1. Оценка состояния витальных функций - дыхательных путей, дыхания и кровообращения по алгоритму АВС.
2. Восстановление проходимости дыхательных путей, проведение туалета дыхательных путей, ликвидация западения языка, удаление зубных протезов (при наличии таковых). При необходимости – интубация трахеи.
3. Ингаляция увлажненного кислорода со скоростью 2-4 л/мин. (при наличии клинических признаков гипоксии)
4. Искусственная вентиляция легких (при оценке по шкале ком Глазго <= 8 баллов, тахипное > 30 в минуту или брадипное менее 12 в минуту, сатурации ниже 95%, нарастающем цианозе кожных покровов)
5. Катетеризация магистральных сосудов и начало в/в инфузии 0,9% раствора натрия хлорида со скоростью 100 мл/час.
6. Первичная медицинская помощь – базисная (недифференцированная) терапия.
| Функции | Базисная терапия |
| Нормализация гемодинамики: а) артериальная гипертензия - Не снижать АД, ниже 220/120 мм рт.ст.!!! - Снижать АД не более, чем на 10-15% от исходного АД! - Препараты вводить только в/в! | 1. α- β-адреноблокаторы: лабеталол 5-20 мг болюсно (или инфузия 2-5 мг/мин.) или селективные α-адреноблокаторы: урапидил (эбрантил) 10-50 мг в/в болюсно, затем инфузия 5-40 мг/час или селективные β-блокаторы – эсмолол 250-500 мг в/в болюсно, затем инфузия 50-100 мкг/кг/мин; метопролол 5-10 мг болюсно. или ингибиторы АПФ (эналаприл 0,625-1,25 мг в/в струйно в течении 5 минут. |
| б) артериальная гипотензия | - Глюкокортикоиды –преднизолон(дексаметазон) в дозе 50-75-100-150 мг внутривенно. - Допамин 50 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы или хлорида натрия внутривенно капельно; - Реополиглюкин 200,0-400,0 мл внутривенно капельно. |
| При нарушении сердечного ритма(по результатам ЭКГ и клиническим данным) | См. протокол по аритмии |
| Эпилептический статус | - Бензодиазепины – сибазон 10-20 мг в/в. При необходимости повторного введения – 10-20 мг в/в капельно. - Препарат выбора – магния сульфат 25% р-р (250 мг/мл) в/в медленно в течении 10-15 мин (первые 3 мл в течении 3 минут или в/в капельно на 100-200 мл 0,9% р-ра натрия хдорида. |
| Отек мозга Не применять фуросемид – риск гемоконцентрации и усугубление отека мозга | - Голову пациента и верхнюю часть туловища поднять на 20-30 градусов (при исключении травмы шейного отдела позвоночника); - Исключить сдавление яремных вен; o Устранение причин усугубляющих проявления отека мозга: нормализация температуры тела; контроль АД; устранение болевого синдрома (при необходимости); - Биофлавоноиды– L-лизина эсцинат 10 мл в/в струйно или капельно на 100-200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, корвитин 0,5 г в/в капельно на 100-200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида. |
| Гипертермия | - анальгин 25-50% - 2 мл в/в струйно - диклофенак 3,0 внутримышечно |
| Рвота, икота | - Церукал (метоклопрамид) 10 мг (1 мл) внутримышечно или внутривенно; |
| Метаболическая защита мозга (нейропротекторы). | - Магния сульфат 25% р-р (250 мг/мл) в/в медленно в течении 10-15 мин. - Цитиколины 1 г в/в капельно на 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида; |
7. Срочная госпитализация больного в неврологическое или инсультное (преимущественно, при наличии такового) отделение.
На выполнение данного протокола должно быть затрачено не более 30 минут. В зависимости от обстоятельств лечебные мероприятия протокола могут быть проведены как на месте возникновения инсульта, так и во время транспортировки больного.
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
Недифференцированная терапия
1. Оксгенация 60-80% кислорода. При неадекватном дыхании – интубация и перевод на ИВЛ с подачей 100% кислорода – 5 мин, затем – 40-60%.
2. Катетеризация магистральных сосудов.
3. Инфузия 0,9% хлорида натрия – 10-12 мл/кг, или реосорбилакт или сорбилакт - 10-12 мл/кг в/венно, медленно
4. Стабиллизация гемодинамики: – при возникновении выраженной гипотонии – дофамин, добутамин, норадреналин. Дозы повышают до обеспечения систолического АД – 100 мм рт ст..
5. При высоких цифрах АД – не снижать АДс ниже 170-180 мм.рт.ст.
6. Эндотелиотропная, противоотечная терапия: магния сульфат в/венно медленно, L-лизина эсцинат внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
7. Нормализация вегетативных нарушений: антипиретики, оксибутират натрия.
8. Симптоматическая терапия.
9. Госпитализация в неосложненных случаях - в нейрохирургическое или неврологическое отделение, при нарушениях витальных функций - в реанимационное или нейрохирургическое отделение.
ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Кислородную терапию целесообразно проводить пациентам, в которых есть клинические признаки нарушения функции внешнего дыхания и/или насыщение крови кислородом (сатурация) ниже 95 %. Оксгенация 60-80% кислорода. При нарушении сознания ингаляция кислорода проводится обязательно. При неадекватном дыхании – интубация и перевод на ИВЛ с подачей 100% кислорода – 5 мин, затем – 40-60%. ИВЛ показана при: брадипное (ЧД меньше чем 12 за минуту), тахипное (ЧД больше чем 35-40 за минуту), сатурации ниже чем 95%, возрастающем цианозе кожного покрова.
2. Катетеризация магистральных сосудов.
3. Инфузия 0,9% хлорида натрия, сорбилакт в/венно, медленно
4. Контроль АД. Резкое снижение может привести к ухудшению состояния пациента, поэтому, из-за сложности адекватного контроля темпов снижения АД. Не проводится коррекция АД при выявлении САД не больше чем 220 мм рт. ст. и/или ДАД не больше чем 120 мм рт. ст.
5. Стабиллизация гемодинамики – при неэффективности инфузионной терапии – добутамин, норадреналин. Дозы повышают до обеспечения систолического АД – 100 мм рт ст.
6. Інфузионная терапия: проводится введением 0,9 % раствора натрия хлорида со скоростью 100 мл/ч.
7. Коррекция уровня глюкозы проводится при выявлении уровня глюкозы в крови меньше чем 3,0 ммоль/л - необходимо ввести 40-80 мл 20% раствора глюкозы в/в болюсно.
8. Противосудорожная терапия: диазепам - в/в 10-20мг (2-4мл), в случае необходимости повторного введения – 20мг в/в крапельно. Магния сульфат при судорожном синдроме - вводить в/в медленно болюсно 25% (250 мг/мл) раствор в течение 10-15 мин. (первые 3,0 мл за 3 мин.) или капельно в 100,0 – 200,0 мл раствора 0,9 % натрия хлорида.
