Ћекции.ќрг


ѕоиск:




 атегории:

јстрономи€
Ѕиологи€
√еографи€
ƒругие €зыки
»нтернет
»нформатика
»стори€
 ультура
Ћитература
Ћогика
ћатематика
ћедицина
ћеханика
ќхрана труда
ѕедагогика
ѕолитика
ѕраво
ѕсихологи€
–елиги€
–иторика
—оциологи€
—порт
—троительство
“ехнологи€
“ранспорт
‘изика
‘илософи€
‘инансы
’ими€
Ёкологи€
Ёкономика
Ёлектроника

 

 

 

 


ƒоброкачественна€ гиперплази€ предстательной железы




 

Ёпидемиологи€. „астота ƒ√ѕ∆ значительно колеблетс€ у мужчин в зависимости от возраста.  линические признаки этой болезни наблюдаютс€ у 10-15 % мужчин в возрасте 40 лет и у 80 % мужчин 75-80 лет. ѕроведенные в –оссии в последние годы эпидемиологические исследовани€ указывают на постепенное нарастание частоты ƒ√ѕ∆ с 11,3 % в возрасте 40-49 лет до 81,4 % в возрасте 80 лет.

” большинства мужчин старше 50 лет наблюдаютс€ те или иные расстройства акта мочеиспускани€, т. е. симптомы, характерные дл€ ƒ√ѕ∆. ќднако причиной развити€ таких симптомов могут быть не только ƒ√ѕ∆, но и хронический простатит, рак предстательной железы, а также нарушение сократительной активности детрузора, нестабильность детрузора и р€д других дисфункций мочевого пузыр€.

 роме того, до недавнего времени больша€ часть эпидемиологических данных была получена только на основании обследований мужчин, лечившихс€ по поводу ƒ√ѕ∆, т. е. исследовани€ ограничивались теми пациентами, которых клинические про€влени€ заболевани€ заставили обратитьс€ за медицинской помощью. Ќаиболее точные данные о частоте ƒ√ѕ∆ могут быть получены при морфологическом подтверждении диагноза. ѕри аутопсии морфологические признаки этого заболевани€ обнаруживаютс€ более чем у 40 % мужчин в возрасте 45-50 лет, но только у половины из них развиваютс€ клинические про€влени€ болезни.

Ётиологи€ и патогенез. ¬ работах последнего времени подчеркиваетс€ многофакторность этиологии и патогенеза ƒ√ѕ∆.

ƒавно известна роль мужского полового гормона тестостерона как в нормальном росте предстательной железы, так и в развитии ƒ√ѕ∆. ≈ще в 1884 г. ‘. ». —иницын предложил двустороннюю орхиэктомию дл€ Ђрадикальногої лечени€ гипертрофии предстательной железы, а в 1940 г.  . ’аггинс (C. Huggins) и –. —тивенс (R. Stevens) на высоком научном уровне обосновали св€зь между объемом предстательной железы и гормональным статусом. — тех пор все авторы считают, что в патогенезе ƒ√ѕ∆ важнейшую роль играют половые гормоны.

¬ последние годы было доказано, что под воздействием андро- и эстрогенов происходит активаци€ факторов роста, усиливающих процессы пролиферации стромального и эпителиального компонентов в предстательной железе. ¬ыдел€ют три группы: факторы роста фибробластов, эпителиальные и трансформирующие.

»зменение гормональных соотношений в организме - исходный пункт в изучении этиологии и патогенеза ƒ√ѕ∆. ¬ насто€щее врем€ существуют различные точки зрени€ на патогенез этого заболевани€, но основное значение все авторы придают метаболизму тестостерона в дигидротестостерон в клетках предстательной железы.

ѕревращение свободного тестостерона в дигидротестостерон в клетках предстательной железы регулируетс€ воздействием фермента 5а-редуктазы. ¬ цитоплазме клетки дигидротестостерон св€зываетс€ с андрогенным белковым рецептором и формируетс€ андроген-рецепторный комплекс, проникающий в клеточное €дро и активирующий ƒЌ , что, в свою очередь, приводит к росту и дифференциации клеток предстательной железы, т. е. возникновению ƒ√ѕ∆.

—уществуют и другие точки зрени€ на развитие ƒ√ѕ∆. ƒигидротестостерон не единственный фактор патогенеза этого заболевани€. »меютс€ определенные доказательства участи€ в его патогенезе 5а-андростендиолов, которые совместно с эстрогенами значительно увеличивают концентрацию андрогенных рецепторов в предстательной железе.

