Клиническая картина ИТШ
1 стадия:
– интоксикация без клинических признаков шока. Имеет место озноб с последующим повышением температуры до фебрильных цифр. Тошнота, рвота, диарея;
– гипервентиляция – алкалоз (респираторный), церебральные нарушения в виде беспокойства или заторможенности;
– АД нормальное, немного снижено, а иногда может быть слегка повышено (стадия «теплой гипертензии»).
2 стадия:
– стадия «теплой гипотензии», характеризующаяся низким периферическим сопротивлением и высоким сердечным выбросом.
– симптомы: тахикардия, тахипноэ, гипотония, бледность конечностей с акроцианозом, олигурия и церебральные нарушения. Летальность больных во II стадии ИТШ – 40 %.
3 стадия:
– «холодная гипотензия» – шок с высоким периферическим сопротивлением и низким содержанием сердечного выброса;
– сопорозное состояние, переходящее в кому. Кожа бледная, холодная; может быть петехиальная сыпь. Тахикардия, тахипноэ, олигурия – анурия. Нарушения терморегуляции – гипотермия. Глубокий метаболический ацидоз. Летальность больных в III стадии – 60 %.
Лечение ИТШ
Стабилизация артериального давления. Постоянная инфузия инотропных препаратов: допамин, норадреналин, добутамин или их комбинации. Допамин в количестве 40 мг растворяют в 200 мл 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно со скоростью 15-17 капель в минуту (2 – 3 мкг/кг), при необходимости скорость повышается до 20-30 капель в минуту.
Параллельно вводят преднизолон или другие кортикостероиды по 120 – 240 мг внутривенно капельно до 1 – 2 г/сут. (в преднизолоновом эквиваленте).
Коррекция метаболического ацидоза 4% раствором натрия бикарбоната в количестве 200 – 400 мл под контролем рН и КОС крови.
Антибиотики. Доза в начальный период ИТШ должна быть ограничена. Это предотвращает массивный лизис микроорганизмов, высвобождение эндотоксинов и усугубление шока.
Инфузионная терапия. Применяется 10 % раствор реополиглюкина (реомародекс, декстран-40). Препарат обладает антиагрегационным эффектом, улучшает микроциркуляцию, восстанавливает транскапиллярный кровоток. Время циркуляции в крови достигает 4 – 6 ч. Вводят внутривенно по 500 – 1000 мл. В последующем объем введения определяется состоянием пациента.
Наряду с синтетическими коллоидами используется 100 – 200 мл 25 % раствора альбумина. При этом общее количество жидкости не должно превышать 1.5 л в сутки во избежание развития отека легких.
Коррекция микроциркуляторпых нарушений – гепарин до 20000 ед./сут.
Лечение проводится под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (должно увеличиваться по сравнению с исходными показателями в 1.5 – 2 раза). Альтернативой обычному гепарину являются фракционированные низкомолекулярные герпарины (фраксипарин, клексан и др.), обладающие хорошей биодоступностью, не требующие тщательного лабораторного контроля и дающие возможность подкожного введения 1 – 2 раза в день.
Ингибирование нротеолитических ферментов. Кинины (брадикинин, каллидин) являются пептидами – медиаторами шока. Они вызывают расширение капилляров, повышение их проницаемости, уменьшение периферического сопротивления, обусловливая падение АД. Калликреин-кининовая система через фактор Хагемана и общие ингибиторы связана со свертывающей системой крови и определяет состояние микроциркуляции. По этой причине применение протеолитических ферментов является важным фактором патогенетической терапии тяжелых пневмоний.
Внутривенно капельно вводят трасилол (100 000 – 200 000 ед./сут.) или контрикал (50 000 – 100 000 ед./сут.) в 300 – 500 мл 5% раствора глюкозы.
Повышению сократительной способности миокарда способствует как введение допамина (см. выше), так и применение 0.05 % раствора строфантина в 20 мл 40 % раствора глюкозы внутривенно медленно.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Авдеев С. Н., Чучалин А. Г. Тяжелая внебольничная пневмония// Русский мед. журн, – 2001. – Т. 9, – № 5, – С. 177 – 178.
Окороков А. Н. Лечение болезней внутренних органов: Практ. руков./ В 3 т. Т. 1. – 2-е изд. перераб. и доп. – Минск: Выш. шк.; Витебск: Белмедкшга, 1997. – 552 с.