9. Эндотелиотропная, противоотечная терапия: магния сульфат в/венно медленно, L-лизина эсцинат в/венно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
10. Симптоматическая терапия.
11. Госпитализация в неврологическое или ОИТ по показаниям.
Противопоказано и не рекомендовано при подозрении на ОНМК:
1. Противопоказано применение фуросемида для лечения отека мозга из-за углубления ишемии мозга.
2. Противопоказано введение растворов глюкозы, коллоидных растворов для проведения инфузионной терапии.
3. Введение нейропротекторних и ноотропних препаратов, препаратов янтарной кислоты на догоспитальном этапе не рекомендовано.
ТРАНЗИТОРНАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ АТАКА
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
Недифференцированная терапия
1. Оксгенация 60-80% кислорода. При неадекватном дыхании – интубация и перевод на ИВЛ с подачей 100% кислорода – 5 мин, затем – 40-60%.
2. Катетеризация магистральных сосудов.
3. Инфузия 0,9% хлорида натрия, или реосорбилакт, или сорбилакт в/венно, медленно
4. Стабиллизация гемодинамики – при неэффективности инфузионной терапии – добутамин, норадреналин. Дозы повышают до обеспечения систолического АД – 100 мм рт ст..
5. Эндотелиотропная, противоотечная терапия: магния сульфат в/венно медленно, L-лизина эсцинат внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
6. Нормализация вегетативных нарушений: антипиретики, оксибутират натрия.
7. Симптоматическая терапия.
8. Госпитализация в неврологическое или ОИТ по показаниям.
МЕНИНГИТ, ЭНЦЕФАЛИТ
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. По показаниям - реанимационные мероприятия.
2. При сохраненном сознании - ингаляция кислорода через носовой катетер; при ступоре, сопоре, коме I-II ст. - инсуфляция кислорода через носовой катетер или ларингеальную маску; при коме III ст. - интубация трахеи и перевод на ИВЛ.
3. Противосудорожная терапия - диазепам 0,2-0,3 мг/кг в/венно, медленно; при отсутствии эффекта - оксибутират натрия или тиопентал натрия 5-7 мг/кг в/венно, медленно.
4. Дегидратационная терапия.
5. Нейропротекция
6. Эндотелиотропная, противоотечная терапия: магния сульфат 25% р-р 10-25 мг/кг в/венно медленно, L-лизина эсцинат 0,1% раствор 5-10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
7. Инфузионная терапия.
8. Глюкокортикоиды - преднизолон 2-3 мг/кг или др. в перерасчете на преднизолоновую дозу.
9. Госпитализация в ОИТ.
МЕНИНГИТ, ЭНЦЕФАЛИТ У ДЕТЕЙ
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. По показаниям - реанимационные мероприятия.
2. При сохраненном сознании - инсуфляция 100% кислорода через носовой катетер; при сопоре, коме I ст. - инсуфляция 100% кислорода через носовой катетер или ларингеальную маску; при коме II-III ст. -интубация трахеи и перевод на ИВЛ.
3. Противосудорожная терапия: сибазон 0,5% р-р в дозе 0,1 мл/кг, при неэффективности - тиопентал натрия 5-7 мг/кг внутривенно медленно (не более 1% раствора), натрия оксибутират 20% - 0,5 мл/кг в/венно.
4. Противоотечная терапия: магния сульфат 25% р-р 1,0 мл/год в/венно медленно, лазикс 1-2 мг/кг внутривенно медленно.
5. Гормональные – преднизолон 2-20 мг/кг, дексаметазон.
6. Эндотелиотропная, противоотечная терапия - L-лизина эсцинат: у детей в возрасте 1-5 лет -0,22 мг/кг, 5-10 лет -0,18 мг/кг, 10-14 лет -0,15 мг/кг, старше 14 лет - 0,12 мг/кг с 0,9% раствором натрия хлорида внутривенно медленно; 2,0% р-р эуфиллина – 6-8 мг/кг в/венно.
7. При гипертермии - краниогипотермия, ацелизин 0,1-0,2 мл/год жизни или 50% раствор анальгина в дозе 0,1-0,2 мл/10 кг (не более 2 мл 50% раствора) внутривенно или с димедролом или супрастином в дозе 1,5-2,0 мг/кг, ректальные свечи парацетамола (эфералгана) в дозе 0,1 г или суспензия найз (50 мг в 50 мл) по 1,5 мг/кг рег ов.
8. При нарушении микроциркуляции – реополиглюкин или ГЭК или реосорбилакт 6-8 мл/кг внутривенно капельно.
9. Госпитализация в ОИТ.
ВЕГЕТАТИВНЫЙ КРИЗ
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Седативные препараты;
2. при отсутствии эффекта - транквилизаторы – сибазон;
3. при тахикардии β-адреноблокаторы – анаприлин, метапролол, бревиблок;
4. при гипертензии с брадикардией - нифедипин;
5. сернокислая магнезия – по показаниям - 25% раствор 5-10 мл в/венно на 10 мл изотонического раствора
ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. коррекция (при наличии) нарушений со стороны основной патологии;
2. нормализация показателей гемодинамики (см. соответствующие протоколы);
3. коррекция вегетативных и психических проявлений (см. протокол вегетативный криз).
4. При высоком риске развития острой кардиальной и мозговой патологии – госпитализация в стационар по ведущему синдрому.
ЛИХОРАДКА, ГИПЕРТЕРМИЯ У ДЕТЕЙ
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. При выраженной неврологической симптоматике – см. «Нейротоксикоз»
2. Парацетамол 10-15 мг/кг, или ибупрофен (детям старше 3 месяцев) 5-10 мг/кг внутрь, или ацелизин 0,1 -0,2 мл/год жизни, или 50% раствор анальгина в дозе 0,1 мл/год жизни внутримышечно или внутривенно; или суспензия найз (50 мг в 50 мл) по 1,5 мг/кг per os.
3. При неэффективности – жаропонижающие в комбинации с дроперидолом или димедролом; ренальган.
4. При нарушениях микроциркуляции (холодные конечности при гипертермии, озноб) – компламин, никошпа (никошпан), трентал, агапурин, папаверин 2% в дозе 0,5 мг/кг или бензодиазепины (сибазон, реланиум, диазепам) в дозе 0,2-0,3 мг/кг внутримышечно.
5. При снижении АД - преднизолон 1-2 мг/кг или дексаметазон в перерасчете на преднизолоновую дозу 3-5 мг/кг.
6. При восстановленной микроциркуляции (кожа горячая, гиперемирована, конечности теплые) применяют физические методы увеличения теплоотдачи.
7. Обеспечить свободную проходимость дыхательных путей, оксигенотерапия 100% кислородом.
8. При явлениях шока - инфузия ПСК или изотонического раствора натрия хлорида 10 мл/кг, или препаратов ГЭК (гекодез) 4-6 мл/кг.
9. По показаниям - реанимационные мероприятия.
