Спинномозговая пункция. (punctio lumbalis, люмбальная или поясничная пункция П.п.) производится для получения церебро-спинальной жидкости из позвоночного канала. По Квинке (Quincke), ЛП производится между Liv и Lv. По Тюфье (Tuffier), прокол следует делать между Liv и Lv, а по Шипо (Chipault), между Lv и Si. П. п. сделан впервые Квинке в 1890 году 2-летнему ребенку, болевшему водянкой головного мозга. Еще ранее Корнинг (Corning, 1885) разработал вопрос о действий впрыскиваний лекарственных веществ на спинной мозг. В дальнейшем П. п. стал широко применяться для диагностики и терапии при заболеваниях нервной системы, для спинномозговой анестезии по Биру (Bier), а за последнее время для энцефалографии. Прокол делается в субдуальный мешок (cavum subarachnoidale), содержащий в себе на этом уровне лишь нити caudae equinae, свободно плавающие в спинномозговой жидкости. В П. части позвоночника cavum subarachnoidale расширено в виде, cisterna terminalis на протяжении от Lv до Si. На этом участке позвоночника можно произвести пункцию в любом межостиотом промежутке, не рискуя поранить нервные элементы. Большинство врачей ориентируется на Liv посредством т.н. «линии Тюфье» или линии Якоби (Jacobi), производя пункцию выше или ниже нее. Эта линия проводится между наивысшими точками подвздошных частей или определяется натягиванием стерильного полотенца на гребни подвздошных костей. Место пересечения линии Тюфье с линией остистых отростков—верхушка остистого отростка Liv. Поясничный прокол производиться в стационаре и как всякая операция строго асептично.
Пункция совершается в сидячем или лежачем положении. Усаживают больного либо поперек стола с ногами, опущенными на табурет, либо с ногами, вытянутыми вдоль стола (рис. 3). Последнее положение рекомендуют (Borszeki, Sellheim, Furbringer и др.) во избежание лордоза позвоночника в момент прокола (случаи перелома игол). Можно также посадить б-ного верхом на стул, лицом к спинке.
Предплечья больного упираются в бедра. Спина и шея сгибаются дугой ad maximum вперед. Лучше, если голова и плечи фиксируются помощником спереди. Такое положение дает отчетливое выстояние остистых отростков, расхождение их, лучшую ориентацию относительно места пункции, тем более, что нервные корешки дуральной полости собираются в два пучка, расходясь в стороны, что благоприятствует введению иглы.
Поясничный прокол производится и в лежачем положении, особенно у тяжелых больных и у грудных детей: больной повертывается на бок, ноги сгибаются в коленных и тазобедренных суставах, туловище ad maximum сгибается вперед, голову приводят к груди.
Техника П. п. Отметив указательным пальцем левой руки остистый отросток (Liv), делают энергичный прокол кожи ниже его, в остистом пространстве (по Квинке, отступя от средней линии на г/2 —Г см). При сидячем положении игла должна идти почти горизонталь но, с небольшим уклоном вверх, при лежачем— игла находится к туловищу под углом в 70°. Игла проходит через кожу, подкожную клетчатку, поясничный апоневроз, межпозвоночные желтые, связки, твердую и паутинную мозговые оболочки. Глубина прокола варьирует в зависимости от упитанности и развития мышц больного, в среднем от 4 до 7 см. у взрослых и от 2 до 5 см у детей. При прохождении твердой мозговой оболочки ощущается треск, иногда слышимый на расстоянии. После того как появляется ощущение, что игла находится в субарахноидальном пространстве, вынимается мандрен. Попадание иглы в cisterna terminalis определяется появлением прозрачной, желтоватой жидкости, которая течет струей или частыми каплями. Продвигать иглу после этого дальше не следует.
Примесь крови указывает на прокол вен эпидурального пространства или на неверно взятое направление. Тогда иглу следует вынуть и прокол повторить снова. Жидкость выпускают в количестве не более 10,0 г у взрослых и 5,0 г у детей (лишь при менингите от 20,0 до 40,0 г)." Во время пункции определяют давление, под которым вытекает церебро-спинальная жидкость, ее цвет, а затем производят ряд анализов (на белок, RW, различные другие физич., хим., бактериол. и цитологические исследования). Нормальное давление, под которым вытекает жидкость, колеблется от 125—150 мм жидкости.
После пункции больной укладывается горизонтально, вначале животом вниз, чтобы избежать самопроизвольного вытекания жидкости, а затем перевертывается на спину; голову больного лучше класть ниже; в таком положении он остается 1-2 дня в зависимости от общего состояния.
