Анатомические образования, формирующие рельеф области глазницы

Каган И. И., Канюков В. Н.

Клиническая анатомия органа зрения. - СПб: Эскулап, 1999. - 192 с, илл. 46.

Монография посвящена систематическому описанию особенностей анатомического строения и топографии органа зрения, имеющих значение в клинической офтальмологии и офтальмохирургии. Приводятся современные сведения по микрохирургической анатомии, кровоснабжению и иннервации глазного яблока, его вспомогательного аппарата, глазницы, описаны пути и центры зрительного анализатора, дана анатомическая характеристика основных аномалий и пороков развития органа зрения.

Книга рассчитана на офтальмологов, офтальмохирургов, а также анатомов, топографоанатомов, гистологов.

БИБЛИОТЕКА

Ш9П

©Каган И. И., Канюков В. Н., 1999

ПРЕДИСЛОВИЕ

Среди базовых знаний, обеспечивающих успешную практическую деятельность врача-офтальмолога, ключевое место занимает анатомия органа зрения. Поэтому не случайно то огромное внимание, которое уделяется прикладной анатомии глаза в трудах ведущих отечественных офтальмологов: П. Ф. Архангельского, М. Л. и М. М. Красновых, А. П. Нестерова, Е. Н. Трона.

Исключительное значение морфологии глаза, топографо-анатомическому обоснованию разрабатываемых новых оперативных вмешательств придается в Межотраслевом научно-техническом комплексе "Микрохирургия глаза", руководимом академиком С. Н. Федоровым.

Что же касается офтальмохирургии, то для нее клиническая анатомия, а в современных условиях микрохирургическая анатомия глаза имеет решающее значение. И глубоко правы А. И. Горбань и О. А. Джалиашвили в своем достаточно категоричном утверждении о том, что "одним из основных, весьма живучих, источников операционных ошибок в офтальмохирургии является слабое знание врачом топофафической анатомии вообще и области глазницы - в частности" (1993).

Для практикующего врача-офтальмолога основными источниками сведений по анатомии органа зрения являются вузовские учебники по глазным болезням и анатомии, многотомное руководство по глазным болезням, первый том которого, содержащий сведения по анатомии глаза, был издан в 1962 г., и ряд статей по анатомии глаза, опубликованных в Большой медицинской энциклопедии.

Большой популярностью среди офтальмологов пользуется книга М. Л. Краснова "Элементы анатомии

в клинической практике офтальмолога". Но изданная в 1952 г., она для современных врачей является в значительной мере библиографической редкостью.

Вместе с тем, за последние 30-40 лет в отечественной и зарубежной литературе опубликованы результаты целого ряда исследований по различным аспектам клинической анатомии органа зрения, выполненных офтальмологами и анатомами.

И если работы офтальмологов, публикуемые в офтальмологических журналах, хорошо известны клиницистам, то исследования анатомов в значительно меньшей степени используются современной офтальмологией.

Приведенные соображения послужили основанием для написания предлагаемой вниманию читателя книги по клинической анатомии органа зрения. В ней мы стремились в рамках ограниченного объема представить наряду со сведениями по традиционной анатомии органа зрения новые данные по макромикроскопической и функциональной анатомии глаза, полученные прежде всего отечественными анатомами и офтальмологами. В книге использованы и сведения, полученные оренбургскими исследователями: сотрудниками и аспирантами кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии Оренбургской медицинской академии (С. В. Чемезов, А. В. Демин, С. Б. Тулупов, А. В. Шацких), сотрудниками Оренбургского филиала ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" (Р. Ш. Тайгузин, И. В. Канюков, О. М. Полякова), а также оренбургскими анатомами прежних лет (Н. И. Царев, В. И. Еременко, В. И. Монин).

Настоящее издание мы рассматриваем как результат творческого союза топографоанатома и офтальмолога, направленного на дальнейшую разработку микрохирургической анатомии и микрохирургии органа зрения, и поэтому будем признательны за замечания и предложения, которые будут учтены в нашей дальнейшей совместной работе.