—овременные представлени€ о развитии ƒ√ѕ∆ позвол€ют сделать заключение о многофакторности ее патогенеза:

1) превращение тестостерона под воздействием фермента 5а-редуктазы в дигидротестостерон способствует пролиферации эпители€ предстательной железы, т. е. железистой гиперплазии;

2) относительное повышение уровн€ эстрогенов приводит к пролиферации клеток стромы, т. е. к стромальной гиперплазии;

3) уменьшение количества 5а-андростендиола приводит к увеличению функциональной активности и количества а1-адренорецепторов предстательной железы, шейки мочевого пузыр€ и простатического отдела уретры, к сокращению гладкой мускулатуры этих органов, что лежит в основе развити€ динамического компонента и возникновени€ ирритативных симптомов заболевани€.

 роме того, нарушение метаболических процессов в ткани предстательной железы приводит к расстройствам кровообращени€ в предстательной железе и присоединению асептического воспалительного процесса. ѕоследний сопровождаетс€ отеком предстательной железы и имеет значение дл€ развити€ заболевани€, так как высвобождение лимфоцитами тромбоцитоподобного фактора роста может играть важную роль в пролиферации простатических клеток, а отек органа как механический фактор способствует усилению обструктивных симптомов болезни.

ћорфогенез и патологическа€ анатоми€. ћорфологически ƒ√ѕ∆ про€вл€етс€ пролиферацией как железистой, так и стромальной ткани этого органа. ¬ зависимости от соотношени€ тканей и преобладани€ одной из них различают железистую, стромальную и смешанные формы заболевани€. Ќередко в предстательной железе узлы разных гистологических типов сосуществуют. ¬ зависимости от соотношени€ Ђэпителий/стромаї в насто€щее врем€ классифицируют узлы гиперплазии при этом заболевании как узлы с низким содержанием эпители€ (коэффициент Ђэпителий/стромаї - Ё/— <0,45), со средним содержанием эпители€ (Ё/— = 1,0) и с высоким содержанием эпители€ (Ё/— <1,8). ƒоказано, что чем больше объем предстательной железы при этом заболевании, тем выше показатель Ё/—.

–азвитие процесса гиперплазии обычно начинаетс€ из переходной (транзиторной) зоны предстательной железы. ¬ дальнейшем развиваетс€ полицентрический рост узлов в ее ткани, при этом происходит увеличение массы и объема предстательной железы.

”становлено, что средн€€ масса ее в норме в препубертатном периоде составл€ет 1,6 г, достига€ к 12 годам 4 г, а к 25 годам - 20 г. —ледующий период активного увеличени€ предстательной железы наблюдаетс€ после 40 лет и св€зан с развитием доброкачественной гиперплазии.   70 годам средн€€ масса предстательной железы достигает 30-60 г. ƒ√ѕ∆ с массой узлов менее 25 г считаетс€ малой, от 25 до 80 г - средней, свыше 80 г - крупной, а более 250 г - гигантской.

¬ норме предстательна€ железа окружает мочеиспускательный канал в его заднем (простатическом) отделе, но не приводит к его сдавлению, и акт мочеиспускани€ у мужчин остаетс€ нормальным. ѕри росте ткани предстательной железы происходит сдавление простатического отдела уретры и сужение его просвета, что преп€тствует нормальному оттоку мочи из мочевого пузыр€ и способствует развитию так называемых обструктивных симптомов заболевани€, т. е. симптомов опорожнени€. ќдновременно по€вл€ютс€ и другие симптомы болезни, обусловленные изменени€ми мышц мочевого пузыр€ и усилением раздражени€ а-рецепторов простатического отдела уретры, шейки мочевого пузыр€ и самой предстательной железы.

ƒл€ преодолени€ сопротивлени€ в зоне инфравезикальной обструкции необходимо более высокое внутрипузырное давление, что достигаетс€ сокращением мышц пузыр€ с большей силой, и развиваетс€ компенсаторна€ гипертрофи€ детрузора. ¬ дальнейшем компенсаторна€ гипертрофи€ мышц мочевого пузыр€ переходит в частичное их замещение соединительной тканью, и развиваетс€ атони€ мочевого пузыр€, что способствует нарушению его опорожнени€ во врем€ акта мочеиспускани€. ѕри выраженном раст€жении мочевого пузыр€ нарушаетс€ не только его опорожнение, но и транспорт мочи по мочеточникам из-за несосто€тельности антирефлюксного механизма устьев мочеточников. ѕовышаетс€ внутрилоханочное давление и по€вл€етс€ застой мочи в чашечно-лоханочной системе почек. Ќарушаетс€ функци€ почек, развиваетс€ двусторонний уретерогидронефроз.