Глава 9
МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
Стационарному лечению подлежат больные пневмонией среднетяжелого (по особым показаниям) и тяжелого течения. Больные пневмонией с легким течением в ряде случаев могут лечиться в амбулаторном (домашнем режиме) под наблюдением участкового терапевта, однако реабилитационные мероприятия госпитального этапа по некоторым позициям применимы и к этой категории больных.
Медикаментозное лечение. Основное содержание комплексного лечения пневмонии – рациональная организация режима, полноценное лечебное питание, антибактериальная терапия, подбираемая по чувствительности возбудителя и по клиническому эффекту. С антибактериальной терапией сочетаются методы и средства патогенетического и симптоматического медикаментозного лечения, проводится интенсивная терапия критических состояний. Задачей стационарного лечения является достижение клинического выздоровления больного.
Медицинская реабилитация в условиях стационара включает в себя активное патогенетическое лечение наряду с этиотропной антибактериальной терапией. Реабилитационные мероприятия начинаются еще в лихорадочном периоде, но максимальное наращивание реабилитационной активности осуществляется после отмены антибиотиков (с 3 – 5 дня стабильно нормальной температуры тела). Это, прежде всего, нестероидные противовоспалительные препараты, а в случаях затяжного течения, особенно при наличии бронхоспазма, кортикостероиды в малых дозах, короткими курсами (преднизолон по 12 – 20 мг в день с постепенным снижением дозы в течение 5 – 7 дней).
Восстановление бронхиальной проходимости и активация мукоцилиарного клиренса достигаются назначением бронхолитических и отхаркивающих средств. При бронхоспазме назначают солутан, бронхолитин, препараты из группы метилксантинов (теотард, а при выраженном бронхоспазме – внутривенно по 10 мл 2.4 % раствора эуфилина). Из отхаркивающих средств рекомендуются муколитики (бромгексин, лазолван, ацетилцистеин), а также корень алтея, мукалтин, термопсис, лист подорожника и другие растительные экспекторанты, горячее щелочное питье и т. д. При упорном непродуктивном кашле назначают либексин, тусупрекс, синекод.
Для стимуляции иммунной реактивности применяют тималин, тимоген и другие иммуномодуляторы. Больные должны обязательно получать поливитаминные препараты в пределах суточной потребности.
При явлениях вегетативно-сосудистой недостаточности и астенизации показаны адаптогены (элеутерококк, лимонник, препараты женьшеня).
Физиотерапия. Среди реабилитационных мероприятий на госпитальном этапе огромное значение имеют физические методы лечения. В период экссудативно-альтеративного воспаления в комплексе лечебных мероприятий с хорошим эффектом используют низкоинтенсивную УВЧ-терапию. Электрическое поле УВЧ, стабилизируя мембраны лизосом базофилов, уменьшает экссудацию, проявляет бактериостатическое действие (особенно при гнойной инфекции), усиливает фагоцитоз и капиллярный кровоток.
При проведении процедур УВЧ-терапии положение больного – сидя или лежа. Конденсаторные пластины № 3 устанавливаются в проекции корней легких (DIV– DIX); одна у задней, другая у передней поверхности грудной клетки (исключая область сердца). Зазор воздушный 3 см или с войлочными прокладками (если больной лежит). Доза – слаботеплая (не более 30 Вт), продолжительность 10 – 15 мин, на курс 10 процедур, ежедневно. Расположение электродов можно варьировать соответственно локализации очага поражения.
Разрешению воспалительного процесса в легких в инфильтративно-пролиферативную стадию пневмонии способствует и СВЧ (i дециметроволновая и сантиметроволновая) терапия, которая улучшает функцию внешнего дыхания, стимулирует иммунологическую защиту легких. Процедуру ДМВ-терапии (дециметровые волны) проводят в положении больного – сидя или лежа. Излучатель (продолговатый или цилиндрический) располагают над поверхностью грудной клетки в проекции пораженного сегмента с зазором 5 см. При этом не должна облучаться область сердца. Доза воздействия – слаботепловая (10 – 20 Вт), продолжительность процедуры 10 мин, ежедневно или через день, курс составляют 12 – 14 процедур. При воздействии на область надпочечников – двумя полями со стороны спины на уровне DIX– DXM и на подложечную область. Зазор 5 см, продолжительность процедуры 7 – 10 мин на каждое поле, на курс 10 – 12 процедур, ежедневно или через день.
