(В. С. Сперанский и Т. М. Загоровская, 1996)
| Размеры | Сторона | Min - Мах | X ±0 S |
| Глубина глазницы, мм | П Л | 35,3-53,4 37,4-52,4 | 44,2+1,1 45,6±1,2 |
| Ширина глазницы на уровне экватора глазного яблока,мм | п л | 2,2-40,4 24,2-41,0 | 34,0+0,6 34,0+0,7 |
| Угол между медиальной и латеральной стенками глазницы, градусы | п л | 45,0-60,0 39,0-58,0 | 50,0±0,6 49,0±0,7 |
Стенки глазницы
Верхняя стенка почти целиком образована глазничной частью лобной кости и только в заднем отделе -небольшим участком малого крыла клиновидной кости. Стенка представляет собой треугольной формы вогнутую кверху костную пластинку. В ее переднелатеральном углу, позади надглазничного края, имеется плоское вдавление, в котором расположена слезная железа. В переднемедиаль-ном углу находится небольшая ямка или ость - место промежуточного прикрепления верхней косой мышцы глаза. Передняя треть верхней стенки содержит лобную пазуху -одну из придаточных пазух полости носа. У детей до 3 лет она еше неразвита. У взрослых лобная пазуха занимает главным образом переднемедиальную часть верхней стенки, но может в отдельных случаях простираться кзади до 2/3 глазницы, а в очень редких случаях достигать самых задних ее отделов.
Обычно средняя и задняя трети верхней стенки глазницы составляют дно передней черепной ямки, и, следовательно, верхняя стенка отделяет глазницу от полости черепа н головного мозга.
В такой топографии заключен большой практический интерес, поскольку из полости черепа, лобной пазухи могут распространяться в глазницу патологические процессы (воспалительные, опухоли). Травматические нарушения целости верхней стенки глазницы следует рассматривать не только как орбитальные, но и как черепно-мозговые ранения.
Нижняя стенка глазницы образована преимущественно глазничной поверхностью тела верхней челюсти, спереди -небольшим участком скуловой кости и сзади, у вершины, -глазничным отростком небной кости. Основным клинико-анатомическим моментом топографии нижней стенки является разделение ею глазницы и гайморовой пазухи. Вследствие этого при острых и хронических гайморитах возможны симптомы вовлечения в процессе содержимого глазницы. Опухоли слизистой оболочки гайморовой пазухи могут прорастать в глазницу.
Латеральная стенка глазницы спереди образована глазничными поверхностями скуловой и лобной костей, а сзади - глазничной поверхностью большого крыла клиновидной кости. Эта стенка отделяет глазницу от височной ямки, заполненной височной мышцей. Она служит местом оперативного доступа при широком вскрытии глазницы.
Медиальная стенка по своему анатомическому строению более сложна по сравнению с другими стенками. Ее составляют спереди назад: лобный отросток верхней челюсти, слезная кость, глазничная пластинка решетчатой кости и тело клиновидной кости. Верхняя часть медиальной стенки образована лобной костью.
На медиальной стенке, особенно в области глазничной пластинки решетчатой кости, возможны участки, лишенные костной ткани, где стенка только соединительнотканная, образованная двумя слоями надкостницы. Такие участки называют дегисценциями. На этой стенке имеются отверстия, в которых проходят кровеносные сосуды и нервы. Медиальная стенка самая тонкая из всех стенок глазницы. Она отделяет глазницу от ячеек решетчатой пазухи, а сзади - от клиновидной пазухи.
Приведенные топофафо-анатомичсские особенности обуславливают относительную легкость вовлечения содержимого глазницы при воспалительных заболеваниях решетчатого лабиринта. Именно в этой стенке при тупых травмах черепа и глазницы легче всего могут образовываться трещины и надломы. При этом возможен своеобразный клинический симптом - эмфизема глазницы или век из-за проникновения воздуха из ячеек решетчатого лабиринта через трешину кости.
Отверстия глазницы
Глазница довольно широко сообщается с пограничными областями посредством ряда больших и малых отверстий, щелей, каналов. Большая часть из них содержит кровеносные сосуды и нервы.
Центральное положение в области вершины глазницы занимает отверстие зрительного канала, посредством которого глазница сообщается с полостью черепа.
У взрослых диаметр зрительного канала 4,0 - 4,3 мм, его длина 5-6 мм. Канал с медиальной стороны образован телом клиновидной кости, с других сторон - соединением двух корней малого крыла клиновидной кости.
В зрительном канале проходят из глазницы в полость черепа зрительный нерв и в глазницу из полости черепа глазная артерия.
