К таковым относятся тяжелые, острые или хронические заболевания, кома, неполноценное питание, длительная госпитализация и/или послеоперационный период, гипотония, метаболический ацидоз, табакокурение, дисфункция ЦНС, ХОБЛ, сахарный диабет, алкоголизм, азотемия и дыхательная недостаточность и т. д. С повышенным риском ГП связывают пожилой возраст в первую очередь вследствие повышенной частоты развития у пожилых людей тяжелых сопутствующих заболеваний; кроме того, не последнюю роль играют возрастные изменения иммунитета.
К ослаблению защитных сил организма приводят различные медицинские процедуры и назначаемые лекарственные средства: препараты, угнетающие ЦНС, опосредованно влияют на частоту аспирации; кортикостероиды и цитостатики угнетают иммунитет; длительный наркоз нарушает деятельность мерцательного эпителия (дисфункция ресничек отмечается в течение 2 – 3 сут. после операции). Продолжительное и неадекватное применение антибиотиков может способствовать размножению микроорганизмов, резистентных к антибиотикам, в том числе потенциально вирулентных грамотрицательных бактерий. Антациды и блокаторы Н2-гистаминорецепторов могут способствовать колонизации желудка КГОБ.
Немалое значение имеют и недостатки в работе медицинского персонала по выполнению санитарно-гигиенических требований, неполная дезинфекция оборудования (особенно дыхательной аппаратуры).
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
Спектр возбудителей ГП значительно отличается от такового при внебольничных пневмониях. Хотя обычно этиология ГП ассоциируется с КГОБ и Staphylococcus aureus, на самом деле она зачастую является полимикробной, свойственной для конкретного стационара, особенно при заражении через дыхательную аппаратуру.
Микробиологический анализ мокроты или смыва из трахеи далеко не всегда позволяет выявить реальный возбудитель ГП. Для точного этиологического диагноза следует использовать «защищенную» щеточную биопсию, жидкость бронхоальвеолярного лаважа, посев крови.
Наиболее частыми возбудителями ГП являются: Pseudomonas, Enterobacter, Е. coli, Klebsiella, Proteus sp., Serratia marcescens, H. Influenzae, чувствительные к метициллину S. aureus и Sir. pneumoniae (табл. 3). При тяжелом течении могут выделяться также такие высокорезистентные грамотрицательные микроорганизмы, как синегнойная палочка и Acinetobacter, а также метициллинрезистентный S. aureus (MRSA) [Американское торакальное общество, 1998].
Таблица 3
Факторы риска выявления некоторых возбудителей госпитальной пневмонии (по С. В. Яковлеву, 2000)
После массивной аспирации содержимого желудка с высокой кислотностью (рН < 3.5) грамотрицательные микробы выделяются редко и вообще в данном случае трудно отличить бактериальную пневмонию от так называемого неинфекционного химического пневмонита.
Нозокомиальные случаи легионеллеза возникают чаще всего в результате неблагоприятных эпидемиологических предпосылок (обычно это результат заражения больничного водопровода).
ДИАГНОСТИКА
Цели: выявить наличие пневмонии, идентифицировать этиологический возбудитель, определить степень тяжести заболевания.
Пневмония диагностируется по наличию «нового» инфильтрата в легких в сочетании с клиническими данными, подтверждающими инфекционную природу инфильтрата. К таким признакам относятся ухудшение общего состояния больного, повышение температуры тела (в том числе «вторая волна» лихорадки), наличие гноя в мокроте или лейкоцитоз. В такой ситуации этиологическая диагностика осуществляется посредством культивирования образцов транстрахеального аспирата, крови и плеврального выпота. Бронхоскопия для взятия ЗЩБ и лаважной жидкости применяется обычно только у интубированных больных. При этом и наличие пневмонии, и этиологических возбудителей определяют по тому, содержат ли пробы, взятые из дыхательных путей, микроорганизмы в количествах, превышающих заранее установленную пороговую концентрацию.
Посевы крови имеют как диагностическую, так и прогностическую ценность и позволяют обнаружить этиологический возбудитель у 8 – 20 % от общего числа больных ГП, давая возможность выделить группу больных с повышенным риском осложненного течения, если результаты окажутся положительными. Если при посеве крови все же выделяют возбудитель, то важно исключить другую инфекцию, при тяжелой ГП до 50 % больных с положительным результатом посева проб крови имеют дополнительный источник инфекции.