При поверхностном (субплевральном) расположении воспалительного очага некоторое преимущество имеет другой вид микроволнового облучения – СМВ-терапия. Процедуру проводят также в положении больного сидя или лежа. Излучатель (продолговатый или цилиндрический) располагают на расстоянии 5 см от грудной стенки в области поражения. Дозировка слаботепловая и теплая (5 – 10 Вт), продолжительность процедуры 10 – 12 мин, ежедневно или через день, на курс 10 – 15 процедур.
При центральных и прикорневых пневмониях целесообразно назначение высокочастотной магнитотерапии (индуктотермии) – лечебного воздействия магнитным полем высокой частоты, которое приводит к усилению микроциркуляции и лимфооттока, к уменьшению бронхоспазма, улучшению отделения мокроты и вентиляционно-дренажной функции бронхов.
Индуктотермию назначают в период разрешения пневмонии. Применяют малый или большой индуктор-диск или индукторкабель в виде плоской спирали в 3 витка, помещая его на межлопаточную область либо на ту или иную половину грудной клетки. При двусторонних процессах применяют индуктор-кабель в форме плоской продольной петли в 2 витка, располагая его на обе половины грудной клетки. Положение больного – лежа на животе, легкую одежду не снимают. Используют слабо– и среднетепловую дозу мощностью 2 – 4 деления на аппарате ИКВ-4. Продолжительность процедуры 10 – 15 мин ежедневно или через день, на курс лечения 8 – 12 процедур.
Противовоспалительное действие оказывает также ультразвук на область грудной клетки. Упругие колебания ультразвукового диапазона изменяют проводимость ионных каналов мембран различных клеток и вызывают микропотоки метаболитов в цитозоле и органоидах (микромассаж тканей). Активация мембранных энзимов и деполимеризация гиалуроновой кислоты способствует уменьшению и рассасыванию отека.
Лечение проводят по трем зонам. Первая зона включает два паравертебральных поля в область грудного отдела позвоночника (справа и слева) на уровне D, – Dxn, интенсивность 0.2 Вт/см2 при лабильной методике – режим непрерывный и при стабильной – импульсный по 3 мин. Положение больного – сидя на стуле лицом к его спинке, подбородок упирается в руки. Вторая зона – область VI – VII или VII – VIII межреберий, начиная от паравертебральной до средней подмышечной линии, интенсивность 0.4 Вт/см2, режим непрерывный или импульсный, методика лабильная, по 2 мин справа и слева. Третья зона – подключичная область от грудинно-ключичного сочленения до плечевого сустава, интенсивность 0.2 Вт/см2, режим импульсный или непрерывный, методика лабильная, способ контактный, продолжительность справа и слева по 1 мин. Положение больного – лежа на спине или сидя лицом к медицинскому работнику. В первый день лечения проводят воздействие на первую зону, во второй день – на первую и вторую зоны, в третий день – на все три зоны последовательно.
Целесообразно сочетать ультразвук с введением 2 – 3 % мази лекарственных веществ (фонофорез эуфиллина, гидрокортизона и др.).
При выраженных аллергических проявлениях для гипосенсибилизации проводят УФ облучение грудной клетки отдельными полями по 100 – 200 см2 каждое соответственно пораженной доле Легкого. Облучение проводят по одному полю в день. Начинают облучение с 2 биодоз, прибавляя по одной биодозе в каждую последующую процедуру до 4 – 5 биодоз. Процедуры проводят через день.
При наличии вирусной инфекции применяют КУФ облучение слизистой оболочки носа. Для этого в положении больного сидя с несколько откинутой назад головой вводят в обе ноздри поочередно на глубину до 1 см стерильный малый тубус от облучателя ОКУФ-5. Доза облучения 1 – 3 биодозы, через день, курс 3 – 8 процедур.
При наличии очагов инфекции в глотке проводят КУФ облучение слизистой оболочки миндалин в положении больного сидя. В рот вводят стерильный тубус с косым срезом на глубину до 5 см, кончик языка больной удерживает рукой через салфетку. Доза до 3 биодоз, ежедневно или через день, курс б – 15 облучений.
Облучение области трахеи и бронхов проводят при наличии острого трахеобронхита. Облучают три поля. Первое поле – задняя поверхность шеи и верхняя часть спины до середины лопаток, положение больного – лежа на животе, под грудную клетку подкладывают валик. Второе и третье поля – над– и подключичные области до XI ребра справа и слева. Положение больного – лежа на спине. Доза облучения 2 – 5 биодозы.