10. Госпитализация в тяжелых случаях в О ИТ.
АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА
1. Оксигенотерапия. Проводится ингаляция увлажненного O2 через носовые катетеры или через маску со скоростью 1-2 л/мин
2. Адреналин. Применяют «тестирующие» дозы адреналина. Его вводят подкожно: при массе тела меньше 60 кг – 0,3 мл; при массе от 60 до 80 кг – 0,4 мл, при массе более 80 15-30 мин. Если улучшение все таки не наступает, то устанавливают систему для внутривенных инфузий с адреналином, и внутривенное введение адреналина начинают 4-6 капель в минуту.
3. Эуфиллин. Разработаны новые схемы лечения препаратами, содержащими теофиллин. Для расчета используют как правило: 1 мг теофиллина равен 1,2 мг эуфиллина. При этом определяют так называемые нагрузочные дозы и дозы, необходимые для поддержания постоянной концентрации эуфиллина в крови.
4. Кортикостероиды Чем тяжелее АС, тем больше показаний для немедленной терапии кортикостероидами. Следует подчеркнуть необходимость первоначально высокой дозы кортикостероидов, вводимой внутривенно. Минимальная доза – 30 мг преднизолона или 100 мг гидрокортизона, или 4 мг дексаметазона. Астматический статус купируется не столько величиной отдельных доз, сколько продолжительностью лечения.
5. Ингаляционная терапия. Большинству больных показана ингаляционная терапия β-адреномиметиками; используют фенотерол, алупент, сальбутамол и другие препараты. Исключения составляют случаи лекарственной тахифилаксии или передозировки симпатомиметиков.
6. Инфузионная терапия. Инфузионная терапия является важнейшим компонентом лечения АС, направленным на восполнение дефицита жидкости и ликвидацию гиповолемии, общий объем инфузионной терапии 3-5 л/сут.
АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕБУЛАЙЗЕРНОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ПРИСТУПА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Легкий приступ:
С альбутамол 2,5 мг через небулайзер в течение 10 мин или фенотерола гидробромид и ипратропиума бромид 1-2 мл (20-40 капель) через небулайзер в течение 10 мин. Оценить результаты терапии через 20 мин. При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика.
Среднетяжелый приступ:
Сальбутамол 2,5-5 мг через небулайзер в течение 10 мин или фенотерола гидробромид и ипратропиума бромид 2-3 мл (40-50 капель) через небулайзер в течение 10 минут и будесонид (Пульмикорт) 1000-2000 мкг через небулайзер в течение 10 мин. Оценить результаты терапии через 20 мин. При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика.
Тяжелый приступ:
1. Сальбутамол 2,5-5 мг через небулайзер в течение 10 минут или фенотерола гидробромид и ипратропиума бромид 2-3 мл (40-50 капель) через небулайзер в течение 10 мин. и будесонид (Пульмикорт) 2000-4000 мкг через небулайзер в течение 10 мин.
2. При неэффективности терапии возможно подкожное введение 0,5 мл 0,1%-ого раствора адреналина.
Угроза остановки дыхания:
1. Сальбутамол 2,5 мг через небулайзер в течение 10 минут или фенотерола гидробромид и ипратропиума бромид 2 мл (40 капель) через небулайзер в течение 10 мин., будесонид (Пульмикорт) 4000-8000 мкг через небулайзер в течение 10 мин.
2. При неэффективности терапии возможно подкожное введение 0,5 мл 0,1%-ого раствора адреналина.
3. При неэффективности проводят интубацию трахеи, ИВЛ.
4. При недостаточном эффекте у пациентов со среднетяжелым или тяжелым приступом и при угрозе остановки дыхания возможно дополнительное введение системных глюкокортикоидов в соответствующих дозах.
БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ У ДЕТЕЙ
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Полусидячее положение (ортопноэ), ингаляция 40% кислорода 2-5 мин каждые 2 часа.
2. Эуфиллин 2% р-р в суточной дозе 15-20 мг/кг в/венно, в тяжелых случаях до 30 мг/кг в 3-4 приема, лучше в/в, капельно.
3. Ингаляция сальбутамола (вентолина) 2,5-5,0 мл, при недостаточном эффекте - беродуал или комбивент в дозе 0,5 мл (10 кап.) детям до 6 лет, 1 мл (20 кап.) - детям старше 6 лет, при отсутствии эффекта - ингаляция будесонида 0,25-1,0 мг/мл, или беклометазона дипропионат 50-100 мкг, или флютиказона пропионат 25-125 мкг.
4. При отсутствии эффекта и прогрессировании ДН - интубация трахеи, ИВЛ.
5. При отсутствии эффекта и прогрессировании ДН – глюкокортикоиды (преднизолон 3-5 мг/кг в/венно).
6. Госпитализация в ОИТ.
ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Оксигенотерапия.
2. При выраженной артериальной гипотензии - инфузия терапия, при необходимости - симпатомиметики.
3. Эндотелиотропная, противоотечная терапия: L-лизина эсцинат 0,1% раствор 5-10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
4. Инфузионная терапия по показаниям.
5. Патогенетическая терапия осложнений.
6. Госпитализация обязательно на носилках (во избежание ортостатического коллапса).
ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Оксигенотерапия увлажненным кислородом.
2. При нарушении микроциркуляции (холодные конечности, мраморная кожа при высокой температуре) с явлениями ДВС-синдрома – гепарин 50-100 ЕД/кг, реосорбилакт, реополиглюкин.
3. При явлениях инфекционно-токсического шока – инфузионная терапия, вазотонические средства (мезатон или допамин, адреналин), высокие дозы глюкокортикоидов.
4. Госпитализация обязательна!
ОСТРЫЙ СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ У ДЕТЕЙ
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Полусидячее положение.
2. Ингаляция увлажненного 30-40% кислорода.
3. Медикаментозная терапия:
- кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон) в больших дозах – 10 мг/кг по преднизолоновому эквиваленту. Начальная доза 5 мг/кг по преднизолоновому эквиваленту
- сальбутамол, вентолин, беродуал, атровент, будесонит, пульмикорт или другие ИКС
- при выраженном отеке гортани – ингаляции 0,1% адреналина в дозе 0,3-1,0 мл, разведенного в 3-5 мл изотонического раствора
- седативная терапия - сибазон 0,2-0,5 мг/кг в/венно, дроперидол 0,1 мл/кг.
4. При отсутствии эффекта - интубация трахеи, ИВЛ, ургентная коникотомия.
5. Госпитализация в ОИТ.
ОБСТРУКЦИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ИНОРОДНЫМ ТЕЛОМ У ДЕТЕЙ
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Удаление инородного тела у грудных детей (младше 1 года):
- Уложить ребенка на свое предплечье животом вниз, голова должна быть ниже туловища, и нанести 5 ударов по спине между лопатками основанием ладони.
- Перевернуть ребенка на спину и произвести 5 толчков в грудную клетку на 1 палец ниже межсосковой линии по продольной оси грудины.
