M - отдаленные метастазы. Мх - недостаточно данных для оценки наличия отдаленных метастазов

Мх - недостаточно данных для оценки наличия отдаленных метастазов.

М0 - нет отдаленных метастазов.

М1 - имеются отдаленные метастазы.

В 1973 г. ВОЗ было предложено деление опухолей уротелия по гистологической градации на уротелиальные папилломы, а также высоко-(G1), умеренно- (G2) и низкодифференцированные (G3) карциномы. C 2004 г. в дополнение к определению принадлежности новообразований к категориям G1-G3 ВОЗ рекомендует использование следующих классификационных категорий: папиллярное новообразование уротелия с низким злокачественным потенциалом, а также высоко- и низкодифференцированная папиллярная уротелиальная карцинома.

Симптоматика. Симптомы рака мочевого пузыря различны и обусловлены степенью распространения и локализацией новообразований, а также и наличием осложнений: цистита, пиелонефрита, хронической почечной недостаточности и др. Наиболее частый и ранний признак рака мочевого пузыря - гематурия, которую отмечают 60-80 % больных. Постоянно кровоточащее новообразование мочевого пузыря при любой локализации проявляется тотальной гематурией. Терминальная гематурия чаще всего наблюдается при расположении опухоли в шейке мочевого пузыря и возникает вследствие травматизации ее богатых кровеносными сосудами ворсин при сокращении мочевого пузыря в конце акта мочеиспускания. Интенсивность гематурии не всегда зависит от величины новообразования. Маленькая опухоль может вызвать макрогематурию, сопровождающуюся тампонадой мочевого пузыря сгустками крови, что требует экстренного оперативного вмешательства, а крупные, инфильтрирующие стенку мочевого пузыря новообразования могут проявляться лишь микрогематурией.

Частота эпизодов макрогематурии значительно варьирует и после однократного проявления может не повторяться несколько месяцев или лет. Это затрудняет своевременное обнаружение заболевания. При запущенных и распадающихся опухолях мочевого пузыря гематурия обычно имеет постоянный характер, а ее интенсивность может привести к угрожающей жизни больного кровопотере.

Дизурия у больных раком мочевого пузыря также встречается достаточно часто. Ирритативные симптомы часто возникают при расположении новообразования в области треугольника Льето и наличии сопутствующей карциномы in situ. Обструктивные симптомы могут свидетельствовать о частичном перекрытии опухолью внутреннего отверстия мочеиспускательного канала или ее распространении на простатический отдел уретры у мужчин. Она может быть вызвана многими причинами: расположением опухоли в шейке мочевого пузыря, ее инфильтративным ростом, распадом и изъязвлением, наличием карциномы in situ, присоединением цистита, а также сопутствующей ДГПЖ, при которой мочеиспускание становится не только учащенным, но и затрудненным.

Выраженность дизурии значительно возрастает при присоединении инфекции мочевых путей и распаде опухоли. При этом моча может содержать гной и кусочки некротизированной опухолевой ткани, приобретает щелочную реакцию и зловонный запах.

Боли у больных раком мочевого пузыря не всегда связаны с актом мочеиспускания. Чаще всего они локализуются в надлобковой области и, как правило, свидетельствуют о значительном местном распространении злокачественного процесса с вовлечением паравезикальной клетчатки, соседних органов, стенок таза или передней брюшной стенки. Иррадиация болей в промежность, половые органы, крестец, бедро указывает на поражение нервных узлов, а боли в поясничной области обычно связаны со сдавлением опухолью устьев мочеточников с последующим развитием гидроуретеронефроза и присоединением пиелонефрита.

При атаке пиелонефрита больные раком мочевого пузыря отмечают повышение температуры тела, ознобы. Двусторонний гидронефроз и пиелонефрит приводят к постепенной утрате функционирующей почечной ткани с развитием почечной недостаточности, которая может сопровождаться жаждой, тошнотой, сухостью во рту, потерей аппетита и другими симптомами. Хронический пиелонефрит - часто встречающееся осложнение у больных раком мочевого пузыря, занимает первое место среди причин смерти при этом заболевании.

При распространении ракового процесса на расположенные рядом органы (влагалище, прямую кишку) может происходить образование мочевых свищей с соответствующей локализацией и клинической симптоматикой.

Диагностика опухолей мочевого пузыря основана на комплексном обследовании, которое включает выяснение жалоб больного, сбор анамнеза, объективное обследование, изучение клинико-лабораторных данных, рентгенологические и радионуклидные исследования, ультразвуковое сканирование, а также цистоскопию, трансуретральную биопсию стенки мочевого пузыря с опухолью и морфологический анализ удаленной ткани.

