Актуальность темы. Хронические заболевания органов дыхания часто встречаются в популяции и включают широкий круг заболеваний как обструктивного, так и рестриктивного характера: хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ), бронхиальная астма, эмфизема легких, муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь, пневмосклероз и врожденные буллезные заболевания.
Так, хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) относится к часто встречающимся заболеваниям человека. В России насчитывается 11 млн человек, страдающих ХОБЛ. Нередко заболевание диагностируется в поздних стадиях, когда уже невозможно затормозить неуклонное прогрессирование болезни. ХОБЛ является четвёртой по распространенности причиной смерти (после сердечной патологии, рака лёгкого, церебральных сосудистых заболеваний). Число больных ХОБЛ увеличивается. Кроме того, курение является одной из главных причин возникновения ХОБЛ.
Цель: научиться выявлять основные симптомы и синдромы, характерные для заболеваний органов дыхания, составлять план лабораторно-инструментального исследования и правильно интерпретировать полученные данные.
Студент должен:
1. Понимать механизм возникновения симптомов, характерных для заболеваний органов дыхания;
2. Знать факторы риска развития ХОБЛ, типы нарушений бронхиальной проходимости, критерии бронхиальной обструкции, классификацию ХОБЛ;
3. Уметь диагностировать и дифференцировать хронические заболевания легких и их осложнения.
Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:
1. Из каких процессов складывается дыхание человека?
2. Какие дыхательные мышцы вы знаете?
3. Чем обусловлена эластическая тяга лёгких?
4. Что называют открытым и закрытым пневмотораксом?
5. Из чего состоит жизненная ёмкость лёгких?
6. Как зависит деятельность дыхательного центра от газового состава крови?
7. Какие типы дыхания вы знаете?
8. Какие типы патологического дыхания вы знаете?
9. Что называют высотной болезнью?
10. Что такое кессонная болезнь?
11. Какие виды одышки вам известны, причины их возникновения?
12. Механизм возникновения кашля и его физиологическая роль?
13. Что называют кровохарканьем и в чем его отличие от лёгочного кровотечения?
14. Как вы будете дифференцировать лёгочное и желудочное кровотечения?
15. Что такое оксигенотерапия, с помощью чего она осуществляется?
Контрольные вопросы по изучаемой теме:
1. Какие факторы риска ХОБЛ вы знаете?
2. За счёт чего формируется нарушение бронхиальной проходимости при ХОБЛ?
3. Каковы основные звенья патогенеза при ХОБЛ?
4. Какие клинические формы заболевания ХОБЛ вы знаете?
5. Каким методом определяют функцию внешнего дыхания?
6. Какие существуют критерии бронхиальной обструкции?
7. Как классифицируют ХОБЛ по степени тяжести?
8. Какие дополнительные исследования проводят больным с хроническими заболеваниями лёгких?
9. Какие изменения на ЭКГ могут быть у больных с ХОБЛ?
10. Какие возбудители хронических заболеваний лёгких?
11. Какие основные дифференциально–диагностические критерии хронического бронхита и бронхиальной астмы вам известны?
12. Какие клинические проявления хронического простого бронхита вы знаете?
13. Каковы клинические проявления бронхоэктатической болезни?
14. Каковы клинические проявления эмфиземы лёгких?
15. Что называют «лёгочное сердце» и какова его клинико-инструментальная диагностика?
16. Что является целью лечения пациентов с ХОБЛ?
СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА:
Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) – хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы лёгких и формированием эмфиземы, характеризующееся ограничением воздушного потока с развитием не полностью обратимой или необратимой бронхиальной обструкции, вызванной продуктивной неспецифической персистирующей воспалительной реакцией. Болезнь проявляется кашлем, отделением мокроты и нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер течения с ежегодным снижением ОФВ1 на 50 мл и более в год с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и развитием легочного сердца.
