M - отдаленные метастазы

Мх - отдаленные метастазы не могут быть оценены.

__________

* Тазовые лимфатические узлы ниже бифуркации общих подвздошных артерий. К ним относятся подчревные, запирательные, подвздошные (внутренние и наружные), перипростатические, сакральные. Отдаленные лимфатические узлы находятся вне границы таза, и их поражение рассматривается как наличие отдаленных метастазов. К ним относятся аортальные (парааортальные, периаортальные, поясничные), общие подвздошные, паховые, бедренные, надключичные, шейные.

____________

М0 - отдаленных метастазов нет.

М1 - отдаленные метастазы.

М1а - метастазы в лимфатические узлы, не относящиеся к регионарным.

М1b - метастазы в кости.

М1с - метастазы в другие органы (прямую кишку, семенные пузырьки).

В практических целях используют деление рака предстательной железы на локализованную и распространенную формы. Последняя подразделяется на местнораспространенную и метастатическую. Очевидно, что хороших результатов при радикальном оперативном вмешательстве можно добиться только при локализованных формах рака предстательной железы.

По гистологическому строению в подавляющем большинстве случаев (более 95 %) рак предстательной железы является аденокарциномой.

В клинических и прогностических целях весьма важно устанавливать гистологические особенности роста и степень дифференцировки опухолевых клеток. Чем менее дифференцированы опухолевые клетки, тем быстрее опухоль метастазирует и хуже поддается лечению, т. е. более злокачественна. Для оценки степени дифференцирования новообразования предстательной железы на основании гистологических признаков была предложена классификация Глисона, согласно которой выделены пять степеней злокачественности (табл. 11.2).

 

Таблица 11.2. Характеристика степеней злокачественности новообразования предстательной железы по шкале Глисона

 

При гистологическом исследовании рака предстательной железы практически всегда отмечается значительное различие в степенях злокачественности опухолевых клеток из различных участков исследуемой ткани, поэтому принято указывать диапазон этих степеней у конкретного больного. На практике обычно используют так называемый показатель Глисона: сумму двух наиболее часто встречающихся степеней. Показатель Глисона <4 соответствует высокодифференцированному раку, 5-7 - умереннодифференцированному, >7 - низко- и недифференцированному. Этот показатель имеет большое клиническое и прогностическое значение.

Симптоматика. На ранних стадиях рак предстательной железы протекает бессимптомно. Клинические симптомы обычно появляются при значительном местном или метастатическом распространении опухоли.

Первыми симптомами рака предстательной железы могут быть расстройства мочеиспускания, связанные с прорастанием опухолью простатической части уретры и инфравезикальной обструкцией. Клинически это выражается сначала в учащении мочеиспускания, затем оно становится затрудненным, появляются слабость струи мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. В редких случаях может возникать острая задержка мочеиспускания.

Боль - другое частое проявление рака предстательной железы, может быть разной интенсивности, чаще постоянной, локализующейся в промежности, крестце, головке полового члена. Иногда отмечаются макрогематурия, обусловленная венозным стазом вследствие сдавления опухолью вен шейки мочевого пузыря, и гемоспермия.

При росте опухоли в сторону прямой кишки возможно сужение ее просвета с нарушением акта дефекации, выражающимся в запорах и тенезмах.

При наличии костных метастазов могут появляться упорные и интенсивные боли - часто первый и единственный признак заболевания. Опухоль может метастазировать в легкие, печень, надпочечники. Метастазы рака предстательной железы могут возникать очень рано.

Диагностика. Диагностические мероприятия при подозрении на рак предстательной железы можно разделить на два этапа: на первом выявляют наличие рака, на втором устанавливают стадию заболевания и определяют тактику лечения.

Основные методы диагностики рака предстательной железы - пальцевое исследование предстательной железы, определение уровня ПСА, трансабдоминальное или трансректальное УЗИ и биопсия предстательной железы. Для выявления метастазов опухоли и определения стадии заболевания проводят сцинтиграфию костей, рентгеновскую КТ, МРТ и некоторые другие исследования.

На этапе скрининга проводят УЗИ предстательной железы, пальцевое исследование предстательной железы через прямую кишку и определяют уровень ПСА. Эти процедуры должны выполняться у всех мужчин старше 45 лет, поскольку только так можно диагностировать ранние формы рака предстательной железы.

