• Лечение следует начинать, не дожидаясь результатов микробиологического исследования, т.е. эмпирически. По существующим мировым стандартам антибиотик должен быть назначен не позже 8 ч после установления диагноза пневмонии. При получении бактериологических данных лечение корректируют в случае его недостаточной эффективности.
• При выборе антибактериального лечения целесообразно использовать также результаты исследования мокроты по Граму.
• Исследовать гемокультуру не позже, чем в течение 24 ч после госпитализации.
• При выборе антибактериальных препаратов следует учитывать: тип возбудителя (вероятный, определяемый по клиническим данным), степень тяжести заболевания, потенциальную токсичность препаратов и возможные противопоказания. Кроме того, следует учитывать аллергологический анамнез.
• Необходимо решить вопрос о применении монотерапии или комбинации нескольких антибактериальных препаратов.
• Очень важно учитывать резистентность микробной флоры к антибактериальной терапии.
• Доза и частота введения препарата должны быть соизмеримы с интенсивностью патологического процесса.
• Использование пероральной антибактериальной терапии при легких и среднетяжелых формах, ступенчатой терапии при тяжелых пневмониях.
• Следует контролировать терапевтическое действие препарата и отслеживать возможные побочные реакции.
• При неосложненной пневмонии предпочтительно лечение антибиотиками (лучше – одним препаратом) не более 5 дней при условии быстрой нормализации температуры и положительной динамики основных клинических показателей [Яковлев С. В., Яковлев В. П., 2001]. Сохраняющиеся рентгенологические изменения в виде усиления легочного рисунка и другие не являются показанием к продолжению антибиотикотерапии.
• Не рекомендуется игнорировать стоимость используемого препарата.
Существует некоторая разница в подходах к лечению внебольничных пневмоний легкого течения между американскими и европейскими регламентирующими структурами. Так, в США основными препаратами при лечении амбулаторных больных являются доксициклин, макролиды и «респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, гатифлоксацин, гемифлоксацин, моксифлоксацин). В европейских и российских рекомендациях препаратами выбора являются аминопенициллины. Не исключается возможность применения других групп антибиотиков (например, макролидов), но только при высокой частоте атипичных возбудителей в регионе или при непереносимости пенициллинов (табл. 7) [Гучев И. А., Синопальников А. И., 2001].
Принимая во внимание относительно низкую частоту пеницнллинорезистентности пневмококков в России, последний подход представляется более рациональным. Кроме того, существует мнение о более сдержанном отношении к широкому использованию препаратов (макролиды, тетрациклины), устойчивость S. pneumoniae к которым развивается быстрее, чем к пенициллинам, назначаемым в адекватных дозах [Гучев И. А., Синопальников А. И., 2001]. Вместе с тем правильное назначение тетрациклинов, учитывающее фармакокинетические особенности (высокую липофильность) и необходимость применения высокой насыщающей дозы (в первые 3 дня по 200 мг 2 раза в день, затем по 200 мг однократно), способно преодолеть дальнейшее развитие резистентности и, по данным ряда исследований, позволяет отнести доксициклин к препаратам выбора [Cunha В. A., Mineola N. I., 1999].
Таблица 7
Основные препараты, применяемые при лечении внебольничных пневмоний [Гучев И. А., Синопальников А. И., 2001]
* – ингибиторзащищенные пеницмллины;
** – более подробно рекомендации МЗ РФ изложены в таблицах в Приложении 2.
В нашей стране при лечении внебольничных пневмоний легкого и среднетяжелого течения широко используются фторхинолоны (ципрофлоксацин – ципробай, цифран и офлоксацин – заноцин, таривид), обладающие высокой эффективностью против гемофильной палочки, моракселлы, представителей семейства Enlerobacteriaceae и легионеллы. В то же время они характеризуются несколько сниженной, в сравнении с (3-лактамами и макролидами, активностью в отношении преобладающего патогена-пневмококка, поэтому их первостепенная роль в лечении пневмоний иногда ставится под сомнение. Столь же неоднозначное в нашей стране пока и отношение к так называемым «респираторным» фторхинолонам, хотя следует отметить появление сообщений об успешном использовании левофлоксацина при ступенчатой терапии пневмоний [Синопальников А. И., Дуганов В. К., 2001].
У больных пневмониями тяжелого течения следует назначать антибиотики широкого спектра действия, максимально перекрывающие как грамположительную, так и грамотрицательную предполагаемую флору «ингибиторзащищенные» пенициллины (ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат), цефалоспорины III – IV поколений, фторхинолоны, карбапенемы. В ряде случаев используется комбинация аминогликозидов с цефалоспоринами (синергичное действие против синегнойной палочки), макролидами и рифампицином (при подозрении на легионеллезную пневмонию). Продолжительность антимикробной терапии до 14 – 20 дней.
При выборе антибиотика следует учитывать его фармакодинамические свойства. Аминоглпкозиды накапливаются в легочной ткани в недостаточном количестве, в то время как макролиды нового поколения и фторхинолоны создают в ней высокую концентрацию препарата. Вероятно, именно с концентрацией антибиотика в легких связан так называемый постантибиотический эффект – способность препарата оказывать антибактериальное действие после его отмены. Наличие у антимикробного препарата постантибиотического эффекта, как, например, у азитромицина, позволяет назначать последний в течение короткого срока (3 – 5 дней).
Результаты последних исследований заставляют несколько пересмотреть устоявшееся отношение к аминогликозидам. Учитывая то, что аминогликозидные антибиотики обладают относительно небольшой способностью к пенетрации, их никогда не следует использовать для монотерапии при лечении грамотрииателъной легочной инфекции. Кроме того, аминогликозиды могут инактивироваться при низком рН (кислая среда), отмечающемся в легких при пневмонии. Такие фармакодинамические характеристики требуют специфических схем дозировки: так, аминогликозидные антибиотики можно назначать 1 раз в сутки. При введении полной суточной дозы аминогликозида 1 раз каждые 24 ч создаются высокая пиковая концентрация и низкая продленная концентрация, что максимально увеличивает эффективность за счет как бактерицидного механизма, так и постантибиотического действия и сводит к минимуму токсичность.
В настоящее время большинство специалистов едины во мнении о недопустимости монотерапии пневмоний котримоксазолом [Зайцев А. А., Карпов О. И., Краевский Е. В., 2000; Гучев И. А., Синопальников А. И., 2001].
Следует считаться с затратами на антибактериальную терапию, которые могут быть весьма значительными. Стоимость парентеральных антибиотиков значительно выше, чем таблетированных форм, и для их введения требуются расходуемые материалы (шприцы, иглы, капельницы и т. п.). В последние годы успешно применяется [Ноников В. Е. и др., 1999] так называемая ступенчатая (step-down) терапия. При использовании этой методики лечение начинается с внутривенного применения антибиотика. При достижении клинического эффекта (обычно через 2 – 3 сут.), когда парентеральная антибактериальная терапия обеспечила улучшение состояния больного, сопровождающееся снижением или нормализацией температуры тела, уменьшением лейкоцитоза, возможен переход на пероральное применение антибиотиков, если предполагается хорошая всасываемость. На этом этапе предпочтительными являются препараты, показатели фармакокинетики которых позволяют применять антибиотик 1 – 2 раза в сутки.
