони€, воз-можно при преэклампсии, эклампсии ѕротивопоказан при аортальном стенозе ќсторожно при патологии почек и печени, у пациентов пожилого возраста
Ёсмолол  ардиоселективный β1-андрено-блокатор 500 мкг/кг нагрузочна€ доза, потом инфузи€ 50 мкг/×кг/мин (макс. 300 мкг/кг/мин) 1-2 мин 10-20 мин Ѕрадикарди€, бронхоспазм, тошнота, атриовентрикул€рна€ блокада ќ —, расслоение аорты —м. дл€ лабеталола, вывод не зависит от функции печени и почек
Ћабеталол Ќеселективний β и a-ад-реноблокатор (соотно-шение a/β активности как 7/1) 20 м г в/в болюсно, потом 20-80 мг каждые 10 мин. или инфузи€ 0,5-2 мг/мин (макс. 300 мг/сут) 5-10 мин 2-6 ч Ѕрадикарди€, бронхоспазм, тошнота, рвота, атриовентрику-л€рна€ блокада ќстрый ишемичес-кий, геморрагический инсульт, остра€ гипертензивна€ энцефалопати€, расслаивающа€ аневризма аорты Ќе использовать у больных с бронхиальной астмой и ’ќ«Ћ, острой систолической —Ќ, брадикардией, блокадами сердца или печеночной недостаточностью
Ёналаприл »нгибитор јѕ‘ 0,625-1,25 мг за 5 мин каждые 4-6 ч, увеличение дозы на 1,25 мг до макс. 5 мг каждые 6 ч 15-30 мин 12-24 ч √оловокружение, головна€ боль, гипотензи€ ќстра€ —Ќ ѕротивопоказан при беременности, острой почечной недостаточности, стенозе почечных артерий. Ќе рекомендуетс€ при остром »ћ

 

ј–“≈–»јЋ№Ќјя √»ѕќ“≈Ќ«»я

ћ≈ƒ»÷»Ќ— јя ѕќћќў№

1.  оррекци€ витальных функций, по показани€м - реанимационные меропри€ти€.

2. ќксигенаци€, »BJI через лицевую маску, эндотрахеальна€ интубаци€ и »BJI.

3. ¬осстановление гемодинамики и терапи€ в зависимости от причины гипотензии:

- при кровотечении или другой гиповолемии - остановка кровотечени€, интенсивна€ инфузионна€ терапи€;

- при передозировке или отравлении лекарственными препаратами;

- при тампонаде сердца - перикардиоцентез;

- при пневмотораксе - пункци€ плевральной полости;

- при сдавлении нижней полой вены - повернуть больного (беременную) на бок;

- при острой коронарной патологии;

- при аритми€х;

- при анафилактическом шоке;

- при других причинах - см. соответствующие разделы.

≈сли гемодинамика не стабилизировалась в зависимости от причины гипотонии (при отсутствии снижени€ насосной функции сердца) - увеличить объемную скорость инфузии, внутривенно адреналин в дозе 0,5-1,0 мкг/кг/мин. или норадреналин со скоростью 2-10 мкг/мин. или допамин (добутамин) до стабилизации јƒ.

4. √оспитализаци€ - по показани€м.

 

 

—≈–ƒ≈„Ќјя ј—“ћј, ќ“≈  Ћ≈√ »’

ћ≈ƒ»÷»Ќ— јя ѕќћќў№

1. ѕри высоком артериальном давлении:

- положение сид€ с опущенными конечност€ми;

- нитроглицерин сублингвально (повтор€ть через 5 минут) или аэрозоль нитромик (изомик) или внутривенно капельно;

- клофелин внутривенно дробно под контролем јƒ;

- морфин 1% раствор 0,5-1 мл внутривенно дробно;

- фуросемид 40-200 мг внутривенно или 10-20 мг трифаса медленно;

- урапидил (эбрантил) 25-30 мг в/венно капельно;

- оксигенотерапи€ 100% кислород, увлажненный пеногасителем.

2. ѕри нормальном артериальном давлении:

- сид€чее положение с опущенными нижними конечност€ми;

- таблетки нитроглицерина (лучше аэрозоль) по 0,4-0,5 мг под €зык повторно через каждые 3-5 мин или до 10 мг внутривенно медленно, или дробно, или внутривенно капельно в 100 мл изотонического раствора хлорида натри€, увеличивать скорость введени€ с 25 мкг/мин до получени€ эффекта;

- фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно или 10-20 мг трифаса медленно;

- морфин 3 мг внутривенно дробно до получени€ эффекта или достижени€ общей дозы морфина 10 мг.

