Владикавказ 2012
Цель занятия: углубление и приобретение новых знаний по общей и наружной терапии дерматологических заболеваний,; практических навыков и умений по выписке и применению наружных средств.
Содержание обучения
На занятии разбираются вопросы:
1. Медикаментозная терапия (антибиотики, гипосенсибилизирующие, антигистаминные препараты, витамины, гормональные препараты и др.)
2. Физиотерапевтические методы, санаторно-курортное лечение и др.
3. Лекарственные формы для наружного применения, показания, способы применения.
Информационный блок
ОБЩАЯ ТЕРАПИЯ ДЕРМАТОЗОВ
Для общего лечения кожных болезней применяют почти весь арсенал средств и методов, принятых в терапии внутренних болезней: седативная, гипосенсибилизирующая, гормональная, иммунная терапия, химиотерапия, лечение антибиотиками и др. При выборе лекарственной терапии в дерматологии при рациональном ее назначении требуется весьма индивидуальное комплексное сочетание этиологических, патогенетических и симптоматических показаний.
Гипосенсибилизирующая терапия. В патогенезе многих дерматозов определенное значение принадлежит аллергии. Поэтому в лечении их важная роль отводится устранению аллергена и гипосенсибилизации. Основное затруднение состоит в том, что при поливалентной сенсибилизации, присущей многим аллергическим дерматозам, точное установление аллергена неосуществимо. Если аллерген выявлен, то следует проводить специфическую десенсибилизацию, для чего в кожу больного вводят малые количества аллергена по определенной схеме (стафилококковый анатоксин, антифагин, фильтрат и бактериофаг, стрептококковую и стафилококковую вакцины) – специфическая гипосенсибилизация.
Чаще в дерматологии применяется неспецифическая гипосенсибилизация препаратами кальция, натрия тиосульфатом, антигистаминными препаратами, кортикостероидами.
Наиболее широко применяют препараты кальция: кальция хлорид 10% раствор внутрь по 3-4 столовые ложки в сутки или внутривенно медленно по 5-10 мл ежедневно или через день в течение 10 дней. Кальция глюконат применяется внутрь по 1-2 таблетки (0,5г) 3 раза в день, или внутривенно (внутримышечно) по 5-10 мл 10 % раствора ежедневно или через день (иногда в зависимости от показаний через 2 дня). Кальция пантотенат назначают внутрь по 0,1г 3 раза в день в течение 7-10 дней.
К активным противовоспалительным и гипосенсибилизирующим веществам относятся салицилаты (натрия салицилат, кислота ацетилсалициловая), действующие в том числе и кортизоноподобно, так как обладают стимулирующим влиянием на синтез гормонов коры надпочечников.
Антигистаминные гипосенсибилизирующие препараты часто являются ведущими, основными в терапии аллергических дерматозов, экзематозного процесса, так как гистамин является важнейшим медиатором для многих реакций антиген-антитело немедленного типа. В организме существуют специфические гистаминовые рецепторы, которые подразделяют на Н1- и Н2-рецепторы. Возбуждение периферических Н1-рецепторов сопровождается спастическим сокращением бронхов, мускулатуры кишечника, активностью реакции антиген-антитело немедленно-замедленного типа. При возбуждении Н2-рецепторов наиболее характерным является усиление секреции желудочных желез, нарушение регуляции тонуса гладких мышц матки, кишечника и сосудов. Известно, что Н2-рецепторы определяют развитие аллергических реакций цитотоксического типа. Физиологическими антагонистами гистамина являются адреналин и другие симпатомиметические агенты: ацетилхолин, гистаглобин, интал, кортикостероидные гормоны. Наиболее широко применяются блокаторы Н1-рецепторов: димедрол, диазолин, дипразин (пипольфен), тавегил, фенкарол, перитол и др. Основным представителем Н2-рецепторов известен циметидин, применяемый для лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.
Применяются также препараты, блокирующие процесс высвобождения гистамина: хромогликат натрия (интал, кромолин-натрий).