На границе между верхней и латеральной стенками глазницы в ее заднем отделе имеется верхняя глазничная щель, соединяющая глазницу со средней черепной ямкой. Щель имеет вытянугую треугольную форму, острая вершина ее направлена вперед и латерально, основание - назад и медиально. Она образована телом клиновидной кости, ее большим и малым крыльями. М. Л. Краснов выделяет в верхней глазничной щели две части: внутреннюю, более широкую, стоящую косо-вертикально, и наруж1гуто, более узкую, идущую косо-горизонтально. Примерно посередине щели, на нижнем ее крае имеется костный шип, являющийся местом начала латеральной ножки латеральной прямой мышцы глаза.
Через верхнюю глазничную щель проходят следующие нервы и кровеносные сосуды: глазной нерв (n.ophthal-micus) - первая ветвь тройничного нерва, глазодвигательный (n.oculomotorius), блоковый (n.trochlearis), отводящий
(n.abducens) нервы, верхняя глазная вена (n.ophthalmica superior), или сосуд, образующийся от слияния верхней и нижней глазных вен, называемый sinus venosus ophthalmi-cus. В шел и может проходить непостоянный артериальный анастомоз от a.meningea шефа к a.ophthalmica или се ветви a.lacrimalis. Если он присутствует, то занимает самое латеральное положение. Остальное пространство верхней глазничной щели затянуто соединительнотканной перегородкой.
Из-за сосредоточения в пределах верхней глазничной щели целого ряда нервов при патологических процессах в этой зоне наблюдается своеобразный симптомокомплекс (полный или неполный), носящий название "синдрома верхней глазничной щели" и включающий: птоз, неподвижность глазного яблока, широкий зрачок, расстройства чувствительности в зоне иннервации глазным нервом, иногда нейропаралитический кератит, расстройство венозного кровообращения в глазнице, небольшой экзофтальм.
Между верхней и нижней стенками глазницы в ее заднем отделе располагается нижняя глазничная щель, которая располагается между телом верхней челюсти и краем глазничной поверхности большого крыла клиновидной кости. Щель имеет клиновидную форму, заднемедиальный конец се шире, псрсднслатсральный уже. Ширина щели индивидуально изменчива от 1 до 10 мм.
Нижняя глазничная щель ведет из глазницы в заднем своем отделе в крылонебную ямку, в переднем отделе - в нижневисочную ямку. В норме щель закрыта соединительнотканной перегородкой, в которую вплетены гладкие мышечные волокна - это глазничная мышца (m.orbitalis).
Через нижнюю глазничную щель проходят межвенозные анастомозы, соединяющие вены глазницы с венозным сплетением крылонебной ямки и глубокой веной лица. Кроме того, через эту же щель в глазницу проходят подглазничный нерв (n.infraorbitalis из n.maxillaris - второй ветви тройничного нерва) и подглазничная артерия (a.infraorbitalis из a.maxillaris intema). В щели они залегают под надкостницей глазницы, затем нерв и артерия проходят вперед в одноименной борозде нижней стенки глазницы. Борозда по направлению кпереди переходит в подглазничный канал, открывающийся на лицевой поверхности тела верхней челюсти одноименным отверстием.
Из нижневисочной ямки через нижнюю глазничную щель в глазницу входит скуловой нерв (n.zygomaticus), который тотчас делится на скулолицевой и скуло-височный нервы. Оба нерва входят в каналы скуловой кости через отверстия на латеральной стенке глазницы, а затем выходят под кожу скуловой области и области виска.
Важные отверстия располагаются на медиальной стенке глазницы, в области шва между лобной и решетчатой костью. Обычно их два - переднее и заднее решетчатые отверстия, но может быть и несколько. Переднее решетчатое отверстие располагается на 2 см кзади от свободного края глазницы.
Через эти отверстия в ячейки решетчатого лабиринта и полость носа из глазницы проходят передние и задние решетчатые артерии, вены, нервы. Передние и задние решетчатые отверстия сообщают глазницу с передней черепной ямкой, ячейками решетчатого лабиринта, полостью носа.
В самой переднемедиальной части глазницы располагается слезный канал, который сообщает глазницу с нижним отделом полости носа и содержит носослезный проток.
Содержимое глазницы
В глазнице можно различать передний, или бульбар-ный, и задний, или ретробульбарный, отделы. В переднем отделе располагается глазное яблоко, отделенное теноновой капсулой от заднего отдела. В заднем отделе располагаются мышцы глаза, кровеносные сосуды, нервы. К содержимому глазницы относятся фасциальный аппарат и скопления жировой клетчатки, формирующие ретробульбарное жировое тело.
