Опухоли мочеиспускательного канала

Эпидемиология. Опухоли мочеиспускательного канала составляют около 4 % всех новообразований мочеполовых органов, при этом доброкачественные опухоли встречаются чаще, чем злокачественные, наблюдаются преимущественно у женщин и обычно располагаются в области наружного отверстия и в ладьевидной ямке.

Этиология и патогенез. Причины возникновения опухолей мочеиспускательного канала изучены недостаточно полно. Установлено, что

этому способствуют хронический воспалительный процесс, стриктуры, дивертикулы и нарушение кровоснабжения в уретре, а также травмы и гормональные нарушения во время беременности и после менопаузы.

Классификация. Согласно гистологической классификации опухолей мочеиспускательного канала выделяют:

1) доброкачественные опухоли: полип, полипообразно кистозно-расширенную пара- или периуретральную железу, папиллому;

2) злокачественные опухоли: рак, редкие опухоли (карциноид, меланому).

Классификация рака мочеиспускательного канала по системе TNM является наиболее полной. У 70-85 % больных обнаруживают плоскоклеточный рак уретры, значительно реже - аденокарциному и переходно-клеточный рак. Аденокарцинома протекает наиболее агрессивно.

Симптоматика. Клиническая картина при доброкачественных и злокачественных опухолях мочеиспускательного канала зависит от способности новообразований к инвазивному росту, их количества, локализации в мочеиспускательном канале и пола пациента.

У женщин опухоли чаще всего располагаются на задней стенке мочеиспускательного канала возле наружного отверстия.

Больные жалуются на жжение и зуд в уретре, усиливающиеся при мочеиспускании, поллакиурию, а при новообразованиях больших размеров - на затруднение мочеиспускания.

Многие пациенты испытывают боли в области уретры при половом акте и ходьбе, отмечают контактные кровотечения и кровянистые выделения из наружного отверстия, которые чаще всего являются поводом обращения к врачу.

На ранних стадиях заболевание может протекать бессимптомно, а при прорастании рака во влагалище могут развиться влагалищные кровотечения и уретровлагалищные свищи.

При прорастании опухоли мочеиспускательного канала в мочевой пузырь ведущим симптомом служит макрогематурия.

У мужчин опухоли могут располагаться в любых отделах мочеиспускательного канала, а клинические проявления зависят от локализации, размера, количества и глубины инвазии.

Больные жалуются на затруднение мочеиспускания, сужение струи мочи и разбрызгивание, примесь крови в первой порции мочи (инициальная гематурия), а при присоединении инфекции - на поллакиурию, рези при мочеиспускании и выделения из мочеиспускательного канала. При поражении заднего отдела уретры затруднение и болезненность мочеиспускания обычно выражены сильнее; кроме того, пациенты отмечают болезненные семяизвержения, гемоспермию и спонтанные эрекции. При увеличении злокачественной опухоли появляются боли и уплотнение в промежности, могут развиться отеки мошонки и полового члена, образуются свищи.

Диагностика. Распознавание опухолей мочеиспускательного канала у женщин обычно не вызывает трудностей и заключается в осмотре, пальпации, инструментальном, цитологическом и морфологическом исследованиях. При расположении опухоли в области наружного отверстия ее можно увидеть невооруженным глазом, определить размеры, цвет, характер поверхности, наличие ножки, ширину основания. Бимануальная пальпация через переднюю стенку влагалища при опорожненном мочевом пузыре позволяет оценить местное распространение опухоли уретры. Осмотр и пальпация висячего отдела уретры у мужчин проводятся по нижней поверхности полового члена. Для оценки мембранозного и бульбозного отделов мочеиспускательного канала рекомендуется ввести указательный палец в ампулу прямой кишки и пальпировать переднюю зону промежности между большим и указательным пальцами. Следует также осмотреть паховые области и пальпировать паховые лимфатические узлы, которые у ряда больных могут быть зонами регионарного метастазирования. Если опухоль располагается вне наружного отверстия уретры, показано выполнение уретроскопии или уретрографии. Цитологическое исследование мазков-отпечатков и биопсия опухоли имеют решающее значение в диагностике.

Дифференциальная диагностика проводится с кистами, воспалительными инфильтратами и структурой уретры. Большую помощь в дифференциальной диагностике может оказать уретроскопия, которая позволяет не только осмотреть мочеиспускательный канал, но и взять материал для морфологического изучения.

Лечение. В настоящее время применяется радикальное лечение доброкачественных опухолей мочеиспускательного канала - их иссечение в пределах здоровых тканей. Опухоли небольших размеров (кондиломы уретры, мелкие папилломы) можно удалить как химиотерапевтическими препаратами (подофиллотоксин, тио-ТЭФ и т. д.), так и хирургически. При локализации новообразований в ладьевидной ямке выполняют заднюю меатотомию и электрорезекцию. При расположении доброкачественных опухолей в заднем отделе мочеиспускательного канала производят их ТУР с помощью операционного цистоскопа (резектоскопа).

Выбор метода лечения больных раком мочеиспускательного канала зависит от локализации опухоли, ее распространенности и степени дифференцировки раковых клеток. При поверхностных формах рака дистального отдела уретры применяется ТУР, инфильтрация кавернозных тел - показание к частичной ампутации полового члена. Значительное местное распространение рака проксимального отдела или тотальное поражение мочеиспускательного канала требует ампутации полового члена, а при вовлечении органов мошонки - эмаскуляции. Лечение всех больных должно быть комбинированным и сочетать хирургическое вмешательство с лучевой терапией и системной полихимиотерапией.

Прогноз. При доброкачественных опухолях мочеиспускательного канала прогноз благоприятный. Для рака мочеиспускательного канала характерно раннее метастазирование, поэтому прогноз зависит от своевременной диагностики, агрессивности новообразования и радикальности проведенного лечения. Общая пятилетняя выживаемость больных раком мочеиспускательного канала составляет около 30 %, она выше при локализации новообразования в передних отделах уретры (60 %), чем в заднем отделе (14 %).