Адреноблокирующие препараты. К ганглиоблокаторам, имеющим α-адреноблокирующее действие, относят препараты, применяемые для лечения заболеваний, связанных с нарушением периферического кровообращения (эндартериит, акроцианоз, синдром Рейно, склеродермия, атрофодермия и др.). Используются пирроксан, бензогексоний, пентамин, пирилен и др.
Транквилизаторы. Широко распространено в дерматологии применение седативных средств и транквилизаторов. Рационально назначать эти препараты кратковременно. Назначают магния сульфат, который помимо успокаивающего, детоксицирующего, антиспастического действия, оказывает гипосенсибилизирующий, желчегонный, послабляющий, гипотензивный эффект, способствующий уменьшению отечности тканей. Вводят внутримышечно или внутривенно в виде 25% р-ра через 1-2 дня № 10-15.
Как успокаивающее, нормализующее сон целесообразно назначать сибазон (реланиум, радедорм, седуксен), мезапам, феназепам и др. Положительный результат в лечении невротических состояний у больных тяжелыми хроническими дерматозами с сопутствующими заболеваниями печени, дискинезией желчевыводящих путей, хроническими панкреатитами отмечается при добавлении к комплексу липотропных средств, алкалоидов красавки и фенобарбитала (беллатаминал, беллоид, белласпон). Среди других средств успокаивающего действия используются настойка валерианы, пустырника, бромистые препараты.
Иммуномодуляторы и иммуностимуляторы. В процессе формирования воспалительных дерматозов возникают различные нарушения биологических процессов, которые обусловлены иммунологическими расстройствами. Поэтому при различных дерматозах, инфекционных и паразитарных заболеваниях широко используют различные виды иммунотерапии. К активной иммунизации относят средства, способствующие выработке антител. Введение в организм больных уже готовых антител называется пассивной иммунизацией. При пиодермитах, вызванных стрепто - и стафилококками во многих случаях применяют активную иммунизацию антифагином, анатоксином, вакцинацией, а также введение антистафилококкового γ-глобулина и антистафилококковой плазмы.
Иммуномодулирующим действием при вирусных инфекциях обладает человеческий лейкоцитарный интерферон. Среди индукторов интерферона наиболее эффективен отечественный синтетический низкомолекулярный индуктор интерферона –циклоферон. Основным достоинством циклоферона является его полифункциональность, что позволяет рассматривать препарат в качестве средства профилактики и лечения больных со сниженным иммунитетом (пожилых, больных с сопутствующей соматической патологией, а также детей). К интерферонам относятся также виферон (свечи и мазь), интрон-А и роферон.
Среди иммунопотенцирующих агентов часто применяется левамизол (декарис), оказывающий широкий спектр иммуностимулирующего действия. Специфическими иммунокорректорами являются Т-активин, тималин. Гуморальные и клеточные факторы, активность фагоцитоза и синтез белка стимулируют метилурацил и пентоксил. Нуклеинат натрия усиливает противовирусный и антистафилококковый иммунитет, обладая интерфероногенной активностью. Менее активным является дибазол. Препарат обладает свойствами иммуностимулятора и адаптогена.
Гормональные средства. Среди многочисленных эндогенных факторов, влияющих на активность иммунных механизмов, существенное значение принадлежит эндокринной системе. Гормоны влияют на синтез белка, процесс деления клетки, деятельность иммунокомпетентных клеток и т.д.
Кальцитонин способствует регуляции обмена кальция и фосфатов. В дерматологии особенно показан больным саркоидозом Бека. Назаначается также больным буллезным эпидермолизом в сочетании с глюкокортикоидами.