3. ѕри артериальной гипотензии (систолическое јƒ 90-100 мм. рт.ст.):

- добутамин (допамин) 250 мг в 250 мл изотонического раствора натри€ хлорида, увеличивать скорость вливани€ с 5 мкг/кг/мин до стабилизации јƒ на минимально возможном уровне;

- при повышении јƒ, сопровождающемс€ отеком легких, дополнительно нитроглицерин внутривенно капельно;

- фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно или 10-20 мг трифаса медленно после стабилизации јƒ.

4. √оспитализаци€ из общественных мест срочно. »з дома, после стабилизации состо€ни€ больного, госпитализаци€ бригадой интенсивной терапии и реанимации.

 

 

“–ќћЅќЁћЅќЋ»я Ћ≈√ќ„Ќќ… ј–“≈–»»

ћ≈ƒ»÷»Ќ— јя ѕќћќў№

1. ¬ случае массивной “ЁЋј - реанимационные меропри€ти€: закрытый массаж сердца, интубаци€ трахеи и перевод на »¬Ћ с подачей 100% кислорода. Ќепр€мой массаж сердца позвол€ет также фрагментировать тромб или протолкнуть его по ходу легочных сосудов.

2.  атетеризаци€ магистральных сосудов

3. јнестезиологическа€ поддержка с целью уменьшени€ ангинозной боли, страха, снижени€ потребности в кислороде Ц наркотические и ненаркотические аналгетики.

4. ƒл€ уменьшени€ гипертензии малого круга кровообращени€ и нормализации перфузии легких: спазмолитики (эуфиллин, но-шпа), β2-адреноблокаторы (сальбутамол), нитраты

5. јнтитромботическа€ терапи€ - корвитин 0,5 г. в/венно на 50 мл физиологического раствора, надропарин 0,6 мл (0,3 мл в/в, 0,3 мл и/к), эноксапарин или другие Ќћ√, гепарин 10 000 ≈ƒ в/венно струйно или в/венно капельно или подкожно фраксипарин, низкомолекул€рные декстраны, аспирин

6. “ромболитическа€ терапи€: активаторы эндогенного фибринолиза (стрептокиназа, кабикиназа, целиаза, урокиназа, тканевые активаторы плазминогена Ц актилизе (в/венно 10 мг в теч. 2 мин., затем 50 мг в теч. 60 мин., затем 40 мг в теч. 2 час. Ц обща€ доза 100 мг за 3 час.) или метализе Ц болюсно в/венно в теч. 5-10 сек.

7. ѕо окончании “Ћ“ назначаетс€ гепарин или низкомолекул€рные гепарины (клексан, фраксепарин) по схеме.

8. ѕри неэффективной гемодинамике Ц медленное введение коллоидных плазмозамещающих растворов под контролем ÷¬ƒ

9. »нотропна€ поддержка миокарда: добутамин или допамин в дозе 5-15 мкг/кг/мин.

10. √оспитализаци€ в ќ»“ или торакальное отделение.

 

 

ј–»“ћ»» ” ¬«–ќ—Ћџ’

ћ≈ƒ»÷»Ќ— јя ѕќћќў№

1. ƒифференциальна€ диагностика и оказание медицинской помощи при аритми€х должны проводитьс€ на фоне об€зательного Ё √-исследовани€ (лучше непрерывный мониторинг витальных функций).

2. “ахиаритмии с нестабильной гемодинамикой

- кардиоверси€ р€зр€дом 120-150 ƒж дл€ тахикардии с широким QRS или 70-120 ƒж дл€ тахикардии с узким QRS (в среднем 120 ƒж)

- при сохранении тахикардии Ц разр€д 200 ƒж;

- при сохранении тахикардии Ц разр€д 360 ƒж;

- при сохранении тахикардии Ц в/венно 300 мг амиодарона (6 мл 5% р-ра) в течении 10-20 мин на 5% р-ре глюкозы, затем инфузи€ препарата 30 мг/час (300 мг амиодарона и 500 мл 5% глюкозы Ц 16 капель в мин = 50 мл/час);

- при необходимости Ц вазопрессорна€ поддержка (артериальна€ гипотензи€);

- введение гепарина 5000 ≈ƒ в/венно (при ишемии миокарда);

- обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенотерапи€ и »¬Ћ (потер€ сознани€, отек легких и др.);

