Венозный отток и лимфоотток

В конъюнктиве имеются многочисленные вены, фор­мирующие венозные сплетения. Они сопровождают, как уже отмечалось, передние и задние конъюнктивальные арте­рии и соответственно имеют такие же названия.

Основными путями венозного оттока из конъюнктивы являются подкожные вены, впадающие в притоки лицевой вены. Небольшая часть венозной крови из бульбарной конъюнктивы по передним конъюнктивальным венам посту­пает в передние ресничные вены и далее в систему вен глазницы.

Конъюнктива имеет хорошо развитое лимфатическое русло, расположенное в подконъюнктивальной ткани. Оно представлено сетью лимфатических капилляров и внутри-органными лимфатическими сосудами 1,11 и III порядков. Лимфатические сосуды I порядка вблизи края роговицы ориентированы параллельно лимбу и образуют перикор-неальное сплетение, которое в виде пояса шириной 2-4 мм окружает лимб. Лимфатические сосуды II порядка, сливаясь

по 2-3 сосуда, образуют лимфатические сосуды III порядка, направляющиеся к углам глазной щели. Лимфатические сосуды конъюнктивы широко анастомозируют с лимфа­тическими сосудами соседних анатомических образований вспомогательного аппарата глаза (А. М. Гусев, 1963).

' В клинической практике известны лимфангиэктазии -местные расширения лимфатических сосудов конъюнктивы глазного яблока.

Регионарными лимфатическими узлами для лимфати­ческого русла конъюнктивы верхнего века являются около­ушные, для конъюнктивы нижнего века - поднижне-челюстные лимфатические узлы.

Иннервация. Чувствительная иннервация конъюнктивы осуществляется в ее латеральной половине слезным нервом, в медиальной половине - подблоковым нервом; оба из 1-й ветви тройничного нерва (n.ophthalmicus).

СЛЕЗНЫЙ АППАРАТ

Слезный аппарат (apparatus lacrimalis, син. слезные органы) состоит из двух частей: слезообразующей, к кото­рой относятся слезная железа и добавочные слезные железы, и слезовыводящей, представленной слезным озером, слез­ными точками, слезными канальцами, слезным мешком и носослезным протоком.

1.5.1. Слезная железа (glandula lacrimalis)

Располагается в углублении верхненаружной части глаз­ницы - ямке слезной железы, позади глазничной пластин­ки, за несколько нависающим здесь надглазничным краем. Поэтому в норме железа через кожу не прощупывается. Это становится возможным при воспалении, опухолях желе­зы или при ее опущении.

Нижнюю поверхность железы в нормальных условиях можно видеть через конъюнктиву при вывороте верхнего века и сильном повороте глазного яблока книзу и кнутри.

Сухожилие мышцы, поднимающей верхнее веко, делит железу на две части: большую - глазничную и меньшую -вековую.

Глазничная часть слезной железы расположена в ямке слезной железы лобной кости на латерально-верхней стенке глазницы. Размеры глазничной части: сагиттальный - 10-12 мм, фронтальный - 20-25 мм, вертикальный (толщина) -5 мм. Глазничная часть имеет 3-5 выводных канальцев, которые проходят через вековую часть слезной железы и открываются в латеральной части верхнего свода конъюнк­тивы на расстоянии 4-5 мм от верхнего края верхнего хряща века.

Вековая часть железы значительно меньше глазничной. Ее размеры: 9-11x7-8 мм, толщина 1-2 мм. Вековая часть расположена под глазничной частью, в основании верхнего века, спереди и ниже верхнего свода конъюнктивы.

Ряд выводных канальцев вековой части впадает в выводные канальцы глазничной части слезной железы, 3-9 канальцев открываются самостоятельно. Общее число выводных канальцев, открывающихся самостоятельно в латеральной части верхнего свода конъюнктивы, состав­ляет 6-12.

Описанные особенности выводных канальцев глазнич­ной части приводят к тому, что все они пересекаются при экстирпации вековой части слезной железы.

Слезная железа имеет собственный связочный под­держивающий аппарат, представленный соединительно­тканными тяжами, прикрепляющимися к надкостнице верхней стенки глазницы. Это lig. suspensorium glandulae lacrimalis Soemmerringii, lig. retinens glandulae lacrimalis. Кроме того, с нижней своей стороны слезная железа под­держивается боковым концом подвешивающей глазное яблоко связки (retinaculum inferius, связка Локвуда), направ­ляющейся к костному бугорку на внутренней поверхности латеральной стенки глазницы. Наконец, стабилизирует по­ложение слезной железы и мышца, поднимающая верх­нее веко, сухожилие которой пронизывает железу, разде­ляя ее на две доли.

