Диффузный полипоз ободочной кишки

Диффузный полипоз ободочной кишки — тяжелое за­болевание, характеризующееся множественным пораже­нием полипами слизистой оболочки разных отделов обо­дочной кишки (рис. 5). В отличие от одиночных и груп­повых полипов при диффузном полипозе отмечается вы­сокий индекс злокачественного превращения полипов и выраженный семейный характер заболевания. Семейный характер заболевания впервые отметил Cripps (1882), на­блюдавший 2 больных с диффузным полипозом. Клинической характеристике заболевания были посвящены ра­боты А. А. Кадьяна (1913), С. Е. Dukes (1952) и др.

По мнению J. P. Lockhart-Mummery (1925, 1939), эта болезнь имеет наследственный характер и передается по признаку доминантного гена. При этом возникновение бо­лезни связано с дисплазией эмбриональных зачатков [Кра-евский Н. А., 1934; Брайцев В. Р., 1959]. McKusick (1962) считал, что семейный полипоз кишечника передается по наследству независимо от пола, по принципу аутосомной доминанты. На выраженный семейный характер диффуз­ного полипоза толстой кишки с наследственной предрас­положенностью и высоким процентом (65—100) малиг-низации полипов указывали многие авторы [Рыжих А. Н., 1956; Аминев А. М., 1961; Холдин С. А., 1965; Федо­ров В. Д., Никитин А. М., 1985; Bacon Н. Е„ 1949; Mayo С. W,. 1951, и др.]. Так, Vealy (1960) опубликовал наблюдения над 82 семьями, страдавшими полипозом, из них в 55 семьях на 1036 членов полипоз найден у 208 человек (20%), среди которых у 150 человек к моменту обсле­дования уже имелся рак прямой или ободочной кишки. С. Е. Dukes (1958) в 57 полипозных семьях обнаружил

полипоз у 700 человек. А. Н. Рыжих и Е. С. Смирнова (1959) из 21 больного отметили семейное поражение у 13. В. Л. Ривкин и соавт. (1964) в 16 семьях выявили 22 боль­ных полипозом.

Таким образом, семейный характер заболевания с нас­ледственной предрасположенностью подтверждается мно­гочисленными наблюдениями разных авторов.

Другой особенностью диффузного полипоза является выраженная тенденция к малигнизации полипов.

По данным С. W. Majo (1951), из 45 больных диф­фузным полипозом толстой кишки рак был найден у 39 (86,6%). C.Morgan (1955) на 218 случаев диффузного полипоза описал раковое превращение полипов в 154 (70,5%).

По мнению И.В.Давыдовского (1961), В. С. Morson и Bussey (1970) и др., множественный рак желудочно-ки-шечного тракта возникает чаще из полипов или при нали­чии их. В настоящее время установлено, что диффузный полипоз ободочной кишки, особенно его аденопапилло-матозная форма, почти во всех случаях приводит к воз­никновению одной или нескольких раковых опухолей.

По данным В. Л. Ривкина и соавт. (1969), озлокачеств-ление полипов при диффузном полипозе прямой и обо­дочной кишки наблюдалось в 78,2% случаев, в том числе рак на фоне полипоза обнаружен у 25% больных. В. Д. Фе­доров и соавт. (1976) на основании изучения 173 больных с диффузным полипозом толстой кишки отмечают, что озлокачествление полипов наблюдается при любой форме диффузного полипоза, но особенно часто при папилло-матозной форме (61,2%), затем при смешанной (25%) и ювенильной (28%). По их данным, малигнизация по­липов наблюдается в любом отделе толстой кишки, но особенно часто превращаются в рак полипы, расположен­ные в прямой кишке (49,6%) и сигмовидной ободочной (24,3%).

В. С. Morson (1968) на основании изучения гистоло­гического строения полипов считал, что для семейного диффузного полипоза толстой кишки характерно наличие множества аденом, железисто-ворсинчатых и ворсинча­тых опухолей, которые относятся к неопластическому ти­пу. По более поздним данным этого автора (1974), при диффузном полипозе первично-множественный рак встре­тился в 51,2% случаев, в то время как частота рака этой локализации без диффузного полипоза составила всего 3,9%- С. А. Холдин (1965) считал, что у всех боль-

ных, которые страдают семейным полипозом, в конечном итоге развивается рак, если они живут достаточно долго.

Возможно сочетание полипоза ободочной кишки с по­липозом других отделов желудочно-кишечного тракта. Так, П. Д. Тарнопольская (1951) наблюдала сочетание по­липоза толстой кишки с полипозом желудка в 6 случаях, а И. У. Шингер (1967) отметил на своем материале (105 случаев) сочетание тотального полипоза толстой кишки с полипозом желудка в 5,6% случаев. По дан­ным ряда авторов [Петрова И. С., 1961; Reiffersheid M., Brener, 1959], диффузное поражение желудочно-кишеч-ного тракта полипами составляет от 3 до 5,8%.