Клиническая анатомия всех анатомических образований, составляющих содержимое глазницы, будет описана в последующих главах.
■34
Глава II ГЛАЗНОЕ ЯБЛОКО
2.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Глазное яблоко (bulbus oculi) имеет сферическую форму. Задняя большая часть глазного яблока изогнута равномерно, тогда как передняя часть, содержащая роговицу, изогнута более значительно.
На глазном яблоке принято выделять ряд опознавательных точек и геометрических линий.
Точка, соответствующая центру роговицы, называется передним полюсом (polus anterior), а соответствующая центру желтого пятна - задним (poius posterior). Прямая линия, соединяющая оба полюса, называется зрительной осью глаза (oxis opticus). Наибольшая окружность глаза во фронтальной плоскости носит название экватора глаза (equator); а окружности, мысленно проводимые через оба полюса, называются меридианами (mcridiani).
Различают сагиттальный, поперечный и вертикальный диаметры глазного яблока.
Диаметры глазного яблока у детей и взрослых представлены в таблице 4.
До 2-летнего возраста глазное яблоко увеличивается на 40% первоначальной величины, в 5 лет - на 70%, а к взрослому состоянию - в 3 раза.
Вес глазного яблока у новорожденного 2,3 г, у взрослого - 7,5 г. Вес обоих глаз по отношению к весу тела составляет у новорожденного 0,24%, у взрослого - 0,02%.
Глазное яблоко ребенка в течение первых лет жизни относительно велико. Наиболее интенсивный рост происходит в течение первого года жизни, затем замедляется, и с 14 лет оно опять растет интенсивно до 20 лет.
В образовании стенок глазного яблока принимают участие три оболочки: наружная - фиброзная (tunica fibro-sa), включающая роговицу и склеру, средняя - сосудистая {tunica vasculosa), в которой выделяют три части: радужку,
Таблица 4
Диаметры глазного яблока в зависимости от возраста (поданным Scammon R., Armstrong E., 1925; Seefelder, 1938)
| Возраст | Диаметр глазного яблока, мм | ||
| сагиттальный | поперечный | верти кальный | |
| Новорожденные | 17,7 | 17,1 | 16,5 |
| 0-6 мес. | 17,7 | 17,6 | 16,5 |
| 6-12 мсс. | 18,5 | 1К.0 | 18,0 |
| 1 - 2 года | 20,2 | 20,5 | 20,2 |
| 2-5 лет | 20,3 | 21,1 | 21,1 |
| 5-10 лет | 21,8 | 21,8 | 21,3 |
| 10 -15 лет | 21,2 | 21,9 | 21,5 |
| Взрослые | 24,4 | 23,8 | 23,5 |
| Женщины | 23,9 | 23,4 | 23,0 |
| Мужчины | 24,5 | 24,2 | 23.6 |
ресничное тело и собственно сосудистую оболочку, и внутренняя - сетчатка (retina). Внутренние среды глазного яблока составляют: водянистая влага камер глаза, хрусталик и стекловидное тело.
ФИБРОЗНАЯ ОБОЛОЧКА
2.2. РОГОВИЦА 2.2.1. Анатомическая характеристика
Роговица (cornea) - передняя, прозрачная часть фиброзной оболочки глазного яблока. Она имеет форму сегмента сферы со средним радиусом кривизны 8 мм. Радиус кривизны роговицы у мужчин примерно на 1,5% больше, чем у женщин.
В руководствах приводятся следующие параметры роговицы. 36
Диаметр роговицы у новорожденных 9,4 мм, у взрослых 11,6-11,7 мм. Площадь поверхности роговицы равна 1,3 см2, или 7% общей площади поверхности глазного яблока. Масса роговицы примерно 180 мг.
И. В. Морхат (1973) произвел математический расчет площади роговицы и получил следующие данные.
Площадь передней поверхности роговицы среднего глаза взрослого человека при радиусе ее кривизны 7,7 мм и размером у основания 10,6x11,6 мм равна 116,9 мм2. Площадь поверхности склеры в глазу диаметром 24 мм равна 1706,8 мм2. Соотношение площади передней поверхности роговицы и общей поверхности глазного яблока с диаметром 24 мм соответствует 1:15,6, т.е. площадь роговицы составляет 6,4% всей площади глазного яблока человека.