При ослаблении фиксирующего аппарата, снижении тонуса мышцы, поднимающей верхнее веко, может наблю­даться опущение слезной железы.

Слезная железа развивается из конъюнктивы и по гисто­логическому строению относится к сложному серозному трубчато-альвеолярному типу. Секреторные клетки содер­жат капельки жира и гранулы секрета. Секреторные элемен­ты окружены миоэпителиальными клетками.

Секрет слезной железы имеет слегка щелочную реак­цию. Кроме различных солей он содержит бактерицидный фермент лизоцим.

Кровоснабжение слезной железы осуществляется из слезной артерии (a.lacrimalis) - ветви глазной артерии. Венозный отток происходит в слезную вену и далее в глазничные вены.

Слезная железа имеет чувствительную, парасимпати­ческую и симпатическую иннервацию. Источниками иннер­вации железы являются ветви глазного и верхнечелюстного нервов (1-я и 2-я ветви тройничного нерва), лицевого нерва и симпатические ветви из верхнего шейного узла.

Чувствительные нервные волокна являются отростками псевдоуниполярных клеток полулунного узла тройничного нерва. Они проходят в составе глазного нерва и далее его ветви - слезного нерва, в составе которого достигают желе­зы, где, разветвляясь, формируют чувствительные нервные окончания.

Основная роль в регуляции секреции слезной железы принадлежит парасимпатической иннервации.

Центр слезоотделения находится в продолговатом мозге. Из мозга парасимпатические волокна выходят в составе лицевого нерва, от которого отделяются с большим поверхностным каменистым нервом (n.petrosus superficialis major). После соединения последнего с глубоким каме­нистым нервом (из симпатического сплетения внутренней сонной артерии) секреторные волокна в составе образо­вавшегося видиева нерва достигают крылонебного узла (gan­glion spheno-palatinum), на клетках которого заканчиваются. От клеток этого узла отходят постганглионарные волокна, вступающие во вторую ветвь тройничного нерва, от кото­рого они отделяются в составе скулового нерва (n.zygomati-cus). Через анастомоз между скуловисочным нервом (n.zygomaticotemporalis) и слезным (n.lacrimalis) в составе последнего достигают слезной железы.

Симпатические волокна проникают в железу в составе перивазальных сплетений питающих артерий, являющихся продолжением нервного сплетения внутренней сонной арте­рии и ее ветви глазной артерии. Возможно проникновение в железу симпатических волокон в составе слезного нерва из глазного нерва.

Добавочные слезные железы

(glandulae lacrimales saccessoriae)

Это мелкие трубчатые железы, расположенные в верх­нем и нижнем сводах, а также прилегающих к ним частях конъюнктивы. Больше всего их в верхнем своде конъюнк­тивы.

В литературе они известны как добавочные слезные железы Краузе. Слезные железы в конъюнктиве у верхнего края хряща века, в орбитальной части конъюнктивы называют железами Вальдейера.

В верхнем своде конъюнктивы насчитывается 8-30 до­бавочных железок, в нижнем - 2 - 4. В слезном мясце добавочные железы самые мелкие.

О значении добавочных слезных желез говорит тот факт, что отсутствие основной слезной железы может не повредить глазу. Существует мнение, что функция основной слезной железы состоит в выделении большого количества слезной жидкости в особых случаях (Ф. Хэм и Д.Кормак,1983).

Другими словами приведенное мнение состоит в том, что в обычных условиях для увлажнения конъюнктивы достаточно слезной жидкости, выделяемой добавочными железами. Секрет основной слезной железы необходим в ситуациях и состояниях, требующих и сопровождающихся повышенным слезовыделением.

Слезоотводящие пути

Начинаются слезным ручьем (rivus lacrimalis) -капиллярной щелью между задним ребром нижнего века и глазным яблоком. По слезному ручью слеза стекает к слезному озеру (lacus lacrinalis), расположенному у медиального угла глаза.

В слезное озеро погружены верхняя и нижняя слезные точки (puncta lacrimalia).

В норме слезные точки располагаются на вершине слезных сосочков (papillae lacrimales) строго по заднему ребру века. Диаметр слезных точек индивидуально изменчив и колеблется от 0,15 до 0,75 мм (Т.Ф. Яловая-Невин-ская,1960), средний размер 0,5 мм. Нижняя точка обычно шире верхней. Форма просвета чаще овальная. Диаметр точки может увеличиваться при введении зонда.