Диагноз ХОБЛ должен предполагаться при наличии кашля и выделения мокроты у всех пациентов с факторами риска, способствующими развитию ХОБЛ, из которых главное значение имеют воздействия окружающей среды – курение (как активное, так и пассивное; это главный фактор риска ХОБЛ у 80–90% больных), длительное воздействие профессиональных раздражителей (пыль, химические поллютанты, пары кислот и щелочей), атмосферное и домашнее загрязнение воздуха. В последние годы большое значение в возникновении ХОБЛ придается респираторным инфекциям (особенно облитерирующему бронхиолиту), перенесенным в детском возрасте. Болезнь развивается у лиц, имеющих наследственную предрасположенность, и является первично хроническим заболеванием. В настоящее время единственной хорошо изученной генетической патологией, ведущей к ХОБЛ, является дефицит α1 – антитрипсина, который приводит к развитию эмфиземы, хроническому обструктивному бронхиту и формированию бронхоэктазов. Известно, что гипериммуноглобулинемия Е и бронхиальная гиперреактивность более характерны для лиц, страдающих бронхиальной астмой. Однако сочетание курения с бронхиальной гиперреактивностью и гипер – IgE ускоряет формирование ХОБЛ.
Патогенез. Главным следствием этиологических факторов является развитие хронического воспаления. Возникает неэффективность мукоцилиарного транспорта, нарушается движение ресничек, развивается метаплазия эпителия с утратой клеток реснитчатого эпителия и увеличением числа бокаловидных клеток, изменяется состав бронхиального секрета. Это способствует возникновению мукостаза, вызывающего блокаду мелких воздухоносных путей. Параллельно с этим формируется «оксидативный стресс», способствующий выделению большого количества свободных радикалов в воздухоносных путях. Главным источником свободных радикалов являются нейтрофилы циркулирующей крови, а в условиях их высокой концентрации нарушается баланс системы протеазы – антипротеазы. Основными медиаторами воспаления при ХОБЛ являются: интерлейкины, фактор некроза опухоли, миелопероксидазы, нейтрофильные эластазы, металлопротеазы, которые скапливаются в легочных капиллярах и перибронхиальной ткани. Кроме этого, в бронхиальном секрете снижается содержание неспецифических компонентов местного иммунитета, обладающих противовирусной и противомикробной активностью – интерферона, лактоферина, лизоцима. Нарушения мукоцилиарного клиренса и явления местного иммунодефицита создают оптимальные условия для колонизации микроорганизмов. Наиболее часто это Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, Мoraxella catarralis и вирусы. Весь этот комплекс механизмов воспаления ведёт к формированию двух основных процессов, характерных для ХОБЛ – нарушению бронхиальной проходимости и развитию центрилобулярной эмфиземы. Существенным звеном патогенеза нарушения бронхиальной проходимости также является активация холинергических механизмов вегетативной нервной системы, приводящая к усилению бронхоспастических реакций.
Нарушение бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ формируется за счет обратимого и необратимого компонентов. Обратимый компонент состоит из спазма гладкой мускулатуры, отека слизистой оболочки бронхов и гиперсекреции слизи, возникающих под влиянием повышения тонуса блуждающего нерва и выделения большого спектра провоспалительных медиаторов. В процессе прогрессирования болезни постепенно утрачивается обратимый компонент. Необратимый компонент бронхиальной обструкции определяется развивающейся эмфиземой и перибронхиальным фиброзом. Эмфизема формируется в результате истощения (вследствие оксидативного стресса) местных ингибиторов протеолитических ферментов и под влиянием нейтрофильных протеаз разрушается строма альвеол, в результате чего нарушаются эластические свойства лёгких. Развитие эмфиземы приводит к редукции сосудистой сети в участках легочной ткани, не способных к газообмену. В результате этого кровоток перераспределяется в сохранившихся участках легочной ткани, возникают выраженные вентиляционно-перфузионные нарушения, что создает условия для повышения давления в бассейне легочной артерии. В этой стадии формируется лёгочная гипертензия с дальнейшим развитием легочного сердца.
Особенность ХОБЛ состоит в том, что её развитие может насчитывать несколько десятилетий. ХОБЛ длительное время протекает без ярких клинических проявлений: по крайней мере, больные люди активных жалоб на кашель и выделение мокроты долго не предъявляют, и заболевание развивается к 40-50 годам жизни.
Диагностика.
Кашель является самым ранним симптомом болезни.
Мокрота – второй основной клинический симптом заболевания. В дебюте болезни она выделяется в небольшом количестве, как правило, утром, и имеет слизистый характер. Гнойный характер мокроты и увеличение её количества – признак обострения заболевания.
