Сравнительная характеристика различных видов подготовки 2 страница

При рентгенологическом исследовании толстой кишки кроме выявления o_Dr нической патологии важно оценить и ее функциональное состояние. Обычно вьщ ляют гипо-, гипер- и нормотоническую и гипо- или гипермоторную дискинезии то!" стой кишки. Вместе с тем, такая оценка является только качественной, она не по." зволяет количественно учесть состояние тонуса и моторики толстой кишки. ГЬ. пытка количественной оценки данных параметров сделана О. Н. Разиным (197т на основе измерения линейных размеров толстой кишки, хотя количественные кр«! терии автором не разработаны.

Нами применена методика оценки тонического состояния толстой кишки, осно­ванная на сравнении объемов толстой кишки по данным ирригограмм после тугого заполнения и опорожнения. Математические расчеты показали, что в конечном счете коэффициент тонической активности (К) может быть вычислен по формуле:

к=

SAoiLoi \S2/'

где ЈAiLi=Si — площадь ирригограмм после тугого заполнения; SAoiLoi=S2 — площадь после опорожнения.

Таким образом, указанный коэффициен вычисляется как отношение площадей после заполнения и опорожнения, возведенных в квадрат (площади рассчитыва­лись на миллиметровой бумаге). Данный способ позволяет оценить состояние то­нуса отдельных сегментов или половин толстой кишки. Кроме того, возможно кос­венно судить о моторной активности последней (Авторское свидетельство СССР № 1703065 от 8 сентября 1991 г.).

Коэффициент тонической активности подсчитан у 45 больных дивертикул езом, у 25 больных с синдромом раздраженной толстой кишки и у 12 человек без патологии кишечника (контрольная группа). Коэффициент в этой группе составил 1,42±0,21. При синдроме раздраженной толстой кишки—2,24,0,07 (Р< 0,001), а при дивертику­лезе—3,89±0,43 (Р<0,001). При резких нарушениях моторной и эвакуаторной функ­ций коэффициент достигал 7,23 и был различным для правой и левой половин тол­стой кишки. Таким образом, тоническая и моторная активность при дивертикулезе резко поеышана. Данный коэфициент может служить объективным критерием в оцен­ке степени функциональных нарушений и выборе способа оперативного лечения.

Исследование времени кишечного транзита по толстой кишке также показало выраженное его нарушение (табл. 12).

Таблица 12 Время кишечного транзита

 

 

Форма дивертикулеза	Время транзита
до 12 ч.	ДО 24 Ч.	48-72 ч.	более72 и.
Неосложненный дивертикулез,% Осложненный дивертикулез,%	СО СО "со со	18,3 25	51,6 31,1	26,6 58,3

яблицы следует, что у большинства больных (76,4%) время кишечного тран-^зТ _|Шает 48 часов, а при осложненном дивертикулите у 58,3% больных -^J"^{luJ П}?2 часов. Это свидетельствует о нарастании толстокишечного стаза до ком-'^олее _{и моТО}рно-эвакуаторной функции толстой кишки. ^еН?_{оме ТОГ}о, у каждого третьего больного рентгенологически обнаружены при-ки колита чаще в форме сигмоидита и левостороннего колита. При сочетании ^зна _ИКу_Леза и неспецифического колита пораженные сегменты толстой кишки ■Тли в виде ригидной трубки, без гаустрации с продольным кишечным контуром, участки спазм и дилятации чередовались.

Таблица 13

Л 1аилиц ■щсть и состояние тонуса толстой кишки

результаты рентгенологической оценки тонуса и моторики толстой кишки пред­
ставлены в табл.13, А

Моторная актив

 

 

Форма дивертикулеза Неосложненый дивертикулез, % Осложнены* дивертикулез, %	Моторная активность	Состояние тонуса
гипо-моторика 32,3 46,8	гипер­моторика 67,6 53,1	гипер­тонус 75,5 77,7	гипо-тонус 18,3 15,2	нормаль­но 6,1 6,9

Из таблицы следует, что у большинства больных (59,2%) моторная активность была повышенной, чаще при неосложненном дивертикулезе. В общих группах отме-ченостчетливое повышение тонуса толстой кишки. Спастическое состояние толстой кишки было причиной резкой болезненности при рентгенологическом исследовании у каждого девятого больного. По-видимому, было бы неточным считать гипертонус толстой кишки при дивертикулезе тотальным. Правильнее говорить о дистонии -повышении тонуса одних отделов (чаще пораженных дивертикулами) и снижении других сег ментов толстой кишки, но гипертонус остается превалирующим признаком. Повышение тонуса наиболее характерно для левого фланга, а понижение-для пра­вого, реже отмечается изолированная сегментарная гипертония.

