Соединительнотканные образования и мышцы глазницы

СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ

Надкостница

Надкостница глазницы (periorbila) представляет собой тонкую плотную соединительнотканную пластинку, высти­лающую внутреннюю поверхность всех стенок глазницы. Сзади, в области вершины глазницы, по краям отверстия зрительного канала, верхней глазничной щели и сухожиль­ного кольца надкостница плотно срастается с костью. На остальном протяжении стенок глазницы она соединена с ними рыхло и легко отслаивается. Спереди, у входа в глазницу надкостница глазницы переходит в надкостницу костей, окружающих вход в глазницу.

В. В. Кованов и Т. И. Аникина указывают, что со стороны полости глазницы надкостница выстлана тонкой рыхлой фасцией, которая срастается с фасциальными футлярами поверхностно расположенных мышц.

Помимо функции, выполняемой любой надкостницей, надкостница глазницы имеет значение в стабилизации глаз­ного яблока в глазнице, т. к. к ней прикрепляются поддер­живающие связки, которые будут описаны ниже.

Фасции

Основными фасциями глазницы являются: глазничная перегородка, влагалище глазного яблока и мышечные фасции.

Глазничная перегородка была описана в главе I. Здесь лишь напомним, что она располагается фронтально в обла­сти входа в глазницу, идет от надкостницы глазничного края к краям хрящей век и отделяет поверхностные образо­вания глазничной области от содержимого глазницы.

3.1.3. Влагалище глазного яблока

Ключевой фасцией в глазнице является влагалише глазного яблока (vagina bulbi). Это ее номенклатурное назва­ние. В офтальмологической практике очень распространено ее эпонимное название - тенонова капсула (фасция, сумка). В. В. Кованов и Т. И. Аникина (1961) называют ее собственной фасцией глазного яблока.

Тенонова капсула окутывает глазное яблоко почти полностью, кроме передних участков, соответствующих роговице и окружающей се части склеры.

Сзади тенонова капсула сращена со склерой вокруг начала зрительного нерва. Спереди она, постепенно истончаясь, теряется в подконъюнктивальной ткани (М. Л. Краснов, 1952) или прикрепляется в области конъюнктивального свода.

По всей поверхности глазного яблока тенонова капсула отделена от склеры узкой шелью, называемой эпискле-ральным пространством (spatium episclerale, син.: теноново пространство). В пространстве располагаются тонкие соединительнотканные перемычки между капсулой и скле­рой, а впереди экватора глазного яблока через тенонову капсулу и эписклеральнос пространство проходят сухожилия шести глазных мышц, прикрепляющихся к склере.

Толщина влагалища глазного яблока увеличивается по направлению от зрительного нерва вперед к экватору глазного яблока, где в области прохождения сухожилий глазных мышц достигает максимальной величины 3 мм, а затем начинает постепенно истончаться.

Влагалище глазного яблока разделяет полость глазницы на два отдела: передний - бульбарную часть (pars bulbaris), где располагается глазное яблоко, и задний - ретробуль-барную часть (pars rctrobulbaris), заполненную мышцами, сосудами, нервами, жировой клетчаткой.

Такое деление имеет четкий клинический смысл.Так, при воспалительных процессах в переднем отделе тенонова капсула служит преградой распространению процесса в ретробульбарное пространство. Удаление глаза в пределах эписклерального пространства при сохраненной теноновой капсуле позволяет избежать повреждения рстробульбарных образований.

Связки

В местах прохождения через тенонову капсулу сухожилий глазных мышц она срастается с фасциальными футлярами этих мышц. На этом уровне, примерно в плоскости экватора глазного яблока, между теноновой капсулой и надкостницей глазницы располагаются связки, поддерживающие глазное яблоко. Основные из них следующие:

1) медиальная подвешивающая связка (retinaculum
mediate) - соединительнотканные тяжи от фасциального
влагалища медиальной прямой мышцы, частично верхней
прямой и мышцы, поднимающей верхнее веко, к блоку и
медиальной стенке глазницы;

2) латеральная поддерживающая связка (retinaculum
laterale) - тяжи от фасциального влагалища латеральной
прямой мышцы к латеральной стенке глазницы и задней
поверхности латеральной связки век;

3) нижняя поддерживающая связка (retinaculum inferi-
us, син.: связка Локвуда) - довольно мощный комплекс
фасциальных отрогов, отходящих от фасциальных футляров
нижней прямой и нижней косой мышц, теноновой капсу­
лы, расположенный горизонтально между глазничным
бугорком скуловой кости на латеральной стенке глазницы
и слезной костью на медиальной ее стенке (позади слезной
ямки).

Эта связка, или фасциальное растяжение, образует нечто вроде поперечно подвешенного гамака, поддержи­вающего глазное яблоко снизу. М. Л. Краснов (1952) отмечает, что даже после хирургического удаления верхней челюсти эта связка способна удерживать глаз в его нормаль­ном положении.

Кроме указанных связок, соединительнотканные плас­тинки отделяются от фасциальных футляров поднимателя верхнего века, верхней прямой мышцы, нижней прямой и нижней косой мышц соответственно к верхнему и ниж­нему своду конъюнктивы. Эти фасциальные растяжения удерживают подвижную конъюнктиву свода в обычном положении и обеспечивают сочетанные движения конъюнк­тивы с движением глазного яблока.

Сочетание стабилизирующего аппарата глазного яблока и наличия эписклерального пространства обеспечивает по­стоянство положения глазного яблока в глазнице и одно-

временно возможность его поворотов в разных направлениях под влиянием глазных мышц.

3.1.5. Мышечные фасции

Мышечные фасции (fasciae musculares) - это фасции шести глазных мышц и мышцы, поднимающей верхнее веко, образующие вокруг них фасциальные влагалиша. В. В. Кованов и Т. И. Аникина называют совокупность этих фасций собственной фасцией глазных мышц.

Фасциальные влагалиша начинаются сзади вместе с глазными мышцами (кроме нижней косой) от сухожильного кольца вокруг отверстия зрительного канала. Здесь футляры мышц тонкие, кпереди они утолщаются, достигая значи­тельной плотности у мест соединения с теноновой капсу­лой. Наиболее выражены фасциальные влагалища у верхней и латеральной прямых и верхней косой мышц.

Фасциальные влагалища верхней прямой мышцы и мышцы, поднимающей верхнее веко, срастаются обращен­ными друг другу стенками.

3.1.6. Ретробульбарная жировая клетчатка

Основное скопление ретробульбарной жировой клет­чатки располагается внутри мышечного конуса глазницы вокруг зрительного нерва. Оно образует жировое тело глаз­ницы (corpus adiposum orbitae). Спереди жировое тело ограничено теноновой капсулой. Скопления жировой ткани имеются между верхней косой и мышцей, поднимающей верхнее веко, между верхней прямой мышцей и слезной железой.

Жировая клетчатка выполняет все промежутки между мышцами, сосудами и нервами. Она образует как бы жировую подушку для глазного яблока.

3.2. МЫШЦЫ ГЛАЗНИЦЫ 3.2.1. Анатомическая характеристика

Верхняя прямая мышца (m.rectus superior) начинается от общего сухожильного кольца вокруг зрительного канала и прилежащей части верхней глазничной щели, прикреп-

ляется к верхней части склеры впереди экватора глазного яблока; при сокращении вращает глазное яблоко кверху и несколько кнаружи, одновременно поднимает верхнее веко благодаря соединению с сухожилием мышцы, поднимаю­щей верхнее веко.

Нижняя прямая мышца (m.rectus inferior) начинается от общего сухожильного кольца вокруг зрительного канала и прилежащей части верхней глазничной щели, прикреп­ляется к нижней части склеры впереди экватора глазного яблока; при сокращении вращает глазное яблоко вниз и несколько внутрь.

