Приказ Минздрава России №928н от 15 ноября 2012 г.
«Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным
с острыми нарушениями мозгового кровообращения»
1. Настоящий Порядок устанавливает правила оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения в медицинских организациях.
2. Для целей настоящего Порядка к острым нарушениям мозгового кровообращения (далее - ОНМК) относятся состояния, соответствующие кодам I60-I64, G45-G46 Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр).
3. Медицинская помощь больным с ОНМК (далее – медицинская помощь) оказывается в виде:
первичной медико-санитарной помощи;
скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;
специализированной медицинской помощи;
паллитативной медицинской помощи.
4. Медицинская помощь оказывается в следующих условиях:
амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);
вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);
стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).
5. Медицинская помощь оказывается на основе стандартов медицинской помощи*.
6. Первичная медико-санитарная помощь предусматривает:
первичную доврачебную медико-санитарную помощь;
первичную врачебную медико-санитарную помощь;
первичную специализированную медико-санитарную помощь.
Первичная доврачебная медико-санитарная помощь осуществляется медицинскими работниками со средним медицинским образованием, первичная врачебная медико-санитарная помощь – врачом терапевтом, врачом терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом), первичная специализированная медико-санитарная помощь – врачами – специалистами.
При оказании первичной медико-санитарной помощи осуществляется раннее выявление больных с признаками ОНМК и направление их в медицинские организации, в структуре которых организовано неврологическое отделение для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (далее – Отделение). Для транспортировки больного с признаками ОНМК в указанные организации вызывается бригада скорой медицинской помощи.
7. Скорая, в том числе специализированная, медицинская помощь, больным с единообразными ОНМК оказывается фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи, врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 ноября
2004 г. № 179 «Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 ноября
2004 г., регистрационный № 6136) с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 августа 2010 г. № 586н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30 августа 2010 г., регистрационный № 18289), от 15 марта 2011 г.
№ 202н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации
4 апреля 2011 г., регистрационный № 20390), от 30 января 2012 г. № 65н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 марта
2012 г., регистрационный № 23472).
8. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в экстренной и неотложной форме вне медицинской организации, а также в стационарных условиях медицинской организации.
9. При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, которая включает в себя санитарно-авиационную и санитарную эвакуацию.
10. Специализированная медицинская помощь оказывается в медицинских организациях, в структуре которых организовано Отделение, в условиях обеспечения круглосуточного медицинского наблюдения и лечения.
11. Специализированная медицинская помощь с использованием хирургических методов лечения оказывается больным с ОНМК в неотложной и экстренной форме с учетом соблюдения объема, сроков и условий ее оказания в медицинской организации, в которой организовано Отделение, специалистами выездной бригады регионального сосудистого центра для больных с ОНМК медицинской организации органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации. При наличии медицинских показаний больной с ОНМК переводится в профильное отделение регионального сосудистого центра для больных с ОНМК медицинской организации органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации.
12. Оказание специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется в федеральных государственных медицинских организациях, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации, при необходимости установления окончательного диагноза в связи с нетипичностью течения заболевания, отсутствии эффекта от проводимой терапии и (или) повторных курсов лечения при вероятной эффективности других методов лечения, высоком риске хирургического лечения в связи с осложненным течением основного заболевания или наличием сопутствующих заболеваний, необходимости дообследования в диагностически сложных случаях и (или) комплексной предоперационной подготовке у больных с осложненными формами заболевания, сопутствующими заболеваниями, при необходимости повторной госпитализации по рекомендации указанных федеральных государственных медицинских организаций в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации в федеральные государственные учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, для оказания специализированной медицинской помощи, приведенным в приложении к Порядку организации оказания специализированной медицинской помощи, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 апреля 2010 г. № 243н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 мая 2010 г., регистрационный № 17175), а также при наличии у больного медицинских показаний - в федеральных государственных медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь, в соответствии с Порядком направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 октября 2005 г. № 617 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27 октября 2005 г., регистрационный № 7115).
13. При наличии у больного медицинских показаний к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи направление в медицинскую организацию, оказывающую высокотехнологичную медицинскую помощь, осуществляется в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, путем применения специализированной информационной системы, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 декабря 2011 г. № 1689н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 8 февраля 2012 г., регистрационный № 23164).