- Если инородное тело видно в ротоглотке и нет опасности протолкнуть его, производят попытку удаления.
- Удаление инородного тела вслепую у маленьких детей противопоказано из-за опасности усугубить обструкцию.
- Обеспечить проходимость дыхательных путей и провести ИВЛ.
- В случае неэффективности ИВЛ изменить положение головы и повторить попытку ИВЛ.
- В случае безуспешности мероприятий - повторить весь цикл сначала.
2. У детей 1-8 летнего возраста:
- Удерживать ребенка на своем бедре вниз головой, ударить 5 раз между лопатками.
- Перевернуть ребенка на спину. Быстро нажать на грудину на уровне межсосковой линии 5 раз.
- Осмотреть ротоглотку, попытаться удалить инородное тело. После удаления - ИВЛ.
- При безуспешности мероприятий - повторять весь цикл до извлечения инородного тела.
3. У детей старше 8-летнего возраста:
- Произвести прием Геймлиха: стать сзади сидящего или стоящего ребенка, наклонить его туловище вперед, обхватить его руками вокруг талии, надавить на живот и произвести резкий толчок вверх по средней линии живота между пупком и мечевидным отростком.
- Выполнить толчок 5 раз.
- Если больной лежит, использовать положение «всадника»: произвести резкий толчок проксимальной частью нижней ладони крестообразно сложенных рук между пупком и мечевидным отростком, толчкообразно нажимать в направлении внутрь и вверх 5 раз.
- При появлении инородного тела в ротоглотке попытаться его удалить и произвести ИВЛ.
- При неэффективности мероприятий - произвести 5 ударов между лопатками и 5 ударов по грудине, затем - ИВЛ.
- Продолжать прием Геймлиха до ликвидации обструкции, чередуя с ИВЛ.
4. При безуспешности – ургентная коникотомия
5. Безотлагательная госпитализация в ЛОР-отделение.
Примечания: при полной обтурации дыхательных путей инородным телом следует выбирать метод, который окажется эффективным, ибо он является актом жизнеобеспечения;
— у ребенка, находящегося в сознании, вышеприведенные приемы проводятся в положении стоя или сидя, у ребенка без сознания - лежа на боку;
— у новорожденных и маленьких детей манипуляции проводят в положении лицом вниз на бедре реаниматора, давление на грудную клетку производится двумя пальцами, компрессия живота не применяется.
ОТРАВЛЕНИЕ ПРОДУКТАМИ ГОРЕНИЯ
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Коррекция угрожающих жизни расстройств: гиповолемии, обструкции дыхательных путей, коматозных состояний.
2. Ингаляция 100% кислорода с темпом 6-10 л/мин.
3. При явлениях обструкции дыхательных путей - ингаляция β2-агонистов (сальбутамол, вентолин) 2-3 мг через ингалятор в течение 5-10 мин или комбинированных бронхолитиков (беродуал 1-2 мл).
4. Глюкокортикоиды (дексаметазон, преднизолон, гидрокортизон) в дозах – 5 мг/кг по преднизолоновому эквиваленту внутривенно.
5. При необходимости - интубация трахеи и перевод на ИВЛ с подачей 100% кислорода.
6. Срочная госпитализация в ОИТ.
ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
Медицинская помощь - см. разделы соответствующей патологии.
СТЕНОКАРДИЯ
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Физический и психоэмоциональный покой.
2. Нитраты быстрого действия - нитроглицерин по 1 таблетке сублингвально трижды через 5 минут или аэрозоль нитромик (изомик) 0,4-0,5 мг, изомик.
3. Ацетилсалициловая кислота 0,5 г или аспекард 300 мг – разжевать или др. препараты ацетилсалициловой кислоты, тикагрелор – 180мг; клопидогрел – 300мг.
4. При отсутствии противопоказаний – β-блокаторы: анаприлин 20-40 мг, метапролол 25-50 мг или другие β-адреноблокаторы.
5. Обезболивание в зависимости от степени выраженности боли, возраста и общего состояния (не затягивая приступа!) – наркотические или ненаркотические аналгетики в комбинации с дроперидолом или димедролом внутривенно медленно или дробно.
6. При необходимости - седативные препараты.
7. Коррекция артериального давления и сердечного ритма.
8. При брадикардии - 1 мг атропина внутривенно.
9. При желудочковых экстрасистолиях - кордарон 300- 450 мг.
10. При нестабильной стенокардии или подозрении на инфаркт миокарда- госпитализация на носилках после относительной стабилизации состояния в кардиологическое или инфарктное отделение.
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ ЭЛЕВАЦИИ ST (ИНФАРКТ МИОКАРДА без зубца Q и нестабильная стенокардия)
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Физический и эмоциональный покой.
2. Таблетки нитроглицерина сублингвально через 3-5 минут или аэрозольные нитраты. При непереносимости нитратов – сиднофарм (молсидомин).
3. Аспирин 250мг или аспирин-кардио 300 мг (аспекард) или тикагрелор – 150мг или клопидогрел – 300мг.
4. Восстановление коронарного кровотока: корвитин 0,5 г. в/венно на 50 мл физиологического раствора, надропарин 0,6 мл (0,3 мл в/в, 0,3 мл и/к), эноксапарин или другие НМГ, гепарин 5 000 ЕД в/венно струйно или в/венно капельно или подкожно.
5. Оксигенотерапия.
6. Аналгезия в зависимости от степени выраженности боли, возраста и общего состояния (не затягивая приступа!) – наркотические или ненаркотические аналгетики в комбинации с дроперидолом или димедролом или с седативными (транквилизаторами) внутривенно медленно дробно.
7. β-блокаторы - анаприлин 10-40 мг сублингвально или метопролол или эсмолол или бисопролол (под контролем ЧСС и АД).
8. При желудочковых экстрасистолах 3-5 градаций – кордарон 150-300мг, лидокаин 1-1,5 мг/кг внутривенно медленно до получения эффекта или суммарной дозы 3 мг/кг; препараты калия и магния – аспаркам, панангин.
9. При замещающем ритме (ускоренный ритм из АВ-соединения, ускоренный идиовентрикулярный ритм) антиаритмическая терапия не показана.
10. При брадикардии ниже 60 уд/мин - 1 мг атропина внутривенно.
11. Непрерывный ЭКГ-мониторинг.
12. Госпитализация на носилках в инфарктное отделение после стабилизации состояния (систолическое АД не ниже 90 мм рт.ст.).
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ С ЭЛЕВАЦИЕЙ ST (ИНФАРКТ МИОКАРДА с зубцом Q)
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Физический и эмоциональный покой.
2. Таблетки нитроглицерина сублингвально через 3-5 минут или аэрозольные нитраты. При непереносимости нитратов – сиднофарм (молсидомин).
3. Аспирин 250мг или аспирин-кардио 300 мг (аспекард) или тикагрелор – 180мг или клопидогрел – 300мг.
