Диффузный полипоз ободочной кишки следует дифференцировать главным образом с воспалительным (вторичным) псевдополипозом, развившимся на почве неспецифического язвенного колита или дизентерии. Псевдополипоз при язвенном колите имеет циклическое течение с периодами обострения и ремиссии. Клиника язвенного колита в большинстве случаев характеризуется острым началом заболевания, обильными кровотечениями из заднего прохода, схваткообразными болями в животе, локализующимися в области сигмовидной ободочной и прямой кишки, появлением жидкого, зловонного стула с примесью слизи, быстрым нарастанием истощения. Рентгенологически при хроническом язвенном колите отмечается сужение ободочной кишки на большом протяжении, в то время как при истинном полипозе имеется большое количество «дефектов наполнения». Отсутствие семейного анамнеза и воспалительный характер псевдополипов уточняют диагностику.
Реже дифференцируют диффузный полипоз с множественными липомами ободочной кишки, миомами, геман-гиомами, лимфангиомами, шистосомозом и другими заболеваниями, включая множественный первичный рак ободочной кишки.
Как было отмечено выше, липомы располагаются преимущественно в слепой и восходящей ободочной кишке, иногда в сигмовидной ободочной и в ампуле прямой кишки. При локализации в подслизистом или подсерозном слое (подсерозная основа) липомы образуют ограниченное утолщение стенки, выпячивание слизистой оболочки, иногда свисают в просвет кишки как полипы. Опухоль гладкая, мягкой консистенции, иногда достигает размеров до 10 см, на широком основании, реже основание имеет вид ножки. Клинические проявления при липомах ободочной кишки разнообразные, нередко отмечается расстройство стула (запор, понос), иногда кровотечения. Бывают случаи инвагинации с явлениями перемежающейся непроходимости [Симбирцева Л. П. и др., 1965;Fontaine et al., 1963, и др.].
При рентгенологическом исследовании исчезновение патологического образования («дефект наполнения») при применении метода двойного контрастирования считают типичным для липомы, так как раздутая воздухом ободочная кишка и опухоль из жировой ткани имеют одинаковую проницаемость для рентгеновских лучей.
Миомы, гемангиомы, лимфангиомы встречаются редко, не имеют характерных особенностей. Они имеют четкие контуры, располагаются на какой-либо одной стенке и никогда не вызывают обтурации просвета. Диагноз ставят на основании гистологического исследования.
Шистосомоз (болезнь Бильгарца) является крайне редким паразитарным заболеванием, возникающим при заражении шистосомой Манкони. Глисты попадают в ободочную кишку, где самки откладывают яйца в подслизистом слое с образованием полиповидных гранулем (бугорков), покрытых кишечным эпителием. Такие полипы могут отторгаться и при дефекации попадают наружу, поэтому возможно возобновление цикла развития паразита при попадании его в желудочно-кишечный тракт человека. Методом лечения является электрокоагуляция полиповидных гранулем через эндоскоп с обязательным гистологическим исследованием.
Биопсия и полипэктомия
Во время колоноскопии при обнаружении полипов обязательно производят их биопсию с помощью биопсийных щипцов, вставленных в биопсийный канал аппарата.
Особенно трудно выполнить биопсию из полипа на длинной ножке. В этом случае рекомендуется максимально вывести полип в лежащие выше отделы ободочной кишки, прижать его к стенке открытыми ложечками биопсийных щипцов и лишь только после этого закрыть щипцы.
Значительную сложность представляет производство биопсии из полипов небольших размеров (0,2—0,3 см в диаметре). В этом случае точному забору материала мешает перистальтика кишки и передаточная пульсация от крупных кровеносных сосудов. В некоторых случаях изменение положения тела больного, пальпация через переднюю брюшную стенку, вращение колоноскопа способствуют выведению опухоли в центр поля зрения, что облегчает проведение биопсии.
При длительном кровотечении из места биопсии можно прибегнуть к его остановке с помощью метода электрокоагуляции через колоноскоп. Как правило, кровотечение из места биопсии прекращается самостоятельно и в большинстве случаев не требует специальных мер остановки.
Метод оперативной колоноскопии описал Espiner (1973). Th. Dailey с соавт. (1971) использовали ток высокой частоты при полипэктомии петлей. С этого момента эндоскопическая полипэктомия стала шире применяться многими эндоскопистами.
Показания. Полипэктомия показана при полипах различной величины и формы на выраженной ножке; при небольших полипах диаметром до 1,5 см на широком основании. Мелкие полипы (диаметром до 0,3—0,5 см), расположенные друг от друга на некотором расстоянии, могут быть коагулированы.
Противопоказаниями к эндоскопической полипэктомии являются острый колит, повышенная кровоточивость тканей, наличие большого полипа на широком основании, который нужно удалять оперативным путем.
Полипэктомия через колоноскоп является сложным и ответственным вмешательством, ее нужно проводить в операционной.
При выполнении полипэктомии необходимо соблюдать следующие правила: петля, которой захватывают ножку полипа, должна быть затянута туго, чтобы полностью прекратился кровоток. Толстую ножку полипа сдавливают постепенно и ближе к головке полипа, так как в толстой ножке могут быть все оболочки кишечной стенки и при низком пересечении полипа возможна ее перфорация. Чтобы избежать этого, необходимо убедиться в подвижности слизистой оболочки кишки по отношению к подлежащим тканям. Если после затягивания петли хорошо смещается слизистая оболочка по отношению к подлежащим тканям, то перфорация маловероятна. Отсечение полипов на широкой ножке рекомендуется производить постепенно, меняя режимы коагуляции и срезания. Извлечение полипа после его отсечения часто составляет значительные трудности и в основном осуществляется путем присасывания к эндоскопу или захвата грейферными щипцами.
Осложнения при полипэктомии — кровотечение и перфорация стенки кишки. На симпозиуме, посвященном фиброколоноскопии (НИИ прокологии), В. П. Стрекалов-ский (1976) сообщил о 4 осложнениях на 4000 колоноско-пий у 2750 больных при диагностических колоноскопиях (2 перфорации кишки и 2 кровотечения) и о 2 осложнениях при хирургических эндоскопиях (прободение кишки и кровотечение). Причинами осложнений являются грубые манипуляции аппаратом, попытки насильственно пройти сквозь обтурируюший просвет кишки опухоль и наличие дивертикулов ободочной кишки.
А. С. Балалыкин и соавт. (1976) на 185 полипэктомии через фиброколоноскоп в одном случае отметили массивное кровотечение (кровопотеря 900 мл), остановленное консервативными мероприятиями.
И. Н. Белов наблюдал 2 кровотечения и одну перфорацию кишки почти на 2000 колоноскопий. Ю. М. Корнилов сообщил о 2 наблюдениях взрыва кишечного газа и 2 ожогах кишки в области полипа при применении электрокоагуляции. Наблюдались также и «диатермические язвы», для предупреждения которых автор рекомендует не набрасывать петлю слишком низко на стенку кишки.
Следует, однако, отметить, что метод биопсии без серии срезов всех удаленных полипов не является безупречным, поэтому возможны диагностические ошибки.
Результат гистологического исследования биопсийного материала, полученного через колоноскоп, только в 80% наблюдений соответствует истинной структуре новообразования [Балалыкин А. С. и др., 1976 ].
В 4,4% наблюдений автора при гистологическом исследовании биопсийного материала были диагностированы оазличные виды полипов, а при тщательном исследовании всего удаленного новообразования обнаружен рак
толстой кишки. Следовательно, для более точной диагностики необходимо тщательное гистологическое исследование всех удаленных полипов.
