Распределение нервов в глазном яблоке

Длинные ресничные нервы в количестве 3-4, проник­нув в глазное яблоко вокруг зрительного нерва, проходят вперед в супрахориоидальном пространстве и образуют нервное сплетение, особенно выраженное в ресничном теле и по окружности роговицы кнаружи от венозного синуса склеры (шлеммова канала). Ветви от этого сплетения проникают в роговицу в качестве чувствительных и трофи­ческих нервов.

Короткие ресничные нервы (4-6) также проникают в глазное яблоко вокруг зрительного нерва, делятся на 20-30 веточек и формируют вместе с длинными ресничными нервами нервное сплетение на протяжении всей сосудистой

оболочки.

Из этого сплетения осуществляется чувствительная и вазомоторная иннервация оболочек глазного яблока, особенно сосудистой оболочки и роговицы.

Парасимпатические волокна иннервируют ресничную мышцу и мышцу, суживающую зрачок. Поэтому при поражениях глазодвигательного нерва и его ядра наряду с нарушениями деятельности иннервируемых им глазных мышц могут наблюдаться симптомы расширения зрачка, отсутствия реакции зрачка на свет, нарушения аккомодации.

Мышца, расширяющая зрачок, иннервируется симпа­тическими нервными волокнами, причем теми, которые присоединяются к коротким ресничным нервам после их отхождения от ресничного угла. Симпатическая иннер­вация дилататора зрачка объясняет появление сужения зрач­ка в синдроме Бернара-Горн ера при поражении C_V)U-Th, сегментов спинного мозга, а также шейного отдела симпатического ствола.

Глава VI ЗРИТЕЛ ЬНЫЙ АНАЛИЗАТОР

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Зрительный анализатор определяют как сложную сис­тему оптических и глазодвигательных центров и их связей, обеспечивающую восприятие, анализ и интеграцию зри­тельных раздражений (БМЭ, т.8, стр.488).

Он связан со многими другими образованиями голов­ною мозга, ответственными за сложные формы взаимо­связей между зрительной и другими видами информации, лежащих в основе зрительного узнавания (гнозиса), а также сохранения и поддерживания позы на основе зрительного восприятия. Сочетанная деятельность зрительного анали­затора обеспечивается ею широкими связями с ретикуляр­ной формацией ствола мозга, гипоталамусом, различными областями коры головного мозга.

К понятию зрительного анализатора тесно примыкает понятие зрительного пути и центров.

Зрительный путь - это организованная в анатомические структуры совокупность нервных волокон, проводящих зрительные раздражения с периферии (сетчатка глаза) в подкорковые образования (первичные зрительные центры) и лалее в кору затылочной доли большого мозга (корковый зрительный центр).

К зрительному анализатору, кроме светооптического отдела, осуществляющею восприятие, проведение и анализ зрительных раздражений, относится аппарат глазодвига­тельной функции, обеспечивающий условия для зритель­ного восприятия: механизм координации движений глазных яблок, конвергенции зрительных осей, рефлекторной регу­ляции диаметра зрачка, фокусировки изображения на сет­чатку.

Особая роль в этих механизмах принадлежит верхним холмикам четверохолмия, претектальной области, корко­вым центрам движения глаз, ядрам и проводникам глазо­двигательных нервов.

Анатомически зрительный анализатор состоит из пери­ферического отдела, включающего фотореиспторный аппа­рат сетчатки глаза, зрительный нерв и зрительный тракт, и центрального (мозгового) отдела, включающего подкор­ковые и "Стволовые центры (латеральное коленчатое тело, подушка таламуса, верхнее двухолмие), зрительную лучи­стость и зрительную область коры полушарий большого мозга (цитоархитектонические поля 17,18 и 19).

6.2. ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ ОТДЕЛ

Начало зрительного пути находится в сетчатке глазного яблока. Это оптические (фотосенсорные) клетки -палочки и колбочки, или палоч ко несущие и колбочко-несущие зрительные клетки. Они образуют первый нейрон зрительного пути. Вторым нейроном являются биполярные

невроциты.

В сетчатке располагаются и тела третьих нейронов -оптикоганглионарных невроцитов. Аксоны этих клеток образуют зрительный нерв.

Морфология этой начальной части зрительного пути была описана в главе IT, разделе "Сетчатка". Равным образом в главе V мы изложили основные сведения о строении зрительного нерва. Здесь лишь напомним, что расположение фупп нервных волокон в стволе зрительного нерва соответствует зонам расположения тел третьих ней­ронов в сетчатке.