Обнаружение крови в ликворе при спинномозговой пункции может указывать или на кровоизлияние в мозг с прорывом крови в желудочковую систему, или на субарахноидальное кровоизлияние, или на редко встречающееся вентрикулярное кровоизлияние, или быть следствием травмирования венозных сосудов в области прокола (так называемая "путевая" кровь). В то же время ликвор прозрачен при латеральной локализации кровоизлияния и малых гематомах, он может быть таковым в первые несколько часов при кровоизлияниях смешанной локализации: кровь обнаруживается в нем немного позднее, когда люмбальная пункция уже выполнена. Следует подчеркнуть, что наряду с целым рядом вопросов об интерпретации данных диагностической спинномозговой пункции, ее проведение, особенно у больных с внутримозговыми кровоизлияниями и явлениями нарастающего отека мозга может резко ухудшить их состояние и даже спровоцировать вклинение мозгового ствола в большое затылочное отверстие — ситуацию, почти всегда неблагоприятную для жизни человека. Тем не менее, в случаях, когда компьютерная томография или магнитно-резонансная томография недоступны, и при отсутствии противопоказаний (подозрение на высокое внутричерепное давление, воспалительные изменения в поясничной области и др.) спинномозговая пункция может быть рассмотрена как дополнительный диагностический метод у больных с острым нарушением мозгового кровообращения. Подозрение на инсульт мозжечка, особенно при наличии диссоциации оболочечных знаков (выраженная ригидность мышц затылка при умеренно выраженном симптоме Кернига) также является противопоказанием к спинномозговой пункции.
Для того чтобы отличить кровь, полученную вследствие травматичной пункции, от кровоизлияния в субарахноидальное пространство, спинномозговую пункцию следует делать только спустя, по крайней мере, 12 ч от начала развития симптоматики (требуется около 12 ч, чтобы эритроциты подверглись лизису, гемоглобин превратился в оксигемоглобин, что обеспечивает эффект ксантохромии).
КТ-картина зависит от объема излившейся крови и сроков кровоизлияния: 1. Изоденсивная фаза. (Первый час).
2. Гиперденсивная фаза. (Первые сутки). Ретракция сгустка – повышение плотности гематомы за счет катионов Са++ и фибрина. Диагностика продолжающегося кровотечения.
3. Гиподенсивная фаза. (1 сутки – месяц). Резорбция сгустка – понижение плотности гематомы от периферии к центру («таящий сахар») продолжительность резорбции зависит от возраста пациента, объема гематомы и ее локализации. Важно – сохраняется масс-эффект. 4. Фаза кисты. Сопровождается отрицательным масс-эффектом.
Церебральная ангиография. Проводится с целью выявления причины развития геморрагического инсульта. В первую очередь оно показано пациентам — кандидатам для хирургического лечения для уточнения источника кровоизлияния. По результатам исследования решается вопрос о выборе тактики лечения (консервативное, хирургическое) и метода оперативного вмешательства. АА - это локальное выпячивание стенки сосуда. Купол аневризмы имеет только слой адвентиции. Поэтому аневризма разрывается именно в этом месте. Выключение АА из кровотока с помощью микроспиралей или баллон-катетера.
Основные механизмы патологического влияния артерио-венозной мальформации на головной мозг: разрыв патологически измененных сосудов клубка или аневризм артерий, питающих АВМ. Хроническая недостаточность кровообращения, вызванная артериовенозным шунтированием. Синдром прорыва нормального перфузионного давления (высокая скорость крови в афферентах мальформации, обусловленная шунтированием, является фактором риска развития геморрагических осложнений). При КТ или МРТ верификации острой окклюзионной гидроцефалии проводятся вентрикулостомия и наружное вентрикулярное дренирование.
Основу консервативного лечения геморрагического инсульта составляют: оптимизация артериального давления; общие мероприятия по поддержанию гомеостаза; коррекция сопутствующих неврологических нарушений; мероприятия по профилактике и лечению таких соматических осложнений, как флеботромбоз, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония, острые стрессорные язвы желудочно-кишечного тракта и т. д.
Этамзилат натрия (дицинон) используют в дозе 250 мг 4 раза в сутки. Препарат активирует тромбопластин, улучшает микроциркуляцию, нормализует проницаемость сосудистой стенки а, кроме того, является антиоксидантом.
Антогонисты протеолитических ферментов - подавляют повышенную рефлекторную фибринолитическую активность. Контрикал назначают в первые сутки 20 000-30 000ед на 300-500 мл изотонического раствора хлорида натрия в/в капельно за 90-120мин. Затем по 10 000 ед. - 2раза в сутки 5-10 дней. Гордокс - в первый день 500 000ед в/в капельно, затем по 100 000ед 4 раза в сутки 5-10 дней. Не используют викасол, фибриноген, хлорид кальция, эпсилон-аминокапроновая кислота в связи с неэффективностью.
Гипотензивную терапию проводят, если систолическое артериальное давление превышает 180 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление превышает 105 мм рт. ст. Необходим мониторинг артериального давления каждые 30 мин. Артериальное давление снижают осторожно не более чем на 20 % от исходного значения в течение 1–1,5 ч. При артериальном давлении менее 180/105 мм рт. ст. активная антигипертензивная терапия не проводится, если нет специальных показаний (например, острый инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты). У больных с субарахноидальным кровоизлиянием средством снижения артериального давления может быть нимодипин, используемый для предупреждения и купирования церебрального вазоспазма.
При артериальной гипотензии (систолическое артериальное давление ниже 110 мм рт. ст.) назначают объемозамещающую терапию (декстран). Если после коррекции дефицита объема циркулирующей крови сохраняется артеральная гипотензия (особенно при значительном снижении систолического артериального давления — менее 90 мм рт. ст.), применяют препараты вазопрессорного действия (допамин, норэпинефрин, фенилэфрин).