Возможны изменения положения, выраженности про­света слезных точек в виде: смещений, чаще всего ниж­них, выворота, сужения, полной облитерации, иногда не­доразвития.

Такие изменения могут быть причиной упорного слезо­течения, которое может приобретать характер тяжелого страдания, требующего хирургического лечения.

На нижнем (редко верхнем) веке может встречаться аномалия, состоящая в наличии не одной, а двух слезных точек. При этом или обе ведут в слезный каналец, или одна из них, а другая заканчивается слепо.

Слезными точками начинаются верхний и нижний слезные канальцы (canaliculi lacrimales).

Слезные точки и канальцы выстланы многослойным плоским неораговевающим эпителием.

Каждый слезный каналец имеет две части. Одна часть, длиной 2-4 мм, вертикальная или косовертикаль-ная, идет снизу вверх для верхнего канальца и сверху вниз -для нижнего; другая часть, длиной 6,5-8,5 мм, горизон­тальная. У верхнего и нижнего канальцев эти части направ­ляются медиально и впадают раздельно или предварительно соединившись в слезный мешок.

Общая длина слезных канальцев колеблется в пределах 6-10 мм, средний размер просвета - 0,6 мм.

Впадение слезных канальцев в слезный мешок находится на уровне медиальной связки век.

На месте их впадения сверху образуется пазуха - синус Мейера (sinus Meyeri), имеются складки слизистой обо­лочки: снизу - клапан Гушке (valvula Huschke), сверху -клапан Розенмюллера (valvula Rosenmulleri).

Слезный мешок (saccus lacrimalis) располагается в ямке слезного мешка на медиальной стенке глазницы. Размеры его индивидуально различны: длина 7-14 мм, ширина 1-5 мм (Т. А. Яловая-Невинская,1960).

Свод мешка на 1/3 подымается над медиальной связкой век. Стенка слезного мешка состоит из эластических и вплетающихся в них мышечных волокон вековой и слезной частей круговой мышцы глаза. Совокупность этих мышечных волокон образует мышцу слезного мешка Горнера (m.sacci lacrimalis Horned), сокращения которой способствуют присасыванию слезной жидкости. Слизистая оболочка слезного мешка выстлана цилиндрическим эпителием.

Существенным моментом в топографии слезного меш­ка, имеющим практическое значение, является наличие вокруг него фасциального футляра. Переднюю стенку фас­циального футляра составляет глубокий листок фасции круговой мышцы глаза, заднюю стенку - глазничная пла­стинка, медиальную - надкостница ямки слезного мешка. При операциях на слезном мешке вскрытие фасциального футляра является необходимым условием его успешного выделения.

Слезный мешок книзу переходит в носослезный проток (ductus nasolacrimalis). Длина носослезного протока колеб­лется в пределах 10 - 24 мм, диаметр 3-4 мм.

Носослезный проток располагается в костном носо-слезном канале, который короче протока. Поэтому в кост­ном канале располагается верхняя часть носослезного про­тока, а ниже проток располагается на некотором протяже­нии под слизистой оболочкой боковой стенки полости носа.

Открывается носослезный проток широким или щеле-видным отверстием, расположенным под передним концом нижней носовой раковины на расстоянии 30-35 мм от входа в полость носа.

Нижний отдел и выходное отверстие носослезного про­тока окружены венозным сплетением слизистой оболочки носа. Это обстоятельство объясняет симптом слезотечения при остром рините, когда в результате усиленного кровена­полнения и набухания слизистой оболочки носа сдавли­вается выходное отверстие носослезного протока, чем нарушается обычный отток слезной жидкости. У выходного отверстия носослезного протока слизистая оболочка обыч­но образует складку Гаснера (plica lacrimalis Hasneri).

Иногда носослезный проток проходит в виде узкого канала в слизистой оболочке носа и открывается в стороне от отверстия костного носослезного канала.

Варианты строения выходного отверстия носослезного протока, выраженные анатомические варианты клапанов, гребней, синусов, расположенных по ходу слезных каналь­цев, слезного мешка и носослезного протока (клапаны Гушке, Розенмюллера, Гаснера, синус Мейера и др.), могут нарушать механизм слезоотведения в полость носа и способствовать развитию воспалительных процессов в слезоотводящих путях.