4. Восстановление коронарного кровотока: метализе 50 МЕ болюсно в течение 5-10 с, надропарин 0,6 мл (0,3 мл в/в, 0,3 мл и/к), эноксапарин или другие НМГ; гепарин 5 000 ЕД внутривенно струйно, затем внутривенно капельно или подкожно; корвитин 0,5 г. в/венно на 50 мл физиологического раствора.
5. Оксигенотерапия.
6. Аналгезия в зависимости от степени выраженности боли, возраста и общего состояния (не затягивая приступа!) – наркотические или ненаркотические аналгетики в комбинации с дроперидолом или димедролом или с седативными (транквилизаторами) внутривенно медленно дробно.
7. β-блокаторы - анаприлин 10-40 мг сублингвально ил метопролол или эсмолол ил бисопролол (под контролем ЧСС и АД).
8. При желудочковых экстрасистолах 3-5 градаций – кордарон 150-300мг, лидокаин 1-1,5 мг/кг внутривенно медленно до получения эффекта или суммарной дозы 3 мг/кг; препараты калия и магния – аспаркам, панангин.
9. При замещающем ритме (ускоренный ритм из АВ-соединения, ускоренный идиовентрикулярный ритм) антиаритмическая терапия не показана.
10. При брадикардии ниже 60 уд/мин - 1 мг атропина внутривенно.
11. Непрерывный ЭКГ-мониторинг.
12. Госпитализация на носилках в инфарктное отделение после стабилизации состояния (систолическое АД не ниже 90 мм рт.ст.).
КАРДИОГЕННЫЙ ШОК
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Коррекция витальных функций, по показаниям - реанимационные мероприятия.
2. Оксигенация 100% кислородом, ИBJI через лицевую (ларингеальную) маску, эндотрахеальная интубация и ИBJI.
3. Аналгезия при рефлекторном кардиогенном шоке: наркотические или ненаркотические аналгетики.
4. Аритмический кардиогенный шок требует экстренного восстановления нормального ритма сердечной деятельности или получения гемодинамически эффективного ритма:
- при брадисистолическом шоке вводится 0,1 % раствор атропина сульфата 1 мг внутривенно, при отсутствии эффекта повторить через 3-5 мин до максимальной дозы 0,04 мг/кг и явлений атропинизации; при недостаточном эффекте - допамин 8-20 мкг/кг/мин;
- при тахисистолическом шоке проводится экстренная кардиоверсия после премедикации 0,5% раствором сибазона 2 мл с 0,005% с наркотическими аналгетиками;
- при неэффективности трижды проводится дефибрилляция разрядами 360 Дж, после каждого разряда проверяется ритм сердечной деятельности;
- кордарон 300-450 мг внутривенно (5 мг/кг) на 5% глюкозе и дефибрилляция разрядом 360 Дж; 25% раствор магния сульфата 5-10 мл внутривенно и дефибрилляция разрядом 360 Дж;
- при недостаточном эффекте далее вводится раствор лидокаина 80-120 мг внутривенно;
- при сохранившейся аритмии - дефибрилляция разрядом 360 Дж;
- при сохраняющейся аритмии – цикл повторять каждые 3-5 мин - введение лидокаина (до достижения дозы 3 г/кг) и дефибрилляции разрядом 360 Дж;
- при недостаточном эффекте - новокаинамид 30 мг/мин внутривенно до максимальной дозы 15-17 мг/кг дефибрилляция разрядом 360 Дж;
- при отсутствии эффекта - кордарон 600 мг в/в капельно.
5. Истинный кардиогенный шок требует адекватной аналгезии (не применять препараты, угнетающие сократительную способность миокарда):
- При АД более 70 мм рт.сг. - внутривенное введение 5% раствора глюкозы или кристаллоидов; допамин (дофамин) 5-7 мкг/кг/мин с возможным увеличением дозы до 15-20 мкг/кг/мин (под ЭКГ-контролем ввиду опасности аритмий) или до стабилизации АД на уровне 90-110 мм рт.ст.;
- При недостаточной эффективности - инфузия адреналина в дозе 0,5-1,0 мкг/кг/мин. до стабилизации АД на уровне 90-110 мм рт.ст.; объем инфузионной терапии определяется степенью левожелудочковой недостаточности.
- При АД менее 70 мм рт.сг. - инфузия адреналина в дозе 0,5-1,0 мкг/кг/мин. до стабилизации АД на уровне 90-110 мм рт.ст.; объем инфузионной терапии определяется степенью левожелудочковой недостаточности.
6. Госпитализация в специализированное отделение после относительной стабилизации состояния больного.
ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
ПРИ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗАХ
Большинство пациентов со значительным повышением АД не имеют признаков острого поражения органов-мишеней, то есть имеют неосложненные ГК. Терапия таких больных может проводиться амбулаторно, но с обязательным повторным контролем состояния пациента в течение 24 часов. В случае невозможности амбулаторного контроля пациенты должны быть госпитализированы. Больного необходимо успокоить и разместить в темном комфортном помещении. Рекомендовано медленное, постепенное снижение АД (в течение 12-24 ч) путем перорального приема антигипертензивных препаратов. Быстрое снижение АД может привести к нарушению авторегуляции и вызвать значительное снижение перфузии жизненно важных органов (мозг, сердце, почки), их ишемии и развития инфаркта.
Быстрое и значительное снижение АД является особо опасным у пациентов старших возрастных групп, с сопутствующим периферическим атеросклерозом, диагностированным атеросклеротическим поражением коронарных и мозговых сосудов, то есть с высоким риском развития ишемических осложнений.
Целью терапии больных с неосложненными ГК является снижение АД до индивидуально приемлемого уровня (в большинстве случаев 160/110 мм рт. ст.) в течение нескольких часов. Большинство авторов не рекомендуют вводить антигипертензивные препараты сублигвально и внутримышечно в связи с непредвиденным фармакодинамическим эффектом.
Чаще всего для лечения неосложненных ГК используют каптоприл, клонидин, лабеталол и другие β-адреноблокаторы, фуросемид (табл. 1).
Применение нифедипина короткого действия для лечения ГК противопоказано, поскольку скорость и степень снижения АД при его приеме (особенно сублингвально) трудно контролировать, в связи с чем повышается риск развития ишемии мозговых или коронарных сосудов.
В случае вегетативных нарушений эффективны седативные препараты, в частности бензодиазепиновые производные, которые можно использовать per os или в виде инъекций, а также пироксан и дроперидол.
ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННЫХ ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ КРИЗОВ
Основной задачей догоспитального этапа помощи больным с осложненными ГК является быстрая госпитализация в блоки кардиореанимации или отделение интенсивной терапии. Лечение больных на этом этапе должно быть направлено на обеспечение жизненно важных функций и устранение симптоматики со стороны органов-мишеней, которая напрямую угрожает жизни больного. При этом снижение АД не является первоочередной задачей, наоборот – быстрое снижение АД является угрожающим для больного и может усилить ишемию и дисфункцию органов-мишеней. То есть, таких больных необходимо лечить симптоматично, а не ставить за цель снижение уровня АД. В большинстве случаев на догоспитальном этапе нет необходимости в применении специфической антигипертензивной терапии, а устранение симптомов поражения органа-мишени приводит к снижению АД.