Пальцевое исследование предстательной железы через прямую кишку в течение многих десятилетий было основным в диагностике рака предстательной железы и не потеряло своего значения и в наши дни. Его преимущества - доступность и легкость выполнения. Каждый врач должен уметь оценить состояние предстательной железы при пальпации через прямую кишку и обнаружить проявления рака. Характерный признак злокачественной опухоли - пальпация отдельных или множественных плотных узлов в одной или обеих долях предстательной железы. Железа при этом бугристая и может быть чрезвычайно плотной, «каменистой». При пальцевом исследовании в редких случаях удается выявить прорастание опухоли в семенные пузырьки.

Важным диагностическим признаком при пальцевом исследовании служит несмещаемость стенки прямой кишки относительно предстательной железы, что свидетельствует об экстракапсулярной инвазии опухоли. Перечисленные признаки характерны для рака предстательной железы на стадиях Т_3-4. Выявить опухоль на стадии Т₁ этим методом практически невозможно. Иногда удается заподозрить рак на стадии Т₂.

Таким образом, при пальцевом исследовании предстательной железы достаточно трудно обнаружить ранние стадии опухоли, что существенно снижает диагностическую ценность этого метода.

Простатический специфический антиген - маркер рака предстательной железы, обладающий большой чувствительностью и высокой специфичностью, представляет собой гликопротеин, продуцируемый только эпителиальными клетками предстательной железы. Содержание ПСА в плазме крови незначительно повышается с возрастом, а также у больных с увеличенной вследствие гиперплазии предстательной железой. Однако это повышение относительно несущественно по сравнению с возрастанием содержания ПСА при раке предстательной железы, поэтому данный показатель рассматривают как маркер рака предстательной железы. Можно рекомендовать периодическое определение уровня ПСА у всех мужчин старше 45 лет.

В норме содержание ПСА в плазме крови не превышает 4,0 нг/мл. Значения свыше 4,0 нг/мл рассматривают как подозрительные на наличие рака предстательной железы, а выше 10 нг/мл - как диагностически значимые. Поскольку содержание ПСА в крови повышается также и после полового акта, массажа предстательной железы, любых манипуляций на нижних мочевых путях (например, уретроцистоскопии, катетеризации мочевого пузыря), при острой задержке мочеиспускания, то для исключения ложноположительных результатов необходимо определять уровень ПСА спустя минимум пять дней после них. Повышению этого показателя могут способствовать простатит и ДГПЖ, при которых уровень ПСА обычно составляет от 4 до 10 нг/мл («серая зона»). Однако следует помнить, что у большинства пациентов с локализованными формами рака предстательной железы уровень ПСА варьирует в пределах этой «серой зоны». Достаточно часто у одного больного выявляют сочетание рака предстательной железы с ее доброкачественной гиперплазией, когда уровень ПСА также повышен. Необходимо учитывать, что некоторые препараты, длительно принимаемые больными, в частности, ингибиторы 5а-редуктазы и антиандрогены, могут способствовать снижению уровня ПСА и затруднить раннюю диагностику рака предстательной железы.

Для повышения диагностической ценности ПСА предложено несколько дополнительных методик его оценки. К ним относятся определение соотношения свободного и общего ПСА, а также расчет плотности ПСА и скорости прироста его уровня. Известно, что в крови ПСА находится в виде свободной и связанной с антихимотрипсином и а₂-макроглобулином фракций. Снижение уровня свободного ПСА и соответственно, соотношения свободного и общего ПСА до значения <15 % характерно для рака предстательной железы.

Поскольку содержание ПСА зависит от размера предстательной железы, для повышения специфичности теста определяют его плотность, т. е. соотношение содержания общего ПСА к объему предстательной железы. Верхняя граница нормы данного показателя находится в пределах 0,11-0,15 нг/мл на см³. Превышение этого соотношения характерно для рака предстательной железы, на наличие которого также указывает скорость прироста содержания ПСА в плазме крови на 0,75 нг/мл в год и более.

Уровень простатической кислой фосфатазы значительно повышается при экстракапсулярном распространении опухолевого процесса и особенно при наличии костных метастазов.

Ультразвуковое исследование предстательной железы может быть выполнено трансабдоминальным или трансректальным (более предпочтительным) способом. При раке предстательной железы обнаруживаются разной величины гипоэхогенные образования с нечеткими контурами, чаще всего локализованные в периферической зоне железы. Преимущества УЗИ - неинвазивность, возможность определения размеров опухоли и характера ее роста. Однако специфичность и чувствительность этого исследования в отношении выявления экстракапсулярной инвазии и инвазии в семенные пузырьки не намного превышает результаты пальцевого исследования предстательной железы.