14. При наличии медицинских показаний лечение больных с ОНМК проводится с привлечением врачей-специалистов по специальностям, предусмотренным Номенклатурой специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2009 г. № 210н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 июня 2009 г., регистрационный № 14032), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 февраля 2011 г. № 94н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 16 марта 2011 г., регистрационный № 20144).
15. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь включает в себя диагностику, лечение ОНМК, иных заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, проведение мероприятий, направленных на предотвращение развития повторных ОНМК, а также медицинскую реабилитацию.
16. Оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в медицинской организации, в которой создано Отделение, осуществляется по медицинским показаниям:
при самостоятельном обращении больного с признаками ОНМК в медицинскую организацию, в которой создано Отделение;
при доставлении больного с признаками ОНМК бригадой скорой медицинской помощи.
17. Бригада скорой медицинской помощи, производящая транспортировку больного с признаками ОНМК в медицинскую организацию, в которой создано Отделение, предварительно устно оповещает медицинскую организацию о поступлении больного с признаками ОНМК с указанием приблизительного времени поступления.
18. Бригада скорой медицинской помощи доставляет больных с признаками ОНМК в медицинские организации, оказывающие круглосуточную медицинскую помощь по профилю «неврология» и в которых создано Отделение, минуя приемное отделение медицинской организации.
19. Больные с признаками ОНМК при поступлении в смотровой кабинет Отделения осматриваются дежурным врачом-неврологом, который:
оценивает состояние жизненно важных функций организма больного, общее состояние больного, неврологический статус;
по медицинским показаниям проводит мероприятия, направленные на восстановление нарушенных жизненно важных функций организма больного с признаками ОНМК;
организует выполнение электрокардиографии, забора крови для определения количества тромбоцитов, содержания глюкозы в периферической крови, международного нормализованного отношения (далее - МНО), активированного частичного тромбопластинового времени (далее - АЧТВ).
20. Определение содержания тромбоцитов, глюкозы в периферической крови, МНО, АЧТВ производится в течение 20 минут с момента забора крови, после чего результат передается дежурному врачу-неврологу Отделения.
21. После проведения мероприятий, указанных в пункте 19 настоящего Порядка, больной с признаками ОНМК направляется в отделение лучевой диагностики с кабинетом компьютерной томографии и (или) кабинетом магнитно-резонансной томографии медицинской организации, в которой создано Отделение, в котором осуществляется проведение компьютерной томографии (далее – КТ-исследование) или магнитно-резонансной томографии (далее – МРТ-исследование) головного мозга для уточнения диагноза.
22. Заключение по результатам проведения исследований, указанных в пункте 21 настоящего Порядка, передается дежурному врачу-неврологу Отделения.
23. Время с момента поступления больного с признаками ОНМК в Отделение до получения дежурным врачом-неврологом Отделения заключения КТ - исследования или МРТ - исследования головного мозга и исследования крови составляет не более 40 минут.
24. При подтверждении диагноза ОНМК больные со всеми типами ОНМК в остром периоде заболевания, в том числе с транзиторными ишемическими атаками, направляются в палату (блок) реанимации и интенсивной терапии Отделения.
Время с момента поступления больного в медицинскую организацию до перевода в профильное отделение составляет не более 60 минут.
25. Больным, у которых по заключению КТ-исследования или МРТ – исследования установлены признаки геморрагического инсульта, проводится консультация нейрохирурга в срок не позднее 60 минут с момента получения результатов КТ-исследования, по итогам которой консилиумом врачей принимается решение о тактике лечения.
26. Больным со злокачественным инфарктом в бассейне средней мозговой артерии в первые 24 часа от начала развития заболевания проводится консультация нейрохирурга, по итогам которой консилиумом врачей принимается решение о тактике лечения.
27. Длительность пребывания больного с ОНМК в палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии Отделения определяется тяжестью состояния больного, но не может быть менее 24 часов, необходимых для определения патогенетического варианта ОНМК, тактики ведения и проведения мероприятий, направленных на предотвращение повторного развития ОНМК.
28. В палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии в течение 3 часов с момента поступления каждому больному с ОНМК проводятся:
оценка неврологического статуса, в том числе с использованием оценочных шкал;
оценка соматического статуса;
оценка функции глотания;
оценка нутритивного статуса;
лабораторные исследования крови (развернутый общий анализ, биохимический анализ, коагулограмма) и общий анализ мочи;
дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов;
дуплексное сканирование транскраниальное;
определение тактики ведения и назначение необходимых мероприятий, направленных на предотвращение повторного развития ОНМК.