Важно не только обнаружить опухоль мочевого пузыря, но и определить ее локализацию, глубину инвазии и степень дифференцировки, оценить состояние макроскопически неизмененных участков слизистой оболочки мочевого пузыря, а также уточнить состояние регионарных лимфатических узлов и убедиться в отсутствии или наличии метастазов. В задачи диагностики также входит исследование функционального состояния почек и уродинамики верхних и нижних мочевых путей. Кроме того, больной нуждается в обследовании, которое позволит оценить риск оперативного вмешательства.

Оценка жалоб больного и сбор анамнеза позволяют при наличии характерных симптомов заподозрить наличие рака мочевого пузыря, а также предположительно судить о длительности течения и распространенности заболевания.

Бимануальная пальпация мочевого пузыря - обязательный метод исследования при подозрении на наличие инвазивного рака. Ее выполняют под наркозом при опорожненном мочевом пузыре через прямую кишку у мужчин и влагалище у женщин, при этом другая рука врача располагается над лоном. Характерным признаком инвазивных новообразований является наличие плотного инфильтрата в области мочевого пузыря, а при местном распространении рака в паравезикальную клетчатку и органы малого таза инфильтрат становится неподвижным.

Цитологическое исследование осадка мочи у больных с подозрением на рак мочевого пузыря позволяет с высокой специфичностью (около 80 %) выявить опухолевые клетки. Чувствительность этого исследования возрастает с уменьшением степени дифференцировки новообразований и приближается к 100 % у больных с карциномой in situ. Цитологическая интерпретация изменений клеток уротелия затруднена при воспалении, а также после иммуно-, химиоили лучевой терапии, поэтому в настоящее время широкое распространение получили более специфичные и не зависящие от мнения исследователя диагностические методы: BTA-тест (bladder tumor antigen); NMP-22-тест (nuclear matrix protein) и другие, основанные на иммуногистохимических реакциях. Существует также автоматизированный способ диагностики опухолей мочевого пузыря - проточная цитометрия, которая позволяет выявлять в моче характерные для новообразований клетки с полиплоидным и анеуплоидным набором ДНК. Ввиду того, что плоидность клеток отражает их пролиферативную активность, этот метод может также применяться для выявления больных с быстрорастущими карциномами мочевого пузыря, имеющими высокий риск прогрессирования и метастазирования.

Рентгенологическое обследование при подозрении на рак мочевого пузыря обычно начинают с выполнения экскреторной урографии. Этот метод дает представление о функциональной способности почек, проходимости мочевых путей, динамике опорожнения почечной лоханки и мочеточников. Примерно у 10 % больных раком мочевого пузыря встречаются переходно-клеточные опухоли верхних мочевых путей. На экскреторных урограммах они определяются в виде дефектов наполнения чашечно-лоханочного комплекса или мочеточника. При сдавле-нии интрамурального отдела мочеточника опухолевым инфильтратом можно выявить расширение мочеточника и чашечно-лоханочной системы почек (гидроуретронефроз), а иногда - отсутствие функции почки с соответствующей стороны. На нисходящих цистограммах папиллярным поверхностным опухолям соответствуют дефекты наполнения мочевого пузыря, а изменения округлости контура его стенок могут свидетельствовать о врастании инвазивного рака в детрузор (рис. 11.6).

Для выполнения ретроградной (восходящей) цистографии мочевой пузырь заполняют жидким рентгеноконтрастным веществом с помощью катетера. При этом можно получить более четкое изображение новообразования мочевого пузыря, а также выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс, возникающий вследствие поражения опухолью замыкательного аппарата устья мочеточника (рис. 11.7).

Компьютерная томография позволяет визуализировать распространение рака за пределы мочевого пузыря, оценить состояние регионарных лимфатических узлов и выявить наличие отдаленных метастазов. Ввиду того, что мышца детрузора и опухолевая ткань имеют сопоставимую рентгенологическую плотность, при КТ не всегда можно различить поверхностные и инвазивные новообразования. Информативность МРТ у больных раком мочевого пузыря примерно соответствует информативности КТ. Эти исследования могут быть недостаточно точными при необходимости дифференцировать гиперплазию лимфатического узла от его опухолевого поражения, поэтому перед выполнением радикальной цистэктомии всегда выполняют биопсию лимфатических узлов с последующим гистологическим исследованием.