Латеральная прямая мышца (m.rectus lateralis) начи­нается двумя ножками: одна - от общего сухожильного кольца вокруг зрительного канала и прилежащей части верхней глазничной щели, другая - от корня малого крыла клиновидной кости, прикрепляется к латеральной части склеры впереди экватора глазного яблока; при сокращении вращает глазное яблоко кнаружи.

Медиальная прямая мышца (m.rectus medialis) начи­нается от общего сухожильного кольца вокруг зрительного канала и прилежащей части верхней глазничной щели, прикрепляется к медиальной части склеры впереди экватора глазного яблока.

Верхняя косая мышца (m.obliquus superior) начинается от общего сухожильного кольца вокруг зрительного канала и прилежащей части верхней глазничной щели, сухожилие мышцы перекидывается через блок у верхнемедиального края глазницы и прикрепляется к верхней поверхности склеры позади экватора глазного яблока; при сокращении вращает глазное яблоко книзу и в сторону.

Нижняя косая мышца (m.obliquus inferior) начинается на нижней стенке глазницы от глазничной поверхности верхней челюсти латерально и кзади от входа в носослезныи канал, прикрепляется к латеральной поверхности склеры позади экватора глазного яблока; при сокращении вращает глазное яблоко кверху и в сторону.

Мышца, поднимающая верхнее веко (m.levator palpe-brac superioris), начинается от клиновидной кости над зрительным каналом и твердой мозговой оболочки, окру­жающей зрительный нерв, переходит в широкий апоневроз, расщепляющийся на две пластинки: поверхностную, закан­чивающуюся в подкожной клетчатке верхнего века, и глубокую, прикрепляющуюся к верхнему краю и передней

поверхности хряща верхнего века; при сокращении под­нимает верхнее веко.

Глазничная мышца (m.orbitalis) - гладкомышечные волокна, расположенные по верхнему краю нижней глаз­ничной щели и перекидывающиеся через нее в составе соединительнотканной перепонки, закрывающей эту щель.

Считается, что повышенный тонус мышцы может вызвать экзофтальм, а выпадение функции, например, при поражении шейного симпатического нерва, энофтальм, один из компонентов симптомокомплекса Горнера-Клод-Бернара. Не исключается возможность влияния тонуса этой мышцы на венозное кровообращение в глазнице, поскольку между волокнами этой мышцы проходят венозные анастомозы, соединяющие вены глазницы с венозным сплетением крылонебной ямки.

Что касается толщины и массы глазных мышц, то самой мощной из них является медиальная прямая, а далее следуют по убывающей: латеральная прямая, нижняя прямая, верхняя прямая, верхняя косая и нижняя косая.

Имеются различия в характере расположения мышечных пучков на глазных мышцах. Встречаются мышцы с компакт­ным, рыхлым и смешанным расположением мышечных пучков.

Для компактного расположения характерно небольшое количество соединительной ткани между мышечными пучками, для рыхлого - широкие прослойки соединительной ткани. Смешанная форма совмещает в себе признаки двух предыдущих форм, при этом один из участков мышцы может иметь признаки компактного, а другой - рыхлого расположения мышечных пучков. Более частой является рыхлая форма строения глазных мышц. Эти различия могут иметь значение при операциях на глазных мышцах, напри­мер, при косоглазии (Р. Ш. Тайгузин, С. В. Чемезов, 1999).

Топография

Из краткой анатомической характеристики каждой глазной мышцы следует, что все глазные мышцы (кроме нижней косой) имеют единое начало с единой топогра­фией - от общего сухожильного кольца вокруг отверстия зрительного канала, и, следовательно, начало этих мышц окружает зрительный нерв и глазную артерию в вершине

глазницы, а поскольку сухожильное кольцо распространя­ется и на медиальную часть верхней глазничной щели, то между началом глазных мышц оказываются еще и глазо­двигательный, носоресничный и отводящий нервы, всту­пающие в глазницу между ножками латеральной прямой мышцы.

Следует учитывать лишь одну деталь. Начало сухожилий мышцы, поднимающей верхнее веко, и верхней косой тесно примыкает к сухожильному кольцу, но, строго говоря, находится вне его.

Четыре прямые мышцы, проходя вперед, несколько дивергируют и образуют подобие мышечной воронки, или мышечного конуса, открытого кпереди. Это понятие широ­ко используется в клинической офтальмологии. Например, различают опухоли, развивающиеся внутри мышечной воронки обычно из зрительного нерва или его оболочек, и опухоли, возникающие вне ее, - это пристеночные опухоли чаще из надкостницы глазницы.

Эти опухоли, имея разную топографию, дают и разную клиническую картину. Опухоли внутри мышечной воронки вызывают экзофтальм прямо вперед, без боковых смещений и значительных ограничений подвижности глазного яблока, изменение соска зрительного нерва, снижение зрения. Для опухолей, развивающихся вне мышечной воронки, характерен экзофтальм со смещением в сторону и ограничением подвижности глаза без изменений на глазном дне и снижения остроты зрения на ранней стадии. Образуя мышечный конус, латеральная и медиальная прямые мышцы довольно точно располагаются на уровне горизонтальной плоскости глазницы. Верхняя и нижняя прямые мышцы в задней части глазницы несколько смеще­ны в медиальную сторону от вертикальной плоскости глаз­ницы.

Мышца, поднимающая верхнее веко, располагается непосредственно над верхней прямой мышцей.

Верхняя косая мышца теснее всех прилежит к медиаль­ной части верхней стенки глазницы. Ее сухожилие у блоковой ямки, пройдя через кольцо, перегибается под углом 50-54° и направляется назад и латсрально к задней полуокружности глазною яблока.

Клинический интерес представляют форма, длина и расположение линий прикрепления глазных мышц на глазном яблоке.

Эти сведения целесообразно учитывать при операциях на мышцах по поводу косоглазия или при удалении глазного яблока.

Ширина сухожилия верхней прямой мышцы в среднем составляет 10,6 мм, медиальной прямой - 10,3 мм, нижней прямой - 9,8 мм, латеральной прямой - 9,2 мм.

Линии прикрепления медиальной и латеральной прямых мышц на склере прямые, верхней и нижней прямых мышц слегка выпуклы кпереди и располагаются косо так, что носовой конец прикрепления лежит ближе к роговице, чем височный.

В целом линия прикрепления сухожилий четырех прямых мышц образует на поверхности склеры впереди экватора подобие фронтальной спирали со следующими расстояниями до лимба:

у медиальной прямой мышцы - 5,5 - 5,75 мм у нижней прямой мышцы - 6,0 - 6,5 мм у латеральной прямой мышцы - около 7 мм у верхней прямой мышцы - 7,5 - 8 мм

Линия прикрепления верхней косой мышцы пред­ставляет собой дугу длиной 10,7 мм, выпуклостью обращен­ной кзади, располагается на задней половине глазного ябло­ка, позади места прикрепления вершей прямой мышцы, на расстоянии 16 мм от лимба.

Линия прикрепления нижней косой мышцы образует дугу длиной 9,4 мм, выпуклую кверху, располагается на височной стороне склеры позади прикрепления латеральной прямой мышцы, на расстоянии 16 мм от лимба.

3.2.3. Кровоснабжение

Основными источниками кровоснабжения глазных мышц являются мышечные ветви глазной артерии. Обычно их две: верхняя и нижняя. Кроме того, ветви к мышцам глаза могут отходить от слезной и надглазничной артерий, также являющихся ветвями глазной артерии.

Направление артерий в мышцах глаза соответствует направлению мышечных пучков. Между внутримышеч­ными сосудами имеется большое количество анастомозов. Из всех глазных мышц наибольшую концентрацию внутри -мышечных артериальных и венозных сосудов имеют медиальная и нижняя глазные мышцы (С. В. Чемезов, 1984).

Мышечные ветви глазной артерии анастомозируют с другими артериями глазницы, что способствует развитию коллатерального кровообращения.