Эта закономерность важна в связи с тем, что оба зрительных нерва, войдя в полость черепа и соединяясь между собой в области турецкого седла, образуют неполный перекрест своих волокон. По отношению к перекресту в каждом зрительном нерве можно различать четыре группы нервных волокон: прямой макулярный пучок, перекрещен­ный макулнрный пучок, прямой периферический пучок и перекрещенный периферический пучок.

Нсперекрещенный периферический пучок составляют волокна, берущие начало от латеральных (височных) поло­вин сетчатки, тогда как перекрещенный периферический пучок образуют волокна, идущие от медиальной (носовой) половины сетчатки.

Эта группа волокон вместе с перекрещенной частью папилломакулярного пучка переходят на противоположную сторону, образуя зрительный перекрест.

В зрительном перекресте волокна, идущие от верхних половин сетчаток, располагаются в верхней (дорсальной) его половине, а волокна от нижних половин сетчаток - в нижней половине. Перекрещенные волокна макулярного пучка занимают центральное положение. По плоскости в зрительном перекресте более медиальное положение зани­мают перекрещенные волокна и более латеральное - непере-крещенные волокна.

Такое закономерное распределение волокон в зритель­ном перекресте дает довольно типичную симптоматику при патологии в этой области. Так, при поражении средней части перекреста (срединные опухоли третьего желудочка, расширение зрительного кармана полости третьего желу­дочка при повышении внутричерепного давления) сдавли­ваются перекрещенные волокна, что проявляется в выпа­дении височных половин поля зрения (битемпоральная гемианопсия). При опухолях гипофиза, оказывающих давление на перекрест снизу, сначала развивается выпадение в верхней части височных половин поля зрения, а затем и нижних при продолжающемся росте опухоли.

При давлении на перекрест сбоку (например, склероз внутренней сонной артерии) выпадает внутренняя часть поля зрения соответствующего глаза. Двустороннее пораже­ние такого характера приводит к биназальной гемианопсии.

Всего.перекрещивается примерно 75% волокон зри­тельных нервов, а 25% - остаются неперскрещенными.

Образовавшиеся в результате неполного перекреста во­локон зрительные тракты содержат нервные волокна от одноименных половин сетчаток обоих глазных яблок. Это означает, что левый зрительный тракт содержит волокна от левых половин сетчаток обоих глаз, а правый - от правых половин сетчаток обоих глаз (височной половины сетчатки глаза своей стороны и носовой половины сетчатки глаза противоположной стороны).

Для полного поражения зрительного тракта характерно выпадение противоположных половин полей зрения обоих глаз (гомонимная гемианопсия на противоположной сто­роне).

Зрительный тракт каждой стороны огибает соответ­ствующую ножку мозга и у ее наружных отделов делится на корешки, которые оканчиваются в латеральном коленча­том теле, подушке таламуса и верхнем холмике четверо­холмия. На нервных клетках этих образований заканчи-

ваются третьи нейроны зрительного пути, т.е. аксоны оптикоганглионарных клеток сетчатки глазного яблока.

6.3. ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ

Основным местом окончания волокон зрительного тракта являются нервные клетки латерального коленчатого тела. От этих клеток начинаются четвертые нейроны зрительного пути, направляющиеся к корковому зритель­ному центру.

Зрительные волокна, вступающие в подушку таламуса, служат для рефлекторной регуляции ряда соматических и висцеральных функций с помощью рефлексов, замыкаю­щихся в клетках таламуса, полосатого тела, ядрах среднего мозга и гипоталамуса.

Клетки верхних холмиков четверохолмия не являются центром на пути зрительных волокон к коре большого мозга. Они и заканчивающиеся на них зрительные волокна являются частью рефлекторных дуг, при помощи которых осуществляются двигательные подкорковые рефлексы.

Часть зрительных волокон, входящих в средний мозг, входит в состав рефлекторной дуги световой реакции зрачка. Двигательная часть этой дуги начинается в добавочном (парасимпатическом) ядре глазодвигательного нерва (ядро Якубовича-Эдингера-Вестфаля). Считается, что связь зрительных волокон с двигательной частью рефлекторной дуги, т.е.путь светового рефлекса зрачка, проходит через нретсктальную область, расположенную впереди верхнего двухолмия. На клетках этой области прерываются зрительные волокна, и от этих клеток начинаются волокна к клеткам парасимпатического ядра глазодвигательного нерва. Часть этих волокон перекрещивается в задней спайке, часть остается неперекрещенной. Волокна клеток последнего ядра идут в составе глазодвигательного нерва и прерываются в ресничном узле. Отростки клеток этого узла, как указывалось в предыдущей главе, в составе коротких ресничных нервов входят в глазное яблоко и иннервируют мышцу, суживающую зрачок.

