36S*
|
|
|
Набор криозондов.
404. Криоаппликатор гортанный.
охлаждении наконечника до температуры —196 °С; этому моменту соответствует образование прозрачных капель жидкого воздуха на поверхности наконечника.
Криовоздействие на каждую миндалину состоит из шести этапов: 1) ограничение и фиксация миндалины тубусом; 2) установка наконечника аппликатора на миндалине; 3) замораживание миндалины; 4) удаление аппликатора из ротоглотки; 5) проведение оттаивания миндалины; 6) удаление тубуса.
Для удобства работы с тубусом его верхний торец захватывают зажимом Бильрота. Изоляцию миндалины тубусом от мягких тканей, окружающих ее, проводят следующим образом. Наружной поверхностью тубуса раздвигают дужки, миндалину располагают в просвете тубуса, который плотно фиксируют к мягким тканям. Следует отметить, что грубое манипулирование тубусом может в последующем привести к отеку слизистой оболочки ротоглотки.
Чрезвычайно важно точно локализовать зону замораживания, так как распространение ее за пределы небных миндалин сопровождается отеком слизистой оболочки ротоглотки. Если при установке тубуса в его просвете оказываются дужки или треугольная складка и они подвергнутся замораживанию, то это неизбежно приведет к развитию значительного послеоперационного отека окружающих миндалину тканей.
С целью уменьшения ледяной прослойки между небной миндалиной и наконечником, препятствующей теплопередаче, поверхность миндалины перед криовоздействием тщательно просушивают. Через просвет тубуса вводят криаппликатор и наконечник плотно прижи-
мают к миндалине. Положение аппликатора и тубуса на протяжения замораживания остаются неизменными.
Необходимо отметить, что при отсутствии плотного контакта между миндалиной и наконечником наступает лишь поверхностное замораживание; чрезмерное давление на аппликатор приводит к глубокому погружению охлажденного наконечника в миндалину и «захвату» его замороженной тканью. Операция становится неуправляемой, так как по истечении экспозиции замораживания невозможно удалить наконечник и своевременно прекратить действие низкой, температуры, что приводит к развитию значительных реактивных явлений в ротоглотке. Следствием такой травматичной операции могут быть сильные боли в горле, значительное повышение температуры тела, парезы нервов, находящихся в анатомо-топографической близости от зоны криовоздействия, ввиду их высокой чувствительности к действию низкой температуры. Недостаточно плотная фиксация тубуса во время замораживания приводит к попаданию слюнь? в зону криовоздействия и примораживанию наконечника к миндалине, а также к распространению зоны замораживания на ткани, окружающие миндалину.
По истечении экспозиции замораживания из ротоглотки удаляют только аппликатор, а тубус оставляют фиксированным на миндалине (как во время замораживания) и закрывают его просвет губкой из полимерного материала или ватой. Миндалина, изолированная тубусом от окружающих ее «теплых» тканей, оттаивает в течение 4— 5 мин. После окончания первого цикла криовоздействия на правой миндалине проводят первый цикл на левой и в той же последова-
24 Атлас оперативной оториноларингологии
Глава VII
405. Криохирургический аппарат. Объяснение в тексте.
телыюсти — второй цикл криовоздействия. Экспозиция замораживания в каждом цикле 2—3 мин.
В отличие от указанной методики при проведении криовоздействия аппаратом А. И. Шалышкова КДМ-5, имеющим вакуумирован-ную канюлю, к миндалине подводят неохлажденный наконечник инструмента и устанавливают его в заданной зоне. Замораживание осуществляют под визуальным контролем. При использовании этой методики криовоздействия не требуется специальная защита тканей, окружающих миндалину [Шустер М. А. и др., 1975]. Криовоздейст-вие аппаратом КДМ-5 переносится больными сравнительно легко, однако глубина некроза меньше, чем при использовании хирургического криоаппликатора. В связи с этим выбор инструмента зависит от задач, стоящих перед хирургом.
В отдельных случаях локальное замораживание можно производить криохирургическим аппаратом, распыляющим жидкий кислород. Локальное замораживание криораспылителем можно осуществлять с тубусом и без него. В последнем случае замораживание проводят
| Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов- |
|
Т
406. Вид замороженной миндалины. 407. Вид небных миндалин после оттаивания.
под визуальным контролем, не допуская распространения ледяной зоны на небные дужки.
В результате криовоздействия на небные миндалины сразу возникают местные изменения в ротоглотке: замороженная миндалина становится белого цвета, уплощенной и твердой (рис. 406), после1 оттаивания — набухшей, наполненной кровью, в лакунах появляется сукровичное отделяемое (рис. 407). Эти изменения в первом цикле1 криовоздействия выражены меньше, чем во втором. В ближайшие часы после операции гиперемия миндалин нарастает, миндалина приобретает синюшный (иногда багрово-синий) оттенок. Через сутки на ее поверхности появляется топкий белый некротический налет; граница крионекроза всегда четкая. В течение последующих 2—3 сут отечность миндалин исчезает, некротический налет становится серым и более плотным. Поверхность миндалины освобождается обычно к 12—15-м, реже — 16—21-м суткам. Чем поверхностнее зона некроза, тем быстрее начинается и заканчивается отторжение некротических масс. В процессе отторжения как редкое осложнение может наблюдаться незначительное кровотечение, не требующее проведения специальных мероприятий.
Различают четыре степени деструкции миндалин: I степень — поверхностное разрушение, II, III степени — глубокое, IV степень — полное разрушение. Разрушение II степени соответствует разрушению приблизительно половины обозреваемой части миндалины, III степени-—большей ее части. При полном разрушении небной миндалины в нише образуется тонкий, нежный, малозаметный рубец, не деформирующий дужку и мягкое небо; при частичном разрушении рубцовая ткань не видна. Для получения положительного лечебного эффекта необходимо через 4—5 нед повторить сеанс криа-воздействия и добиться разрушения большей части миндалины,
24»
Глава VII