Как в отечественной, так и особенно в зарубежной литературе имеется много работ, в которых описано соче­тание диффузного полипоза ободочной кишки с различ­ными внекишечными проявлениями эктодермального, эн-додермального и мезодермального происхождения [Кос-мынина Л. И., 1971; Рыжих А. Н., 1956; Аминев А. M., и др., 1976; Jeghers H., 1949; Gardner E., 1948 и др.]. Сочетание распространенного полипоза желудочно-кишеч-ного тракта с пигментными пятнами на коже (в виде веснушек), преимущественно на лице, слизистых оболочек губ и щек, описаны как синдром Пейтца — Егерса (рис. 6). Эта форма полипоза имеет семейный характер; ее впервые описал J. Peutz в 1921 г. на основании наблюдении 5 детей одной семьи, страдавших полипозом всего желудочно-ки-шечного тракта в сочетании с пигментными пятнами на лице (губы, щеки, вокруг рта) и на ладонях, а в 1949 г. Н. Jeghers сообщил о 12 подобных больных, большинство которых были членами одной семьи, с характерной триадой: полипоз же-лудочно-кишечного тракта, наличие пигментных пятен и наследственный характер заболевания. Пигментные пятна чаще встречаются на лице, имеют вид коричневых или темно-коричневых, иногда буровато-желтых пятен различ­ной величины (от мелкоточечных до размера чечевицы) с четкими контурами. Они напоминают веснушки, но отличаются от них отсутствием сезонности проявления, располагаются на коже вокруг рта, носа, на губах, щеках, подбородке, реже на лбу. Пигментные пятна бывают на шее, груди, спине, предплечьях, кистях рук, животе, на слизистых оболочках полости рта (десна, твердое небо, щеки, язык) и на слизистой оболочке прямой кишки. Ведущим симптомом у этих больных являются кровоте­чение из прямой кишки, анемия, боли в животе и понос с частотой стула до 10—15 раз в сутки и более. Отмечено,

что у больных с синдромом Пейтца — Егерса полипы редко превращаются в рак [Аминев А. M., Мордовии С. M., 1976;Knutsen, 1961; Bartholomew et al., 1962, ч др.;. E. Gardner (1948) впервые описал 3 больных с диффуз­ным полипозом толстой кишки, сочетающимся с добро­качественными опухолями мягких тканей (фибромы) и костей (остеомы лица, главным образом ниж ней челюсти, нижних конечностей), а также внутренних органови кожи.Это сочетание в литературе описывают под названием синдрома Гарднера, при этом кожные признаки предшест­вуют кишечным проявлениям. В дальнейшем Е. Gardner (1951—1954) описал 6 семей, состоящих из 51 члена с подобным заболеванием. В. Д. Федоров и соавт. (1976) с 1956 по 1974 г. наблюдали 173 больных с диффузным полипозом толстой кишки (96 мужчин и 77 женщин) в возрасте от 14 до 63 лет. У 15 больных был синдром Гарднера и у 3 синдром Пейтца—Егерса, а у 13 были обнаружены лишь некоторые признаки этого синдрома. По гистологическому строению в основном это была адено-папилломатозная форма полипов.

А. М. Аминев и С. М. Мордовии (1976) за 15 лет наблю­дали 9 больных с синдромом Гарднера и 13 больных с синдромом Пейтца — Егерса. При этом фактор наследст­венности имелся лишь у одного больного из 13.

Описано сочетание диффузного полипоза желудочно-кишечного тракта с облысением, атрофическими измене­ниями ногтей, пигментацией кожи с анемией и отеками, наблюдавшимися преимущественно в возрасте старше 40 лет. Это сочетание объясняется недостаточностью вита­мина А, рибофлавина, пиридоксина, никотиновой кисло­ты, аскорбиновой кислоты, обусловленных уменьшением их всасывания в кишечнике [Canada, Cronkhite, 1955].

Семейный полипоз толстой кишки у брата и сестры в сочетании со злокачественными новообразованиями различных отделов нервной системы (медуллобластома спинного мозга и глиобластома головного мозга) наблю­дали J. Turcot и Depres, Pierre (1959). Этот синдром получил название синдром Турко. D. Wagner и Wenz (1969) описали протеиноферлюст-синдром, характеризующийся значительным понижением белка в сыворотке крови при сочетании генерализован-ного полипоза с телеангиэктазией. Среди различных проявлений диффузного полипоза отмечено также сочетание его с недоразвитием организма, инфантилизмом, истощением [Аминев А. М., 1962; Du­kes С. Е., 1958, и др.].