Мы рады посвятить эту книгу памяти заслуженного деятеля науки РФ, профессора Сергея Сергеевича Михайлова, 80-летие со дня рождения которого отмечается в 1999 г., и приходящемуся на этот же год 10-летию Оренбургского филиала ГУ МНТК "Микрохирургия глаза".

И. И. Каган, В. Н. Канюков

Глава I ОБЛАСТЬ ГЛАЗНИЦЫ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Область глазницы (regio orbitalis, син. глазничная область) в топографической анатомии определяется как парная область лица, границы которой проходят по надглазничному краю лобной кости и подглазничному краю верхней челюсти. В целом она соответствует глазнице с ее содержимым.

По Д. Н. Лубоцкому, в области глазницы выделяют два отдела: поверхностный, расположенный кпереди от глазничной перегородки и включающий область век, конъюнктивальный мешок, слезный аппарат, и глубокий, находящийся кзади от глазничной перегородки и составляющий собственную область глазницы (regio orbitalis pro-pria), в которой располагаются: глазное яблоко, глазные мышцы, кровеносные сосуды, нервы, ретробульбарная жировая клетчатка.

Область глазницы граничит с рядом соседних областей головы и лица: сверху - с лобной областью, медиально - с областью носа, снизу - с подглазничной и скуловой областями, латерально - с височной областью. При этом область глазницы не только граничит с указанными областями, но и имеет с ними более существенные топографо-анатомические и анатомо-функциональные связи, представляющие определенный клинический интерес.

Так, через надглазничную вырезку (или отверстие) из глазницы в лобную область проходит надглазничный сосудисто-нервный пучок, состоящий из одноименных артерии, вены, нерва. Медиальнее его, перегибаясь через надглазничный край, располагаются надблоковые артерия, вена и нерв.

У медиального края области глазницы располагаются угловые артерия и вена. A.angularis - конечная ветвь лицевой артерии. Она анастомозирует с медиальными ветвями глазной артерии. Это один из артериальных анастомозов между системами наружной и внутренней сонных артерий.

Большое клиническое значение имеют анастомозы угловой вены (притока лицевой вены) с венами глазницы. Это путь проникновения инфекции (например, при фурункуле верхней губы) из области лица в глазницу и полость черепа с развитием гнойно-воспалительных осложнений: тромбофлебита глазных вен, синустромбоза пещеристого синуса, менингита, абсцесса мозга и др.

Следует иметь в виду, что носослезный проток, начинаясь в области глазницы, переходит в область носа, где открывается в нижний носовой ход полости носа.

Тотчас ниже подглазничного края через одноименное отверстие выходит подглазничный нерв, располагающийся на нижней стенке глазницы и принимающий участие в иннервации кожи области глазницы.

Вблизи латерального края области глазницы на лице проходят височные ветви лицевого нерва, а у нижнелатерального края - скулолицевой нерв.

1.2. НАРУЖНЫЙ РЕЛЬЕФ

Рельеф области глазницы, составляющий существенную часть рельефа лица, определяется формой и величиной входа в глазницу, положением в глазнице глазного яблока, особенностями анатомического строения брови и век. И. Д. Кирпатовский и В. Я. Бочаров все анатомические образования, формирующие наружный рельеф области глазницы, разделяют на пять групп, которые приводят в виде следующей таблицы (стр. 9).

На рельеф области глазницы оказывают влияние индивидуальные и возрастные особенности как поверхностных образований, так и костной основы области.

Глаза могут быть более выпуклыми или запавшими в зависимости от глубины и степени открытости глазницы, выраженности ретробульбарной клетчатки, состояния глазных мышц.

Надбровные дуги и надглазничные края глазниц у разных людей могут в большей или меньшей степени нависать над глазным яблоком.