- при сохранении тахиаритмии Ц повторные разр€ды 360 ƒж после введени€ болюса амиодарона 300 мг; при резистентной тахикардии возможен повторный болюс препарата (150 мг) через 5 мин;

- при подозрении на тахикардию типа Ђпируэтї - в/венно 8 мл 25% р-ра магни€ сульфата в теч 1-2 мин; возможно применение чрезпищеводной предсердной Ё —;

- экстренна€ госпитализаци€ в специализированный стационар;

- при восстановлении синусового ритма с любого этапа Ц поддерживающа€ инфузи€ амиодарона;

- при отсутствии амиодарона альтернативой €вл€етс€ 10% р-р новокаинамида Ц в/венно болюсно со скоростью 50 мг/мин до общей дозы не более 17 мг/кг (1000 мг); после его введени€ об€зательна госпитализаци€ в стационар с мониторингом Ё √ не менее 30 час.

3. –егул€рна€ тахиаритми€ с широким QRS и стабильной гемодинамикой

- амиодарон 300 мг в течении 20-30 мин в виде инфузии с последующим продолжением;

- при отсутствии амиодарона Ц лидокаин 1-1,5 мг/кг (80-100 мг = 4-5 мл 2% р-ра) в/венно с последующей инфузией 20-50 мкг/кг/мин (в среднем 2 мг/мин = 1200 мг на 500 мл 0,9% р-ра хлорида натри€ Ц 16 кап/мин = 50 мл/час) до общей дозы 3 мг/кг в течении первого часа;

- при сохранении тахикардии и стабильной гемодинамике Ц госпитализаци€ в специализированный стационар с Ё √-мониторингом.

4. Ќерегул€рна€ тахиаритми€ с широким QRS и стабильной гемодинамикой

- при подозрении на мерцательную аритмию Ц амиодарон 300 мг в течении 20-60 мин в/венно с последующим продолжением (приступ менее 48 час);

- при подозрении на тахикардию типа Ђпируэтї - в/венно 2 г магни€ сульфата (8 мл 25% р-ра) в течении 10 мин.;

- при сохранении тахикардии и стабильной гемодинамике Ц госпитализаци€ в специализированный стационар под Ё √-мониторингом.

5. ѕри тахиаритмии с узким QRS и стабильной гемодинамикой

- прием ¬альсальвы;

- при отсутствии эффекта Ц в/венно верапамил 2,5-5 мг (0,25% р-р 1-2 мл) в теч 2 мин или ј“‘ 1% р-р 1 мл без разведени€ болюсно;

- при отсутствии эффекта Ц повторно каждые 15-30 мин в/венно верапамил до общей дозы не более 20 мг или повторно ј“‘ 10 мг через 2 мин (до 2-х повторов);

- при сохранении тахикардии и стабильной гемодинамике Ц госпитализаци€ в специализированный стационар под Ё √-мониторингом.

6. Ќерегул€рна€ тахиаритми€ с узким QRS и стабильной гемодинамикой

- при отсутствии признаков сердечной недостаточности Ц верапамил в/венно 2,5-5 мг с возможным повтором каждые 15-30 мин до общей дозы не более 20 мг.;

- или β-адреноблокаторы Ц пропранолол (анаприлин) 10 мг под €зык, эсмолол 0,5 мг/кг в/венно в теч 1 мин с последующей инфузией 0,05-0,2 мг/кг/мин.;

- или амиодарон 300 мг в/венно в течении 20-60 мин; с последующей инфузией 30 мг/час (амиодарон при длительности пароксизма не более 48 час);

- при наличии признаков застойной сердечной недостаточности Ц дигоксин 0,25-0,5 мг (1-2 мл 0,025% р-ра на 20 мл изотогического р-ра) в/венно в теч 10-20 мин;

- при по€влении признаков нестабильности гемодинамики Ц дефибрил€ци€ на фоне анестезиологического обеспечени€;

- при сохранении тахикардии и стабильной гемодинамике Ц госпитализаци€ в специализированный стационар под Ё √-мониторингом.





ѕоделитьс€ с друзь€ми:


ƒата добавлени€: 2015-05-06; ћы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 636 | Ќарушение авторских прав


ѕоиск на сайте:

Ћучшие изречени€:

Ћогика может привести ¬ас от пункта ј к пункту Ѕ, а воображение Ч куда угодно © јльберт Ёйнштейн
==> читать все изречени€...

2023 - | 1985 -


© 2015-2024 lektsii.org -  онтакты - ѕоследнее добавление

√ен: 0.359 с.