29. В палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии Отделения в течение всего срока пребывания каждому больному с ОНМК проводятся:
мониторинг неврологического статуса (не реже чем 1 раз в 4 часа, при необходимости чаще);
мониторинг соматического статуса, включающий контроль за функцией сердечно-сосудистой, дыхательной системы и системы гомеостаза (не реже чем 1 раз в 4 часа, при необходимости чаще);
мониторинг лабораторных показателей;
мероприятия по предупреждению соматических осложнений и повторного развития ОНМК;
оценка нутритивного статуса;
ранняя медицинская реабилитация.
30. При наличии медицинских показаний в палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии больному с ОНМК проводятся:
транскраниальная микроэмболодетекция;
транскраниальное допплеровское мониторирование;
эхокардиография трансторакальная;
системная тромболитическая терапия и (или) тромбоэмболэктомия.
31. В случае необходимости проведения больному с ОНМК искусственной вентиляции легких длительностью более 7 суток, при наличии сопутствующей патологии, влияющей на тяжесть состояния, больной по решению консилиума врачей переводится в отделение интенсивной терапии и реанимации медицинской организации.
32. Мероприятия по предупреждению развития повторного ОНМК проводятся не позднее 3 суток с момента развития ОНМК и включают медикаментозные и хирургические (при наличии медицинских показаний) методы лечения.
Медикаментозные методы лечения, направленные на предотвращение развития повторных ОНМК, продолжаются непрерывно после завершения оказания медицинской помощи в стационарных условиях под наблюдением медицинских работников медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях.
33. Комплекс мероприятий, направленных на восстановление нарушенных вследствие ОНМК функций нервной системы, проводится бригадой специалистов Отделения, включающей врача лечебной физкультуры, врача по медицинской реабилитации, врача - физиотерапевта, логопеда, инструктора по лечебной физкультуре, медицинского психолога, социального работника и, при наличии медицинских показаний, иных специалистов с первого дня оказания медицинской помощи в Отделении и продолжается после выписки больного, перенесшего ОНМК, из Отделения медицинскими организациями, оказывающими медицинскую реабилитацию.
34. После окончания срока лечения в Отделении в стационарных условиях дальнейшие тактика ведения и медицинская реабилитация больного с ОНМК определяется консилиумом врачей.
35. Больные с ОНМК при наличии медицинских показаний направляются для проведения реабилитационных мероприятий в специализированные медицинские и санаторно-курортные организации.
36. При определении медицинской организации для дальнейшего оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях и медицинской реабилитации больного, перенесшего ОНМК, рекомендуется оценивать уровень его мобильности по шкале мобильности Ривермид.
37. Больные с ОНМК, имеющие существенно ограниченные физические или психические возможности и нуждающиеся в интенсивной симптоматической терапии, психосоциальной помощи, длительном постороннем уходе направляются в медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь.
38. Медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь больным с ОНМК, осуществляют свою деятельность в соответствии с приложениями № 1-7 к настоящему Порядку.
* Стандарт специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга (утвержден 19.03.13.);
Стандарт специализированной медицинской помощи при внутримозговом кровоизлиянии
(консервативное лечение) (утвержден 22.02.13.);
Стандарт специализированной медицинской помощи при транзиторной ишемической атаке (утвержден 14.02.13.)