Выявление подозрительных на рак признаков при пальцевом исследовании предстательной железы или УЗИ, а также повышение уровня ПСА служат показаниями к биопсии предстательной железы. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, показаниями к выполнению биопсии предстательной железы являются: повышение уровня ПСА от 4,0 до 10 нг/мл в случае ежегодного прироста уровня общего ПСА на 0,75 нг/мл и более; увеличение содержания ПСА выше 10 нг/мл; соотношение общего и свободного ПСА <15 %; отношение общего ПСА к объему предстательной железы >0,15 нг/мл на см³.

Общепринятый стандарт - выполнение трансректальной пункционной биопсии под ультразвуковым контролем. Необходимо забрать материал из нескольких (6-12) участков органа, т. е. выполнить мультифокальную биопсию. Если по каким-либо причинам трансректальная биопсия осложнена, возможна трансперинеальная биопсия под ультразвуковым наведением. Последующий морфологический анализ полученных при биопсии участков ткани предстательной железы позволяет обнаружить наличие в биопсийных столбиках раковых клеток, определить гистологическую форму рака, а также оценить степень злокачественности новообразования по Глисону (см. табл. 11.2). При подсчете показателя Глисона суммируются два показателя степени злокачественности - преобладающий и второй по частоте в данном биопсийном материале.

После морфологического подтверждения наличия рака предстательной железы необходимо установить стадию болезни.

Для определения местного распространения опухоли, выявления прорастания в соседние органы и ткани необходима рентгеновская компьютерная томография малого таза, позволяющая выявить большие опухолевые поражения предстательной железы и лимфатических узлов, а также оценить местное распространение опухоли в соседние ткани. Однако КТ далеко не всегда выявляет экстракапсулярную инвазию новообразования предстательной железы, прорастание его в семенные пузырьки.

Магнитно-резонансная томография - высокочувствительный метод определения местного и метастатического опухолевого распространения. При помощи МРТ можно с большой точностью выявить мелкие костные метастазы. Однако из-за высокой стоимости данный метод не стал рутинным в диагностике метастатических поражений костей.

Отдаленные метастазы при раке предстательной железы наиболее часто локализуются в телах позвонков, костях таза, крестце, бедренных костях, ребрах, черепе. Для выявления метастазов также используют обзорную рентгенографию и сцинтиграфию костей. На обзорной рентгенограмме при наличии метастазов рака предстательной железы выявляются образующие характерную картину, обозначаемую как «мраморные» кости, участки костной ткани. Они различаются по плотности вследствие того, что костные метастазы рака предстательной железы являются как остеокластными, так и остеобластными. Сцинтиграфия на сегодня наиболее точный метод выявления метастазов рака предстательной железы в кости.

Дополнительные методы обследования используют для поиска отдаленных метастазов других локализаций. Для обнаружения метастазов в легкие выполняют обзорную рентгенографию легких, в печень - УЗИ и сцинтиграфию печени, в мозг - МРТ.

Дифференциальная диагностика проводится в первую очередь с ДГПЖ, хроническим простатитом и склерозом предстательной железы, а также туберкулезом предстательной железы.

Лечение. При лечении рака предстательной железы применяют хирургический метод, гормоно-, радио- и химиотерапию. В некоторых случаях используют комбинированное лечение.

Хирургическое лечение проводят только на ранних стадиях рака предстательной железы - T_1-2, N₀, M₀, у больных без тяжелых сопутствующих заболеваний с ожидаемой продолжительностью жизни не менее 10 лет. Операция выбора - радикальная простатэктомия, которая может выполняться с использованием позадилонного и промежностного доступов. В последние годы предпочтение отдается радикальной лапароскопической простатэктомии. Кроме того, внедряется методика роботизированной радикальной простатэктомии, которая в будущем сможет стать основным хирургическим методом лечения больных, страдающих раком предстательной железы. Вне зависимости от выбранного способа хирургического вмешательства во всех случаях производят удаление (единым блоком) предстательной железы с капсулой, семенными пузырьками, простатической частью мочеиспускательного канала, шейкой мочевого пузыря, проксимальной частью семявыносящего протока, окружающей клетчаткой и тазовыми лимфатическими узлами. Недостаток промежностного доступа - необходимость в отдельном разрезе для иссечения тазовых лимфатических узлов. При таком доступе лимфаденэктомию можно не проводить у больных с уровнем ПСА меньше 10 нг/мл и низкой суммой баллов по шкале Глисона.