Во многих учебниках и руководствах указывается толщина консервированной трупной роговицы, которая составляет в центре 0,9 - 0,95 мм, по периферии - 1,2 мм. Но поскольку после смерти роговица набухает, эти данные несколько завышены.
При прижизненных исследованиях среднее значение толщины роговицы в центральной зоне составляет 0,539±0,0042 мм, на периферии - 0,676±0,0079 мм. Перепад толщины роговицы между центром и периферией колеблется от 0,1 до 0,3 мм (в среднем 0,211 ±0,0041 мм).
В этом разделе целесообразно привести критические значения оитометрических параметров глаза (таблица 5).
Таблица 5 Критические значения отттометрических параметров глаза
| Параметры | Критические |
| значения | |
| Рефракция в центре | 42,0 Д и меньше |
| Разница рефракции в центре и на периферии | 4,5 Д и меньше |
| Толщина в центре | 0,50 мм ■ |
| Толщина на периферии | 0,65 мм " |
| Разница толщины в центре и на периферии | 0,15 мм " |
| Коэффициент корнеосклеральной ригидности | 0,7 мм " |
| Астигматизм роговицы | до2Д |
Приводим данные о толщине роговицы, полученные оптическими методами у живых лиц в возрасте от рождения до 90 лет.
Таблица 6
Толщина роговицы ■ зависимости от возраста
(по данным Martola E., Baum J., 1968)
| Толщина | роговицы, мм | ||
| Возраст | центральная часть | периферическая часть | |
| 0 - 10 лет | 0,504 | 0,660 | |
| 11 - 20 лет | 0,507 | 0.688 | |
| 21 - 30 лет | 0,532 | 0,726 | |
| 31 - 40 лет | 0,534 | 0,707 | |
| 41-50 лет | 0,519 | 0,669 | |
| 51 - 60 лет | 0,540 | 0,667 | |
| 61 - 70 лет | 0,518 | 0,629 | |
| 71 - 80 лет | 0,518 | 0,618 | |
| 81 - 90 лет | 0,528 | 0,520 |
М.Т.Азнабаев и И.С.Зайдуллин (1990) приводят следующие данные о толщине роговицы в центре и о ее горизонтальном диаметре, полученные путем прижизненных измерений.
Толщина роговицы в центре составила у новорожденных в среднем 0,573 мм, к концу 1 года жизни - 0,520 мм, у взрослых - 0,516 мм. Горизонтальный диаметр роговицы равен у новорожденных в среднем 9,62 мм, к концу 1 года жизни - 11,25 мм, у взрослых с эмметропией - 11,58 мм.
Авторы делают вывод, что параметры роговицы наиболее резко меняются в течение 1-го года жизни, а весь остальной период развития они меняются незначительно.
Разница толщины роговицы в центре и по периферии обуславливает несколько различную кривизну ее передней выпуклой и задней вогнутой поверхностей. Роговица действует как сильная выпуклая линза. Ее преломляющая способность в 2,5 раза выше, чем у хрусталика.
На поверхности глазного яблока по границе соединения роговицы со склерой имеется неглубокий, полупрозрачный желобок - лимб (limbus corneae), шириной 0,75-1 мм. В
районе лимба непрозрачная склера надвигается на роговицу в поверхностных слоях, в глубоких - наоборот, прозрачная роговица отстоит несколько кзади. Склера больше заходит на роговицу в верхних и нижних отделах и меньше в горизонтальных. Поэтому роговица, видимая спереди, имеет не круглое, а слегка горизонтально-овальное очертание.
Микроскопическое строение
В роговице различают 5 слоев: передний эпителий (epithelium anterius), передняя пограничная пластинка (lamina limitans anterior), собственное вещество роговицы (substantia propria corneae), задняя пограничная пластинка (lamina limitans posterior), задний эпителий (epithelium posterius).
Передний эпителиальный слой представлен многослойным плоским неораговевающим эпителием. Клетки эпителия роговицы расположены в 5-6 слоев. Самый внутренний, базальный слой эпителия представлен призматическими клетками с плоским основанием и овальным ядром, расположенным ближе к округлой вершине клетки. Это зародышевый слой, за счет которого происходит восстановление переднего эпителия при его дефектах. К базальному слою примыкают 2-3 слоя многогранных клеток с передней выпуклой и задней вогнутой поверхностью. Отростки клеток внедряются между соседними клетками эпителия подобно крыльям (отсюда их название крылатые, или шиповидные, клетки). Два поверхностных эпителиальных слоя состоят из резко уплощенных клеток без признаков ороговения. Существенно, что свободная поверхность эпителия в передней части роговицы несет на себе многочисленные микроворсинки такие же, как на конъюнктивальных клетках, способные удерживать пленку слезной жидкости на поверхности роговицы.