Одышка – третий основной клинический симптом ХОБЛ. Она возникает в среднем на 10 лет позже появления кашля и ощущается вначале только при значительной и интенсивной физической нагрузке, усиливается во время респираторных инфекций. По мере прогрессирования заболевания одышка может варьировать от ощущения нехватки воздуха при стандартных нагрузках до тяжёлой дыхательной недостаточности. По мере снижения лёгочной функции одышка становится всё более выраженной. Она и является тем поводом, по которому основная масса больных обращается к врачу.
Объективное обследование зависит от степени выраженности бронхиальной обструкции и эмфиземы. По мере прогрессирования болезни к кашлю присоединяется свистящее дыхание, наиболее ощутимое на ускоренном выдохе. Нередко при аускультации выявляются сухие разнотембровые хрипы. Увеличивается переднезадний размер грудной клетки, появляется бочкообразная грудная клетка. В связи с расширением грудной клетки и смещением вверх ключиц шея кажется короткой и утолщенной, надключичные ямки выпячены (заполнены расширенными верхушками лёгких). При перкуссии отмечается коробочный звук. В случаях выраженной эмфиземы может полностью не определяться абсолютная тупость сердца. Края лёгких смещены вниз, подвижность их при дыхании ограничена. Из-под края рёберной дуги может выступать мягкий безболезненный край печени при нормальных её размерах. Подвижность диафрагмы ограничивается, аускультативная картина изменяется: появляется ослабленное дыхание, уменьшается выраженность хрипов, выдох удлиняется.
Классическим признаком ХОБЛ является свистящий выдох и удлинение его времени (более 5 сек.), которые свидетельствуют о бронхиальной обструкции.
Выделяют 2 клинические формы заболевания: эмфизематозную и бронхитическую. Эмфизематозную форму связывают в основном с панацинарной эмфиземой. Таких больных образно называют «розовыми пыхтельщиками». Бронхитический тип наблюдается при центриацинарной эмфиземе, а больные – «синие отёчники». Это деление имеет прогностическое значение: при эмфизематозном варианте развитие легочного сердца происходит на более поздних стадиях по сравнению с бронхитическим.
ОСНОВНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА ТИПОВ ХОБЛ
| Симптомы заболевания | бронхитический | эмфизематозный |
| Соотношение основных симптомов | кашель > одышки | одышка > кашля |
| Обструкция бронхов | выражена | выражена |
| Гиперинфляция лёгких | слабо выражена | сильно выражена |
| Цианоз | диффузный синий | розово-серый |
| Кашель | с гиперсекрецией мокроты | малопродуктивный |
| R-графия орг. дыхания | диффузный пневмо- склероз | эмфизема лёгких |
| легочное сердце | в среднем и пожилом возрасте | в пожилом возрасте |
| полицитемия | часто выражена | не характерна |
| кахексия | не характерна, тучные больные | часто имеется снижение веса |
| Функциональные нарушения | признаки прогрес. дыхательной недостаточности и застойной сердечной недостаточности | преобладание дыхательной недостаточности |
| летальный исход | в среднем возрасте | в пожилом возрасте |
Таким образом, ХОБЛ характеризуется медленным постепенным началом, развитие и прогрессирование болезни происходит в условиях действия факторов риска. Первыми признаками ХОБЛ являются кашель и одышка, остальные признаки присоединяются позднее – по мере прогрессирования болезни.
Ведущее место в диагностике ХОБЛ и объективной оценке степени тяжести заболевания имеет исследование функции внешнего дыхания (ФВД). Для выявления заболевания на ранних этапах его развития всем пациентам с хроническим кашлем и продукцией мокроты, наличием в анамнезе факторов риска, даже при отсутствии одышки, должна выполняться спирография.
Для определения характера обструктивных нарушений ФВД необходимо измерить объём форсированного выдоха за 1 сек. (ОФВ1), форсированную жизненную ёмкость лёгких (ФЖЕЛ), определить соотношение этих показателей (ОФВ1/ФЖЕЛ). Наиболее чувствительным параметром оценки ограничения воздушного потока служит отношение ОФВ1/ФЖЕЛ. Этот признак является определяющим на всех стадиях ХОБЛ, т. е. при всех степенях тяжести заболевания.