Алгоритм действий на догоспитальном этапе
1. Обеспечить проходимость дыхательных путей и при необходимости наладить искусственную вентиляцию легких.
2. Положить пациента в удобное положение.
3. Обеспечить подачу кислорода.
4. Обеспечить мониторинг жизненных функций и электрокардиограммы.
5. Наладить внутривенный доступ.
6. Успокоить пациента. Необходимо обеспечить адекватное обезболивание и в некоторых случаях (например, кокаиновая интоксикация и т.д.) медикаментозную седацию. Препаратами выбора являются морфина гидрохлорид, фентанил и диазепам.
7. Симптоматическое и антигипертензивное лечение должно проводиться согласно стандартам в зависимости от поражения органов-мишеней (табл. 2):
А. Рекомендуется внутривенное введение препаратов. Препаратами выбора являются лабеталол, нитроглицерин, урапидил. Больным с признаками гиперволемии (острая СН, отек легких) необходимо ввести фуросемид. Режимы применения указаны в табл. 3. Для предотвращения гипотензии не рекомендуется использовать нитроглицерин в течение 48 ч после последнего приема ингибиторов 5-фос-фодиэстеразы (силденафил, тадалафил и др.).
Б. В связи со сложностью адекватного контроля темпов снижения АД применение антигипертензивной терапии у больных с острым нарушением мозгового кровообращения на догоспитальном этапе в большинстве случаев не рекомендуется.
В. Не рекомендуется сублигвальное и внутримышечное введение антигипертен-зивных препаратов в связи с непредвиденным фармакодинамическим эффектом.
Г. Применение нифедипина короткого действия для лечения ГК противопоказано, поскольку скорость и степень снижения АД при его приеме (особенно сублингвально) трудно контролировать.
8. В случае возникновения гипотензивной реакции рекомендуется введение солевых изотонических растворов, при неэффективности – симпатомиметиков и прессорных аминов.
Таблица 1. Препараты, использующиеся для лечения неосложненных гипертензивных кризов
| Препарат | Доза | Начало действия | Пик действия | Длительность действия | Побочные эффекты (предостережения) |
| Каптоприл | Начальная –12,5-25 мг, повторный прием через 90-120 мин (возможно увеличение дозы до 50-100 мг) | Перорально – 15-30 мин, сублингвально –10-20 мин | 30-90 мин | Перорально – 6-8 ч, сублингвально – 2-6 ч | Гипотензия, почечная недостаточность, гиперкалиемия, кашель, отек Квинке Противопоказан – при двухстороннем стенозе почечных артерий |
| Клонидин | 0,1-0,2 мг перорально, повторять каждый час при необходимости до суммарной дозы 0,6-0,7 мг | 30-60 мин | 2-4 ч | 8-16 ч | Гипотензия (особенно ортостатическая), сонливость, сухость во рту Не рекомендован –при нарушении проводимости |
| Лабеталол | 200-400 мг перорально, повторная доза каждые 2-3 ч | 30-90 мин | 1-2 ч | 2-12 ч | Бронхоспазм, негативный инотропный эффект, атриовентрикулярная блокада, тошнота, увеличение уровня печеночных ферментов, головокружение |
Таблица 2. Дифференцированный подход к терапии больных с осложненными гипертензивными кризами
| Осложнения | Начало терапии | Цель терапии | Препараты выбора | Не рекомендованные препараты |
| Острая гипертензивная энцефалопатия | Исходный уровень | Снижение АДс на 25% в течение 8 ч | Лабеталол, урапидил | Нитропруссид, гидралазин, нифедипин |
| Острый ишемический инсульт | Проведение ТЛТ САД>185 или ДАД>110 мм рт. ст. | Снижение и поддержка САД<180 и ДАД<105 мм рт. ст. в течение 24 ч | Лабеталол, урапидил | Нитропруссид, гидралазин, нифедипин |
| Без ТЛТ АД>220 или ДАД>120 мм рт. ст. | Снижение АДс на 10-15% за 2-3 ч, на 15-25% в течение 24 ч | Лабеталол, урапидил | Нитропруссид, гидралазин, нифедипин | |
| Геморраги-ческий инсульт | САД>180 или АДс >130 мм рт. ст. | Нормальное ВЧД – САД<160 и АДс<110 мм рт. ст. в течение 24 ч. Повышенное ВЧД – САД<180, АДс<130 и перфузионное давление головного мозга > 60-80 мм рт. ст. Снижение САД до 140 мм рт. ст. считается безопасным | Лабеталол, урапидил | Нитропруссид, гидралазин, нифедипин |
| Субарахноидальное кровотечение | САД>160 мм рт. ст. | До операции – снижение и поддержка САД<140 мм рт. ст., после операции – поддержка уровня САД < 200 мм рт. ст. | Лабеталол, урапидил Нимодипин всем больным (предупреждение мозгового вазоспазма) | Нитропруссид, гидралазин, нифедипин |
| ОКС | САД>160 или ДАД>100 мм рт. ст. | Снижение АДс на 20-30% | β-адреноблокаторы, нитроглицерин Альтернативные: урапидил | Нитропруссид, эналаприлат |
| Острая левожелудочковая недостаточность | Исходный уровень | Снижение АДс на 20-30% | Основные – нитроглицерин/нитропруссид + петлевой диуретик Альтернативные: урапидил, эналаприлат | Эсмолол, метопролол, лабеталол |
| Расслоение аорты | САД>120 мм рт. ст. | САД 100-120, АДс<80 мм рт. ст. (желательно уменьшение ЧСС < 60 в 1мин) | Эсмолол/лабеталол/ метопролол (первый ряд) или дилтиазем/ верапамил (при противопоказаниях к β-адренобло-каторам) + нитропруссид, никардипин, эналаприлат, урапидил (второй ряд – в случае недостаточного эффекта β-адреноблокаторов) | Назначение вазодилататоров до применения β-адреноблока-торов |
| Интра- и послеоперационная АГ | САД или АДс > 20% от исходного до операции | Снижение ДАД на 10-15% или до 110 мм рт. ст. за 30-60 мин. В целом снижение АДс не более 25%. Снижение АД проводить на фоне умеренной инфузионной терапии | Урапидил, лабеталол, есмолол | – |
| Кардиохирургия – АД>140/90 или АДс >105 мм рт. ст. | Поддержание САД < 140 и ДАД < 90 мм рт. ст. | Урапидил, нитроглицерин, лабеталол, эсмолол, нитропруссид натрия | Не рекомендо-вано применение β-адреноблокато-ров при сопутствующей СН | |
| Эклампсия/ преэклампсия | САД>160 или ДАД>105 мм рт. ст. | САД 140-160 и ДАД 90-105 мм рт. ст. | Сульфат магния, лабеталол, урапидил, нифедипин | Ингибиторы АПФ, нитропруссид, диуретики |
