Показания: наличие патологического процесса в средних отделах поперечной ободочной кишки: рак, полипы с малигнизацией и др. (рис. 18 — границы резекции, схема).
Рис. 18. Резекция поперечной ободочной кишки (схема).
а — границы резекции и наложение асцендодесцендоанастомоза конец в конец при метастазах в регионарные лимфатические узлы:
б — границы резекции и наложение трансверзотрансверзоанастомола конец в коней при отсутствии метастазов:
1 — средняя ободочная артерия; 2 — правая ободочная артерия; 3 — подвздошно-ободочная
Рис. 19. Резекция поперечной ободочной кишки. Этапы операции а — пересечение большого сальника ножницами по бессосудистой зоне (при обширной резекции сальник удаляют вместе с кишкой); 6 — пересечение желудочно-ободочной связки с перевязкой сосудов; в — рассечение брыжейки поперечной ободочной кишки с перевязкой средней ободочной артерии. Пунктиром намечены границы пересечения кишки.
Операция: срединная лапаротомия с ревизией брюшной полости.
При решении вопроса о резекции поперечной ободочной кишки операцию целесообразно начинать с удаления большого сальника, чтобы облегчить дальнейшие манипуляции. Для этого большой сальник приподнимают и по бессосудистой зоне вблизи кишки отсекают ножницами от поперечной ободочной кишки на всем протяжении от правого до левого изгибов (рис. 19, а). Далее пересекают по частям между зажимами и перевязывают шелком желудочно-ободочную связку (рис. 19,6).
Для лучшей подвижности и более свободного анастомозирования концов поперечной ободочной кишки после ее резекции также между зажимами рассекают справа печеночно-ободочную связку, а слева — диафрагмально-ободочную связку и таким образом мобилизуют оба изгиба ободочной кишки.
Брыжейку поперечной ободочной кишки пересекают между зажимами по частям по возможности дальше от стенки кишки и перевязывают шелком. При раке надо стремиться удалить лимфатические узлы по ходу сосудов.
Среднюю ободочную артерию перевязывают отдельно двумя шелковыми лигатурами вблизи места отхождения от верхней брыжеечной артерии и пересекают (рис. 19, в). При раке перевязку артерии и вены целесообразно сделать в начале операции, так же как и перевязать кишку марлевой полоской выше и ниже опухоли с целью профилактики гематогенного и имплантационного метастазирования во время манипуляций на кишке.
При доброкачественных процессах в поперечной ободочной кишке целесообразно сохранить среднюю ободочную артерию, а пересечь и перевязать только ее ветви, идущие непосредственно к удаляемой части кишки.
При раке средней трети поперечной ободочной кишки при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах (I—IIA стадия) считается допустимой резекция кишки с опухолью до правого и левого изгибов с их оставлением. Среднюю ободочную артерию при этом не перевязывают, а перевязывают только ее ветви [Бронш-тейн Б. Л., 1956]. Линия пересечения кишки должна проходить не менее чем на 5 см от краев опухоли [Демин В. Н„ 19641. Перед резекцией поперечной ободочной кишки брюшную полость отгораживают марлевыми тампонами. На удаляемую часть поперечной ободочной кишки накладывают с двух сторон от опухоли (со стороны правого и левого изгибов) жесткие кишечные зажимы, а на остающиеся концы кишки — мягкие зажимы, между ними кишку пересекают электроножом или скальпелем и удаляют. Концы кишки обрабатывают 3% спиртовым раствором йода.
Проходимость ободочной кишки восстанавливают наложением анастомоза конец в конец двухрядными узловыми шелковыми швами по обычной методике (рис. 20). При натяжении анастомозируемых концов поперечной ободочной кишки с целью свободного наложения анастомоза рекомендуется мобилизовать оба изгиба путем рассечения между зажимами справа печеночно-ободочной связки, а слева — диафрагмально-ободочной связки. Если все же имеется натяжение анастомозируемых концов кишки, то целесообразно дополнительно удалить левый изгиб и нисходящую ободочную кишку, после чего наложить трансверзосигмоидный анастомоз.
После наложения анастомоза зашивают образовавшееся окно в брыжейке узловыми шелковыми швами, чтобы туда не попали и не ущемились петли тонкой кишки.
Рис. 20. Наложение анастомоза конец в конец. Этапы операции.
а — наложение серозно-мышечных узловых шелковых швов на заднюю стенку анастомоза (наружный ряд швов); б—наложение узловых швов через все слои задней стенки анастомоза (внутренний ряд швов); в—наложение вворачивающих узловых швов на переднюю стенку анастомоза (внутренний ряд швов); г—наложение серозно-мышечных узловых шелковых швов на переднюю стенку анастомоза (наружный ряд швов). Сшивание краев брыжейки поперечной ободочной кишки.
Оставшуюся часть поперечной ободочной кишки подшивают узловыми шелковыми швами к краям желудочно-ободочной связки.
Для разгрузки анастомоза, особенно при недостаточной подготовке кишечника, рекомендуется наложение цекостомы по описанной выше методике. Лапаротомную рану зашивают послойно.