3.2.4. Иннервация

В иннервации мышц глазницы участвуют глазодвига­тельный, блоковый и отводящий нервы.

Глазодвигательный нерв в глазнице делится на верхнюю и нижнюю ветви. Верхняя ветвь иннервирует верхнюю прямую мышцу и мышцу, поднимающую верхнее веко, нижняя ветвь - медиальную и нижнюю прямые и нижнюю косую мышцы.

Блоковый нерв иннервирует только верхнюю косую мышцу, а отводящий - латеральную прямую мышцу.

Ветви глазодвигательного и отводящий нерв вступают в иннервируемые мышцы на их поверхностях, обращенных к глазному яблоку, блоковый нерв - с наружной стороны верхней косой мышцы.

Глава IV КРОВЕНОСНЫЕ СОСУДЫ ГЛАЗНИЦЫ

В предыдущих главах, описывая различные анатоми­ческие образования глаза и его вспомогательного аппарата, мы приводили данные об их органном кровеносном русле, одновременно указывая источники кровоснабжения и пути венозного оттока. В настоящей главе описываются вне-органные кровеносные сосуды, расположенные в глазнице: их анатомическое строение, топофафия, межсосудистые анастомозы, клиническое значение.

4.1. АРТЕРИИ ГЛАЗНИЦЫ

Основным источником кровоснабжения глазницы и ее содержимого начнется глазная артерия (a.ophthalmica) -ветвь внутренней сонной артерии. В редких случаях она может отходить от средней артерии твердой мозговой оболочки (М. А. Тихомиров,1900; Ю. Л. Золотко, 1973).

Обычно глазная артерия отделяется от внутренней сонной сразу после выхода ее из пещеристого синуса. В глазницу глазная артерия проходит через зрительный канал вместе со зрительным нервом, располагаясь ниже его.

В вершине глазницы глазная артерия огибает зритель­ный нерв снаружи и кверху и, образуя дугу, выпуклостью обращенную вперед, направляется вперед и латерально к верхнелатеральному углу входа в глазницу, где разделяется на свои конечные ветви: надблоковую артерию и тыльную артерию носа.

От глазной артерии отходит от 11 до 20 ветвей. При этом, могут быть две крайние формы ветвления глазной артерии: магистральная, когда ветви отходят от ствола глазной артерии последовательно, и рассыпная, при которой основной ствол артерии разделяется на группу ветвей (Д. И. Судакевич, 1971).

Непосредственные основные ветви глазной артерии следующие:

1. Слезная артерия (a.lacrimalis) отходит от глазной
артерии сразу у зрительного канала и, проходя между верх­
ней и латеральной прямыми мышцами, достигает слезной
железы, которой дает свои конечные ветви. На пути слезная
артерия даст ветви к мышцам, от нее отходят латеральные
артерии век: верхние и нижние (aa.palpcbrales laterales supc-
riorcs cf inferiores), от которых в свою очередь отходят лате­
ральные задние конъюнктивальные артерии (aa.conjuncti-
valcs posteriores laterales).

Иногда слезная артерия даетанастомотическую ветвь к средней артерии твердой мозговой оболочки.

2. Центральная артерия сетчатки (a.ccntralis retinae),
отделившись от глазной артерии на одном уровне со слез­
ной, проходит вперед по поверхности зрительного нерва,
а затем на расстоянии 7-14 мм от глазного яблока проникает
в толщу его и таким образом достигает сетчатки, где раз­
деляется на конечные ветви: верхнюю и нижнюю сосочковые
артерии (aa.papillarcs superior efinforior).

Особенности расположения центральной артерии сет­чатки используются в офтальмохирургии. Например, при пересечении зрительного нерва во избежание кровотечения из этой артерии зажим должен быть наложен не далее 7 мм от глазного яблока, т.е. в участке,где артерия располагается в зрительном нерве.

3. Мышечные ветви (rr.musculares). Их может быть
разное количество, обычно две, верхняя и нижняя. Они
кровоснабжают все мышцы глазного яблока. При этом
верхняя ветвь кровоснабжаст мышцу, поднимающую верх­
нее веко, верхнюю косую и верхнюю прямую мышцы, ниж­
няя - медиальную, нижнюю, латеральную прямые и ниж­
нюю косую мышцы. Кроме того, они дают передние
ресничные артерии (aa.ciliarcs antcriores) в количестве 6-7,
направляющиеся к передним отделам склеры.

Мышечные ветви анастомозируют с другими артериями глазницы, что способствует развитию коллатерального кро­вообращения в глазнице.

4. Задние ресничные артерии: короткие и длинные (аа.
ciliares posteriores breves ct longae) - это ветви глазной
артерии, которые, отделившись от ее среднего отдела,
направляются вперед и проходят через склеру вокруг
зрительного нерва. Далее эти артерии разветвляются в
сосудистой оболочке глазного яблока. При этом большая
часть артерий сразу разветвляется в собственно сосудистой

оболочке. Это - короткие задние ресничные артерии. Таких артерий чаще 4 - 6, но может быть значительно больше (13-18). Две из задних ресничных артерий, называемых длинными, проходят вперед по собственно сосудистой оболочке и, достигнув ресничного тела, разветвляются на конечные ветви. Количество длинных задних ресничных артерий может изменяться от 1 до 5.

5. Надглазничная артерия (a.supraorbitalis). Это одна
из наиболее крупных ветвей глазной артерии. Она про­
ходит вперед к надглазничному краю, располагаясь между
верхней стенкой глазницы»i мышцей, поднимающей верх­
нее веко. Артерия выходит под кожу лба через надглазнич­
ную вырезку (или отверстие) и кровоснабжает в глазнице
мышцы и надкостницу, в переднем отделе глазничной
области - верхнее веко, в лобной области- кожу мышцы,
лобную кость.

6. Передняя и задняя решетчатые артерии (aa.ethmoi-
dales anterior et posterior). Передняя решетчатая артерия
может отходить как непосредственно от глазной артерии,
так и от надглазничной артерии. Она через одноименное
отверстие на медиальной стенке глазницы выходит в перед­
нюю черепную ямку, отдает переднюю артерию твердой
мозговой оболочки и затем, через продырявленную
пластинку решетчатой кости, проникает в полость носа,
где кровоснабжает стенки передних решетчатых ячеек.

Задняя решетчатая артерия отделяется от глазной арте­рии в задней части глазницы, проходит через заднее решетчатое отверстие в задний отдел полости носа, где кровоснабжает стенки задних решетчатых ячеек, пазухи клиновидной кости, задний отдел перегородки носа.

7. Медиальные артерии век, верхняя и нижняя (aa.pal-
pebrales mediales superior et inferior), отходят от переднего
отдела глазной артерии, принимают участие в образо­
вании артериальных луг век и кровоснабжении верхнего и
нижнего века. Широко анастомозируют с соседними арте­
риями.

8. Конечные ветви: надблоковая артерия (a.supratro-
chlearis) и тыльная артерия носа (a.dorsalis nasi). На эти
артерии разделяется глазная артерия у верхне медиально го
угла входа в глазницу.

Надблоковая артерия перегибается через надглазнич­ный край и в лобной области принимает участие в крово­снабжении кожи и мышц се медиального отдела.

Тыльная артерия носа у медиального края входа в глаз­ницу проходит на спинку носа, принимая участие в крово­снабжении наружного носа. Кроме того, она анастомо-зирует с угловой артерией, являющейся конечной ветвью лицевой артерии, что представляет клинический интерес, т. к. это один из анастомозов между системами наружной и внутренней сонных артерий.

Кроме глазной артерии и ее ветвей, относящихся к бассейну внутренней сонной артерии, в глазнице проходит подглазничная артерия (a.infraorbitalis), являющаяся ветвью верхнечелюстной артерии (a.maxillaris) из системы наружной сонной артерии. Подглазничная артерия прони­кает в глазницу через нижнюю глазничную щель, проходит вперед по нижней стенке глазницы сначала в подглазнич­ной борозде (под надкостницей), а затем в одноименном канале, через подглазничное отверстие которого она выхо­дит в подглазничную область лица, где разделяется на конеч­ные ветви.