Наиболее широко в дерматологии используются кортикостероиды. Среди дерматозов выделяют группы заболеваний, при которых назначение глюкокортикоидов жизненно необходимо: вульгарная пузырчатка, острая красная волчанка, дерматомиозит, узловатый периартериит, ангиопатии, саркоидоз, злокачественные Т-лимфомы кожи, псориатическая эритродермия, артропатический псориаз и др. Гормонам гипофиза (АКТГ) и коры надпочечников (глюкокортикоиды) свойственно активное противовоспалительное, гипосенсибилизирующее действие, поэтому их назначают при экземе, диффузном нейродермите, токсидермиях, многоформной экссудативной эритеме, синдроме Стивенса-Джонсона и др. Различные кортикостероидные препараты объединяются общностью терапевтического действия. Дексаметазон, урбазон, триамцинолон (полькортолон), кеналог оказывают более выраженное противовоспалительное действие, поэтому их применяют в меньших дозировках, в связи с чем снижается количество побочных явлений и осложнений, их тяжесть. Невысокие дозы этих лекарственных средств не вызывают задержки натрия, не повышают кровяного давления и в меньшей степени, чем преднизолон, способствуют развитию гипергликемии и остеопороза. Преднизолон и его аналоги назначают внутрь, внутримышечно и внутривенно. Длительность курса зависит от характера переносимости и терапевтического действия. В связи с тем, что быстрая отмена препаратов приводит к обострению дерматоза (синдром отмены), прекращают лечение постепенно, медленно снижая лечебную дозу. Для профилактики катаболических осложнений (особенно выражены при приеме триамцинолона) кортикостероиды назначают в комплексе с анаболическимим препаратами.
Антибиотики – важнейшая группа средств антимикробной этиологической терапии – применяются в первую очередь при гнойничковых заболеваниях кожи, инфекциях, передаваемых половым путем и т.д. Они назначаются при наличии общих явлений, диссеминации гнойничковой сыпи, появлении регионарного лимфаденита, а также при локализации глубоких пиодермий в области головы и шеи. Перед назначением того и ли иного антибиотика следует установить чувствительность флоры. Разовые, суточные и курсовые дозы препаратов зависят от тяжести состояния больного и обычно находятся в средних параметрах. Широко используются по-прежнему препараты пенициллина и его полусинтетические производные. Для новых полусинтетических препаратов характерен более широкий спектр действия, активность в отношении резистентных возбудителей. Антибиотики тетрациклиновой группы обладают широким спектром противомикробного действия по отношению к грамположительным, грамотрицательным микроорганизмам, спирохетам, риккетсиям, крупным вирусам. Среди цефалоспоринов наиболее употребимы кефзол, цефамизин и цефалексин. При лечении гнойничковых болезней кожи эффективны макролиды: эритромицин и его сочетание с тетрациклином (эрициклин). Аминогликозиды действуют на грамположительные и грамотрицательные возбудители инфекции, однако, вследствие отонефрологического действия, а также отрицательного воздействия на свертываемость крови многие из них (неомицина сульфат, канамицин, мономицин) используют редко.
Постоянно ведутся поиски и внедрение новых препаратов для лечения микотических инфекций. Применяемые ранее для лечения больных дерматомикозами гризеофульвин, а для лечения больных кандидозами нистатин, леворин, амфотерицин В остаются в арсенале средств, но наряду с ними появились имидазолы: канестен (клотримазол), кетоконазол (низорал), итраконазол (орунгал), тербинафин (ламизил, бинафин).
Сульфаниламиды (норсульфазол, этазол, сульфадиметоксин, сульфамонометоксин, бисептол) назначают при пиодермитах, угревой сыпи, эризипелоиде, а также при непереносимости антибиотиков. Из осложнений при приеме сульфаниламидных препаратов наиболее опасны агранулоцитоз, анафилактоидные реакции. Возможно развитие токсико-аллергической фиксированной эритемы.
Сульфоновые препараты (ДДС, димоцифон, диуцифон) применяются для лечения больных лепрой, дерматитом Дюринга, экземой, нейродермитом, псориазом, склеродермией и др. Препараты оказывают выраженное противовоспалительное действие, подавляют рост бактериальных популяций, стимулируют фагоцитарную активность лейкоцитов.