Передняя пограничная пластинка, образующая второй слой роговицы, часто именуется боуменовой мембраной. Это прозрачный гомогенный неклеточный слой, который состоит из беспорядочно расположенных коллагеновых фибрилл. Принято считать, что боуменова мембрана предохраняет глаз от бактериальной инвазии. Будучи разрушенной, боуменова мембрана не регенерирует.
Собственное вещество роговицы - его основной слой, или строма. Она составляет около 90% всей толщины роговицы.
Собственное вещество образуют соединительнотканные пластинки, которые состоят из коллагеновых волокон. Коллагеновые волокна пластинок располагаются параллельно поверхности роговицы, причем волокна в каждой пластинке лежат под углом к волокнам соседней. Коллагеновые волокна погружены в прозрачную матрицу, содержащую сульфатированные глюкозаминогликаны.
Соединительнотканные пластинки в собственном веществе роговицы располагаются параллельными слоями, которые связаны друг с другом некоторым количеством коллагеновых волокон, переходящих из пластинок одного слоя в другой. Между слоями пластинок располагаются уплощенные соединительнотканные клетки-фибробласты, которые связями своих плазматических отростков образуют синтиций в щелях между слоями.
Четко выраженная слоистость собственного вещества роговицы проявляет себя в условиях патологии, когда при некоторых процессах инфильтрация и новообразованные сосуды располагаются обычно на определенном уровне между пластинками соседних слоев.
При хирургических вмешательствах слоистость стромы роговицы позволяет офтальмохирургу проводить плоскостное рассечение роговицы в определенных слоях.
Послойное расположение соединительнотканных пластинок - важная морфологическая особенность роговицы.
Вторая важная особенность - отсутствие в собственном веществе роговицы в нормальных условиях кровеносных сосудов, что обеспечивает ей прозрачность. Только по периферическому краю роговицы вдоль лимба в поверхностных слоях стромы имеется сплетение кровеносных капилляров, так называемая краевая петлистая сеть.
Четвертый слой роговицы - задняя пограничная пластинка - это второй гомогенный неклеточный слой, называемый также десцеметовой мембраной. Считается, что этот слой содержит особым образом расположенный коллаген и представляет собой сильно развитую базальную мембрану. Десцеметова оболочка состоит из двух слоев: наружного - эластического и внутреннего - кути кул ярного. Она является производным кутикулы эндотелия.
Важной особенностью задней пограничной пластинки является ее прочность, резистентность по отношению к химическим реагентам, способность противостоять расплавляющему действию гнойного экссудата при язвах роговицы. К задней пограничной пластинке примыкает пятый слой - задний эпителий. Он представлен одним слоем плоских клеток, имеющих по плоскости шестиугольные зубчатые очертания. Это эндотелий роговицы, выстилающий ее внутреннюю поверхность.
На периферии роговицы эндотелий и десцеметова оболочка переходят на трабекулярные волокна, при этом клетки эндотелия уплощаются и вытягиваются в длину по оси трабекулярных волокон, а десцеметова оболочка развод окняется.
Питание и иннервация
Питание роговицы осуществляется в основном из сети капилляров, заложенных в лимбе, а также из водянистой влаги передней камеры глаза путем диффузии. Она, по-видимому, достаточно эффективна, поскольку эпителий роговицы, находящийся сравнительно далеко от источников питания, при его повреждении быстро регенерирует.
Роговица содержит большое количество чувствительных нервных окончаний, располагающихся преимущественно в поверхностных слоях, а именно в эпителии роговицы. Они являются главным образом болевыми рецепторами. Их раздражение вызывает рефлекторно моргание (рого-ничный рефлекс), смыкание век и слезотечение, приводящее к увлажнению поверхности роговицы.
Если функция нервных путей, участвующих в этих рефлексах, нарушена или если эти пути разрушены каким-либо патологическим процессом, то очистка поверхности роговицы влажной внутренней поверхностью века становится недостаточной для поддержания нормального состояния роговицы; она высыхает и может изъязвляться.
Обилие в поверхностных слоях роговицы чувствительных нервных окончаний обусловливает резкую болезненность при поверхностных повреждениях роговицы.
Источником чувствительной иннервации роговицы являются длинные ресничные нервы - ветви носореснич-ного нерва, отходящего от первой ветви тройничного нерва n.ophthalmicus.
2.3. СКЛЕРА