В глазнице подглазничная артерия дает мелкие ветви, участвующие в кровоснабжении нижней прямой и нижней косой мышц в самой глазнице, а в передней части глазнич­ной области слезной железы (латерально), слезного мешка (медиально), нижнего века.

После описания ветвей глазной артерии можно теперь представить в целом анатомию артериального кровоснаб­жения глазного яблока, его вспомогательного аппарата и окружающих образований.

Нетрудно заметить, что первичные и вторичные ветви глазной артерии могут быть разделены на три группы:

а) артерии, кровоснабжаюшие глазное яблоко;

б) артерии, кровоснабжаюшие преимущественно
вспомогательный аппарат глаза;

в) артерии, кровоснабжаюшие преимущественно
соседние анатомические области.

К первой группе относятся: передние и задние реснич­ные артерии и центральная артерия сетчатки, ко второй -слезная артерия, мышечные артерии, медиальные и лате­ральные артерии век, передние и задние конъюнктивальные артерии, к третьей - надглазничная, передняя и задняя решетчатые, надблоковая артерии и тыльная артерия носа.

Конечно, такое разделение носит неабсолютный характер, поскольку некоторые артерии дают ветви, относящиеся к разным группам. Тем не менее, нам

представляется, что оно даст возможность представить дифференцированную картину кровоснабжения разных структур и содержимого глазничной области.

Глазное яблоко имеет четко очерченную группу питаю­щих артерий. Это передние и задние ресничные артерии и центральная артерия сетчатки. Имеется два основных места проникновения питающих артерий: задний отдел склеры вокруг и в составе зрительного нерва - для задних ресничных артерий и центральной артерии сетчатки - и круговая зона склеры, отстоящая кзади от лимба на 3 - 4 мм - для передних ресничных артерий.

В задней группе питающих артерий короткие задние ресничные артерии, проходя через склеру, образуют своими анастомозами вокруг зрительного нерва интраскле-ральный сосудистый венчик, так называемый артериаль­ный круг Галлера, или Цинна (circulus arteriosus Haileri, s. Zinni). В его образовании могут принимать участие и анастомотические веточки центральной артерии сетчатки.

Из описанного артериального круга осуществляется кровоснабжение прилежащей к глазному яблоку части зри­тельного нерва.

Короткие задние ресничные артерии в собственно сосу­дистой оболочке (хориоидее) образуют густую трехслойную кровеносную сеть с более крупными сосудами в наружном слое, средними сосудами в среднем слое и микроциркуля-торным руслом во внутреннем (хориокапиллярном) слое. Важно отметить, что ветви коротких задних ресничных артерий но направлению кпереди распространяются только в пределах собственно сосудистой оболочки и не переходят в ресничное тело.

Описание ветвления и распределения ветвей централь­ной артерии сетчатки было проведено во II главе при описании сетчатки. Здесь мы лишь отметим важные, с клинической точки зрения, факты:

1) Центральная артерия сетчатки относится к типу
концевых артерий, не имеющих анастомозов между
ее ветвями на прскапиллярном уровне;

2) Бассейны кровоснабжения центральной артерии сет­
чатки и коротких задних ресничных артерий не анасто-
мозируют между собой. Из бассейна центральной арте­
рии сетчатки осуществляется питание нейрослоев сет­
чатки, из хориоэпителиального слоя путем диффузии
питание осуществляется наружных, эпителиальных

слоев сетчатки: слоя палочек и колбочек и слоя пиг­ментного эпителия.

Передний отдел сосудистой оболочки - ресничное тело и радужка - имеют два источника кровоснабжения.

Во-первых, это две длинные задние ресничные арте­рии. Эти сосуды косо прободают склеру по бокам от зрительного нерва и коротких задних ресничных артерий, проходят вперед по хориоидее, располагаясь строго по горизонтальным меридианам и не давая боковых ветвей, и достигают ресничного тела. В ресничном теле близ корня радужки каждая артерия раздваивается, и их ветви, соединяясь между собой, образуют большой артериальный крут радужки (cireulus arteriosus iridis major). Эти и другие ветви длинных задних ресничных артерий кровоснабжают ресничное тело и радужку, анастомозируют позади ресничного тела с ветвями коротких задних ресничных артерий.

Во-вторых, это передние ресничные артерии. Они являются продолжением мышечных ветвей, сопровождаю­щих и кровоснабжающих четыре прямые мышцы глазного яблока. Мышечные ветви не оканчиваются у сухожильного склерального прикрепления глазных мышц, а идут далее вперед под именем передних ресничных артерий.

Чаще всего мышечные ветви верхней, нижней и медиальной прямых мышц дают по две передние ресничные артерии, а мышечная ветвь латеральной прямой мышцы -одну. Поэтому обычно имеется 7 передних ресничных артерий.

Как уже указывалось, передние ресничные артерии про­ходят склеру на расстоянии 3 -4мм кзади лимба. Проникнув в ресничное тело, ветви этих артерий анастомозируют с ветвями длинных задних ресничных артерий, участвуют в кровоснабжении ресничного тела и радужки.

Таким образом, при рассмотрении источников крово­снабжения отчетливо выступает важнейшая закономер­ность, состоящая в раздельном кровоснабжении переднего и заднего отделов глазного яблока.

Наличие отдельных артериальных бассейнов для ресничного тела с радужкой и собственно сосудистой оболочки в известной мере относительно, т. к. имеются анастомозы между ветвями длинных и коротких задних ресничных артерий в зоне между ресничным телом и хориоидее й.

Тем не менее, такая закономерность обуславливает возможность возникновения форм поражения различных частей сосудистой оболочки (только ирита, иридоциклита или только хориоидита), что не исключает возможности и общего поражения всего сосудистого тракта.

Из второй группы артерий глазницы, кровоснабжающих преимущественно вспомогательный аппарат глаза, наибо­лее многочисленными в глазнице являются питающие артерии глазных мыши. Это прежде всего непосредствен­ные мышечные ветви - верхняя и нижняя - глазной арте­рии, а также ветви слезной, надглазничной и подглазнич­ной артерий.

Источники кровоснабжения отдельных глазных мышц могут быть представлены в следующем виде:

мышца, поднимающая верхнее веко, - верхняя мышечная ветвь, ветви надглазничной артерии,

верхняя прямая мышца - верхняя мышечная ветвь, ветви надглазничной и слезной артерий,

латеральная прямая мышца - верхняя мышечная ветвь и ветви слезной артерии,

медиальная прямая мышца - верхняя мышечная ветвь и ветви надглазничной артерии,

нижняя прямая мышца - нижняя мышечная ветвь и ветви надглазничной артерии,

верхняя косая мышца - верхняя мышечная ветвь и ветви надглазничной артерии,

нижняя косая мышца - нижняя мышечная ветвь и ветви подглазничной артерии.

Обычно из ветвей, кровоснабжающих глазную мышцу, одна является основной. Она, как правило, располагается на внутренней поверхности мышцы (обращенной внутрь мышечной воронки), по ее длиннику и проникает в мышцу в области се ворот, располагаясь там вместе с веной и нервами. Мышечные ворота чаще находятся примерно на середине длины мышцы.

Слезная железа имеет один главный источник крово­снабжения, слезную артерию. Дополнительными источни­ками могут быть веточки от подглазничной артерии.

Веки имеют медиальные и латеральные источники кровоснабжения. Медиальные артерии век, верхняя и ниж­няя, - непосредственно из глазной артерии, латеральные артерии век, также верхняя и нижняя, - из слезной артерии.