| Гиперсимпати-котония (феохромоцитома, интоксикация кокаином, амфетаминами и т.п., синдром отмены клонидина) | Начальный уровень | Снижение АДс на 20-30% | Урапидил Альтернативные: нитроглицерин, нитропруссид, верапамил | β-адреноблока-торы без предварительного назначения a-адреноблокаторов |
Примечание. АДс – средний АТ; ТЛТ – тромболитическая терапия
Таблица 3. Основные препараты для лечения осложненных гипертензивных кризов (зарегистрированные в Украине)
| Препарат | Механизм действия | Дозировка | Начало действия | Продол-жительность действия (после окончания инфу-зии) | Побочные эффекты | Показания к применению (препараты выбора) | Противопоказания/ предостережения |
| Нитроглицерин | Нитровазодилататор (преиму-щественно венозный) | 5 мкг/мин, повышение на 5-10 мкг/мин каждые 5 мин до макс. 200 мкг/мин | 2-5 мин | 5-10 мин | Головная боль, рвота, метгемоглобинемия, толерантность при длительном ис-пользовании | ОКС, острая СН | Противопоказан при закрытоугольной глаукоме и повышении ВЧД Осторожно при нарушении мозгового или почечного кровообращения |
| Нитропруссид натрия | Нитровазодилататор (артериальный и веноз-ный) | 0,5мкг/кг/мин, повышение до макс. 8-10 мкг/кг/мин; при дозе > 4 мкг/кг/мин инфузия тиосульфата для снижения токсичности | Немедленно | 1-2 мин | Цианидоподобный эффект Тошнота, рвота, головная боль, судороги | Острая СН | Противопоказан при беременности и острой СН с увеличением сердечного выброса, ИМ Осторожно при патологии почек и печени, анемии, ишемии миокарда, повышении ВЧД |
| Урапидил | Периферический a-адре-ноблокатор и центральный стимулятор серотонино-вых 5НТ1А- рецепторов | 10-50 мг в/в болюс (повторение каждые 5 мин до снижения АД или до 100 мг), при необходимости – инфузия со скоростью макс. 2 мг/мин, поддерживающая доза 9 мг/ч | 2-5 мин | 4-6 ч | Головокружение, головная боль, тошнота | Острая гипер-тензивная энцефалопатия, острый ишемический, геморрагический инсульт, периоперационная АГ, гиперсимпатикотония, воз-можно при преэклампсии, эклампсии | Противопоказан при аортальном стенозе Осторожно при патологии почек и печени, у пациентов пожилого возраста |
| Эсмолол | Кардиоселективный β1-андрено-блокатор | 500 мкг/кг нагрузочная доза, потом инфузия 50 мкг/×кг/мин (макс. 300 мкг/кг/мин) | 1-2 мин | 10-20 мин | Брадикардия, бронхоспазм, тошнота, атриовентрикулярная блокада | ОКС, расслоение аорты | См. для лабеталола, вывод не зависит от функции печени и почек |
| Лабеталол | Неселективний β и a-ад-реноблокатор (соотно-шение a/β активности как 7/1) | 20 м г в/в болюсно, потом 20-80 мг каждые 10 мин. или инфузия 0,5-2 мг/мин (макс. 300 мг/сут) | 5-10 мин | 2-6 ч | Брадикардия, бронхоспазм, тошнота, рвота, атриовентрику-лярная блокада | Острый ишемичес-кий, геморрагический инсульт, острая гипертензивная энцефалопатия, расслаивающая аневризма аорты | Не использовать у больных с бронхиальной астмой и ХОЗЛ, острой систолической СН, брадикардией, блокадами сердца или печеночной недостаточностью |
| Эналаприл | Ингибитор АПФ | 0,625-1,25 мг за 5 мин каждые 4-6 ч, увеличение дозы на 1,25 мг до макс. 5 мг каждые 6 ч | 15-30 мин | 12-24 ч | Головокружение, головная боль, гипотензия | Острая СН | Противопоказан при беременности, острой почечной недостаточности, стенозе почечных артерий. Не рекомендуется при остром ИМ |
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Коррекция витальных функций, по показаниям - реанимационные мероприятия.
2. Оксигенация, ИBJI через лицевую маску, эндотрахеальная интубация и ИBJI.
3. Восстановление гемодинамики и терапия в зависимости от причины гипотензии:
- при кровотечении или другой гиповолемии - остановка кровотечения, интенсивная инфузионная терапия;
- при передозировке или отравлении лекарственными препаратами;
- при тампонаде сердца - перикардиоцентез;
- при пневмотораксе - пункция плевральной полости;
- при сдавлении нижней полой вены - повернуть больного (беременную) на бок;
- при острой коронарной патологии;
- при аритмиях;
- при анафилактическом шоке;
- при других причинах - см. соответствующие разделы.
Если гемодинамика не стабилизировалась в зависимости от причины гипотонии (при отсутствии снижения насосной функции сердца) - увеличить объемную скорость инфузии, внутривенно адреналин в дозе 0,5-1,0 мкг/кг/мин. или норадреналин со скоростью 2-10 мкг/мин. или допамин (добутамин) до стабилизации АД.
4. Госпитализация - по показаниям.
СЕРДЕЧНАЯ АСТМА, ОТЕК ЛЕГКИХ
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. При высоком артериальном давлении:
- положение сидя с опущенными конечностями;
- нитроглицерин сублингвально (повторять через 5 минут) или аэрозоль нитромик (изомик) или внутривенно капельно;
- клофелин внутривенно дробно под контролем АД;
- морфин 1% раствор 0,5-1 мл внутривенно дробно;
- фуросемид 40-200 мг внутривенно или 10-20 мг трифаса медленно;
- урапидил (эбрантил) 25-30 мг в/венно капельно;
- оксигенотерапия 100% кислород, увлажненный пеногасителем.
2. При нормальном артериальном давлении:
- сидячее положение с опущенными нижними конечностями;
- таблетки нитроглицерина (лучше аэрозоль) по 0,4-0,5 мг под язык повторно через каждые 3-5 мин или до 10 мг внутривенно медленно, или дробно, или внутривенно капельно в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия, увеличивать скорость введения с 25 мкг/мин до получения эффекта;
- фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно или 10-20 мг трифаса медленно;
- морфин 3 мг внутривенно дробно до получения эффекта или достижения общей дозы морфина 10 мг.
3. При артериальной гипотензии (систолическое АД 90-100 мм. рт.ст.):
- добутамин (допамин) 250 мг в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/кг/мин до стабилизации АД на минимально возможном уровне;
- при повышении АД, сопровождающемся отеком легких, дополнительно нитроглицерин внутривенно капельно;
- фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно или 10-20 мг трифаса медленно после стабилизации АД.