ОФВ1/ФЖЕЛ (индекс Тиффно) – ключевой признак в диагностике ХОБЛ. Снижение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70%, определяемое в период ремиссии болезни, свидетельствует об обструктивных нарушениях независимо от степени тяжести ХОБЛ. Снижение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70% является ранним признаком ограничения воздушного потока даже при сохранении ОФВ1 более 80% от должных величин.
Обструкция считается хронической, если она регистрируется как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.
КЛАССИФИКАЦИЯ ХОБЛ ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
СТАДИЯ/ТЕЧЕНИЕ
1. ЛЁГКОЕ ТЕЧЕНИЕ: ОФВ1/ФЖЕЛ <70%;
ОФВ1 ≥ 80% от должных величин;
хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда.
2. СРЕДНЕ-ТЯЖЁЛОЕ ТЕЧЕНИЕ: ОФВ1\ФЖЕЛ < 70%;
50 ≤ ОФВ1 < 79% от должных величин;
хронический кашель и продукция мокроты, периодические обострения.
3. ТЯЖЁЛОЕ ТЕЧЕНИЕ: ОФВ1/ФЖЕЛ<70%;
30 ≤ ОФВ1<49% от должных величин;
хронический кашель и продукция мокроты, частые обострения, ухудшающие качество жизни.
4. КРАЙНЕ-ТЯЖЁЛОЕ ТЕЧЕНИЕ: ОФВ1/ФЖЕЛ<70%;
ОФВ1 < 30% от должных величин или ОФВ1 < 50% от должных величин в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью или правожелудочковой недостаточностью.
Помимо изучения ФВД, обязательной диагностической процедурой является цитологический анализ мокроты, который даёт информацию о характере воспалительного процесса и его выраженности. Также, учитывая пожилой возраст больных ХОБЛ, должна быть онконастороженность и мокроту следует изучать на наличие атипичных клеток.
Клинический анализ крови – при обострении заболевания наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличением СОЭ.
С развитием гипоксемии формируется полицитемический синдром – повышение числа эритроцитов, высокий уровень гемоглобина, низкая СОЭ, повышение гематокрита (жен. > 47%, муж. > 52%) и повышение вязкости крови. Данные изменения в анализе крови развиваются у больных при тяжёлом течении ХОБЛ и характерны для бронхитического типа заболевания.
Обязательным исследованием при постановке диагноза ХОБЛ являются рентгенологические методы (можно получить информацию о состоянии бронхиального дерева, повышении плотности стенок бронхов, их деформации).
ЭКГ. При тяжелом течении ХОБЛ можно выявить признаки гипертрофии правых отделов сердца, что свидетельствует о стабильной легочной гипертензии.
Исследование газов крови – при нарастании ощущения одышки, при снижении ОФВ1 < 50%.
Целью лечения ХОБЛ является снижение темпов прогрессирования заболевания, ведущего к нарастанию бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности, уменьшение частоты и продолжительности обострений, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни. В лечении заболевания используются антибиотики, муколитики, бронхолитики, стероидные гормоны (ингаляционные и системные).
Хронический обструктивный бронхит – заболевание, характеризующееся хроническим диффузным воспалением бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению вентиляции по обструктивному типу и проявляющееся кашлем, одышкой и выделением мокроты, не связанными с поражением других систем и органов.
Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболеванием дыхательных путей с участием тучных клеток и эозинофилов, проявляющееся гиперреактивностью бронхов на различные раздражители и распространённой бронхиальной обструкцией, обратимой спонтанно или под воздействием лечения.
Пневмосклероз – патологический процесс, характеризующийся избыточным развитием соединительной ткани в легких в пределах одного или ряда бронхолегочных сегментов.
Бронхоэктатическая болезнь – приобретенное в детстве заболевание, характеризующееся локализованным хроническим гнойно-деструктив-ным процессом в необратимо измененных (расширенных, деформированных) и функционально неполноценных бронхах, преимущественно нижних отделов легких.
Бронхоэктазы – сегментарное расширение бронхов, обусловленное деструкцией или нарушением нервно-мышечного тонуса их стенок вследствие воспаления, дистрофии, склероза или гипоплазии структурных элементов бронха. Бронхоэктазы развиваются в любом возрасте. Часто являются вторичными вследствие абсцесса легких, туберкулезной каверны, частых рецидивирующих пневмоний одной локализации, ХОБЛ.
