Лечение антибиотиками не может быть монотерапией и обязательно должно сочетаться с проведением лечебных мероприятий, направленных на стимуляцию защитных и приспособительных реакций организма (нормализация нарушенных обменных процессов, стимуляция неспецифических факторов защиты). Все это заставляет не только искать новые антибактериальные средства, но и хорошо знать возможности дополнительных методов лечения, позволяющих воздействовать на отдельные патогенетические звенья воспаления и обменные процессы.
Муколитики. Нормализация эндобронхиального гомеостаза является крайне важной задачей патогенетической терапии. В клинической практике при лечении пневмоний наиболее часто применяются следующие препараты: бромгексин (бисолвон), амброксол (лазолван, амбробене), ацетилцистеин (мукомист, мукобене), карбоцистеин (бронкатар, мукодин, мукопронт).
Препараты группы ацетилцистеина содержат реактивные группы, разрывающие сульфгидрильные связи мукополисахаридов мокроты. Ацетилцистеин увеличивает синтез глютатиона, принимающего участие в процессах детоксикации, обладает защитными свойствами, направленными против свободных радикалов, реактивных метаболитов, ответственных за формирование хронического воспалительно процесса, особенно у курильщиков. Доказано, что к 3 сут. применения ацетилцистеина при пневмонии дренажная функция мелких бронхов существенно улучшается.
Препараты группы карбоцистеина активируют сиаловую трансферазу – фермент бокаловидных клеток, что приводит к нормализации количества и уменьшению вязкости секрета. Карбоцистеин действует также как и мукорегулятор – способствует регенерации слизистой дыхательных путей, что особо важно при лечении больных хроническим бронхитом. Карбоцистеин, хотя и не обладает столь сильным муколитическим эффектом, как ацетилцистеин, однако имеет меньше побочных эффектов.
Бромгексип используется сравнительно давно и зарекомендовал себя как хороший муколитик с минимальным количеством побочных эффектов (возможны лишь явления индивидуальной непереносимости: зуд кожи, сыпь, насморк, тошнота, диаррея). В настоящее время все большую популярность завоевывает препарат лазолваи (амброксола гидрохлорид), являющий дериватом бромгексина (бромгексин в организме человека метаболизируется в амброксол), что позволило не только снизить частоту побочных реакций, но и повысить его эффективность. Амброксол стимулирует образование трахеобронхиального секрета пониженной вязкости за счет изменения химизма мукополисахаридов мокроты: во-первых, разрушая кислые мукополисахариды бронхиальной слизи, во-вторых, стимулируя выработку нейтральных мукополисахаридов бокаловидными клетками. Важной является также способность препарата повышать мукоцилиарный клиренс путем стимуляции двигательной активности ресничек мерцательного эпителия. Отмечен синергизм между амброксолом и антибиотиками, что позволяет снижать дозы последних без ущерба для эффективности лечения. Отличительной особенностью препарата является его способность повышать синтез, секрецию сурфактанта и блокировать распад последнего под воздействием неблагоприятных факторов. Эта способность амброксола делает необходимым его применение у больных, находящихся на длительной оксигенотерапии (при которой разрушается сурфактант) или ИВЛ. Оказывая положительное влияние на продукцию сурфактанта, амброксол опосредованно повышает мукоцилиарный транспорт, что в сочетании с усилением секреции гликопротеидов (мукокинетическое действие) обуславливает выраженный отхаркивающий эффект препарата. Следует отметить, что в условиях стационара наиболее эффективным путем введения муколитиков (лазолвана, ацетилцмстеина) является ингаляционный через компрессорный или ультразвуковой небулайзер. При нахождении же больного в отделении интесивной терапии данный метод введения является приоритетным.
Преимущества ингаляционного пути введения препарата:
• создание высокой концентрации в дыхательных путях;
• быстрота наступления эффекта;
• минимум побочных эффектов;
• только увеличение влажности вдыхаемого воздуха до 100 % уменьшает вязкость мокроты на 20 %;
• возможность одновременного введения эффективных комбинаций различных препаратов;
• при необходимости можно проводить ингаляции через контуры подачи кислорода и аппаратуру ИВЛ.
Лазолван следует ингалировать по 2 мл (в 1 мл – 7.5 мг амброксола) 3 раза в день. В случае выявления при спирографии существенных нарушений ФВД (обычно при наличии сопутствующей ХОБЛ) следует добавлять 1 – 2 мл беродуала. Параллельно можно использовать ингаляции через небулайзер физиологического раствора.
Бронхологическая санация. Восстановление дренажной функции бронхов является одной из важнейших задач патогенетической терапии при пневмониях. Обтурация бронхов, дренирующих пораженные сегменты (частично или полностью) слизисто-гнойной пробкой, по нашим данным, наблюдается примерно у 40 % больных. Для удаления скопления мокроты используется фибробронхоскопия, а также санация бронхиального дерева интратрахеальными инсталляциями при помощи гортанного шприца или резинового зонда. Применяются обычно растворы антисептиков, муколитики (лазолван или 10 % раствор ацетилцистеина), антибиотики (например, флуимицил – антибиотик-комплексный препарат, состоящий из N-ацетилцистеина и тиамфеникола). Доза антибиотика, вводимая эндобронхиально, может соответствовать среднесуточной.