Таблица 1

Анатомические образования, формирующие рельеф области глазницы

(по И. Д. Кирпатовскому и В. Я. Бочарову, 1974)

	Виды р	е л ь е ф а
Возвышения	Углубления
костные	органные	щели	складки	кожные линии
Надбровная дуга	Бровь	Глазная щель	Кожная складка верхнего века	Гусиная лапка кожи
Надглазничный край	Верхнее веко		Кожная складка нижнего века
Подглазничный край	Нижнее веко		Складка кожи латерального угла
Скуловая кость	Глазное яблоко		Складка кожи медиального угла

Имеются значительные индивидуальные различия в выраженности бровей. Брови определяют как дугообразные кожные валики, покрытые полоской жестких волос, наличие которых обусловлено надбровными дугами и скоплениями подкожной жировой клетчатки. Это подвижные анатомические образования, играющие большую роль в мимике лица. Различают несколько форм бровей: длинные, короткие, дугообразные, прямые, сросшиеся.

Важным элементом рельефа является глазная щель, или щель век (rima palpebrarum). При раскрытых веках щель имеет миндалевидную форму. Ее латеральный угол острый, а медиальный - закругленный и образует слезное озеро (lacus lacrimalis), в котором располагается выступающий сосочек -слезное мясцо (caruncula lacrimalis). Глазная щель при сомкнутых веках образует выпуклую книзу дугообразную линию.

Размеры глазной щели, особенно вертикальный, могут быть различными в зависимости от степени открытости входа, в глазницу и выступания глазного яблока.

По данным Ю. Е. Резникова, полученным путем измерений размеров глазной щели у 700 взрослых людей (1400 глаз), средняя длина глазной щели равна 27,86+0,06 мм при диапазоне различий от 22 мм до 32 мм, средняя ширина глазной щели составляет 9,61+0,05 мм при диапазоне различий от 6 до 13 мм.

Можно различать глазные щели: очень большие, большие, средние, малые, очень малые. Их количественная характеристика следующая:

1) очень большие: длина 32 мм,

2) большие: длина 30-31 мм, ширина 12-13 мм,

3) средние: длина 26-29 мм, ширина 9-11 мм,

4) малые: длина 24-25 мм, ширина 6- 8 мм,

5) очень малые: длина 22-23 мм.

ВЕКИ

Верхнее и нижнее веки (palpebrae superior et inferior) представляют собой кожно-мышечно-хрящевые складки, защищающие спереди глазное яблоко. У верхнего и нижнего века различают переднюю и заднюю поверхности, свободный край, а также целесообразно выделять основание века, обращенное соответственно к над- или подглазничному краю.

Верхнее веко более подвижно и закрывает 3/4, тогда как нижнее - только 1/4 глазного яблока. При раскрывании глаз нижнее веко незначительно опускается, тогда как верхнее веко поднимается под влиянием m.levator palper-brae superioris и уходит под верхний край глазницы, образуя кожную складку, которая в виде дугообразного валика располагается под надглазничным краем входа в глазницу.

На кожной поверхности век принято различать верхнюю и нижнюю орбито-пальпебральные борозды (sulcus orbito-palpebralis superior et inferior). Верхняя, выраженная лучше, обусловлена тонусом мышцы, поднимающей верхнее веко, и располагается несколько ниже верхнего края глазницы. Нижняя орбито-пальпебральная борозда находится на уровне подглазничного края. Указанные борозды довольно точно соответствуют глазничным краям хрящей век.

На свободном ребре верхнего и нижнего века различают передний край, граничащий с кожей века, более острый задний край, граничащий с конъюнктивой, и промежуточную зону между передним и задним краями.

По переднему краю верхнего и нижнего века располагаются ресницы в виде 2-4 рядов. В фолликулы ресниц открываются железы: потовые (железы Молля) и сальные (железы Цейса). Воспаление сальных желез - "ячмень" -одно из частых заболеваний век.