4. Госпитализация из общественных мест срочно. Из дома, после стабилизации состояния больного, госпитализация бригадой интенсивной терапии и реанимации.
ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. В случае массивной ТЭЛА - реанимационные мероприятия: закрытый массаж сердца, интубация трахеи и перевод на ИВЛ с подачей 100% кислорода. Непрямой массаж сердца позволяет также фрагментировать тромб или протолкнуть его по ходу легочных сосудов.
2. Катетеризация магистральных сосудов
3. Анестезиологическая поддержка с целью уменьшения ангинозной боли, страха, снижения потребности в кислороде – наркотические и ненаркотические аналгетики.
4. Для уменьшения гипертензии малого круга кровообращения и нормализации перфузии легких: спазмолитики (эуфиллин, но-шпа), β2-адреноблокаторы (сальбутамол), нитраты
5. Антитромботическая терапия - корвитин 0,5 г. в/венно на 50 мл физиологического раствора, надропарин 0,6 мл (0,3 мл в/в, 0,3 мл и/к), эноксапарин или другие НМГ, гепарин 10 000 ЕД в/венно струйно или в/венно капельно или подкожно фраксипарин, низкомолекулярные декстраны, аспирин
6. Тромболитическая терапия: активаторы эндогенного фибринолиза (стрептокиназа, кабикиназа, целиаза, урокиназа, тканевые активаторы плазминогена – актилизе (в/венно 10 мг в теч. 2 мин., затем 50 мг в теч. 60 мин., затем 40 мг в теч. 2 час. – общая доза 100 мг за 3 час.) или метализе – болюсно в/венно в теч. 5-10 сек.
7. По окончании ТЛТ назначается гепарин или низкомолекулярные гепарины (клексан, фраксепарин) по схеме.
8. При неэффективной гемодинамике – медленное введение коллоидных плазмозамещающих растворов под контролем ЦВД
9. Инотропная поддержка миокарда: добутамин или допамин в дозе 5-15 мкг/кг/мин.
10. Госпитализация в ОИТ или торакальное отделение.
АРИТМИИ У ВЗРОСЛЫХ
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Дифференциальная диагностика и оказание медицинской помощи при аритмиях должны проводиться на фоне обязательного ЭКГ-исследования (лучше непрерывный мониторинг витальных функций).
2. Тахиаритмии с нестабильной гемодинамикой
- кардиоверсия рязрядом 120-150 Дж для тахикардии с широким QRS или 70-120 Дж для тахикардии с узким QRS (в среднем 120 Дж)
- при сохранении тахикардии – разряд 200 Дж;
- при сохранении тахикардии – разряд 360 Дж;
- при сохранении тахикардии – в/венно 300 мг амиодарона (6 мл 5% р-ра) в течении 10-20 мин на 5% р-ре глюкозы, затем инфузия препарата 30 мг/час (300 мг амиодарона и 500 мл 5% глюкозы – 16 капель в мин = 50 мл/час);
- при необходимости – вазопрессорная поддержка (артериальная гипотензия);
- введение гепарина 5000 ЕД в/венно (при ишемии миокарда);
- обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенотерапия и ИВЛ (потеря сознания, отек легких и др.);
- при сохранении тахиаритмии – повторные разряды 360 Дж после введения болюса амиодарона 300 мг; при резистентной тахикардии возможен повторный болюс препарата (150 мг) через 5 мин;
- при подозрении на тахикардию типа «пируэт» - в/венно 8 мл 25% р-ра магния сульфата в теч 1-2 мин; возможно применение чрезпищеводной предсердной ЭКС;
- экстренная госпитализация в специализированный стационар;
- при восстановлении синусового ритма с любого этапа – поддерживающая инфузия амиодарона;
- при отсутствии амиодарона альтернативой является 10% р-р новокаинамида – в/венно болюсно со скоростью 50 мг/мин до общей дозы не более 17 мг/кг (1000 мг); после его введения обязательна госпитализация в стационар с мониторингом ЭКГ не менее 30 час.
3. Регулярная тахиаритмия с широким QRS и стабильной гемодинамикой
- амиодарон 300 мг в течении 20-30 мин в виде инфузии с последующим продолжением;
- при отсутствии амиодарона – лидокаин 1-1,5 мг/кг (80-100 мг = 4-5 мл 2% р-ра) в/венно с последующей инфузией 20-50 мкг/кг/мин (в среднем 2 мг/мин = 1200 мг на 500 мл 0,9% р-ра хлорида натрия – 16 кап/мин = 50 мл/час) до общей дозы 3 мг/кг в течении первого часа;
- при сохранении тахикардии и стабильной гемодинамике – госпитализация в специализированный стационар с ЭКГ-мониторингом.
4. Нерегулярная тахиаритмия с широким QRS и стабильной гемодинамикой
- при подозрении на мерцательную аритмию – амиодарон 300 мг в течении 20-60 мин в/венно с последующим продолжением (приступ менее 48 час);
- при подозрении на тахикардию типа «пируэт» - в/венно 2 г магния сульфата (8 мл 25% р-ра) в течении 10 мин.;
- при сохранении тахикардии и стабильной гемодинамике – госпитализация в специализированный стационар под ЭКГ-мониторингом.
5. При тахиаритмии с узким QRS и стабильной гемодинамикой
- прием Вальсальвы;
- при отсутствии эффекта – в/венно верапамил 2,5-5 мг (0,25% р-р 1-2 мл) в теч 2 мин или АТФ 1% р-р 1 мл без разведения болюсно;
- при отсутствии эффекта – повторно каждые 15-30 мин в/венно верапамил до общей дозы не более 20 мг или повторно АТФ 10 мг через 2 мин (до 2-х повторов);
- при сохранении тахикардии и стабильной гемодинамике – госпитализация в специализированный стационар под ЭКГ-мониторингом.
6. Нерегулярная тахиаритмия с узким QRS и стабильной гемодинамикой
- при отсутствии признаков сердечной недостаточности – верапамил в/венно 2,5-5 мг с возможным повтором каждые 15-30 мин до общей дозы не более 20 мг.;
- или β-адреноблокаторы – пропранолол (анаприлин) 10 мг под язык, эсмолол 0,5 мг/кг в/венно в теч 1 мин с последующей инфузией 0,05-0,2 мг/кг/мин.;
- или амиодарон 300 мг в/венно в течении 20-60 мин; с последующей инфузией 30 мг/час (амиодарон при длительности пароксизма не более 48 час);
- при наличии признаков застойной сердечной недостаточности – дигоксин 0,25-0,5 мг (1-2 мл 0,025% р-ра на 20 мл изотогического р-ра) в/венно в теч 10-20 мин;
- при появлении признаков нестабильности гемодинамики – дефибриляция на фоне анестезиологического обеспечения;
- при сохранении тахикардии и стабильной гемодинамике – госпитализация в специализированный стационар под ЭКГ-мониторингом.