 линические про€влени€ ƒ√ѕ∆ не завис€т от объема этого органа напр€мую. –ешающее значение имеет направление роста узлов. ѕри интравезикальном росте узлов (так называемом росте средней доли) небольших размеров железа нависает над внутренним отверстием уретры в виде клапана и может вызывать значительные затруднени€ мочеиспускани€, тогда как железа больших размеров может длительно расти преимущественно в направлении пр€мой кишки без выраженных клинических про€влений.

 линическа€ классификаци€. ≈ще недавно многие клиницисты подраздел€ли клиническое течение ƒ√ѕ∆ на три стадии.

Ќа первой стадии заболевани€ (компенсации) наблюдаютс€ расстройства акта мочеиспускани€ при полном опорожнении мочевого пузыр€. Ѕольные отмечают в€лую струю мочи, по€вление императивных позывов, особенно по ночам, несколько затрудненное мочеиспускание, но патологических изменений со стороны почек и верхних мочевых путей в этой стадии нет.

¬тора€ стади€ заболевани€ (субкомпенсации) характеризуетс€ значительным нарушением функции мочевого пузыр€ и по€влением остаточной мочи. —тру€ мочи становитс€ истонченной и очень в€лой, после мочеиспускани€ больной испытывает чувство неполного опорожнени€, так как часть мочи (100-200 мл и более) остаетс€ в мочевом пузыре.

¬о второй стадии заболевани€ может наблюдатьс€ остра€ задержка мочеиспускани€, а из-за затруднени€ оттока мочи из верхних мочевых путей нарушаетс€ функци€ почек.

Ќа третьей стадии болезни (декомпенсации) развиваетс€ полна€ атони€ мочевого пузыр€, наблюдаетс€ парадоксальна€ ишури€, отмечаютс€ выраженное расширение верхних мочевывод€щих путей и прогрессивное нарушение функций почек.

—уществуют классификации ƒ√ѕ∆, отражающие совокупность клинических про€влений по ћеждународной системе суммарной оценки симптомов в баллах с об€зательным учетом других ведущих характеристик заболевани€ (показател€ качества жизни, максимальной скорости потока мочи, количества остаточной мочи, объема предстательной железы, показателей комплексного уродинамического обследовани€).

ћеждународна€ система суммарной оценки симптомов при заболевани€х предстательной железы (IPSS) представл€ет собой анкету из семи вопросов, касающихс€ степени выраженности симптомов нарушенного мочеиспускани€, и одного вопроса, оценивающего качество жизни (табл. 11.1). ѕациент выбирает один из шести ответов в зависимости от выраженности каждого симптома. ќтвет на каждый вопрос оцениваетс€ от 0 до 5. ќбщее количество баллов может варьировать от 0 до 35, при этом сумма от 0 до 7 свидетельствует о легкой, от 8 до 19 - об умеренной и от 20 до 35 - о т€желой симптоматике заболевани€. »ндекс качества жизни определ€етс€ при ответе на последний вопрос анкеты.

“аблица 11.1. ћеждународна€ система суммарной оценки симптомов заболеваний предстательной железы в баллах (IPSS)

—имптоматика и клиническое течение. ƒл€ клинической картины ƒ√ѕ∆ наиболее характерны симптомы нарушени€ акта мочеиспускани€.

Ќа симптоматику и клиническое течение ƒ√ѕ∆ вли€ют многочисленные осложнени€ заболевани€: остра€ задержка мочеиспускани€; гематури€; камни мочевого пузыр€; пиелонефрит; цистит; уретрит; простатит; орхиэпидидимит; хроническа€ почечна€ недостаточность.

¬ клиническом течении ƒ√ѕ∆ следует различать симптомы: 1) св€занные с патологическими изменени€ми в нижних мочевых пут€х; 2) обусловленные вторичными изменени€ми в почках и верхних мочевывод€щих пут€х; 3) обусловленные осложнени€ми заболевани€. ѕерва€ группа симптомов наблюдаетс€ наиболее часто и в основном определ€ет клинические про€влени€ болезни. ќни св€заны как со сдавлением уретры гиперплазированной тканью предстательной железы, т. е. уретральной (инфравезикальной) обструкцией, так и с состо€нием детрузора и гиперактивностью а1-адренорецепторов шейки мочевого пузыр€, простатического отдела уретры и предстательной железы. »менно эти симптомы чаще всего и заставл€ют пациента обратитьс€ к врачу.