При выборе оперативного метода лечения рака предстательной железы необходимо учитывать возможные осложнения радикальной простатэктомии. К ним относят недержание мочи, стриктуру анастомоза уретры, импотенцию, эректильную дисфункцию, а также интраоперационные осложнения общей анестезии.

Ведущими прогностическими факторами, определяющими исходы радикальной простатэктомии, служат стадия рака предстательной железы и степень злокачественности новообразования. Результаты вмешательства и прогноз хуже при наличии периневральной инвазии и прорастании опухолью капсулы предстательной железы и/или семенных пузырьков, при обнаружении «позитивного хирургического края» (т. е. содержащего раковые клетки) по результатам послеоперационного гистопатоморфологического исследования). Выявление «позитивного хирургического края» свидетельствует о неполном удалении злокачественного новообразования, что предрекает возникновение местного рецидива и повышает риск отдаленного метастазирования. Данный фактор имеет самостоятельную прогностическую значимость и существенно ухудшает отдаленные результаты хирургической операции. Местному рецидиву всегда предшествует так называемый биохимический рецидив - послеоперационный уровень ПСА в плазме крови превышает 0,2 нг/мл. Требуется тщательный мониторинг этого показателя для своевременного назначения курса адъювантной (послеоперационной) гормоно- или лучевой терапии.

К паллиативным оперативным вмешательствам при раке предстательной железы, осложненном инфравезикальной обструкцией, относят трансуретральную электрорезекцию (туннелизацию) предстательной железы.

Радиотерапия. Используют дистанционную и контактную интерстициальную (брахитерапия) радиотерапию. При контактной лучевой терапии радиоактивный препарат подводят непосредственно к опухоли.

Дистанционная радиотерапия служит альтернативой радикальной простатэктомии и проводится больным раком предстательной железы на стадиях Т₁, Т₂ и Т₃ при отсутствии у них отдаленных метастазов.

К осложнениям дистанционной радиотерапии относят острый цистит, острый проктит и, реже, острый энтерит. Достаточно часто они принимают хроническое течение. В настоящее время активно исследуют возможность применения новых форм дистанционной радиотерапии. Установлена эффективность в предотвращении локальных рецидивов опухоли смешанной нейтронно-фотонной и протонной радиотерапии.

Интерстициальную брахитерапию применяют главным образом на стадиях рака предстательной железы Т₁ и Т₂. Однако эффективность и отдаленные результаты ее применения требуют дополнительного изучения. Особенность брахитерапии - возможность подведения к опухоли очень высоких доз излучения (120-160 Гр), что невыполнимо при дистанционной лучевой терапии.

Гормональная терапия. Поскольку рак предстательной железы является андрогензависимой опухолью, гормональные методы играют важную роль в его лечении. Гормональная терапия включает назначение эстрогенов, антиандрогенов, агонистов и антагонистов лютеинизирующего рилизинг-гормона гипофиза. К гормональным методам лечения относится также билатеральная орхиэктомия (энуклеация яичек).

Применение гормонального лечения может вызвать выраженные побочные эффекты, особенности которых зависят от вида терапии. Билатеральная орхиэктомия приводит к утрате либидо, импотенции и остеопорозу. Эстрогенотерапия вызывает потерю либидо, импотенцию и гинекомастию. Кроме того, эстрогены способствуют развитию инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообращения, эмболии легочной артерии, в связи с чем в настоящее время применяются относительно редко. Агонисты лютеинизирующего рилизинг-гормона, такие как лейпролид, госерелин (золадекс) и бусерелин, снижают уровень тестостерона в крови, но также вызывают потерю либидо и импотенцию. Антиандрогены (флутамид, флюцином, анандрон, андрокур) вызывают, кроме того, диарею, тошноту и оказывают выраженное гепатотоксическое действие.

Длительное применение агонистов лютеинизирующего рилизинг-гормона и антиандрогенных препаратов в конечном итоге приводит к возникновению андрогенрефрактерных форм рака предстательной железы. Объяснение этого феномена может быть в том, что совокупность раковых клеток представляет собой гетерогенную смесь андрогензависимых и мутировавших андрогенрефрактерных клеток. Антиандрогенная терапия приводит к селективному угнетению роста андрогензависимой популяции клеток, способствуя экспансии андрогенрефрактерных клеток. При этом эффективность терапии резко снижается.

Химиотерапия в настоящее время является вспомогательным методом лечения больных раком предстательной железы из-за низкой чувствительности опухоли к химиопрепаратам. Однако применение последних может быть эффективным при гормоно-рефрактерных формах рака предстательной железы.