В комплексной эндобронхиальной терапии по показаниям применяются также иммуномодуляторы (тималин по 10 мг). Одна или несколько эндобронхиальных манипуляций позволяют существенно ускорить разрешение пневмонического процесса и снизить частоту осложнений. Накопленный нами опыт позволяет рекомендовать эндобронхиальную санацию для более широкого применения в комплексной терапии больных пневмониями.
Противовоспалительная терапия. Ограничение зоны пневмонической инфильтрации, уменьшение отека, снятие плевральных болей достигается назначением аспирина, индометацина, диклофенака, ибупрофена и других нестероидных противовоспалительных препаратов. Вместе с тем все они не лишены побочных эффектов.
В этом аспекте особое место занимает эреспал (феспирид). Данный противовоспалительный препарат не вызывает осложнений, свойственных стероидным и нестероидным препаратам. Применяемый преимущественно в пульмонологии фенспирид эффективно купирует воспалительные процессы в легких и плевре, уменьшает продукцию мокроты и препятствует бронхоконстрикции, восстанавливая таким образом адекватный дренаж бронхиального дерева. Это имеет важное значение при лечении больных, у которых пневмония возникает на фоне хронических обструктивных заболеваний легких. Используются дозировки 160 – 240 мг/сут.
Ряд других средств патогенетической терапии, применяемых при лечении премущественно тяжелых пнемоний, будет рассмотрен в разделе, посвященном вопросам интенсивной терапии. Сведения о возможностях стимуляции иммунитета, использования физических методов лечения и других средств восстановительной терапии можно получить в разделе о реабилитации.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Авдеев С. И., Чучапин А. Г. Тяжелая внебольничная пневмония// Российский мед. журн, – 2001, – Т. 9, – № 5. – С. 177 – 178.
Госпитальная пневмония у взрослых: диагностика, оценка степени тяжести заболевания, начальное антимикробное лечение и стратегия профилактики (Американское торакальное общество, Медицинское отделение американской пульмонологической ассоциации: согласованное заявление)// Русский мед. журн. – 1998. – № 5 (Приложение). – С. 3 – 25.
Гучев И. А., Синопалышков А. И. Пневмонии в военных коллективах// Русский мед. журн. – Клиническая антимикробная химиотерапия. – Т. 3. – № 1 – 2, – 2001, – С. 25 – 27.
Зайцев А. А., Карпов О. И., Краевский Е. В. Антибиотикотерапия внебольничной внутрибольничной пневмонии (методическое пособие для врачей). – СПб., 2000. – 48 с.
Зубков М. Я., Зубков М. М. Госпитальные пневмонии: этиология, патогенез, диагностика, профилактика и лечение, – Consilium-Medicum. – Т. 23. – № 1, – 2001, – С. 32 – 35.
Суворова М. П., Яковлев С. В., Дворецкий Л. И. Проблемы диагностики и антибактериальной терапии госпитальной пневмонии// Антибиотики и химиотерапия – 2001. – 'Г. 46. – № 9 – С. 40 – 44.
Иоников В. Е., Константинова Т. Д., Ленкова Н. И., Аргентина И. Н. Фармакоэкономические аспекты антибактериальной терапии пневмоний. Инфекции и антимикробная терапия. – 1999. – № 2. – С. 44 – 46.
Синопальников А. И., Дуганов В. К. Левофлоксацин: ступенчатая терапия внебольничной пневмонии у взрослых// Русский мед. журн. – Т. 9, № 15. – 2001, – С. 3 – 10.
Яковлев С. В., Яковлев В. П. Современная антимикробная терапия в таблицах/ Consilium-medicum. – Т. 3. – № 1. – 2001. – С. 4 – 50.
American Thoracic Society. Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial therapy/ Am. Rev. Respir. Dis. – 1993. – Vol. 148. – P. 4418 – 1426.
Dorca J., Manresa F. Community-acquired pneumonia: initial management and empirical treatmen/ Eur. Respir. Mon. – 1996. – N 3. – P. 36 – 55.
Fine M. J., Auble Т. E., Yealy D. M. et al. A prediction rule to identify lowrisk patients with community-acquired pneumonia. N. Engl. J. Med. – 1997, – Vol. 336, – P. 243 – 250.
Cunha B. A., Mineola N. I. Doxycycline re-revisited/ Arch. Intern. Med. – 1999, – Vol. 159, – P. 2417 – 2422.
Huchon G., Woodhead M Management of adult community-acquired lower respiratory tract infections/ Eur. Respir. Rev. – 1998. – N 8. – P. 391 – 426.
Глава 8