¬ последние годы данные симптомы ƒ√ѕ∆ подраздел€ют на обструктивные, св€занные с механическим сдавлением шейки мочевого пузыр€ и уретры увеличенной предстательной железой и затруднением оттока мочи из мочевого пузыр€, и ирритативные, обусловленные изменени€ми функции детрузора, сфинктера мочевого пузыр€ и гиперактивностью α1-адренорецепторов шейки мочевого пузыр€, простатического отдела уретры и шейки мочевого пузыр€.

  обструктивным симптомам относ€т затрудненное мочеиспускание, в€лую струю мочи, увеличение времени мочеиспускани€, необходимость напр€гать брюшную стенку при мочеиспускании, подтекание мочи по капл€м после акта мочеиспускани€, чувство неполного опорожнени€ мочевого пузыр€, парадоксальную ишурию. Ёти симптомы про€вл€ютс€ в момент опорожнени€ мочевого пузыр€ и могут свидетельствовать не только о наличии инфравезикальной обструкции, но и о снижении сократительной способности детрузора.

»рритативные симптомы (ночна€ поллакиури€, учащенное мочеиспускание малыми порци€ми, болезненное мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию, неудержание мочи при позывах) про€вл€ютс€ вне акта мочеиспускани€ на этапе накоплени€ мочи в мочевом пузыре.

 линическа€ картина ƒ√ѕ∆ характеризуетс€ волнообразным течением и медленным прогрессированием, сопровождающимс€ выраженными изменени€ми во всех органах мочевой системы: мочеиспускательном канале, мочевом пузыре, мочеточниках и почках.

¬ мочеиспускательном канале эти изменени€ про€вл€ютс€ сдавлением, деформацией и удлинением его простатического отдела до 4-6 см и более.

—ущественные изменени€ развиваютс€ в мочевом пузыре. ¬озникновение обструкции приводит к компенсаторной гипертрофии стенок мочевого пузыр€, чтобы во врем€ акта мочеиспускани€ вытолкнуть всю мочу. ƒальнейшее развитие обструкции уретры и шейки мочевого пузыр€ за счет ƒ√ѕ∆ приводит к разобщению мышечных элементов мочевого пузыр€, заполнению пространств между ними соединительной тканью и по€влению ложных дивертикулов. »з-за снижени€ тонуса мышц мочевого пузыр€ в его полости после мочеиспускани€ остаетс€ некоторое количество мочи, объем которой может колебатьс€ от 50-80 до 250-300 см3 и даже более (остаточна€ моча). ¬ конечной стадии заболевани€ ослабленные мышцы мочевого пузыр€ не в состо€нии изгнать мочу, и она выдел€етс€ из наружного отверсти€ мочеиспускательного канала посто€нно по капл€м. Ётот симптом получил название парадоксальной ишурии. ѕарадокс заключаетс€ в том, что одновременно наблюдаютс€ два как бы взаимоисключающих симптома: задержка и недержание мочи.

„астое осложнение ƒ√ѕ∆ - полна€ остра€ задержка мочеиспускани€, котора€ обычно св€зана с приемом алкогол€ или пищи с большим количеством пр€ностей, неудовлетворенным половым возбуждением, переохлаждением, нарушением функции кишечника, несвоевременным опорожнением мочевого пузыр€, стрессом. ѕро€вл€етс€ остра€ задержка мочеиспускани€ невозможностью самосто€тельного опорожнени€ мочевого пузыр€ и возникновением по мере накоплени€ мочи мучительных позывов на мочеиспускание. ” некоторых больных внезапна€ остра€ задержка мочеиспускани€ служит первым про€влением ƒ√ѕ∆. ћеханизм острой задержки мочеиспускани€ складываетс€ из многих факторов: роста гиперплазированной ткани предстательной железы и сдавлени€ шейки мочевого пузыр€ и простатического отдела уретры, существенного нарушени€ тонуса мышц мочевого пузыр€, нарушени€ кровотока в органах малого таза с возникновением отека предстательной железы.

ƒругое осложнение ƒ√ѕ∆ - камни мочевого пузыр€, которые встречаютс€ у 12-15 % больных. ѕричиной образовани€ камней в мочевом пузыре при этом заболевании служат застой мочи в мочевом пузыре и изменение ее реакции. ѕри камн€х мочевого пузыр€ мочеиспускание бывает учащенным, зачастую пациент испытывает посто€нные боли над лоном. Ќекоторые больные жалуютс€ на прерывистую струю мочи и даже на полное прекращение мочеиспускани€, которое восстанавливаетс€ при изменении положени€ тела.