Послойная анатомия век может быть представлена в следующем виде.

Кожа век более тонкая, чем в других областях лица, отличается большой эластичностью и подвижностью.

Складки кожи, соответствующие ориентации основной массы эластических волокон дермы, расположены горизонтально, что учитывается при выполнении разрезов на веках. Кожа век содержит некоторое количество потовых и сальных желез. При усиленном выделении сальными железами своего секрета могут образовываться его скопления в толще кожи в виде выпуклых желтых бляшек.

Подкожная клетчатка очень рыхлая, почти не содержит жира. Поэтому кожа век легко собирается в складки, смещается, способна к вытяжениям и перемещениям, что учитывается при выполнении пластических операций на веках.

В подкожном слое располагаются кровеносные сосуды и нервы, проникающие в этот слой из глубины и прободающие на своем пути глазничную перегородку и круговую мышцу глаза.

В подкожной клетчатке верхнего века с медиальной стороны проходят веточки лобных и надглазничных сосудов, а также угловой артерии, с латеральной стороны - ветви и притоки поверхностных височных артерии и вены. В подкожной клетчатке нижнего века проходят ветви и притоки подглазничных артерии и вены.

Вблизи свободных краев век описанные ветви образуют артериальные и венозные дуги.

В подкожной клетчатке век проходят чувствительные веточки из 1-й и 2-й ветвей тройничного нерва, осуществляющие чувствительную иннервацию кожи области глазницы. Конкретно это ветви следующих нервов: надглазничного, а также с медиальной стороны - ветви надблокового нерва из лобного и подблокового из носоресничного, с латеральной стороны - ветви слезного нерва. Кроме того, в подкожной клетчатке проходят веточки лицевого нерва, осуществляющие двигательную иннервацию круговой мышцы глаза.

Рыхлость подкожной клетчатки составляет клинически важную особенность анатомического строения век, поскольку обуславливает легкость распространения в ней отеков при местных воспалительных процессах на лице, при расстройствах венозного кровообращения, при некоторых общих заболеваниях (ангионевротический отек, болезни почек) (М. Л. Краснов, 1952).

Из местных заболеваний значительные отеки век наблюдаются при ячменях, абсцессах кожи век, у скрофулезных больных с длительным спазмом век, при роже лица, флегмоне глазницы, тромбозе пещеристого синуса. Возможна подкожная эмфизема век воздухом из придаточных пазух носа при травмах, сопровождающихся повреждением стенки глазницы, граничащих с какой-либо придаточной пазухой носа.

В подкожную клетчатку могут распространяться кровоизлияния (симптом "очков" при переломах основания черепа).

Круговая мышца глаза (m. orbicularis oculi) - одна из важных мимических мышц лица.

Эта мышца состоит из двух основных частей: вековой (pars palpebralis) и глазничной (pars orbitalis). Кроме того, в вековой части выделяют слезную часть (pars lacrimalis, мышца Горнера).

Вековая часть начинается от медиальной связки век, переднего гребня и надкостницы лобного отростка верхней челюсти, проходит в составе верхнего и нижнего века латерально и прикрепляется к латеральной связке век. В каждом веке она представлена дугой, охватывающей около половины окружности.

Слезную часть образует группа глубоких мышечных пучков, которые начинаются в медиальном углу глаза тотчас кзади от заднего слезного гребня, проходят позади слезного мешка и вплетаются в вековую часть круговой мышцы глаза.

Глазничная часть - это наиболее обширный отдел круговой мышцы глаза, выходящий за пределы области глазницы. Мышечные волокна этой части заходят в лобную, височную, скуловую, подглазничную области. Они имеют циркулярное направление, начинаясь и заканчиваясь у медиальной связки век. Часть волокон вплетается в кожу. В целом глазничная часть окружает вход в глазницу.

