Принципиально терапия ГП не отличается от таковой при лечении внебольничных пневмоний. Однако особенности этиологии (нозокомиальная инфекция), целый ряд отягощающих течение болезни факторов существенно влияют на спектр применяемых антибактериальных препаратов и объем средств патогенетической терапии.
Для удобства выбора начальной антибактериальной терапии предложено подразделять ГП на две подгруппы [Зубков М. Н., Зубков М. М., 2001].
1. Пневмонии, развивающиеся у пациентов в отделениях общего профиля без факторов риска, или ранние реснираторассоциированные пневмонии, развивающиеся у больных в отделениях интенсивной терапии и реанимации. Препаратами выбора для эмпирической терапии могут быть парентеральные цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) в максимальных дозах, а в качестве альтернативы следует рассматривать фторхинолоны. При высоком риске псевдомонадной этиологии ГП целесообразно назначить антисинегнойные цефалоспорины III – IV поколений (цефтазидим, цефоперазон, цефепим, цефпиром) в сочетании с аминогликозидами (амикацин, тобрамицин). Следует помнить, что гентамицин в данном случае менее эффективен в связи с растущей резистентностью возбудителей ГП к данному препарату во многих регионах.
2. Поздние ресниратор-ассоциированные пневмонии, возникающие у пациентов в отделениях общего профиля при наличии факторов риска (предшествующая антибактериальная терапия или антибиотикопрофиликтика). У этой категории больных особенно высока вероятность этиологической роли псевдомонад и полирезистентных (госпитальных) штаммов энтеробактерий, стафилококков, энтерококков. Могут быть следующие варианты эмпирической терапии: карбапенемы внутривенно (меропенем 1 г 3 раза; имипенем 0.5 г 4 раза), антипсевдомонадные цефалоспорины III – IV поколений + аминогликозиды, антипсевдомонадные пенициллины (мезлоциллин, азлоциллин, пиперациллин, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавулановая кислота) + аминогликозиды, азтреонам + амнногликозиды, ципрофлоксацин (например, в комбинации с аминогликозидами); при подозрении на легионеллезную инфекцию – макролиды (эритромицин, азитромицин, мидекамицин и др.); при высокой вероятности стафилококковой или энтерококковой инфекции – гликопептиды (ванкомицин); при неэффективности предшествующей терапии, включавшей гликопептиды, – противогрибковые препараты (амфотерицин В, флюконазол).
Таблица 8
Программа эмпирической антибактериальной терапии госпитальной пневмонии в отделениях общего профиля (по М. П. Суворовой, С. В. Яковлеву, Л. И. Дворецкому, 2001)
Примечания.
1 – отнесение препаратов в разряд основных или альтернативных средств должно быть обосновано с учетом локальных данных антибиотикорезистентности и курсовой стоимости лечения (с учетом непрямых затрат);
2 – назначаются при неэффективности стартовой терапии средствами 1-го ряда;
3 – при риске аспирации добавляют линкомицин или метронидазол;
4 – левофлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин;
5 – при выделении S. aureus (MS) назначают ванкомицпн или линезолид, или рифампицин;
PS – пеницпллинчувствительные штаммы;
PR – пенициллинрезистентные штаммы;
MS – метициллинчувствительные штаммы;
MR – метициллинрезистентные штаммы.
При аспирационных ГП высока вероятность этиологической роли анаэробов, поэтому в схему лечения включают антианаэробные препараты широкого спектра действия (защищенные (3-лактамы, цефокситин, цефотетан, цефметазол, карбапенемы) или узкой направленности (метронидазол, тинидазол, линкомицин, клиндамицин) в комбинации с другими антибиотиками.
Длительность антибиотикотерапии при ГП, определяемая обычно индивидуально, варьирует в зависимости от характера течения и колеблется от 7 – 10 до 14 – 21 дня [Яковлев С. В., Яковлев В. П., 2001]. Клиническое улучшение не бывает явным в течение первых 48 – 72 ч, и следовательно, выбранную схему антимикробного лечения в этот период не следует менять; корректировать терапию лишь тогда, когда будет отмечено прогрессирующее ухудшение или будут получены соответствующие результаты первичного микробиологического исследования. Основным критерием завершения антибиотикотерапии является стойкая (в течение 3 – 4 дней) нормализация температуры. Сохранение отдельных клинических, лабораторных и/или рентгенологических признаков заболевания не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации. В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самопроизвольно или под влиянием патогенетической и симптоматической терапии.