√ематури€ при ƒ√ѕ∆ наблюдаетс€ у 15-20 % больных. ќна может быть как макро-, так и микроскопической. »сточником крови в моче наиболее часто станов€тс€ расширенные и варикозно-расширенные вены шейки мочевого пузыр€. ” некоторых пациентов гематури€ при ƒ√ѕ∆ приводит к тампонаде мочевого пузыр€ сгустками крови, что требует экстренного оперативного вмешательства.

Ќаличие выраженной обструкции простатического отдела мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыр€ за счет ƒ√ѕ∆ приводит к повышению давлени€ в мочевом пузыре, зи€нию устьев мочеточников, нарушению оттока мочи из мочеточников и почек. ћочеточники расшир€ютс€, удлин€ютс€, станов€тс€ извилистыми, возникает гидроуретер.

¬след за мочеточниками расшир€ютс€ почечна€ лоханка и чашки, возникает гидронефроз. –асширение полостной системы почек и мочеточников способствует присоединению инфекции, развитию пиелонефрита.

¬оспалительные осложнени€ с характерной дл€ них клинической картиной могут выйти на первый план по про€влени€м болезни и значительно усугубить течение ƒ√ѕ∆. Ќарастающее расширение почек и мочеточников и хронический пиелонефрит привод€т к снижению функции почек.

ƒиагностика. ƒл€ своевременного вы€влени€ ƒ√ѕ∆ крайне важны профилактические осмотры мужчин старше 40 лет, ибо многие пациенты даже при наличии про€влений этой болезни сами к урологу не обращаютс€.

—огласно рекомендаци€м ћеждународного совещани€ по вопросам доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ѕариж, 1997), дл€ вы€влени€ этого заболевани€ был предложен оптимальный диагностический алгоритм, включающий об€зательные, рекомендуемые, факультативные (углубленного обследовани€ больного), а также нерекомендуемые методы исследовани€.

ќб€зательные методы исследовани€ дл€ первоначальной оценки состо€ни€ больного включают сбор подробного анамнеза заболевани€, вы€снение симптомов болезни на момент обращени€ пациента к врачу с количественной их оценкой по шкале IPSS, оценку качества жизни, заполнение дневника мочеиспускани€, общее физикальное обследование, пальпацию предстательной железы и семенных пузырьков через ампулу пр€мой кишки, общий анализ мочи, оценку функционального состо€ни€ почек путем определени€ уровн€ креатинина в сыворотке крови.

ѕри сборе анамнеза врач должен обратить внимание на длительность заболевани€, врем€ по€влени€ первых симптомов болезни, наличие крови в моче и острой задержки мочеиспускани€, выполненные ранее оперативные вмешательства, особенно на мочевых и половых органах. ќдновременно следует уточнить наличие у пациента сопутствующих заболеваний, особенно болезней, которые могут вли€ть на мочеиспускание (заболевани€ и травмы спинного мозга, сахарный диабет, паркинсонизм, инсульт, алкоголизм, сужение мочеиспускательного канала, хронический простатит, опухоли мочевого пузыр€ и других органов малого таза и др.).

ѕри вы€влении болезни врач уточн€ет наличие и степень выраженности в течение последнего мес€ца всех симптомов, приведенных в табл. 11.1, оценива€ их в соответствии с IPSS.

ќдновременно врач оценивает качество жизни больного с ƒ√ѕ∆ вследствие расстройств мочеиспускани€ с определением индекса качества жизни.

ѕальцевое обследование предстательной железы и семенных пузырьков через ампулу пр€мой кишки имеет большое значение при вы€влении ƒ√ѕ∆ и об€зательно должно выполн€тьс€ при первичном обращении больного к урологу. Ёто исследование дает возможность определить размеры, консистенцию и конфигурацию предстательной железы, а также отметить болезненность при пальпации этого органа при наличии хронического простатита, вы€вить возможные изменени€ семенных пузырьков и заподозрить рак предстательной железы при соответствующих изменени€х этого органа. ѕри ƒ√ѕ∆ этот орган увеличен, эластичен по консистенции, междолева€ бороздка сглажена, а контуры предстательной железы четко определ€ютс€.

ќбщий анализ мочи - об€зательный метод исследовани€. ¬ы€вление лейкоцитурии может свидетельствовать о воспалительных заболевани€х мочеполовых органов, а обнаружение эритроцитов - о примеси крови в моче из-за варикозного расширени€ вен шейки, камн€, опухоли мочевого пузыр€ и других заболеваний. ќбнаружение лейкоцитурии и микрогематурии требует проведени€ дополнительного обследовани€.