Описанные части круговой мышцы глаза имеют функциональные особенности. Сокращение вековой части приводит к смыканию глазной щели, короткие периодические сокращения этой части обеспечивают мигательные движения. Сокращение глазничной части ведет к плотному "зажмуриванию" век.

Слезная часть мышцы вместе с поверхностными пучками волокон вековой части охватывают мышечной петлей слезный мешок. При своих периодических сокращениях и расслаблениях, что имеет место в акте мигания, они приводят к переменному сужению и расширению слезного мешка, способствуя продвижению слезной жидкости из конъюнкти-вального мешка в полость носа.

М. Л. Краснов, отмечая, что пучки слезной части круговой мышцы глаза плотно окружают также слезные канальцы, обоснованно предполагает их участие в функции слезопроведения по канальцам. Он приводит хорошо известный из обыденной жизни факт, когда под влиянием ряда внешних раздражений, например, холода, развивается временное слезотечение вследствие сокращения мышечных волокон и сужения просвета слезных точек и канальцев.

Среди мышечных пучков вековой части выделяют мелкие пучки, располагающиеся между корнями ресниц вокруг выводных протоков мейбомиевых желез. Совокупность этих волокон описывается как m.ciliaris Riolani. Сокращение этих волокон способствует выведению секрета желез на край века.

Круговая мышца глаза иннервируется лицевым нервом, посредством его височных и скуловых ветвей. Поэтому при парезах и параличах лицевого нерва нарушается смыкание век.

Практический интерес представляет глубина расположения в мышце кровеносных сосудов и веточек лицевого нерва, иннервирующих мышцу. Первые залегают в поверхностном и среднем слое мышцы, а вторые - в глубоком слое, почти на надкостнице. Поэтому для временной акинезии круговой мышцы глаза раствор новокаина следует вводить в глубокие слои височной части круговой мышцы глаза (А. И. Горбань и О. А. Джалиашвили, 1993).

Круговая мышца глаза покрыта тонким фасциальным футляром. Тонкие отроги этой фасции разделяют вековую и слезную части.

Под мышцей, между ней и глазничной фасцией располагается слой рыхлой клетчатки, обозначаемый Т. И. Аникиной как пресептальная щель. По ее данным, пресеп-тальная щель сообщается с претарзальной щелью и между волокнами круговой мышцы с подкожной клетчаткой века.

В этой щели находятся сосуды и нервы верхнего и нижнего века, как и в подкожной клетчатке, свободно распространяются отеки, гной, кровоизлияния.

Вверху пресептальная щель отделена от подапоневро-тического пространства лобной области сращением фас-циального футляра лобной мышцы с надкостницей надглазничного края. Поэтому подапоневротические гематомы лобно-теменно-затылочной области не распространяются в область верхнего века.

Хрящи. Составляют основу верхнего и нижнего века. Образованы плотной грубоволокнистой соединительной тканью из коллагеновых и небольшого количества эластических волокон. Представляют собой изогнутые пластинки со средней высотой 10 мм у хряща верхнего века и около 5 мм у хряща нижнего века.

Толщина хрящей 1 мм. Хрящи имеют форму растянутого овала с заостренными концами, которыми они фиксированы медиально и латерально к краю глазницы посредством медиальной и латеральной связок век.

В толще хрящевых пластинок перпендикулярно их длиннику залегают железы хряща век (glandulae tarsales), часто называемые тарзальными, или мейбомиевыми железами. Они располагаются параллельно друг другу, занимая всю высоту хряща.

В верхнем хряще находится 25-30 желез, в нижнем -20-22. Их выводные протоки открываются на свободном крае век. Железы выделяют сальный секрет, служащий смазкой для век.

Глазничная перегородка (septum orbitale). В литературе применяются различные синонимы: глазничная фасция, собственная фасция глазницы, тарзоорбитальная фасция, глазничная мембрана. Начинается она от костных границ входа в глазницу, идет в толщу век, где покрывает глубокую поверхность мышечного слоя и вплетается в переднюю поверхность верхнего и нижнего хрящей век.