Подкорковые зрительные центры соединены с корой затылочной доли центростремительными и центробежными волокнами. Эти волокна располагаются в белом веществе, окружающем задний рог бокового желудочка мозга и в зачечевицеядерной части внутренней капсулы. Цснтро-

стремительные волокна, идущие от латерального коленча­того тела и подушки таламуса, образуют сначала поле Вер-нике, которое переходит в зрительную лучистость Грацио-ле, и занимают в белом веществе затылочной доли наруж­ный сагиттальный слой.

Центробежные волокна, направляющиеся от коры заты­лочной доли к крыше среднего мозга и к подушке таламуса, занимают внутренний сагиттальный слой.

Корковые зрительные центры располагаются на ме­диальной поверхности затылочной доли по краям шпорной борозды (fissura calcarina), достигая затылочного полюса. Они могут заходить на латеральную поверхность затьиючной доли.

По классификации Бродмана, эту область занимает поле 17. В пределах поля имеется определенная проекция сетчатки. Верхние части сетчатки соответствуют верхней части поля 17 над шпорной бороздой, нижние части сетчатки - нижней части поля.

В передней части поля 17 проецируется периферичес­кая часть сетчатки, а в задней части поля - центральная (макулярная) часть сетчатки.

Отметим, что в корковом зрительном центре одного полушария заканчиваются нейроны от соответствующих полушарию половин сетчатки обоих глазных яблок.

Поле 17 имеет специальное строение и выделяется под названием полосатого поля. Оно является первичным кортикальным сенсорным зрительным центром. Он воспри­нимает зрительные импульсы через подкорковые центры непосредственно с периферии. Более сложные комплексы зрительных сигналов воспринимаются рецептивными поля­ми 18 и 19, расположенными непосредственно выше и ниже поля 17 и относящимися к корковым зрительным центрам.

Глава VII

АНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АНОМАЛИЙ И ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ ГЛАЗА

7.1. ЭМБРИОГЕНЕЗ ГЛАЗА

Возникновение зачатка зрительного органа происходит на 3-й неделе жизни зародыша в виде небольших выпячи­ваний на боковых сторонах головного конца мозговой трубки. Это первичные глазные пузыри - закладка будущих сетчаток глаза.

Глазные пузыри увеличиваются в размерах и вытя­гиваются к наружной эктодерме. В месте контакта наружная эктодерма начинает утолщаться, образуя выпячивание.

Первичный глазной пузырь склеры вворачивается и образует двуслойный вторичный глазной пузырь, или глаз­ной бокал. Ножка глазного бокала вытягивается в трубку -будущий зрительный нерв.

Внутренняя стенка глазного бокала утолщается, стано­вится многослойной, тогда как наружная стенка остается однослойной, и в ней начинают образовываться пигментные зерна.

Выпячивание наружной эктодермы принимает вид пузырька и проникает внутрь глазного бокала. Это - буду­щий хрусталик.

В период 4-6 недель в нижней части вторичного глазного пузыря образуется зародышевая щель, через кото­рую в полость глаза врастает мезенхимная ткань с сосудами, из которых формируются центральные сосуды сетчатки и первичного мезодермального стекловидного тела.

В 8-недельном возрасте эмбриона начинает формиро­ваться склера, на П-й неделе - радужка, ресничное тело и роговица.

У трехмесячного эмбриона в глазном бокале имеется пигментированная однослойная наружная и многослойная внутренняя стенки, переднюю часть глазного бокала зани­мает хрусталик, находящийся в периоде усиленного роста.

Вокруг глазного бокала из клеток мезенхимы, распола­гающихся слоями, интенсивно формируется сосудистая оболочка и плотная фиброзная оболочка - склера и роговица.

Выше и ниже глазного бокала намечаются складки наружной эктодермы - зачатки будущих век.

Зрачок соответствует свободному краю глазного бокала. Он затянут зрачковой пленкой, связанной с сосудистой сетью хрусталика.

В 4-5-месячном возрасте формируются все отделы сосудистой оболочки, появляются кровеносные сосуды в сетчатке, заканчивается формирование склеры и рого­вицы.

После 6 месяцев у плода глазное яблоко в основном оформлено и начинается обратное развитие сосудистых сплетений стекловидного тела и хрусталика.