ƒл€ оценки функционального состо€ни€ почек определ€ют уровень креатинина (или мочевины) в сыворотке крови. »звестно, что у многих больных с ƒ√ѕ∆ развиваетс€ хроническа€ почечна€ недостаточность, и это исследование об€зательно выполн€ют при первичном обращении к врачу, чтобы назначить правильное лечение.

  рекомендованным методам исследовани€, которые имеют значительную ценность при первичном обследовании больных, относ€т определение уровн€ ѕ—ј в крови, оценку акта мочеиспускани€ посредством выполнени€ урофлоуметрии с регистрацией максимальной скорости потока мочи и ультразвуковое определение количества остаточной мочи.

ќдин из важных этапов обследовани€ пациентов с заболевани€ми предстательной железы - оценка уровн€ ѕ—ј в сыворотке крови. ќна позвол€ет вы€вить латентно протекающий рак предстательной железы, а также определить преобладание эпителиальной или фиброзной ткани в органе при ƒ√ѕ∆, что чрезвычайно важно при выборе препарата дл€ лечени€.

ѕри первичном обследовании больных с ƒ√ѕ∆ очень важно оценить акт мочеиспускани€. ƒл€ этого выполн€ют урофлоуметрию - простое, недорогое и безопасное исследование, основанное на определении и графической регистрации изменений объемной скорости мочеиспускани€. ѕри инфравезикальной обструкции, обусловленной ƒ√ѕ∆, снижаетс€ максимальна€ и средн€€ скорость потока мочи и увеличиваетс€ продолжительность акта мочеиспускани€, а урофлоуметрическа€ крива€ становитс€ пологой и более прот€женной (рис. 11.9). ѕри выполнении урофлоуметрии больной мочитс€ в специальный резервуар, и с помощью специального приспособлени€ осуществл€етс€ запись акта мочеиспускани€. ƒл€ оценки урофлоуметрической кривой наиболее часто используют показатель максимальной скорости потока мочи. ≈го значени€ более 15 мл/с считаютс€ нормальными. ѕоказатель максимальной скорости потока мочи 10-15 мл/с свидетельствует о легкой степени, 5-10 мл/с - о средней степени, а менее 5 мл/с - о т€желой степени нарушени€ мочеиспускани€.

ѕри распознавании ƒ√ѕ∆ важно оценить количество остаточной мочи в мочевом пузыре после акта мочеиспускани€, позвол€ющее уточнить стадию заболевани€ и определить показани€ к медикаментозному или оперативному лечению.  оличество остаточной мочи чаще всего определ€ют ультразвуковым методом. ќдновременно при этом можно оценить размеры (объем) и форму предстательной железы, дл€ чего выполн€ют ”«» как перед актом мочеиспускани€ (дл€ определени€ размеров и формы предстательной железы), так и сразу после него (дл€ определени€ количества остаточной мочи).

–ис. 11.9. ”рофлоуграммы:

а - в норме; б - при доброкачественной гиперплазии предстательной железы

 

 роме определени€ количества остаточной мочи, ”«» позвол€ет оценить контуры мочевого пузыр€, его конфигурацию, объем, толщину стенки, конфигурацию шейки, наличие в мочевом пузыре камней, опухоли, дивертикулов, а также изучить размеры и конфигурацию предстательной железы. ѕри ƒ√ѕ∆ на ультразвуковых сканограммах определ€етс€ увеличение предстательной железы разной степени, котора€ в виде округлого образовани€ с ровными контурами вдаетс€ в просвет мочевого пузыр€ (рис. 11.10). ” некоторых больных предстательна€ железа приобретает грушевидную форму за счет изолированного увеличени€ средней доли. Ѕолее точно оценить состо€ние и направление роста предстательной железы при ее доброкачественной гиперплазии можно после трансректального ”«».

 

–ис. 11.10. “рансректальна€ ультрасонограмма больного с доброкачественной гиперплазией предстательной железы

 

‘акультативные методы исследовани€, подразумевающие углубленное обследование больного с ƒ√ѕ∆, включают выполнение исследовани€ давление-поток при специальном уродинамическом обследовании дл€ точного установлени€ наличи€ и степени выраженности обструкции, изучение состо€ни€ верхних мочевых путей с использованием ультразвука и экскреторной урографии и, изредка, цистоскопию. ÷истоскопи€ показана при наличии гематурии в момент обследовани€, в анамнезе, а также при подозрении на сопутствующую опухоль мочевого пузыр€. ƒл€ оценки состо€ни€ почек и верхних мочевых путей выполн€ют экскреторную урографию.