У латерального угла глаза глазничная перегородка прикрепляется несколько кнаружи от края глазницы, доходя до шва между скуловой и лобной костью, благодаря чему

между глазничной перегородкой и надкостницей этих костей образуется карман до 5 мм глубиной, заполненный орбитальной жировой клетчаткой. У медиального угла глаза глазничная перегородка прикрепляется позади заднего слезного гребня и создает плотную фасциальную перегородку, отделяющую слезный мешок от содержимого глазницы (В. В. Кованов и Т. П. Аникина, 1961).

По данным этих же авторов, в основании верхнего века позади глазничной перегородки располагается претарзаль-ная щель верхнего века. Она ограничена спереди передними отрогами сухожильного растяжения мышцы, поднимающей верхнее веко, которые прикрепляются к передней поверхности хряща; сзади - задними отрогами сухожильного растяжения этой мышцы и передней поверхностью хряща. Претарзальная щель замкнута сверху расщеплением сухожилия m.levator palpebrae superioris на передний и задний отроги, а снизу - прикреплением переднего отрога к передней поверхности хряща. В клетчатке претарзальной щели находятся нижняя порция слезной железы и артериальная дуга верхнего века.

Последний слой верхнего и нижнего века - конъюнктива, покрывающая заднюю поверхность хрящей век. Она будет описана ниже.

Кровоснабжение верхнего и нижнего века осуществляется медиальными и латеральными артериями век. Aa.palpebrales mediales отходят раздельно или общим стволом от a.ophthalmica непосредственно позади глазничной перегородки, aa.palpebrales laterales - от a.lacrimales. Медиальные и латеральные артерии век прободают глазничную перегородку, идут навстречу друг другу по передней поверхности верхнего и нижнего хрящей, вблизи свободного края век и, соединяясь, образуют артериальные дуги верхнего и нижнего века.

Вены имеют сходное расположение и впадают в окружающие область притоки лицевой и позадичелюстной вен. Более подробно о венозном русле век в главе IV.

Лимфа от век оттекает в околоушные и поднижне-челюстные лимфатические узлы (Н. И. Царев).

С клинической точки зрения целесообразно различать в верхнем и нижнем веке два укрупненных слоя, или пластинки: поверхностную, или кожно-мышечную, состоящую из кожи, подкожной клетчатки и вековой части мышцы, и глубокую, или конъюнктивально-хрящевую,

включающую хрящ и покрывающую его сзади конъюнктиву. Линия раздела этих пластинок хорошо видна на свободном ребре век в виде сероватой полоски, лежащей примерно по середине свободного края тотчас впереди точечных отверстий выводных протоков тарзальных желез. Практический смысл такого деления состоит в том, что именно по этой линии и на такие пластинки производится "расщепление" века при операциях по поводу выворота века, при некоторых пластических операциях и т. п.

1.4. КОНЪЮНКТИВА 1.4.1. Общая анатомия

Конъюнктива (tunica conjunctiva; син.соединительная оболочка глаза) - слизистая оболочка, покрывающая заднюю поверхность хрящей век и передний сегмент глазного яблока до роговицы. Поэтому различают конъюнктиву век (tunica conjunctiva palpebrarum) и конъюнктиву глазного яблока (tunica conjunctiva bulbi). Кроме того, места перехода первой конъюнктивы во вторую вверху и внизу обозначают как конъюнктива свода (tunica conjunctiva fornicis).

Между задней поверхностью век и передним сегментом глазного яблока конъюнктива образует щелевидную полость, открытую спереди в области глазной щели и обозначаемую как конъюнктивальный мешок (saccus conjnuc-tivae). В конъюнктивальном мешке выделяют верхний и нижний своды.

Верхний свод (fornix conjunctivae superior) несколько переходит за верхнюю орбито-пальпебральную борозду, его глубина составляет 10 мм.