В 7-8 месяцев происходит миэлинизация волокон зри­тельного нерва, запустевают сосуды стекловидного тела.

К моменту рождения ребенка весь сложный цикл формирования и последующего обратного развития эмбрио­нальных структур глаза не всегда оказывается полностью завершенным. Так, обратное развитие зрачковой пленки -остатка эмбрионального сосудистого сплетения, окружаю­щего хрусталик, как и зародышевой артерии стекловидного тела иногда продолжается еще в первые недели и даже месяцы после рождения ребенка.

7.2. ОБЗОР АНОМАЛИЙ И ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ

Аномалии и пороки развития глаза возникают чаще в первые три месяца внутриутробной жизни под влиянием механических, химических и инфекционных этиопато-генстических факторов.

Пороки развития век, хрусталика, стекловидного тела могут формироваться у плода в возрасте 4-6 месяцев.

Возникновение аномалий и пороков развития происхо­дит как в результате задержек закладки и нарушения форми­рования различных структур на ранних этапах эмбриогенеза, так и вследствие неполного обратного развития элементов зародышевых тканей, подлежащих при нормальном эмбрио­генезе исчезновению или видоизменению.

Из пороков развития всего глазного яблока чаще встре­чается микрофтальм - уменьшение всех его размеров, редко анофтальм - отсутствие глазного яблока.

Весьма разнообразны аномалии и пороки развития хру­сталика. Сравнительно часто встречаются полиморфные помутнения хрусталика (врожденные катаракты). Наблю­даются сферо- и микрофакия хрусталика как самостоятель­ный порок или как составная часть болезней Марфана и Маркезани. Известны случаи врожденного отсутствия хрусталика (афакия).

К аномалиям хрусталика относят его подвывих (дисло­кацию), дефекты хрусталика (колобомы), выпячивания переднего или заднего полюса хрусталика (лентиконус).

Нередко наблюдаются остатки сосудов, питавших эмбриональный хрусталик и стекловидное тело. Они про­являются в форме зрачковой пленки или тонкого тяжа, идущего от диска зрительного нерва к заднему полюсу хру­сталика - остатка эмбриональной артерии стекловидного тела.

Среди врожденных пороков роговицы имеют место уве­личение или уменьшение ее размеров, различные виды врожденных помутнений: кольцевидное помутнение вдоль лимба (эмбриотоксон), грубые и обширные бельма рого­вицы.

К порокам развития сосудистой оболочки относятся: недоразвитие сосудистой оболочки (хориоидеремия), отсут­ствие радужки (аниридия), дефекты радужки, ресничного тела и собственно сосудистой оболочки (колобомы).

Возможны случаи множественных зрачков (поликория), изменение положения зрачка (корэктопия).

К врожденным аномалиям и порокам развития сетчатки относят: врожденную складку сетчатки, колобомы сетчатки и желтого пятна, ряд врожденных пороков строения диска зрительного нерва (колобома диска, врожденный конус, аплазия, друзы диска и сетчатки, миэлиновые волокна). Среди врожденных аномалий может иметь место цветовая слепота - ахромазия и дихромазия, различные формы пиг­ментной дистрофии сетчатки. Значительная часть аметропии или аномалий рефракции, в том числе и некоторые виды близорукости, носит семейно-наследственный характер.

Значительное место среди аномалий и пороков разви­тия занимают врожденная патология вспомогательных аппаратов глаза.

Наиболее частым пороком развития век является птоз верхнего века. Наблюдаются также дефекты век (коло­бомы), заворот и выворот век, складки кожи в медиальных

углах век (эпикантус), сращения век между собой и с глазным яблоком (анкилоблсфарон).

Многообразны аномалии и пороки развития слезного аппарата: отсутствие слезной железы, гипо- и алакримия, неправильное положение слезных точек, облитерация слезных точек и слезных канальцев, дивертикулы слезного мешка, отсутствие носослезного протока.

К врожденной патологии глазодвигательного аппарата относится врожденное косоглазие, ограничение подвиж­ности глаз, врожденный нистагм. Некоторые из этих ано­малий глазодвигательного аппарата обусловлены патологи­ей развития черепных нервов и симпатической иннервации.

Что касается пороков развития глазницы, то, во-пер­вых, они очень редки, во-вторых, сочетаются с пороками развития других костей. Относительно чаше встречаются кисты (дермоидные, эпидермоидные и холестеатомы), локализующиеся обычно в верхней части глазницы. Кисты сопровождаются анофтальмом и микрофтальмом.