Что касается третьей группы артерий, кровоснабжаю­щих области и анатомические образования за пределами области глазницы, то выделением этой группы мы хотели бы подчеркнуть, что во-первых, глазная артерия - это не только артерия области глазницы и его содержимого, она своими ветвями принимает участие в кровоснабжении по­лости носа, его придаточных пазух, твердой мозговой обо­лочки передней черепной ямки, поверхностных образова­ний лица и лобной области, во-вторых, поскольку глазная артерия является ветвью внутренней сонной артерии, состояние кровообращения в некоторых ее ветвях в опре­деленной мере отражает состояние внутричерепного крово­обращения. С этих позиций хорошо известно клиническое значение сосудов глазного дна. Но хотелось бы обратить внимание и на доступную для функциональных исследований надглазничную артерию, выходящую из пределов глазницы в лобную область.

Кровоснабжение задневерхних отделов полости носа напрямую зависит от глазной артерии, поскольку осущест­вляется ее ветвями - передней и задней решетчатыми артериями.

Наконец, конечные ветви глазной артерии, ветви медиальных и латеральных артерий век входят составной частью общего артериального русла покровов лица, широко анастомозируя с сосудами из системы наружной сонной артерии - ветвями лицевой, верхнечелюстной и поверхност­ной височной артерий.

4.2. ВЕНЫ ГЛАЗНИЦЫ

У многих органов в целом ряде топографоанатомических областей венозное русло по названиям и расположению вен соответствует артериальному. На конечностях двойные ве­ны, сопровождающие одноименные артерии, даже назы­вают венами-спутницами.

В области глазницы такого полного соответствия веноз­ных сосудов артериальным нет. Венозное русло в чем-то совпадает с артериальным, а в чем-то отличается и довольно значительно.

Поэтому вены области глазницы требуют специального рассмотрения. Прежде всего укажем, что главными веноз­ными коллекторами в глазнице являются верхняя и нижняя

глазные вены (напомним, что глазная артерия одна). Детальное описание этих вен будет дано несколько позже.

Венозный отток из ключевого органа глазницы - глаз­ного яблока происходит по выносящим венам, в которых целесообразно различать три группы (или пути): переднюю, среднюю и заднюю.

Передняя группа - это передние ресничные вены. Они отводят кровь из ресничного тела, соответствуют по распо­ложению передним ресничным артериям и, выйдя из скле­ры, впадают в вены мыши глазного яблока у мест их при­крепления.

При прохождении передних ресничных вен через скле­ру в них впадают небольшие склеральные вены (w.sclerales) из передних отделов белочной оболочки. Некоторые передние ресничные вены впадают в нижнюю глазную вену.

Средняя группа вен является основной и представлена четырьмя (редко 5) вортикозными венами (w.vorticosae).

Каждая вортикозная вена образуется слиянием мно­жественных ресничных вен, отводящих венозную кровь из собственно сосудистой оболочки и частично из ресничного тела и радужки.

В месте формирования вортикозная вена образует ампулоподобное расширение.

Вортикозные вены косо прободают склеру и выходят из глазного яблока в области его экватора в четырех квадран­тах. По этому признаку можно различать две верхние ворти­козные вены - латеральную и медиальную - и две нижние -также латеральную и медиальную.

Верхние вортикозные вены впадают в верхнюю глазную вену, нижние - в нижнюю глазную вену. Здесь же следует отметить, что по поверхности склеры проходят небольшие эписклеральные вены (w. episclcrales), которые впадают в верхнюю глазную вену. Из задней области глазного яблока выходит одна вена - центральная вена сетчатки (v.ccntralis retinae). Эта вена по своему формированию и расположению соответствует центральной артерии сетчатки. Вена дрени­рует внутренние нейрослои сетчатки (которые кровоснаб-жает центральная артерия сетчатки). В отличие от артерии вена, проходя назад вдоль зрительного нерва, длительный путь проходит в субарахноидальном пространстве и лишь после этого прободает оболочки зрительного нерва и впадает в верхнюю глазную вену, а иногда непосредственно в пеще­ристый синус.

Венозный отток от мышц глазного яблока происходит по мышечным венам, соответствующим мышечным арте­риям и впадающим в верхнюю и нижнюю глазные вены.

Венозный отток от слезной железы совершается по слез­ной вене, соответствующей одноименной артерии и впадаю­щей в верхнюю глазную вену.

Соответствуют передней и задней решетчатым артериям решетчатые вены, участвующие в венозном оттоке из поло­сти носа и впадающие в верхнюю глазную вену.

Определенное своеобразие имеет венозный отток от век и конъюнктивы.

Схематически из подкожной венозной сети век кровь оттекает в верхнюю и нижнюю вены век, из которых верхняя чаще впадает в надглазничную вену, а нижняя - в угловую вену. Вены век анастомозируют с истоками верхней и нижней глазных вен, но все-таки вены поверхностных слоев области глазницы являются частью венозного русла лица.

Вены век обладают выраженной индивидуальной изменчивостью. М. А. Сресели (1957) связывает эту индивидуальную изменчивость с различиями в процессах эмбрионального формирования венозной сети и выделяет две крайние формы.

При задержанной редукции первичной венозной сети в веках имеется густая сеть мелких венозных сосудов, впадающих в окружающие вены лица. Наиболее густа венозная сеть у свободного края век, где составляющие ее петли тонки и коротки. Вены век впадают в надблоковую и угловую вены, а также в другие вены окружающих областей. У медиального края глазницы надблоковая вена уходит в глубину, переходя в верхнюю глазную вену, а угловая вена представляет собой тонкую анастомотическую ветвь, соединяющую надблоковую вену с лицевой.

При выраженной редукции первичной венозной сети венозное русло век представлено тонкими сосудами, которые начинаются у свободных краев век и вливаются в почти горизонтально идущие вены верхнего и нижнего века. Анастомозы между отдельными венами мало­численны. Вены верхнего и нижнего века у медиального края глазницы впадают в развитую венозную магистраль, состоящую последовательно из надблоковой, угловой и лицевой вен.

У латерального края глазницы вены век соединяются с истоками занижнечелюстной вены. Связь с верхней глазной

веной осуществляется хорошо выраженной анастомотичес-кой ветвью.

Между этими крайними формами имеется значительное количество промежуточных вариантов.

Теперь, после описания вен всех основных анатомичес­ких структур глазничной области, вернемся к главным венозным коллекторам глазницы - верхней и нижней глазным венам.

Обычно верхняя глазная вена крупнее нижней.

Верхняя глазная вена формируется в верхнемедиальном углу глазницы вблизи плоскости входа в результате слияния поверхностных вен и их анастомозов (надглазничной, нал-блоковой, анастомоза угловой вены) или является продол­жением носолобной вены, которая формируется из указан­ных выше вен.

Верхняя глазная вена напраааяется назад сначала по верхнемедиальной поверхности глазного яблока, а затем в мышечной воронке между верхней прямой мышцей и зрительным нервом. Выйдя из мышечной воронки между началом верхней и латеральной прямых мышц кнаружи от общего сухожильного кольца, верхняя глазная вена прохо­дит через верхнюю глазничную шель в полость черепа, где открывается в пещеристый синус.

Каражигитов М. Ф. (1974) выделяет у верхней глазной вены три отдела, различающихся своей топографией.

Первоначальный отдел располагается между верхней косой мышцей и мышцей, поднимающей верхнее веко, параллельно медиальной стенке глазнице. Поверх вены проходит надблоковый нерв, ниже ее подблоковый нерв и дорсальная артерия носа.

Второй (средний) отдел занимает промежуток между верхней прямой мышцей и зрительным нервом.

Третий (конечный) отдел проходит вдоль латеральной стенки глазницы по латеральной прямой мышце. Между веной и костной стенкой располагается слезный нерв.

На своем пути вена принимает целый ряд притоков: конъюнктивальные, эписклеральные, решетчатые вены, вены мышц глазного яблока, верхние вортикозные вены, слезную вену, центральную вену сетчатки.