Нарушения тонуса проявляются в патологической сегментации (60/„больных), появлении пилообразного контура (42%), асимметрии, несистемной гаустрации (53%). В остром периоде при рентгенологическом исследовании дивертикулы не

заполняются

На рис. 14 показана ирригограмма больного дивертикулезом, где четко видны

Указанные признаки. _ „,„„„„,.,

При дивертикулезе отмечаются также уменьшение диаметра толстой кишки (у 68% больных) чаще левой половины, и глобальное уменьшение калибра. Так на­зываемые физиологические сфинктеры толстой кишки являются крайне непосто­янными образованиями. Вместе с тем, у 46% больных выявляется сфинктсроспазм в зоне расположения сфинктеров О'Берна-Пирогова-Мутье, Росси-Мутье, Балли.

 

Рис. 14. Ирригограмма больного дивертикулезом. Определяются спазм, сегментация толстой кишки, пилообразный контур.

Рис. 15. Ирригограмма спазм в зоне расположения сфинктеров.

Спазм несколько чаще выявляется р неосложненном дивертикулезе (62 ej," что, по-видимому, объясняется воспал тельными изменениями толстой кишки"" некоторыми сложностями рентгено" логического исследования при осложнен" ных формах. На рис. 15 представлена pe_Hi тгенограмма толстой кишки, где определи ется спазм в зоне сфинктеров.

У 7,4% больных выявлена недостаточ­ность Баугиниевой заслонки с забросом кон­трастного вещества в подвздошную кишку Развитие этого осложнения можно объяс­нить толсто-кишечным стазом и повышени­ем внутрикишечного давления в слепой и восходящей ободочной кишке. Кроме того, у 12,5% больных выявлены опущение толстой кишки, чаще трансверо-золтоз; у 16,4% - ано­малии развития и положения, в том числе у 10,2% больных - долихосигма, у 3,4% — уд­линение левой половины толстой кишки, у 2,8% больных - синдром Пайра!

Размеры дивертикулов на ирригограм-мах довольно широко варьируют—от мелких (до 3 мм в диаметре) и средних (до 10 мм) до больших (диаметром более 10 мм) и круп­ных— гигантских. Чаще всего размеры ди­вертикулов не превышают 6 — 8 мм. В од­ном случае нами обнаружен дивертикул сиг-мо-видной кишки больших размеров (6X9 см). Локализация дивертикулов по сегментам толстой кишки представлена на рис. 16.

Наиболее часто дивертикулы локализо­вались в левой половине толстой кишки—а 84,4% случаев, и чаще всего в сигмовидной кишке — в 60,5%; в нисходящей кишке — в 23,9% случаев. Правая половина толстой кишки реже поражается дивертикулезом: в слепой и восходящей ободочной кишках ди­вертикулы были лишь в 6,8%.

Следует отметить особенности диверти­кулов в зависимости от локализации. Так, в правой половине толстой кишки ди­вертикулы, как правило, одиночные, крупные

'стой

рис- 16. Локализация дйвфти кумоё по сегментам тШа кишки.

Рис. 17. Ирригограмма. Одиноч­ный дивертикул восходящей обо­дочной кишки больших размеров.

(диаметром 8 -10 мм и более), имеют широ­кую шейку и хорошо опорожняются. По-види­мому, указанные особенности являются причи­ной относительно редких осложнений дивер­тикулов правой половины толстой кишки.

На рис. 17 показан одиночный дивертикул восходящей ободочной кишки.

На левой половине толстой кишки дивертикулы, как правило, множественные, по размеру мелкие и средние, имеют узкую шейку, плохо опорожняются и потому чаще подвергаются осложнениям (рис.18).

В прямой кишке дивертикулы не обнаружены. Одиночные дивертикулы были у 7,9%больных, поражение всей ободочной кишки — тотальный или генерализован­ный дивертикулез - в 2,2% слу­чаев. На рис.19 представлена ир­ригограмма больного с тоталь­ным дивертикулезом.

При неосложненном дивер­тикулезе контуры дивертикулов ровные, четкие, форма их округ­лая или овальная с четкой диф­ференциацией тела и шейки.

18. Дивертикулез сигмовидной и иис- х°дящей ободочной кишок.

При воспалении дивертику­лы имеют неправильную форму, нечеткие, неровные контуры, тело и шейка четко не выде­ляются. Следует иметь в виду, что при воспалении диверти-

кулы не всегда заполняются _к трастным веществом, особей"¹* при остром дивертикулите и n~^H° тельных сроках хронического вертикулита (рис. 20).