Выбор метода лечения обусловлен стадией опухолевого процесса, степенью дифференцировки опухолевых клеток, а также возрастом пациента и наличием у него сопутствующих заболеваний.

В последние годы все реже прибегают к неоадъювантной (предоперационной) гормональной терапии, когда назначают комбинацию агонистов лютеинизирующего рилизинг-гормона и антиандрогена. Данная терапия стимулирует формирование рубцовой соединительной ткани в предстательной железе и парапростатической клетчатке, что повышает риск интраоперационной кровопотери и снижает вероятность радикальности хирургической операции.

Значительно реже в качестве самостоятельного метода лечения локализованных форм рака предстательной железы используют дистанционную, или интерстициальную, радиотерапию. Для больных с опухолями в стадии Т_2b в таких случаях эффективно назначение адъювантной гормональной терапии, например агонистов лютеинизирующего рилизинг-гормона.

При местнораспространенном раке предстательной железы (Т_3-4) радикальную простатэктомию не выполняют из-за ее низкой эффективности. Основными методами лечения таких больных служат дистанционная радио- и гормональная терапия.

Наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы или отдаленных метастазов свидетельствует о распространенном раке предстательной железы. Основной метод лечения таких пациентов - гормональная терапия. Прогноз неблагоприятный, но часто достигается значительное объективное и субъективное улучшение. Если при использовании одного из видов гормональной терапии не удалось остановить прогрессирование опухоли, то, скорее всего, будут неэффективны и другие виды гормональной терапии. В таких случаях опухоль определяют как гормонрефрактерную.

Паллиативную радиотерапию используют в основном для уменьшения болей в костях при их метастатическом поражении. Применяют дистанционную радиотерапию костных метастазов, радионуклидную (⁸⁹Sr) терапию при остеобластических метастазах и комбинацию этих методов.

Паллиативную ТУР (туннелизацию) выполняют для восстановления оттока мочи из мочевого пузыря.

Системная химиотерапия применяется в случаях андроген-рефрактерного метастатического рака предстательной железы. Относительно эффективности химиотерапии у этих больных данные расходятся. Одни авторы указывают на отсутствие улучшения выживаемости при ее применении, другие - на эффективность монотерапии винбластином, комбинациями винбластина и эстрамустина фосфата, эпирубицина и цисплатина.

Отдельно стоит выделить группу больных с рецидивным раком предстательной железы. Выбор тактики их лечения зависит от характера и интенсивности предыдущего лечения, локализации рецидива и наличия сопутствующих заболеваний.

У больных раком предстательной железы с рецидивами после гормональной терапии прогноз крайне неблагоприятный, однако даже в этой группе наблюдается некоторая гетерогенность общей выживаемости. Так, у больных с метастатическим поражением костей наихудший прогноз отмечается при повышении уровней щелочной фосфатазы и креатинина, а также коротком (менее года) периоде после окончания гормональной терапии. Уровень ПСА, определяемый в начале терапии по поводу рецидивного или гормонорефрактерного рака предстательной железы, не имеет существенного прогностического значения.

Контрольные вопросы

1. Как классифицируют опухоли почек?

2. Какие ренальные и экстраренальные симптомы рака почки вы можете перечислить?

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику опухолей почки?

4. Какие лечебные мероприятия следует выполнять при опухолях почечной паренхимы?

5. В чем заключаются особенности лечения опухолей почечной лоханки и мочеточника?

6. Какие этиологические факторы возникновения рака мочевого пузыря вам известны?

7. Как классифицируют опухоли мочевого пузыря?

8. Каковы симптоматология и диагностика опухолей мочевого пузыря?

9. Какие существуют методы лечения опухолей мочевого пузыря?

10. Каковы причины возникновения доброкачественной гиперплазии предстательной железы?

11. Какие симптомы доброкачественной гиперплазии предстательной железы вам известны?

12. Какие осложнения могут быть обусловлены доброкачественной гиперплазией предстательной железы?

13. В каких случаях показано медикаментозное лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы?

14. Когда прибегают к оперативному лечению доброкачественной гиперплазии предстательной железы?

15. Как классифицируют рак предстательной железы?

16. Каковы симптоматика и клиническое течение рака предстательной железы?

17. В чем заключается роль мультифокальной биопсии при диагностике рака предстательной железы?

18. Какие существуют показания и противопоказания к радикальной простатэктомии при раке предстательной железы?

19. В чем заключается медикаментозное лечение больных раком предстательной железы?