Нижняя глазная вена формируется в нижнемедиальном углу глазницы из вен, расположенных вокруг слезного меш­ка. Направляясь назад, она располагается в мышечной воронке между нижней прямой мышцей и зрительным нер-

вом и может заканчиваться различным образом. В одних случаях, вена впадает в верхнюю глазную вену, образуя с ней общий ствол, который называется sinus venosus oph-thalmicus. В других случаях, нижняя глазная вена сохраняет свою самостоятельность, проходит через нижнюю глазнич­ную щель и впадает в крыловидное венозное сплетение. В третьих случаях, наблюдается как бы комбинированный вариант: нижняя глазная вена дает крупный анастомоз к верхней глазной вене, а сама, меньшего калибра, проходит через нижнюю глазничную шель.

Для верхней и нижней глазных вен, как и для других вен глазницы, характерны две практически важные анато­мические особенности: выраженная индивидуальная измен­чивость и формирование разнообразных межвенозных анас­томозов. Вторая особенность булет описана в следующем разделе настоящей главы. Широкий диапазон индивидуаль­ной изменчивости глазных вен отмечается многими авто­рами.

М. А. Сресели, выполнивший одно из наиболее круп­ных исследований анатомии вен лицевого отдела головы, выделяет две крайние формы глазных вен в зависимости от особенностей их развития, состоящие в преимущественном развитии или верхней, или нижней глазных вен. При этом в эмбриональный период нижняя глазная вена является первичной веной, отводящей на ранних стадиях развития большую часть крови из области глазницы в пещеристую пазуху. В процессе развития она в значительной степени редуцируется, превращаясь во второстепенную вену малого калибра. Ее заменяет верхняя глазная вена, образующаяся вторично из венозного сплетения.

По его данным, при крайней степени редукции ниж­ней глазной вены основным венозным стволом области глазницы является верхняя глазная вена. Хорошо выражен се анастомоз с лицевой веной. Нижняя глазная вена при этом представлена тонким сосудом, сообщающимся с верх­ней глазной веной тонким анастомозом и проходящим через нижнюю глазничную щель в крыловидное сплетение.

При задержанной редукции нижней глазной вены она хорошо развита и является основным венозным коллекто­ром глазницы. Истоки ее представляют собой венозную сеть, окутывающую глазное яблоко и формирующую веноз­ный сосуд у нижней стенки глазницы. Нижняя глазная вена позади глазного яблока располагается на наружной

поверхности зрительного нерва, принимает сравнительно тонкую верхнюю глазную вену и, пройдя через верхнюю глазничную щель, впадает в пещеристый синус.

Таким образом, основная масса венозной крови из глазницы поступает в систему внутричерепных венозных синусов твердой мозговой оболочки. В этом факте отчет­ливо выступает взаимосвязь между венозным руслом глаз­ницы и состоянием внутричерепной венозной циркуляции.

С. В. Чемезов (1984), выполнив в нашей кафедре экспериментально-морфологическое исследование, описал морфологические закономерности сосудистых изменений в органе зрения при венозном застое.

Острый венозный застой проявляется морфологичес­кими изменениями кровеносного русла во всех частях орга­на зрения, но наиболее выраженными в хориоидее, буль-барной конъюнктиве и ретробульбарной клетчатке. К ним относятся полнокровие и расширение вен, внутрисосуди-стый стаз, венозные диапедезные кровоизлияния.

Изменения в кровеносных сосудах бульбарной конъюнк­тивы являются ранними и закономерными признаками венозного застоя в системе верхней полой вены, и в частности внутричерепного венозного застоя.

Местами наибольшей концентрации сосудистых изменений являются места формирования и расположения наиболее крупных отводящих вен.

4.3. МЕЖСОСУДИСТЫЕ АНАСТОМОЗЫ

Межсосудистые анастомозы - характерная анатоми­ческая черта кровеносных сосудов области глазницы, как артериальных, так и венозных.

Их наличие является анатомической основой коллате­рального кровообращения с его возможностями компенса­ции нарушений кровотока в одном сосуде за счет других, распространения патологических процессов. Поэтому арте­риальные и венозные межсосудистые анастомозы требуют рассмотрения в специальном разделе.

Артериальные анастомозы

Среди разнообразных межартериальных анастомозов по их отношению к глазнице можно различать внеглазничные и внутритлазничные, т.е. анастомозы с артериями, распо-

ложенными вне глазницы, и анастомозы между артериями, расположенными в глазнице.

К первым относится целая группа межартериальных анастомозов между ветвями внугренней и наружной сонных артерий.

Наиболее существенным из них является анастомоз между надблоковой и тыльной артерией носа - конечными ветвями глазной артерии с одной стороны и угловой арте­рией - конечной ветвью лицевой артерии, отходящей от наружной сонной артерии, с другой. Анастомоз располага­ется в медиальном углу глаза.

Кроме того, на лице в пределах и но окружности обла­сти глазницы имеются анастомозы между выходящими сюда кожными ветвями глазной артерии и ветвями артерий соседних областей лица: лобной, височной, скуловой, под­глазничной. К ним относятся:

а) анастомозы надглазничной и надблоковой артерий
с ветвями поверхностной височной артерии;

б) анастомозы артерий верхнего и нижнего века с
ветвями поверхностной височной и подглазничной артерий;

в) анастомозы кожных веточек слезной артерии с
ветвями поперечной артерии лица и скулоглазничной арте­
рии (обе из поверхностной височной артерии).

Имеется относящийся к этой же группе внутриглазнич-ный анастомоз между мышечными ветвями глазной артерии и внутри глазничным отделом подглазничной артерии (из верхнечелюстной).

К анастомозам между бассейнами внутренней и на­ружной сонных артерий относятся также соединения неко­торых ветвей глазной артерии с ветвями средней менин-геальной артерии в полости черепа.

Такие анастомозы имеют надглазничная, передняя и задняя решетчатые артерии через отверстия в верхне-медиальной стенке глазницы с артериальными сосудами твердой мозговой оболочки в передней черепной ямке.

Реальное клиническое значение имеют анастомозы слезной артерии со средней менингеальной артерии посред­ством веточек, проходящих через мснингоорбитальные отверстия или через верхнюю глазничную щель. Через по­следнюю проходит артериальный сосуд, который в Между­народной анатомической номенклатуре описывается как ramus anastomoticus (cum a. lacrimalis) a.meningeae mediae. В. В. Кованов и Т. И. Аникина (1974) указывают, что

по этим анастомозам осуществляется ретроградный кровоток при окклюзии внутренней сонной артерии.

В целом, описанная группа межсистемных анастомозов между ветвями внутренней и наружной сонных артерий имеет значение как один из путей компенсации нарушений кровоснабжения головного мозга из внутренних сонных артерий.

Непосредственно для офтальмологии эта группа анасто­мозов представляет интерес при нарушениях кровообра­щения в глазной артерии, особенно при окклюзирующих процессах в ней или во внутренней сонной артерии.

Внутриглазничные анастомозы также достаточно разно­образны и в свою очередь MOiyr быть разделены на меж­органные и внутриорганные.

Межорганными являются анастомозы между разными ветвями глазной артерии. Ключевое место среди них занимают мышечные ветви глазной артерии, которые анастомозируют в жировой клетчатке глазницы между собой, с мышечными ветвями слезной, надглазничной артерий, с задними ресничными артериями. Это способ­ствует развитию коллатерального кровообращения в глазнице при оперативных вмешательствах на мышцах глаза.

Из внутриорганных анастомозов отметим артериаль­ные сети, образующиеся в верхнем и нижнем веке, всех мышцах глазницы, частях сосудистой оболочки. Они были описаны при изложении анатомии соответствую­щих частей глазного яблока и его вспомогательного аппарата.

Здесь же приведем описание двух анастомозов между разными группами артерий сосудистой оболочки глазного яблока.