 

Рис. 11.6. Экскреторная урограмма с нисходящей цистограммой. Опухоль мочевого пузыря

Рис. 11.7. Восходящая цистограмма. Опухоль мочевого пузыря

 

Ультразвуковое исследование позволяет уточнить локализацию, количество и размеры новообразований мочевого пузыря, определить расширение верхних мочевых путей, а при ректальном и внутрипузырном расположении датчика - визуализировать верхушку и шейку мочевого пузыря, оценить состояние соседних органов и в ряде случаев ориентировочно судить о глубине инвазии рака (рис. 11.8).

Цистоскопия с трансуретральной биопсией стенки мочевого пузыря вместе с опухолью - заключительный этап и ведущий метод диагностики у больных с подозрением на опухоль мочевого пузыря. При осмотре мочевого пузыря определяют количество новообразований, размер и локализацию, расположение по отношению к устьям мочеточников, вероятный характер роста (поверхностный или инвазивный), а также состояние уротелия вокруг опухоли. Типичные поверхностные папиллярные опухоли мочевого пузыря определяются при цистоскопии в виде ворсинчатых образований на тонкой ножке с длинными прозрачными и нежными ворсинками, флотирующими в промывной жидкости и отбрасывающими тень.

 

Рис. 11.8. Сонограмма мочевого пузыря. Определяется опухоль мочевого пузыря

 

Начальными признаками инфильтрации подслизистого слоя могут быть инъецированность кровеносных сосудов вокруг опухоли, утолщение ворсин и расширение основания опухоли. Если при динамическом исследовании посредством неоднократного наполнения и опорожнения мочевого пузыря обнаруживают ригидный сегмент стенки, то даже при отсутствии изменений покрывающей его слизистой оболочки следует заподозрить инфильтративный характер роста новообразования. При эндофитном росте (первично-инвазивный рак мочевого пузыря) опухоль не имеет ворсин, а основание сливается с резко измененной слизистой оболочкой мочевого пузыря. Новообразование выбухает в полость мочевого пузыря, не имеет четких видимых границ, нередко изъязвляется и покрывается фибринозным налетом. Такие опухоли следует дифференцировать с туберкулезом мочевого пузыря и интерстициальным язвенным циститом. Цистоскопия представляет собой субъективный метод исследования, при ней не всегда удается выявить мелкие и плоские опухоли мочевого пузыря.

Фотодинамическая диагностика - внутрипузырное введение предшественника протопорфирина IX - 5-аминолевулиновой кислоты, способного избирательно накапливаться в опухолевой ткани и флюоресцировать при освещении полости мочевого пузыря синим светом, позволяет повысить чувствительность цистоскопии и более точно определять границы папиллярных новообразований и плоские опухоли. Окончательный диагноз можно поставить после биопсии опухолевой ткани и последующего морфологического исследования. При поверхностных опухолях мочевого пузыря биопсию чаще всего проводят операционным цистоскопом, который позволяет выполнить ТУР опухоли в пределах здоровых тканей. Завершают операцию удалением расположенного под опухолью участка мышечной стенки мочевого пузыря. Такой подход при подтверждении отсутствия инвазивного роста рака является радикальным методом лечения.

Дифференциальную диагностику опухоли мочевого пузыря следует проводить с хроническими воспалительными процессами в мочевом пузыре: туберкулезом, простой язвой, эндометриозом мочевого пузыря, хроническим геморрагическим циститом, гранулематозным циститом, а также с опухолеподобными поражениями. Кроме того, в мочевой пузырь могут врастать опухоли, исходящие из соседних органов. Ведущую роль в уточнении диагноза при всех перечисленных заболеваниях играет биопсия с гистологическим исследованием удаленной ткани.

Лечение. В настоящее время выбор метода лечения в основном зависит от гистологической принадлежности и степени распространения опухоли мочевого пузыря, а также от риска прогрессирования и рецидивирования в послеоперационном периоде. Основную роль играют хирургические вмешательства, однако в последнее время их все чаще дополняют химиотерапией и иммунотерапией.

При доброкачественных новообразованиях и поверхностных формах рака мочевого пузыря применяют ТУР. Ее выполняют с помощью специального эндоскопического инструмента - операционного цистоскопа (резектоскопа), который по мочеиспускательному каналу вводят в мочевой пузырь, - и режущей петли (электрода), на которую подается электрический ток. Производят поэтапное удаление опухоли под контролем зрения. Новообразования резецируют до основания и в границах нормально выглядящей слизистой оболочки. Прорастание опухолевой ткани в мышцу мочевого пузыря или более глубокие слои свидетельствует о наличии инвазивного рака, при котором ТУР не является радикальным методом лечения. У таких пациентов следует проводить радикальную цистэктомию или лучевую терапию в комбинации с системной химиотерапией. Вероятность рецидивирования поверхностного рака мочевого пузыря после ТУР снижает противоопухолевая внутрипузырная химиотерапия (митомицин, адриамицицин, тиотеф и др.).