При дивертикулите опо_Ро*
нение дивертикула происходитзна'
чительно медленнее, и при повтос
ных рентгенографиях брюшной пс
лости через несколько дней и дад_е
недель можно обнаружить запол­
ненные контрастным веществомди-
вертикулы. Особенностью диверти
кулита является еще и то, что,.
смотря на тщательную подготовку,
в отдельных сегментах содержите?
Рис 19. Тотальный дивертикулез ободоч- большое количество газа.
ной кишки. При хроническом дивертикулите

у 7,9% больных рентгенологически выявлен стеноз толстой кишки различной протяженности, у 57% из них—более 4 см

Однако следует подчеркнуть, что эти рентгенологические данные не всегда на­ходят подтверждение во время операции. Чаще выявляется гипертрофия циркуляр­ных мышц стенки толстой кишки со стой­ким спазмом на ограниченном участке, обычно в зоне расположения физиологи­ческих сфинктеров.

Таким образом, рентгенологическое ис­следование является одним из информатив­ных методов диагностики дивертикулеза толстой кишки и его осложнений. Ирригос-копия—полезный метод исследования и при острых осложнениях заболевания (кроме перфорации дивертикула).

Рис.20. Ирригограмма больной с острым дивертикулезом сигмо­видной кишки.

Прогресс в эндоскопическом исследова­нии толстой кишки во многом связан с со­зданием эндоскопов с фиброволоконной оп­тикой, Традиционный метод эндоскопии — ректороманоскопия — в настоящее время имеет ограниченное применение при забо­леваниях ободочной кишки. Значение рек­тором анос коп и и в литературе оценивается противоречиво. А. М. Аминев, Л. Н. Волкова

ко в одном случае выявили дивертикул, В. М. Чегин (1978) ни в одном
I¹⁹⁷¹' ^выявил, но косвенные признаки дивертикулеза были выявлены им в 15%
случае ие^ ^ р_а^_еТ0В] у\ д Жерихова (1972) также сдержанно относятся к воз-
^аеВ Т енее БМ Газетов (1973) считает ее по

™м ректороманоскопии. Тем не менее, Б,М. Газетов (1973) считает ее по-^ожнос _{вь|соте К}р_ОВОТечения из дивертикулов после предварительной очистки ^1еЗН°^Ий кишки. JJ.O'Conor (1981) предпочтение отдает фиброоптической сигмои-^лсТ° позволяющей осмотреть ьею левую половину толстой кишки. Фиброко-^Д°^СК°копия является ведущим методом визуального исследования толстой кишки 5в°^Сг|уцевич с соавт., 1973; О.И. Зиновьев, 1974; B.C. Савельев с соавт., 1977; рп Петрове соавт., 1980; В.П, Стрекаловский с соавт., 1981; Т. Takemoto 1972; Р. Otto К. Ewe, 1976, W. F. Hagan et. a!., 1980; М. Н. Sontfron, Д. Perrin, 1981). Основным овием ддд проведения тщательного исследования толстой кишки является ее хорошая подготовка. В настоящее время подготовка толстой кишки осуществляет­ся при помощи очистителыЛх и сифонных клизм, слабительных препаратов. S. Vamogata (1973) перед исследованием в течение нескольких дней бесшлаковую диету. Такой точки зрения придерживается ряд исследователей (B.C. Савельев с соавт., 1977; Р.Н, Teague et. ае., 1973; I. G. Browon, Д. P. Jewell, 1981; Ю.В. Синев с соавт., 1981). Для улучшения диагностики они рекомендуют хромоколоноскопию с 0,25% раствором (метиленовой сини для клизм). В литературе нет единого мнения 8 вопросах премедикации и обезболивания фиброколоноскопии. В.Д.Федоров с со­авт. (1974) перед исследованием не применял никаких препаратов, Большинство исследователей являются сторонниками премедикации и обезболивания. О.И.Зи­новьев (1974} эффективным считает сочетание промедола с атропином и диазепа-мом. Э.В.Луцевич с соавт. (1973), fl.P.Salmon (1971), R. H.Teague et. al. рекоменду­ют проводить колоноскопию под наркозом. B.C. Савельев с соазт. (1977) премеди-кацию считают обязательной, а к общему обезболиванию рекомендуют подходить индивидуально,

В литературе сообщений о применении фиброколоноскопии при дивертикуле-зе толстой кишки немного (Ж. М.Юхвидова с соавт., 1972; СВ.. Герман, 1974; О.И.Зи­новьев, 1974; Г.З.Хостикоев с соавт., 1975; В.М.Чегин, 1978; В.П.Стрекаловский с ^с°авт., 1979; М.Х.Левитан с соавт., 1980).