Противомалярийные аминохинолиновые препараты (резохин, плаквенил, хлорохин, делагил) используются в дерматологии как фотодесенсибилизирующие средства при красной волчанке, фотодерматозах, поздней кожной порфирии, пойкилодерматомиозите и др.
Метронидазол (трихопол) характеризуется широким спектром действия в отношении простейших. Он активно нейтрализует анаэробную инфекцию, стимулирует факторы клеточного и гуморального иммунитета Т-системы, усиливает защитные и регенеративные свойства слизистой желудка. Трихопол используют для лечения различных форм розацеа, периорального дерматита, себореидов, трихомониаза и т.д.
Сорбционная детоксикация основана на удалении из крови и других биологических жидкостей токсичных веществ эндогенного и экзогенного происхождения при помощи сорбентов. Детоксикация крови названа гемосорбцией, а удаление токсичных веществ из лимфы, плазмы и ликвора – соответственно лимфосорбцией, плазмосорбцией и ликворосорбцией. С целью детоксикации используется и кровезаменитель гемодез.
Витамины относят к неспецифическим противовоспалительным и гипосенсибилизирующим средствам. Жизненная потребность в витаминах обусловлена их участием в построении многих ферментов в качестве простетических или коферментных групп, что обеспечивает регуляцию метаболизма, адаптационно-трофических механизмов и иммунокоррегирующее действие. В дерматологии широко используются витамины комплекса В, особенно В1, В2, В5, В12, В15, витамины А, Е, С, Р в комбинации с другими терапевтическими средствами. Витамин В1 показан в период прогрессирования кожного процесса, при нарастании экссудативного компонента воспалительной реакции. Витамин В2 входит в состав ферментов, регулирующих окислительно-восстановительные процессы, участвует в углеводном, белковом и жировом обмене, необходим для поддержания нормальной функции зрительного анализатора. Целесообразно назначать при аллергодерматозах витамин В5 – кальция пантотенат. Витамин В6 участвует в обмене жиров и липопротеидов, способствует выведению холестерина и триглицеридов. Витамин В12 оказывает выраженное антианемическое действие, нормализует обмен углеводов и жиров, благоприятно действует на функциональное состояние печени, нервной системы. В сочетании с фолиевой кислотой участвует в процессе эритропоэза. Витамин С (аскорбиновая кислота) участвует в регуляции окислительно-восстановительных процессов, способствует синтезу стероидных гормонов, образованию коллагена, уплотнению клеточных мембран капилляров. Никотиновая кислота назначается больным фотодерматозами, красной волчанкой и летней формой псориаза, т.к. снижает содержание порфиринов в крови, положительно действует на липидный обмен, оказывает сосудорасширяющее действие. Витамин D оказывает положительное влияние на репаративные процессы в эпидермисе, оказывает антипролиферативное и иммуномодулирующее действие. Витамин А, или ретинол, способствует росту и развитию, обеспечивает процессы кератогенеза в эпидермисе. Витамин А не так активен как его синтетические производные. Наиболее действенными являются изотретиноин, этретинат (тигазон), неотигазон. Витамин Е (токоферола ацетат) стимулирует клеточный метаболизм, является природным антиоксидантом. Назначается больным склеродермией, красной волчанкой, атрофодермией, псориазом, угревой болезнью, диффузным нейродермитом. Витамин Р представляет собой группу соединений флавоноидов, влияющих на состояние мембран эндотелия капилляров и венул. Одновременно с витамином Р рекомендуется назначать аскорбиновую кислоту.
Препараты, нормализующие желудочно-кишечные ферменты. У больных аллергодерматозами в качестве сопутствующей патологии часто выявляется панкреатическая недостаточность, дефицит энтерокиназы, недостаточность амилазы, лактазы и протеиназ. Существуют препараты ферментного действия, способствующие активации гастроэнтерологической системы у больных с кожной патологией: пепсин и его аналоги (ацидин-пепсин, аципепсол), абомин, панкреатин, солизим, фестал, дигестал, мезим - форте, эссенциале - форте и др.