Для ускорения разрешения воспалительных процессов применяют также теплолечебные процедуры с экзогенными источниками тепла, в том числе парафинотерапию, озокерит (кюветная методика), пакетную теплотерапию, тепловые укутывания, инфракрасное облучение.
Продолжительность теплового воздействия по 30 – 40 мин ежедневно или через день, курс 12 – 20 процедур.
На госпитальном этапе широко применяют ингаляционную терапию аэрозолями лекарственных веществ с помощью обычных ингаляторов как стационарных, так и портативных, а также генераторов электроаэрозолей, ультразвуковых ингаляторов и компрессорных небулайзеров.
Ультразвуковые ингаляторы и компрессорные небулайзеры обеспечивают формирование респирабельной фракции частиц лекарственных веществ с высокой степенью дисперсности (до 5 мкм), в связи с чем они проникают до альвеолярного уровня.
Чтобы улучшить растворение и выведение из дыхательных путей слизи назначают тепловлажные ингаляции с изотоническим (0.9 %) или гипертоническим растворами натрия хлорида, растворами ацетилцистеина, лазолвана, аскорбиновой кислоты и т.д. Следует обязательно отметить, что применявшееся ранее широкое применение ингаляционного введения антибиотиков в настоящее время практически не используется из-за высокого риска аллергических осложнений. Это же относится к протеолитическим ферментам.
Лечебная физкультура. Среди методов немедикаментозного восстановительного лечения больных пневмонией в условиях стационара одно из ведущих мест занимает лечебная физкультура, которая способствует ускоренному рассасыванию воспалительных очагов, улучшению репаративных процессов, восстановлению вентиляции и дренажа легких, повышению защитных сил организма.
Показания к применению ЛФК определяются с учетом общего состояния больного. Назначение дыхательных упражнений с постепенным расширением двигательной активности целесообразно уже со 2 – 3-го дня после снижения температуры тела.
В остром периоде проводят лечение больных положением: пациенту рекомендуют лежать на здоровом боку 3 – 4 ч в день с валиком под грудной клеткой с периодическими поворотами на живот.
Рекомендуется также лежать на спине с разгрузкой пораженной стороны (рука пораженной стороны поднята вверх и повернута кнаружи). Рациональные позы способствуют равномерной вентиляции легких и препятствуют образованию спаек. Наряду с этим постепенно подключаются статические упражнения для усиления вдоха и выдоха. Больного нужно научить правильному дыханию с глубоким вдохом через нос и медленным полным выдохом через рот, с активным включением диафрагмального дыхания (брюшной и нижнегрудной тип дыхания).
При обильном скоплении бронхиального отделяемого и затрудненной экспекторации выбираются положения дренажного типа, в том числе с опущенным головным концом с поворотом на здоровую сторону и т. п. в зависимости от локализации очага воспаления. Такую «дренажную» гимнастику следует сочетать с форсированным откашливанием и поколачиванием по грудной клетке в области очага поражения.
По мере улучшения состояния больного в комплекс ЛФК включают динамические упражнения для рук и ног с постепенным углублением дыхания, а также дыхательные упражнения с преодолением сопротивления на вдохе и выдохе, в том числе звуковую гимнастику, дыхание через суженные отверстия рта и носа, надувание резиновых игрушек и т. п.
Перед выпиской включаются упражнения, связанные с ходьбой и со снарядами, т. е. общетренирующие элементы.
Контрольные мероприятия. Критериями эффективности реабилитации больного пневмонией являются:
а) ликвидация клинических признаков заболевания (кашля, выделения мокроты, одышки, болей в грудной клетке, хрипов при аускультации);
б) купирование воспалительной активности, исчезновение инфильтративных изменений в легких;
в) восстановление функции внешнего дыхания (жизненной емкости легких и бронхиальной проходимости), а также показателей гемодинамики;
г) нормализация состояния психоэмоциональной сферы и вегетативной нервной системы.
Заключительное обследование больного пневмонией должно включать в себя рентгенографию грудной клетки в двух проекциях (или крупнокадровую флюорографию), общий анализ крови, спирографию или пикфлоуметрию, консультацию фтизиатра (по показаниям). В выписном эпикризе должна быть изложена с достаточной полнотой программа реабилитационных мероприятий на амбулаторно-поликлиническом этапе.