»ногда примен€ют и радионуклидные исследовани€: радиоизотопную ренографию, динамическую нефросцинтиграфию. ≈ще реже в насто€щее врем€ у больных с ƒ√ѕ∆ выполн€ют цистографию. Ќа цистограммах можно увидеть дефект наполнени€ мочевого пузыр€ в области его шейки, обусловленный увеличенной предстательной железой. ќчень редко дл€ распознавани€ ƒ√ѕ∆ выполн€ют ћ–“, так как доказана идентичность результатов этого исследовани€ и ультразвукового трансректального сканировани€.

  методам, не рекомендованным ћеждународным согласительным комитетом при первичном обследовании больных с ƒ√ѕ∆, относ€т ретроградную уретрографию, профилометрию уретры, микционную цистоуретрографию, электромиографию сфинктера уретры, полицистометрографию, так как они не дают полезной информации.

ƒифференциальна€ диагностика ƒ√ѕ∆ должна проводитьс€ с р€дом других заболеваний, имеющих сходную клиническую симптоматику: стриктурами уретры, склерозом и раком предстательной железы, циститом, раком, инородными телами и камн€ми мочевого пузыр€, нестабильностью детрузора, простатитом, камн€ми нижней трети мочеточника.

Ћечение. “актика лечени€ больных с ƒ√ѕ∆ зависит от степени нарушени€ оттока мочи из мочевого пузыр€, размеров предстательной железы, выраженности ирритативных и обструктивных симптомов. ÷ель лечени€ - улучшение качества жизни пациентов и предотвращение осложнений, св€занных с ƒ√ѕ∆. ¬се лечебные подходы можно разделить на три направлени€: выжидательное наблюдение, медикаментозна€ терапи€ и хирургическое лечение.

¬ыжидательное наблюдение примен€ют в случа€х отсутстви€ инфравезикальной обструкции и значимого ухудшени€ качества жизни больных. “акие пациенты наход€тс€ под наблюдением уролога и периодически проход€т контрольные обследовани€. ѕри ухудшении оттока мочи или усилении симптоматики заболевани€ начинают активное лечение.

ћедикаментозна€ терапи€ базируетс€ на современных знани€х о патогенезе ƒ√ѕ∆. Ќа сегодн€шний день дл€ лечени€ больных с ƒ√ѕ∆ примен€ют ингибиторы 5а-редуктазы и α-адреноблокаторы по отдельности или совместно.

»нгибиторы 5а-редуктазы способствуют уменьшению активности фермента 5а-редуктазы и тем самым преп€тствуют образованию из тестостерона его активного метаболита дигидротестостерона. ѕрименение ингибиторов 5а-редуктазы приводит к сокращению объема предстательной железы, уменьша€ тем самым механический компонент инфравезикальной обструкции. ¬ насто€щее врем€ дл€ лечени€ пациентов с ƒ√ѕ∆ используют ингибитор 5а-редуктазы второго типа финастерид и ингибитор 5а-редуктазы первого и второго типа дутастерид в дозе 0,5 мг однократно в сутки. ѕоказанием к их применению €вл€етс€ умеренна€ или выраженна€ симптоматика ƒ√ѕ∆ у пациентов с объемом предстательной железы более 30-40 см3. ѕри лечении ингибиторами 5а-редуктазы уменьшение объема предстательной железы отмечено только при длительном лечении, поэтому эти препараты назначают в течение не менее шести мес€цев.

ƒругое направление медикаментозного лечени€ больных ƒ√ѕ∆ - назначение блокаторов а1-адренорецепторов. Ёффект этих препаратов основан на способности снижать тонус гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыр€, заднего отдела мочеиспускательного канала и предстательной железы, привод€ к уменьшению динамического компонента обструкции. ”становлено, что α-адренорецепторы располагаютс€ преимущественно в области шейки мочевого пузыр€, простатическом отделе мочеиспускательного канала, капсуле и строме предстательной железы (рис. 11.11).

 

–ис. 11.11. –асположение α-адренорецепторов в мочевом пузыре, предстательной железе и простатическом отделе мочеиспускательного канала

 

ƒл€ лечени€ больных с ƒ√ѕ∆ примен€ют или суперселективные антагонисты только α1-ј-адренорецепторов (тамсулозин), или селективные антагонисты всех α1-адренорецепторов (альфузозин, доксазозин, теразозин). ѕоказанием к назначению α1-адреноблокаторов служит умеренна€ или т€жела€ степень выраженности симптоматики ƒ√ѕ∆.