Неколичественные исследования эндотрахеального аспирата (мазок с окраской по Граму) помогают провести ориентировочную этиологическую диагностику.
Пороговое значение для мокроты – 106, для БАЛ – 104, ЗЩБ – 103, колониеобразующих единиц на 1 мл.
Обязательным является исследование газов крови (для оценки степени тяжести и определения необходимости проведения оксигенотерапии).
Критерии диагноза госпитальной пневмонии представлены в табл. 4.
Ни один из диагностических подходов не является абсолютно эффективным. Клинический подход порой может оказаться гиперчувствительным. Не у всех больных с клиническим диагнозом ГП на самом деле имеется инфекция нижних отделов дыхательных путей, поскольку существует целый ряд состояний, которые могут вызвать появление инфильтратов в легких и сопровождаться лихорадочным состоянием.
В число процессов, которые могут маскироваться под пневмонию, входят застойная сердечная недостаточность, ателектаз, тромбоэмболия сосудов легких, лекарственные аплергические реак ции, легочные кровотечения и респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ).
Таблица 4
Критерии диагноза госпитальной пневмонии
Однако большинство из перечисленных состояний неизбежно осложняется пневмониями, поэтому представляется правильным расценивать их как стадию развития ГП, а не как гипердиагностику. На практике обычно так и происходит – антибиотикотерапия нередко используется для лечения больных в послеоперационном периоде независимо от наличия или отсутствия ГП.
ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ
Критерии определения тяжелой ГП:
• Дыхательная недостаточность, определяемая как необходимость в ИВЛ или как потребность в содержании кислорода во вдыхаемом воздухе более 35 % для обеспечения насыщения артериальной крови кислородом более 90 %.
• Быстрое прогрессирование рентгенологических изменений, многоочаговая пневмония или образование полостей распада в легочном инфильтрате.
• Данные о наличии тяжелого сепсиса, сопровождаемого гипотонией, и /или полиорганной недостаточностью:
– выраженная дыхательная недостаточность (частота дыхания более 30 в мин);
– шок (систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст. или диастолическое давление ниже 60 мм рт. ст.);
– потребность во введении вазопрессорных препаратов в течение более чем 4 ч;
– диурез менее 20 мл/ч или суммарное отхождение мочи менее 80 мл за 4 ч (если невозможны другие методы его определения);
– острая почечная недостаточность, требующая проведения диализа.
Факторы риска летального исхода при госпитальной пнев монии (по С. В. Яковлеву, 2000):
• пожилой возраст;
• гипотензия или шок;
• нейтропения;
• сахарный диабет;
• билатеральное поражение;
• бактериемия;
• неадекватная антибиотикотерапия;
• выделение Pseudomonas aeruginosa или Acinetobacter spp.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Госпитальная пневмония у взрослых: диагностика, оценка степени тяжести заболевания, начальное антимикробное лечение и стратегия профилактики (Американское торакальное общество, Медицинское отделение американской пульмонологической ассоциации: согласованное заявление)// Русский мед. журн. – 1998. – № 5 (Приложение). – С. 3 – 25.
Яковлев С. В. Госпитальная пневмония: вопросы диагностики и антибактериальной терапии// Consilium-medicum. – 2000. – Т. 2. – № 10. – С. 400 – 404.
Глава 7
ЛЕЧЕНИЕ
ВЫБОР МЕСТА ЛЕЧЕНИЯ
Первая задача, которую необходимо решить, это определение места лечения пациента. От степени тяжести заболевания зависит объем различных лечебно-диагностических мероприятий. Внебольничные пневмонии условно разделяют на три группы [Авдеев С. Н„ Чучалин А. Г., 2001; Dorca J., Manresa F., 1996].
Пневмонии, не требующие госпитализации, – самая многочисленная группа, на ее долю приходится до 80 % всех больных с пневмонией, эти больные имеют легкую пневмонию и могут получать терапию в амбулаторных условиях, летальность не превышает 1 %.
Пневмонии, требующие госпитализации в стационар, – эта группа вместе с третьей группой составляет около 20 %, больные имеют фоновые хронические заболевания и выраженные клинические симптомы, риск летальности госпитализированных больных достигает 10 %.