Один из них представляет собой множественные соеди­нения на поверхности глазного яблока между возвратными ветвями передних ресничных артерий и эп и склеральными сосудами из коротких задних ресничных артерий.

Второй - располагается в сосудистой оболочке и состоит из соединений ветвей передних ресничных артерий с ветвя­ми длинных задних ресничных артерий в цилиарном теле и немногочисленных соединений возвратных ветвей послед­них с ветвями сосудистой сети коротких задних реснич­ных артерий в пограничной зоне цил парного тела с хорио-идеей.

Венозные анастомозы

Вены глазницы, как было указано при описании их анатомии, характеризуются очень широким межвенозным анастомозированием. Как и артериальные, венозные анастомозы могут быть разделены на внутриглазничные и внеглазничные.

Среди внутри глазничных анастомозов ведущее место занимает венозное русло глазных мышц, как интраорганное с наличием большого количества внутримышечных анасто­мозов, так и внеорганное с разнообразными анастомозами с сосудами склеры, венами ресничного тела через передние ресничные вены, разными притоками верхней и нижней глазных вен.

Квнутриглазничным анастомозам относятся и анасто-мотические сосуды между верхней и нижней глазными венами на фоне описанных выше индивидуальных различий.

В целом, из вен разных органов и образований глазни­цы, разнообразных межвенозных анастомозов образуется вариабельный венозный бассейн, в пределах которого воз­можны различные изменения направлений потоков веноз­ной крови. Имеются большие возможности компенсации местных нарушений венозного оттока. В условиях патоло­гии это русло, в пределах которого возможно разнообразное распространение воспалительного процесса.

Здесь уместно отметить, что вены глазницы имеют важную внутрисосудистую особенность - они лишены клапа­нов, обеспечивающих однонаправленный кровоток в сосу­дах.

Существенное клиническое значение имеют внеглазнич­ные межвенозные анастомозы. Среди них выделяются анастомозы, соединяющие вены глазницы с венами твер­дой мозговой оболочки, полости носа, крыловидного веноз­ного сплетения. Но особое место занимают анастомозы между венами глазницы и наружными венами лица. Такие анастомозы располагаются в пределах лицевого отдела обла­сти глазницы, где наружные притоки глазных вен соединя­ются с венами - притоками лицевой, поверхностной височной вен, поперечной вены лица и другими венами. Мы уже отмечали, что вены лицевого отдела глазничной области, такие как верхние и нижние вены век, над­глазничная, надблоковая, носолобная вены являются со­ставной частью венозного русла покровов лица и пред- ют

ставляют собой широчайший анастомоз последнего с внутриглазничными венами. Но выдающееся место в этом широком анастомозировании занимает межвенозный анастомоз, расположенный в медиальном углу глаза, пред­ставляющий собой соединение лицевой вены с верхней и нижней глазными венами. Со стороны лицевой вены в образовании соединения участвует угловая вена, со сторо­ны глазных вен - носолобная вена, медиальные вены век, вены слезного мешка и другие анастомотические вены.

Если иметь в виду, что глазные вены несут венозную кровь главным образом в пещеристый синус, а также в крыловидное венозное сплетение, т. е. глубокое венозное русло лицевого отдела головы, кстати имеющее свои связи с внутричерепными венозными образованиями, то оказы­вается, что венозное русло глазницы занимает транзитное положение между венами лица и внутричерепным венозным руслом (венозными синусами твердой мозговой оболочки и через них венами головного мозга).

Из этих данных следует несколько важных выводов.

Во-первых, имеется возможность оттока крови из глаз­ницы в трех направлениях: в полость черепа - в пещеристый синус (путь, являющийся основным), в крылонебную ямку - в крыловидное венозное сплетение - и далее в занижнечелюстную вену, на лицо - в лицевую вену.

Во-вторых, такие анастомозы являются путем распро­странения инфекции с лица (фурункулы, рожа и т. п.) и придаточных пазух носа (острые синуситы, эмпиэмы) в глазницу с развитием внутри! лазничных абсцессов, тромбо­флебитов вен глазницы.

В-третьих, это анатомический путь развития внутри­черепных гнойных осложнений (синустромбозы, менингит, абсцесс мозга), развитие которых возможно как посред­ством прямого поступления возбудителей инфекции током венозной крови, так и вовлечением в воспаление стенки вен глазницы (эндо-, пери- и тромбофлебиты).

4.4. ТОПОГРАФИЯ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ В ГЛАЗНИЦЕ

Описывая отдельные артерии и вены, мы указывали их расположение в глазнице. В настоящем разделе мы хотели бы привести в целом топографию кровеносных

сосудов в глазнице с выделением мест их наибольшей концентрации.

В пределах глазницы может быть выделено несколько мест расположения наиболее крупных сосудов или сосуди­стых скоплений.

В бульбарном отделе глазницы значительная концен­трация сосудов наблюдается в области медиального края глазницы. У верхнемедиального угла располагается конгло­мерат сосудов, представленный: ветвями глазной артерии (надблоковой артерией, тыльной артерией носа, медиаль­ной артерией верхнего века), венами, формирующими верхнюю глазную вену (надблоковой, носолобной), меж-сосудистыми анастомозами.

У нижнемедиального угла находится менее значитель­ное место концентрации сосудов, где находится прежде всего место формирования нижней глазной вены. Поверх­ностнее в этой зоне располагаются медиальная артерия ниж­него века, угловые артерия и вена.

На поверхности глазного яблока можно выделить несколько сосудистых зон.

Вокруг роговицы по ее лимбу располагается так назы­ваемая краевая петлистая сеть роговицы, образованная анастомозирующими между собой ветвями передних реснич­ных артерий.

В зоне экватора следует выделить пространства позади сухожилий прямых мышц, где проходят передние ресничные артерии, являющиеся продолжением, или конечными вет­вями артерий прямых мышц, и места выхода по экватору вортикозных вен.

На задней поверхности глазного яблока имеется вокруг зрительного нерва зона вхождения задних ресничных артерий и расположения артериального круга Галлсра, или Цинна.

В ретробульбарной части глазницы следует выделить мышечную воронку, а в ней: а) пространство под верхней прямой мышцей, где проходят: глазная артерия, верхняя глазная вена, верхние мышечные сосуды и несколько латеральнес слезная артерия; б) пространство над нижней прямой мышцей, где располагается нижняя глазная вена, а также нижние мышечные сосуды; в) пространство вокруг зрительного нерва, где проходят задние ресничные арте­рии, а непосредственно по зрительному нерву (вблизи глазного яблока внутри) - центральные артерия и вена сет­чатки.

У вершины глазницы еще одно место концентрации кровеносных сосудов. Здесь располагается глазная артерия с отходящими от нее слезной артерией и центральной артерией сетчатки. Несколько латеральнее располагаются верхняя глазная вена и центральная вена сетчатки, анасто-мотическая ветвь между средней менингеальной артерией и слезной артерией, а еще латеральнее и ниже проходит нижняя глазная вена.

Глава V НЕРВЫ ГЛАЗНИЦЫ

В глазнице располагается комплекс нервов, обеспечи­вающих проведение зрительных импульсов из глазного ябло­ка в головной мозг, чувствительную, двигательную симпа­тическую и парасимпатическую вегетативную иннервацию всех органов и анатомических образований области глазницы.

5.1. ЗРИТЕЛЬНЫЙ НЕРВ 5.1.1. Строение

Зрительный нерв (n.opticus) - 2-я пара черепных нервов, является частью зрительного пути, заключенной между глаз­ным яблоком и зрительным перекрестом на основании головного мозга.

Общие количественные параметры зрительного нерва следующие: толщина - 3,5-4 мм, длина 35-55 мм, содержит около 1 000 000 нервных волокон.