Ќа фоне лечени€ α1-адреноблокаторами наблюдаетс€ улучшение оттока мочи из мочевого пузыр€, что про€вл€етс€ уменьшением выраженности обструктивных симптомов, увеличением скорости потока мочи, снижением количества остаточной мочи. ќдновременно отмечают уменьшение интенсивности ирритативной симптоматики. ƒостоверного изменени€ объема предстательной железы при лечении а1-адреноблокаторами не зарегистрировано.

” значительного числа пациентов требуетс€ комбинированна€ терапи€ ингибиторами 5а-редуктазы и а1-адреноблокаторами.

ƒл€ лечени€ ƒ√ѕ∆ существует значительное число препаратов растительного происхождени€. ќднако эти лекарственные средства пока не могут быть рекомендованы дл€ широкого использовани€ у пациентов с ƒ√ѕ∆, поскольку в клинических исследовани€х еще не получено доказательств их эффективности и безопасности при длительном использовании.

ќперативное лечение. —реди оперативных методов лечени€ больных с ƒ√ѕ∆ наиболее распространены открыта€ аденомэктоми€ (простатэктоми€) и “”– предстательной железы.

ќткрыта€ аденомэктоми€ вот уже 100 лет остаетс€ наиболее радикальным способом избавлени€ от ƒ√ѕ∆, однако показани€ к ней в последние 10 лет существенно изменились. ¬ насто€щее врем€ оперативное лечение ƒ√ѕ∆ считаетс€ показанным только при наличии осложнений, тогда как в начальных стади€х примен€ют медикаментозное лечение. ќткрыта€ аденомэктоми€ также показана, если при обследовании установлено, что эффекта от медикаментозной терапии ожидать нельз€.

¬ насто€щее врем€ дл€ оперативного лечени€ больных с ƒ√ѕ∆ широкое распространение получила “”– предстательной железы. Ётот метод считаетс€ Ђзолотым стандартомї лечени€ ƒ√ѕ∆, что св€зано с его малой травматичностью и высокой эффективностью. Ўирокое внедрение “”– позволило значительно расширить границы операбельности при ƒ√ѕ∆, в результате чего многие больные, ранее обреченные на пожизненное наличие надлобкового мочепузырного свища, могут быть с успехом прооперированы.

ѕреимущества “”– перед открытой аденомэктомией: 1) отсутствие рассечени€ здоровых тканей при подходе к патологическому очагу; 2) достижение надежного контрол€ гемостаза; 3) более легкое течение послеоперационного периода и короткий койко-день; 4) возможность выполнени€ вмешательства у пациентов пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией.

Ќар€ду с классической “”– предстательной железы у больных с ƒ√ѕ∆, все более широкое применение находит метод трансуретральной электровапоризации предстательной железы. ќт классической “”– он отличаетс€ использованием нового роликового электрода, называемого вапотродом. ѕроизводитс€ выпаривание ткани предстательной железы с одновременным подсушиванием и коагул€цией. ѕоказани€ к трансуретральной электровапоризации предстательной железы те же, что и к “”–.

 оагул€цию и выпаривание часто выполн€ют лазером. Ћазерна€ вапоризаци€ предстательной железы может выполн€тьс€ контактным и бесконтактным способами, а лазерна€ коагул€ци€ - контактным способом. »нтерстициальна€ лазерна€ коагул€ци€ - наименее инвазивный метод лазерной терапии ƒ√ѕ∆ с введением световода трансуретрально непосредственно в ткань предстательной железы.

ѕримен€етс€ и другой метод - трансуретральна€ игольчата€ абл€ци€ предстательной железы с введением в ткань гиперплазированной предстательной железы двух игольчатых электродов, соединенных с радиочастотным генератором.

“рансуретральна€ электроинцизи€ предстательной железы - одна из старейших операций в урологии. „аще всего трансуретральную эндоскопическую инцизию предстательной железы провод€т у пациентов пожилого возраста с выраженными сопутствующими заболевани€ми, которым из-за высокой степени операционного риска нельз€ выполнить “”–.

 





ѕоделитьс€ с друзь€ми:


ƒата добавлени€: 2015-05-06; ћы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 1954 | Ќарушение авторских прав


ѕоиск на сайте:

Ћучшие изречени€:

Ќадо любить жизнь больше, чем смысл жизни. © ‘едор ƒостоевский
==> читать все изречени€...

2102 - | 1831 -


© 2015-2024 lektsii.org -  онтакты - ѕоследнее добавление

√ен: 0.06 с.