Критерии внебольничной пневмонии, требующей госпитализации в стационар:
• возраст >70 лет;
• наличие хронического инвалидизирующего заболевания (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, хроническая печеночная или почечная недостаточность, сахарный диабет, алкоголизм или наркомания, иммунодефицитные состояния, включая ВИЧ);
• отсутствие ответа на предшествующую антибактериальную терапию в течение 3 дней;
• снижение уровня сознания;
• возможная аспирация;
• частота дыхания >30 в минуту;
• нестабильная гемодинамика;
• сепсис или метастатическая инфекция;
• вовлечение в процесс нескольких долей легкого;
• значительный плевральный выпот;
• образование полостей;
• лейкопения <4 • 109 клеток/л или выраженный лейкоцитоз >20 • 109 клеток/л;
• анемия (гемоглобин <90 г/л);
• острая почечная недостаточность (мочевина крови >7 ммоль/л);
• социальные проблемы [Авдеев С. Н., 2001; Huchon G., Woodhead М„ 1998].
Пневмонии, требующие госпитализации в отделение интенсивной терапии (ОИТ).
Критерии внебольничиой пневмонии, требующей госпитаиизации в ОИТ:
• острая дыхательная недостаточность;
• гипоксемия (PaO,/ FiO, <250 мм рт. ст. или <200 мм рт. ст. у больных ХОБЛ);
• признаки утомления диафрагмы;
• потребность в искусственной вентиляции легких;
• нестабильная гемодинамика;
• шок (систолическое АД <90 мм рт. ст. или диастолическое АД <60 мм рт. ст.);
• потребность в вазопрессорах более 4 ч;
• диурез <20 мл/ч (при отсутствии гиповолемии);
• острая почечная недостаточность, требующая проведения диализа;
• ДВС-синдром;
• менингит;
• кома [Авдеев С. Н., Чучалин А. Г., 2001].
ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ПНЕВМОНИИ
Объективная оценка тяжести состояния больного является необходимым инструментом для принятия решения о тактике ведения больного, его транспортировке, об оптимальном месте терапии больного (специализированное отделение, отделение интенсивной терапии), для сравнения исходов в зависимости от методов терапии, качества оказания помощи.
Наиболее актуальной проблемой при первичной оценке больного с пневмонией является вопрос о том, где больной должен получать терапию: в домашних условиях (т.е. госпитализация не требуется), в условиях отделения стационара или в условиях реанимационного отделения.
Применение шкал тяжести пневмоний и рекомендаций респираторных сообществ позволяет значительно уменьшить частоту неудач терапии и расходы на лечение. Одной из наиболее распространенных шкал для оценки тяжести и прогноза внебольничной пневмонии является шкала, предложенная М. Fine в 1997 г. Используя этот алгоритм, можно провести классификацию больных в соответствии с имеющимися факторами риска. Чем больше баллов имеет больной, тем более вероятен плохой прогноз заболевания. Пациенты, относящиеся к I, II и III классам риска, имеют невысокий риск летальности (менее 5 %) и могут получать терапию (антибиотики per os или парентерально) во внебольничных условиях. Пациенты IV и V классов имеют более высокий риск летальности (до 30 %) и должны быть доставлены в стационар и получать парентеральную терапию. Больные, относящиеся к V классу, как правило, имеют тяжелую пневмонию и нуждаются в интенсивной терапии.
Рис. 1. Алгоритм оценки риска у больных с внебольничной пневмонией [Fine, 1997]
Таблица 5
Балльная система для оценки факторов риска при внебольничной пневмонии [Fine, 1997]
Таблица 6
Категории риска и клинический профиль больных с внебольничной пневмонией в соответствии со шкалой Fine
Оценка больных с пневмонией по шкале Fine проводится в два этапа. На первом этапе определяют больных с очень низким риском летальности (класс I): возраст больных менее 50 лет, отсутствие сопутствующих заболеваний, отсутствие жизненно важных нарушений. На втором этапе проводится подсчет суммы баллов на основании данных о возрасте, наличии сопутствующих заболеваний, жизненно важных функциональных нарушениях, а также эпидемиологических, лабораторных, газометрических и рентгенографических данных, выполняется стратификация больных на классы II – V (рис. 1, табл.5). Данные о сроках госпитализации и летальности больных с внебольничной пневмонией в соответствии с оценкой по шкале Fine представлены в табл.6.