Граница нижнего свода (fornix conjunctivae inferior) примерно соответствует нижней орбито-пальпебральной борозде, глубина свода равна 8 мм.

А. И. Горбань и О. А. Джалиашвили указывают, что глубина верхнего свода примерно в 1,5 раза больше нижнего, а общая протяженность конъюнктивы верхнего века почти в 4 раза превышает протяженность конъюнктивы нижнего века.

Практическое значение имеют изменения в положении конъюнктивы при вертикальных смещениях глазного ябло-

ка. Так, при взгляде кверху верхний свод смещается в том же направлении и площадь конъюнктивы верхней части глазного яблока уменьшается. Нижний свод при этом укорачивается за счет перехода части конъюнктивы свода на поверхность склеры. Поэтому недостаточное отклонение взора кверху при выполнении ретробульбарной инъекции может обусловить повреждение иглой конъюнктивы (А. И. Горбань и О. А. Джалиашвили, 1993).

В латеральную сторону граница конъюнктивального мешка распространяется за пределы латерального угла глаза. С медиальной стороны конъюнктивальный мешок достигает медиального угла глаза, где располагается слезное мясцо и полулунная складка. Это наиболее мелкая часть конъюнктивального мешка.

Конъюнктива век плотно сращена с хрящом, тогда как конъюнктива сводов и глазного яблока соединена с подлежащими тканями рыхло, что обеспечивает ей относительную подвижность.

Различия в глубине разных отделов конъюнктивального мешка и степени фиксации разных частей конъюнктивы имеют практическое значение в офтальмохирургии. При выполнении пластических операций на конъюнктиве, связанных с ее перемещениями, целесообразнее всего брать конъюнктиву в области верхнего свода и наружной части, где ее больше и где она легче отслаивается от подлежащих тканей.

Гистологическое строение

Эпителий конъюнктивы многослойный; он состоит из трех слоев клеток: глубокого слоя цилиндрических клеток, среднего слоя полигональных клеток и поверхностного слоя плоских или низких кубических клеток. На свободной поверхности эпителиальных клеток имеется сеть микроворсинок, выявляемых при электронной микроскопии.

К особенностям эпителия в разных отделах конъюнктивы относятся следующие.

В большей части конъюнктивы века средний слой эпителиальных клеток отсутствует. Ближе к свободному краю века эпителий становится многослойным плоским и сливается с эпидермисом кожи века. Сходные изменения происходят с эпителием конъюнктивы глазного яблока близ лимба. Эпителий также становится многослойным плоским

с глубокими сосочками; здесь он переходит в эпителий роговицы. По всему эпителию конъюнктивы рассеяны бокаловидные клетки, секретирующие слизь.

Собственная пластинка конъюнктивы состоит из нежной соединительной ткани, более рыхлой над склерой. В собственной пластинке рассеяны скопления лимфоцитов, которые вблизи сводов образуют узелки.

Глубже собственной пластинки в конъюнктиве расположена более толстая сеть коллагеновых и эластических волокон, совокупность которых составляет соединительнотканную основу конъюнктивы. В ней располагаются кровеносное и лимфатическое микроциркуляторное русло, разветвления нервов.

Кровоснабжение

Кровеносное русло конъюнктивы представляет большой клинический интерес как часть сосудистого русла глаза, легко доступную визуальному исследованию путем биомикроскопии и ряда других прижизненных методов.

Изменения конъюнктивального кровеносного русла наблюдаются не только при заболеваниях самой конъюнктивы или других структур глазного яблока. Морфологические особенности и изменения гемодинамики микроциркуля-торного русла конъюнктивы в определенной мере отражают состояние кровообращения в бассейне внутренних сонных артерий и в полости черепа в целом.

С.В.Чемезов в нашей кафедре описал изменения микроциркуляторного русла конъюнктивы при внутричерепном венозном застое и застое в системе верхней полой вены.