И в заключение описания слезоотводящих путей источники их иннервации:

для верхушки слезного мешка - подблоковый нерв (n.infratrochlearis из n.nasociliaris n.ophthalmici - 1-й ветви тройничного нерва);

для нижней части слезного мешка и верхней части носослезного протока - подглазничный нерв (n.infraorbitalis n.maxillaris - 2-й ветви тройничного нерва);

для нижней части носослезного протока - носовая ветвь переднего решетчатого нерва (r.nasalis n.ethmoidalis an-terioris из n.nasociliaris n.ophthalmici - 1-й ветви тройничного нерва).

ГЛАЗНИЦА

Глазница (orbita) составляет глубокий отдел глазничной области и является вместилищем глазного яблока, его мышц, кровеносных сосудов, нервов.

Являясь частью лицевого черепа, глазница имеет общие стенки с целым рядом анатомических образований мозгового черепа, лица, покровов головы. Она содержит не только части органа зрения, но и транзитные кровенос­ные сосуды и нервы. Целый ряд патологических процессов из глазницы может распространяться на соседние области и наоборот. Через стенки и вход в глазницу осуществляется большинство офтальмологических операций на глазном яблоке и ретробульбарных образованиях.

Все это определяет огромное клиническое значение данных по анатомическому строению и топографии глазницы.

Форма и размеры

Глазницу сравнивают с четырехгранной пирамидой, основанием обращенной кпереди, а верхушкой - назад и медиально. В глазнице различают четыре стенки: верхнюю, нижнюю, медиальную и латеральную.

Продольная ось глазницы - линия, соединяющая сере­дину основания глазницы с ее верхушкой, - проходит в направлении спереди назад и медиально. Поэтому про­дольные оси левой и правой глазниц конвергируют, т. е. сходятся, в направлении кзади и следовательно, дивер-гируют кпереди. В результате между продольными осями левой и правой глазниц образуется угол, открытый кпере-

ди. Продолжения продольных осей глазниц пересекаются позади спинки турецкого седла.

Угол дивергенции осей глазниц различен у разных людей. У взрослых эти различия связаны прежде всего с различиями в форме черепа. У брахицефалов он несколько больше, чем у мезоцефалов, а у долихоцефалов он несколько меньше по сравнению с мезоцефалами.

Более значительны возрастные различия угла дивер­генции, состоящие в том, что у детей угол дивергенции несколько меньше и к переходу во взрослое состояние он увеличивается. Это клинически важный факт. Например, сходящееся косоглазие у детей с ростом ребенка может уменьшаться или же совсем исчезнуть под влиянием возрастного увеличения дивергенции продольных осей глаз­ниц. Во всяком случае это следует учитывать при решении вопросов, связанных с применением оперативных методов лечения косоглазия.

Не менее важны в клиническом отношении данные о размерах глазницы.

Глубина глазницы колеблется от 4 до 5,5 см, высота -от 3,3 до 3,9 см, ширина - от 3,4 до 4 см. При этом надо иметь в виду, что самая широкая часть глазницы находится на 1 см кзади от входа в нее.

Различия в глубине глазницы следует учитывать при зондировании ран глазницы, выполнении интраорбиталь-ной проводниковой анестезии. При введении в глазницу различных, в том числе и анестезирующих растворов, не рекомендуется вводить их на глубину более 4 - 4,5 см. Длина иглы (до канюли) не должна превышать 4 - 4,5 см.

Основание глазницы, обращенное кпереди, образует вход в глазницу. Вход - самая вариабельная часть глазницы. Форма входа в глазницу имеет вид более или менее закру­гленного четырехугольника. М.А.Даниленко и И. Я. Дейнека наблюдали в 15,3% случаев округлую форму глазницы, в 60% - квадратную и в 24,7% - овальную. Эти различия связаны с формой черепа. У брахицефалов чаще наблюдается максимальная (до 40 мм) высота входа в глазницу, тогда как у долихоцефалов - минимальная (25 -27 мм). Ширина входа в глазницу у брахицефалов равна 37,7 - 37,8 мм, у долихоцефалов - 40,8 - 41,3 мм.

Следует иметь в виду, что плоскость входа в глазницу не располагается строго во фронтальной плоскости. Лате­ральный край более других отодвинут кзади. Поэтому более

открытой глазница является с латеральной стороны, чем обеспечивается большее поле зрения и поле взора кнаружи. Кроме того, несколько кзади отступает и нижний край входа в глазницу по сравнению с верхним.

В связи с тем, что глазница более открыта с наружной стороны, во время хирургических операций при необхо­димости проникнуть в ретробульбарное пространство пред­почтительнее это делать с наружной стороны.

Таблица 3