Нерв начинается диском, или соском, - месте сет­чатки, где сходятся аксоны оптикоганглионарных невро-цитов. Диск зрительного нерва расположен на 2,5 - 3 мм медиальнее заднего полюса глазного яблока и на 0,5 - 1 мм книзу от него. Аксоны невроцитов выходят из глазного яблока через решетчатую пластинку склеры, после чего каждый отросток окружается миэлиновой оболочкой, пре­вращаясь в мякотное нервное волокно.

Толщина мякотных волокон в зрительном нерве раз­лична: имеются тонкие волокна диаметром 1-1,5 мкм и толстые диаметром - 5-10 мкм.

Предполагают, что толстые волокна передают свето­вое раздражение в зрительные центры, тонкие - служат для передачи светового раздражения на добавочное (пара­симпатическое) ядро глазодвигательного нерва для реф­лекторной регуляции реакции зрачка.

Кроме центростремительных волокон, в зрительном нерве проходят и центробежные, направляющиеся к сет­чатке. Значение этих волокон недостаточно изучено. Пред­полагают, что они начинаются в пластинке крыши среднего мозга и заканчиваются в зернистом слое сетчатки.

Аксоны оптикоганглионарных нейроцитов сетчатки, формирующие зрительный нерв, расположены в нем соот­ветственно определенным участкам сетчатки.

Так, нервные волокна из верхнего сегмента сетчатки находятся в верхней части зрительного нерва, из нижнего сегмента - в нижней части, из височного сегмента - в латеральной части, из носового сегмента - в медиальной части зрительного нерва. Существенным является положе­ние папилломакулярного пучка волокон, идущего из обла­сти пятна и состоящего из наиболее тонких оптических нервных волокон. В начале зрительного нерва он занимает нижнелатеральнос положение. По мерс удаления от глазного яблока папилломакулярный пучок занимает все более центральное положение в нерве. У входа в зрительный канал и далее пучок занимает центральное положение в нерве.

Зрительный нерв окружен тремя мозговыми оболоч­ками, образующими наружное и внутреннее влагалища зрительного нерва (vaginae externa ct interim n.optici). На­ружное влагалище образовано гвердой мозговой оболочкой, которая впереди срастается с теноновой капсулой и склерой глазного яблока, а сзади, у отверстия зрительного канала, -с надкостницей глазницы.

Твердая оболочка зрительного нерва состоит из грубых коллагеновых волокон с большой примесью эластических. Внутренние волокна имеют циркулярное направление, наружные - продольное. Изнутри твердая оболочка выстлана слоем эндотелия.

Внутреннее влагалище состоит из паутинной и мягкой мозговых оболочек и непосредственно окружает ствол зрительного нерва, отделяясь от него лишь слоем ней-роглии.

От мягкой оболочки внутрь ствола нерва отходят многочисленные соединительнотканные перегородки, разделяющие в зрительном нерве пучки нервных волокон. Снаружи мягкая оболочка выстлана эндотелием.

Между наружным и внутренним влагалищем распола­гается меж влагалищное пространство, являющееся продол­жением межоболочечных пространств головного мозга и

заполненное цереброспинальной жидкостью. Паутинная оболочка подразделяет межвлагалищное пространство на субдуральное и субарахноидальное. Нарушение оттока жид­кости из него приводит к отеку диска зрительного нерва -застойному соску.

Межвлагалищное пространство зрительного нерва является одним из путей ликворолимфатических связей. В. А. Попов (1996) и А. В. Демин (1999) показали воз­можность оттока ликвора и перехода частиц туши из меж­влагалищного пространства по лимфатическим сосудам в поднижнечелюстные лимфатические узлы. Глазнично-ли-цевой ликворолимфатический путь является одним из путей компенсации мозговых кровоизлияний (Каган И. И., Демин А.В.,1998).

Топография

Зрительный нерв, выйдя из задне медиально го отдела склеры глазного яблока, направляется в мышечной воронке назад и несколько медиально, проходит в зрительном канале. Войдя в полость черепа, левый и правый зрительные нервы образуют зрительный перекрест, переходящий в зрительные тракты.

На протяжении зрительного нерва различают 4 отдела: внутриглазной, или интрабульбарный, орбитальный, или ретробульбарный, внутриканальный и внутричерепной.

Длина каждого отдела составляет: внутриглазного -0,5 - 1,5 мм, орбитального 25 - 35 мм, внутри канального -5-8 мм, внутричерепного - 4 - 17 мм (Е. Ж. Трон, 1955).

Внутриглазной отлел определяется от дна диска до вы­хода нерва из склеры. Орбитальный отдел самый длинный, включает нерв от места выхода из глазного яблока до входа в отверстие зрительного канала. Этот отдел зрительного нерва делает легкий S-образный изгиб в горизонтальной плоскости. Поэтому длина орбитальной части зрительного нерва больше, чем прямое расстояние от задней поверх­ности глазного яблока до вершины глазницы. Эта особен­ность обеспечивает возможность движения глазного яблока без натяжения зрительного нерва. Вдоль нерва распо­лагаются центральные артерия и вена сетчатки, которые в передней части нерва занимают внутриствольное положение. Внутриканальный отдел нерва сопровождается глазной артерией, которая располагается снизу. Внутри-

черепной отдел зрительного нерва довольно вариабилен по длине. Он лишен твердой мозговой оболочки, проходит в субдуральном пространстве, заканчиваясь в цистерне перекреста субарахноидального пространства.

Кровоснабжение

Начальный отдел зрительного нерва кровоснабжается из артериального круга Галлера-Цинна, образованного ко­роткими задними ресничными артериями. Основную часть орбитального отдела кровоснабжает центральная артерия сетчатки, проходящая вдоль и внутри нерва.

Кровоснабжение внутриканального и внутричерепного отделов нерва осуществляется небольшими веточками от глазной, передних мозговых и передней соединительной артерий. Отток венозной крови происходит в глазные вены и пещеристый синус.

5.2. ГЛАЗНОЙ НЕРВ

Глазной нерв (п.ophthalmic us) является первой ветвью тройничного нерва (n.trigcminus)-V пары черепных нервов. Нерв состоит из периферических отростков (дендритов) чувствительных псевдоуниполярных клеток полулунного (Гассерова) узла тройничного нерва, покрытых оболочками.

Толщина всего нерва 2-3 мм. Нерв содержит от 20 до 54 тысяч миэлиновых нервных волокон, преимущественно небольшого диаметра (до 5 мкм), объединенных в 30 - 70 сравнительно мелких пучков.

Глазной нерв отходит от полулунного узла и входит в глазницу через верхнюю глазничную щель, занимая ее латеральную половину.

Еще располагаясь в верхней глазничной шели, глазной нерв дает небольшую тенториальную (оболочечную) ветвь к намету мозжечка и делится на три нерва: слезный (n.Iacrimalis), лобный (n.frontalis) и носоресничный (n.nasociliaris). Слезный нерв из трех названных нервов зани­мает в верхней глазничной шели и глазнице самое лате­ральное положение. Он проходит вперед в верхнелате­ральной части глазницы над латеральной прямой мышцей и делится на верхнюю и нижнюю ветви.

Верхняя, более крупная ветвь, является продолжением слезного нерва. Она дает ветви к слезной железе и латераль­ному отделу конъюнктивы. Часть ветвей, прободая слезную железу и глазничную пластинку, выходит над латеральной связкой век и иннервирует кожу латеральной части века и прилежащих участков.

Нижняя ветвь слезного нерва проходит вперед вдоль латеральной стенки глазницы, где анастомотической ветвью соединяется со скуловисочным нервом, получая от него секреторные волокна, и входит своими конечными ветвями в слезную железу.

Лобный нерв в верхней глазничной шели располагается тотчас медиальнее слезного нерва. В глазнице лобный нерв проходит вперед между верхней стенкой глазницы и мыш­цей, поднимающей верхнее веко. От нерва отделяются две ветви: более крупная - надглазничный нерв и тонкая -надблоковый нерв. Все три нерва: надблоковый, лобный и надглазничный - пробод