Этот симптомокомплекс встречается в юношеском воз­расте и характеризуется, помимо указанных признаков, гипопротеинемией и анемией, при этом нередко наблю­дается исчерченность и ломкость ногтей. В связи с многообразием различных сочетаний кли­

нических синдромов диффузного полипоза досих пор нет единой общепринятой классификации этого заболе­вания. Истинный диффузный полипоз ободочной кишки (семейный полипоз) следует отличать от так называе­мого приобретенного полипоза (псевдополипоз), который почти всегда является вторичным — послевоспалительным (постдизентерийный или псевдополипоз, связанный с не­специфическим язвенным колитом).

A. Bensaude (1932) предложил делить диффузный по­липоз на три группы: врожденный, воспалительный и паразитарный (шистосомозный).

А. Н. Рыжих и Е.С.Смирнова (1959) различали поли­поз по локализации: тотальный полипоз прямой кишки, полипоз сигмовидной ободочной кишки, полипоз прямой и сигмовидной ободочной кишки и т. д., выделяя при этом семейный (наследственный) и приобретенный (пос-левоспалительный) полипоз. Классификацию истинного семейного диффузного поли­поза прямой и ободочной кишки, основанную на патогисто-логическом строении полипов, предложил В. Л. Ривкин и соавт. (1969). В эту классификацию включены четыре груп­пы:

1) аденопапилломатозный полипоз; 2) гиперпластический (милиарный) полипоз; 3) кистозно-гранулирующий (ювенильный) полипоз; 4) смешанный полипоз. По данным авторов, больные с аденопапилломатозным диффузным по­липозом составляют более 50%. При этой форме полипы (аденомы и папилломы) гистологически не отличаются от железистых или ворсинчатых полипов и имеют общий морфогенез.Они расположены на разном расстоянии друг от друга и никогда не сливаются, размер их от 0,5 до 3— 4 см в диаметре (см. рис. 5).

При гиперпластическом полипозе полипы диаметром до 0,5 см на широком основании, густо усеивают всю слизистую оболочку, не оставляя свободных участков. Эта-форма встречается в 6—7% случаев.

При кистозно-гранулирующем (ювенильном) полипозе полипы локализуются главным образом в прямой и сиг­мовидной ободочной кишке, размер их до 3—4 см в диа­метре, на длинной ножке, они легко кровоточат. Ювенильная форма диффузного полипоза встречается у 3—5% боль­ных и является наиболее доброкачественной в отличие от других форм. При любой из описанных форм диффузного полипоза на фоне преобладающих однотипных полипов могут встре­чаться полипы другого морфологического строения (например, ювенильные полипы у больного с гиперпластиче-ским полипозом), поэтому такое деление, основанное на гистологическом принципе строения полипов, является несколько условным, особенно когда речь идет о сочетании нескольких форм полипов у одного больного.

В классификации, предложенной В. Д. Федоровым и А. М. Никитиным (1985), выделены формы и стадии диф­фузного полипоза, что имеет важное значение в оценке частоты ракового превращения полипов при разных формах.

Первая форма — пролиферирующий диффузный полипоз;

I стадия — гиперпластический (милиарный) полипоз;

II стадия — аденоматозный полипоз;

III стадия — аденопапилломатозный полипоз. Вторая форма — ювенильпый диффузный полипоз. Третья форма — гамартомный полипоз (синдром Пейтца — Егерса).

Мы считаем, что более удобной для практического врача является классификация диффузного полипоза, ос­нованная на локализации полипов в различных отделах желудочно-кишечного тракта. В этой связи обосновано разделение диффузного полипоза на две основные группы:

1-я группа — диффузный (семейный) полипоз прямой кишки и ободочной (классический вариант); 2-я группа — отдельные синдромы полипоза (Пейтца — Егерса, Гардне­ра, Турко — Депре и др.). При этом следует четко различать диффузный полипоз, при котором количество полипов исчисляется десятками и сотнями, чаще в разных отделах ободочной кишки, от одиночных полипов (групповой по­липоз), расположенных в каком-либо отдельном участке прямой или ободочной кишки в количестве от 2—5 до 10—12 полипов. С. Е. Dukes (1958), R. Catton и D. Catton (1967) различают три стадии развития диффузного по­липоза толстой кишки: 1) бессимптомный период (крат­ковремеҽный); 2) начальная стадия, при которой у боль­ных отмечается тяжесть в животе, метеоризм, урчание, кашицеобразный стул, иногда с примесью крови и слизи в кале; 3) стадия, характеризующаяся обильными выде­лениями крови и слизи из прямой кишки, частым жид­ким стулом, метеоризмом, чувством полноты и периоди­ческими болями в животе, тенезмами, потерей аппетита, астенией, выраженным неврастеническим синдромом, на­рушением электролитного и протеинового состояний. В от­дельных случаях отмечается недоразвитие организма и инфантилизм.