Приложение 2. Шкала Глазго - Glasgow coma scale (G.Teasdale, B.Jennet, 1974)
| Признак | Количество баллов |
| 1. Открывание глаз: | |
| Спонтанное | |
| в ответ на словесную инструкцию | |
| в ответ на болевое раздражение | |
| Отсутствие реакции открывания глаз | |
| 2. Двигательная реакция: | |
| Целенаправленное (правильное) движение на словесную инструкцию | |
| Целенаправленное движение в ответ на болевое раздражение | |
| Нецеленаправленное движение в ответ на болевое раздражение | |
| Сгибательно – тонические рефлексы в ответ на болевое раздражение | |
| Разгибательно – тонические рефлексы в ответ на болевое раздражение | |
| Полное отсутствие движений | |
| 3. Словесный ответ | |
| Быстрый адекватный ответ (полная ориентировка) | |
| Медленный ответ по существу | |
| Неадекватный ответ (несоответствие реальным фактам, ответ не по существу вопроса) | |
| Непонятный (нечленораздельный) ответ | |
| Отсутствие реакции на обращение |
Сумма баллов по трем разделам и ее соответствие уровню сознания Ясное сознание – 15, Оглушение - 13-14, Сопор - 9-12, Кома - 4-8, Смерть мозга – 3
Приложение 3. Шкала инсульта Национального института здоровья NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale)
Ф.И.О. больного ________________________________________ Возраст ____________
Дата и время появления первых симптомов _____________________________________________
| Признак | Балл | Описание |
| Сознание: уровень бодрствования | Ясное | |
| Оглушение | ||
| Сопор | ||
| Кома | ||
| Сознание: ответы на вопросы. | Правильные ответы на оба вопроса | |
| Правильный ответ на один вопрос | ||
| Неправильные ответы на оба вопроса | ||
| Сознание: выполнение инструкций | Выполняет обе команды правильно | |
| Выполняет одну команду правильно | ||
| Обе команды выполняет неправильно | ||
| Движения глазных яблок | Норма | |
| Частичный паралич взора | ||
| Фиксированная девиация глазных яблок | ||
| Поля зрения | Нет нарушений | |
| Частичная гемианопсия | ||
| Полная гемианопсия | ||
| Билатеральная гемианопсия | ||
| Паралич лицевой мускулатуры | Нет | |
| Легкий | ||
| Умеренно выраженный | ||
| Полный | ||
| Движения в руке на стороне пареза | Рука не опускается | |
| Больной вначале удерживает руку в заданном положении, затем рука начинает опускаться | ||
| Рука начинает падать сразу, но больной все же несколько удерживает ее против силы тяжести | ||
| Рука сразу падает, больной совершенно не может преодолеть силу тяжести | ||
| Нет активных движений | ||
| Движения в противоположной руке | Рука не опускается | |
| Больной вначале удерживает руку в заданном положении, затем рука начинает опускаться | ||
| Рука начинает падать сразу, но больной все же несколько удерживает ее против силы тяжести | ||
| Рука сразу падает, больной совершенно не может преодолеть силу тяжести | ||
| Нет активных движений | ||
| Движения в ноге на стороне пареза | Нога в течение 5 сек не опускается | |
| Больной вначале удерживает ногу в заданном положении, затем нога начинает опускаться | ||
| Нога начинает падать сразу, но больной все же несколько удерживает ее против силы тяжести | ||
| Нога сразу падает, больной совершенно не может преодолеть силу тяжести | ||
| Нет активных движений | ||
| Движения в противоположной ноге (стволовой инсульт) | Нога в течение 5 сек не опускается | |
| Больной вначале удерживает ногу в заданном положении, затем нога начинает опускаться | ||
| Нога начинает падать сразу, но больной все же несколько удерживает ее против силы тяжести | ||
| Нога сразу падает, больной совершенно не может преодолеть силу тяжести | ||
| Нет активных движений | ||
| Атаксия в конечностях | Нет | |
| Имеется или в верхней, или в нижней конечности | ||
| Имеется и в верхней, и в нижней конечности | ||
| Чувствительность | Норма | |
| Незначительное снижение | ||
| Значительно снижена | ||
| Синдром «отрицания» | Нет | |
| Частичный | ||
| Полный | ||
| Дизартрия | Нормальная артикуляция | |
| Легкая или умеренная дизартрия | ||
| Невнятная речь | ||
| Афазия | Нет | |
| Легкая или умеренная афазия | ||
| Выраженная афазия | ||
| Мутизм |
Баллы записываются отдельно для правой и левой конечностей.
При оценке менее 10 баллов вероятность благоприятного исхода через 1 год составляет 60–70 %, а при оценке более 20 баллов — 4–16 %. Эта оценка имеет так же важное значение для планирования тромболитической терапии и контроля ее эффективности. Так, показанием для проведения тромболитической терапии является наличие неврологического дефицита (по разным данным более 3-5 баллов), предполагающего развитие инвалидизации. Тяжелый же неврологический дефицит (более 25 баллов по этой шкале) является противопоказанием к проведению тромболизиса и не оказывает существенного влияния на исход заболевания.