Широкий круг клиницистов интересует микроциркуляторное русло конъюнктивы как показатель состояния системного и органного кровообращения при самых разнообразных заболеваниях, о чем свидетельствует огромное количество исследований, опубликованных в 60-80-е годы нашего столетия. И хотя некоторая часть их содержит гиперболизированные оценки, это не умаляет клинического значения сосудистого русла конъюнктивы для офтальмологии, невропатологии, многих областей внутренней медицины.

Конъюнктива имеет два главных источника кровоснабжения. Первый - артериальные дуги верхнего и нижнего века. Выше (см. «Веки») были описаны их формирование

и топография. Здесь мы лишь напомним, что артериальные дуги образуются медиальными и латеральными артериями век, отходящими соответственно от передней решетчатой и слезной артерии - ветвей глазной артерии, и что они располагаются на передней поверхности хрящей век. От артериальных дуг отходят множественные перфорирующие ветви, которые, пройдя через хрящ, распределяются в конъюнктиве век, сводов и частично переднего сегмента глазного яблока. Вместе с этими артериальными ветвями таким же образом могут распространяться артериальные ветви, отходящие непосредственно от медиальных и латеральных артерий век. Вся эта группа сосудов, проходящих в конъюнктиве, получила название задних конъюнк-тивальных артерий (аа. conjunctivales posteriores). Они в конъюнктиве глазного яблока не достигают лимба. Второй источник - передние ресничные артерии (аа. ciliares anteri-ores). Эти артерии являются продолжением мышечных артерий, отходящих от глазной артерии и кровоснабжающих четыре прямые мышцы глазного яблока. Мышечные артерии на уровне склеральных прикреплений прямых мышц продолжаются вперед по направлению к лимбу как передние ресничные артерии. Каждая мышечная артерия, как правило, отдает две передние ресничные артерии.

Передние ресничные артерии, не достигая лимба роговицы на 2-4 мм, делятся на поверхностные и перфорирующие ветви.

Последние проникают через склеру внутрь глаза, где участвуют в образовании большого артериального круга радужки.

Поверхностные ветви передних ресничных артерий называются передними конъюнктивальными артериями (аа. conjunctivales anteriores). На расстоянии 2-3 мм от лимба они анастомозируют с задними конъюнктивальными артериями (В. М. Орлов, 1979) и образуют три слоя сосудов конъюнктивы глазного яблока: поверхностный (субэпителиальный), средний (субконъюнктивальный) и глубокий (эписклеральный) (Lee R., 1955; Kittel V., 1960).

Следует иметь в виду, что подобным образом ведут себя и вены конъюнктивы. Поэтому речь идет об общем арте-риовенозном сосудистом русле конъюнктивы. В поверхностном слое в наибольшем количестве представлены элементы микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы, особенно капилляры. Наибольшая плотность капил-

лярной сети отмечается в конъюнктиве переходных складок (А. Я. Бунин, Л. А. Кацнельсон, А. А. Яковлев, 1984).

Средний и глубокий слои конъюнктивы содержат преимущественно артериолы и венулы, конъюнктивальные артериолы сопровождаются одной, реже двумя венулами, среди которых наибольшую ширину имеют эписклеральные венозные сосуды.

Анастомозирующие друг с другом ветви передних конъюнктивальных артерий, а также притоки вен образуют в окружности лимба краевую, или перилимбальную, сосудистую сеть шириной 5-6 мм. В перилимбальной сосудистой сети различают три зоны: зону палисадов, зону анастомозов и зону терминальных аркад. Последние большинство авторов рассматривает как капилляры. Капилляры поверхностого слоя бульбарной конъюнктивы, анастомозируя между собой, образуют сеть с ячейками полигональной формы со средними размерами 80x120 мкм (Падалкин Ю. К., 1972).

Практически важны признаки, позволяющие при биомикроскопии отличить капилляры от других звеньев

Таблица 2