ТЕСТОВЫЕ КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ:
1. Укажите наиболее характерные изменения грудной клетки при эмфиземе легких:
а. уменьшение половины грудной клетки, ее западение и отставание в дыхании;
б. отставание в дыхании, увеличение половины грудной клетки и сглаживание межреберных промежутков;
в. только отставание в дыхании половины грудной клетки;
г. гиперстеническая грудная клетка;
д. увеличение переднезаднего и поперечного размеров грудной клетки, втяжение межреберных промежутков в нижнебоковых отделах с обеих сторон.
2. Какая разновидность одышки наиболее характерна при уменьшении чувствительности дыхательного центра вследствие токсических воздействий на ЦНС?
а. стридорозное дыхание;
б. экспираторная одышка;
в. дыхание Куссмауля или дыхание Чейн – Стокса;
г. дыхание Чейн – Стокса или дыхание Биота;
д. инспираторная одышка.
3. Какая разновидность одышки наиболее характерна при уменьшении чувствительности дыхательного центра вследствие первичных поражений головного мозга (инсульт, отек мозга, агония)?
а. стридорозное дыхание;
б. экспираторная одышка;
в. дыхание Куссмауля или дыхание Чейн – Стокса;
г. дыхание Чейн – Стокса или дыхание Биота;
д. инспираторная одышка.
4. Какой перкуторный звук появляется при эмфиземе легких?
а. абсолютно тупой (бедренный) или притупленный звук;
б. ясный легочной звук;
в. тимпанический звук;
г. притупление с тимпаническим оттенком;
д. коробочный звук.
5. С какой целью используется дополнительный прием при аускультации легких – форсированный выдох?
а. для отличия шума трения плевры от крепитации и хрипов;
б. для выявления скрытой бронхиальной обструкции;
в. для отличия сухих хрипов от влажных;
г. для отличия хрипов от крепитации или шума трения плевры;
д. для лучшего выслушивания патологического бронхиального дыхания.
6. Какой основной дыхательный шум наиболее часто выслушивается при сужении мелких бронхов?
а. ослабленное везикулярное дыхание;
б. амфорическое дыхание;
в. бронхиальное дыхание;
г. жесткое дыхание;
д. смешанное бронховезикулярное дыхание.
7. Какой основной дыхательный шум наиболее часто выслушивается при заращении плевральной полости?
а. ослабленное везикулярное дыхание;
б. амфорическое дыхание;
в. бронхиальное дыхание;
г. жесткое дыхание;
д. смешанное бронховезикулярное дыхание.
8. Какой основной дыхательный шум наиболее часто выслушивается при эмфиземе легких?
а. ослабленное везикулярное дыхание;
б. амфорическое дыхание;
в. бронхиальное дыхание;
г. жесткое дыхание;
д. смешанное бронховезикулярное дыхание.
9. Чем обусловлено появление сухих свистящих (дискантовых) хрипов?
а. вязкая мокрота в крупных бронхах;
б. вязкая мокрота в мелких бронхах и/или их спазм;
в. жидкая мокрота в крупных бронхах или полостях, сообщающихся с бронхом;
г. жидкая мокрота в мелких бронхах при сохраненной воздушности окружающей легочной ткани;
д. жидкая мокрота в мелких бронхах и воспалительное уплотнение окружающей легочной ткани.
10. Чем обусловлено появление дискантовых хрипов?
а. наличие в альвеолах (пристеночно) небольшого количества экссудата или транссудата;
б. воспаление листков плевры (сухой плеврит);
в. альвеолы полностью заполнены экссудатом или транссудатом;
г. вязкая мокрота в крупных бронхах;
д. вязкая мокрота в мелких бронхах и/или их спазм.
11. Укажите основные факторы риска развития ХОБЛ:
а. курение, профессиональные раздражители, загрязнение воздуха;
б. курение, пожилой возраст, отягощённая наследственность по лёгочной патологии;
в. курение, ожирение, гиподинамия, стрессы;
г. курение и сахарный диабет;
д. курение и частые респираторные инфекции в анамнезе.