Для активации клеточных механизмов противоопухолевого иммунитета и профилактики опухолевой прогрессии применяют инстилляции вакцины БЦЖ. Внутрипузырная иммунотерапия вакциной БЦЖ также показана больным с карциномой in situ мочевого пузыря. Курс состоит из 6-8 еженедельных введений. У большинства пациентов наступает излечение, однако примерно в 30 % случаев цитологические и гистологические признаки заболевания сохраняются, что служит показанием к проведению повторного курса. Если два цикла инстилляций не дают положительного эффекта или наблюдается ранний рецидив опухоли, то необходима радикальная цистэктомия.

Для лечения больных с инвазивным раком мочевого пузыря применяются оперативные, консервативные и комбинированные методы. Если опухоль не вышла за пределы мочевого пузыря, то единственным подлинно радикальным методом лечения является радикальная цистэктомия. При этом у мужчин единым блоком удаляют мочевой пузырь, предстательную железу, семенные пузырьки и проксимальный отдел мочеиспускательного канала, а у женщин - мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, переднюю стенку влагалища и матку с придатками. Это вмешательство также можно применять у больных с поверхностными новообразованиями - папилломатозом мочевого пузыря, рецидивными низкодифференцированными опухолями с начальными признаками инвазивного роста. Операцию начинают с иссечения регионарных лимфатических узлов и гистологического экспресс-анализа. При лимфогенном распространении опухоли и прорастании рака в кости таза или прямую кишку радикальная цистэктомия не показана, эти пациенты нуждаются в лучевой терапии и системной химиотерапии. После радикального удаления мочевого пузыря необходимо отведение мочи. Для этого за последние 100 лет было предложено множество способов: выведение мочеточников на кожу (уретерокутанеостомия), пересадка мочеточников в сигмовидную кишку (уретеросигмоанастомоз), пересадка мочеточников в изолированный сегмент подвздошной кишки, которая противоположным концом выводится на кожу (операция Брикера), формирование из сегмента кишки гетеротопического мочевого пузыря с «сухой» кожной стомой, кишечная реконструкция ортотопического мочевого пузыря, при котором мочеиспускание осуществляется по уретре и др. При выборе метода деривации мочи принимают во внимание локализацию новообразования, анатомические особенности, степень риска операции и т. д. Формирование неоцистиса усложняет и удлиняет операцию, однако позволяет сохранить самостоятельное мочеиспускание по уретре, что повышает качество жизни больных в послеоперационном периоде.

Все пациенты после радикального хирургического лечения по поводу рака мочевого пузыря должны находиться под диспансерным наблюдением. Больным, перенесшим ТУР опухоли мочевого пузыря, регулярно проводят контрольные цистоскопии и цитологические исследования мочи для своевременного выявления рецидивов.

Лучевая терапия применяется при иноперабельных местнораспространенных опухолях, высокой степени риска хирургического вмешательства, а также при отказе больного от операции. Как правило, применяют дистанционное облучение области мочевого пузыря и регионарных лимфатических узлов гамма-аппаратами и линейными ускорителями.

Системная химиотерапия как самостоятельный метод лечения используется с паллиативной целью у больных с метастазами. Наиболее эффективны комбинации лекарственных препаратов, например MVAC (метотрексат, винбластин, адриамицин, цисплатин).

Широкое распространение в настоящее время получило комбинированное лечение больных раком мочевого пузыря, при котором оперативное вмешательство сочетается с предоперационной (неоадъювантной) и послеоперационной (адъювантной) лучевой и химиотерапией. Этот подход позволяет выполнить радикальное хирургическое вмешательство пациентам с распространенным опухолевым процессом.

Прогноз. По современным данным, прогноз у больных раком мочевого пузыря определяют следующие показатели: совокупность клинических признаков, характеризующих общее состояние организма (возраст, сопутствующие заболевания, функциональное состояние систем органов и т. д.); показатели, отражающие степень распространения и злокачественный потенциал новообразования (глубина инвазии и степень дифференцировки рака, наличие метастазов), а также режим и объем лечебных мероприятий. Наиболее важными прогностическими критериями служат характеристики агрессивности опухоли, однако для определения принадлежности пациента к группе высокого или низкого риска опухолевой прогрессии требуется совокупный анализ всех значимых факторов. Правильная оценка риска рецидивирования и прогрессирования рака мочевого пузыря позволяет применять адекватные лечебные мероприятия.