Некоторые авторы (А. С. Деап, 1974} исследования с бариевой клизмой при Дивертикулезе считают наиболее достоверными, афиброколоноскопию—трудным ^и сложным методом исследования. Эндоскопически дивертикулы выявляются по водным отверстиям, распологаюшимися между складками слизистой оболочки, и ^имеют размеры от 0,2—0,3 до 1,0 см (С.В.Герман, 1974; И.О. Зиновьев, С.В.Гер-^иан, 1974; О.Зиновьев, 1974; В.М.Чегин, 1978; В.П.Попов с соавт., 1980}.

При дивертикулите О.И.Зиновьев (1974) не нашел изменений окраски и харак-^ТеРа строения слизистой оболочки, выстилающей дно и стенки дивертикула. При­маками дивертикулита являются задержка каловых масс в дивертикулах, отек, иперемия слизистой оболочки в области шейки, суженное устье дивертикула (СВ. ^{1 е}Риан, 1974; О.И.Зиновьев, 1974; В.М.Чегин, 1978).

В литературе имеются работы об экстренной фиброколоноскопии при ослож-^НеНном дивертикулезе (П. И. Воскресенский, 1975; В. М. Чегин, 1978).

Следует отметить, что фиброколоноскопия не является абсолютно ным методом исследования. По сборной статистике (1975) из 7132 колоно отмечено 20 перфораций (1 на 536 исследований), смертельный исход 0,014/

У. В. Cafhright (1975) осложнения после колоносокопии выявил в 1,з% щ°_ч
(0,8% перфораций, 0,5% кровотечений). Неудачи при колоноскопии составляют
11% (В. Crespon et. al. (1975). ^Тд°

Нами эндоскопические методы применялись для диагностики дивертикулеза его осложнений в следующей последовательности: ректороманоскопия, колоне/ копия, лапароскопия.

Ректоромоноскопия при дивертикулезе проводилась по общепринятой методи ке. Нередко ввиду выраженнного спазма прямой кишки, особенно ректоросигмо' идного отдела, не удается безболезненно провести полноценный осмотр. В таких случаях введение атропина или выполнение левосторонней забрюшинной новока­иновой блокады значительно уменьшают боли, снимают спазм кишечной стенки.

Только в одном случае удалось ректоромоносокопически обнаружить на рас­стоянии 30 см от ануса устье дивертикула сигмовидной кишки. Значение ректоро-маноскопии при дивертикулезе заключается в выявлении или исключении сопутст­вующих заболеваний прямой кишки и оценке воспалительных изменений слизис­той оболочки. Часто при этом выявляются так называемые косвенные эндоскопи­ческие признаки дивертикулеза.

При подготовке и проведении колоноскопии пользовались методикой, описан­ной В.Д.Федоровым с соавт. (1974) и В.С,Савельевым с соавт. (1977).

Чаще всего колоноскопия выполнялась после премедикации (0,1 % -1,0 атропи­на и 2% -1,0 промедола за 30 минут до исследования). Неудачи при колоносколии отмечались в 15% случаев вследствие анатомических особенностей толстой киш­ки, приобретенных деформаций (спаечная болезнь, мезосигмоидит, периколит и др.), резкого спазма толстой кишки, особенно в области расположения «физиоло­гических» сфинктеров, сопутствующих заболеваний.

При осложненных формах дивертикулеза эндоскопия ободочной кишки представ­ляет определенные трудности и чревата возникновением дополнительных осложне­ний. Поэтому при остром дивертикулите эндоскопические исследования выполнялись после купирования воспалительного процесса. Но и в тех случаях, когда не удава­лось точно дифференцировать дивертикулит и другие острые заболевания органов брюшной полости, ректороманоскопия и фиброколоноскопия проводились в срочном порядке. Для подготовки к экстренному исследованию ставилась сифонная клизма с последующим введением газоотводной трубки в прямую кишку на 15—20 минут. Для клизм применялся 0,08% раствор соляной кислоты, обладающий выраженными ан­тисептическими свойствами и являющийся одновременно и лечебным фактором. Эндоскопическое исследование при осложненном дивертикулезе производили с осо­бой осторожностью, при прохождении ригидных, суженных участков избегали рас­правления таких участков для исключения опасности перфорации дивертикула или воспаленной стенки толстой кишки, вовлеченной в инфильтрат или абцесс.

Уточнение локализации источника кровотечения исключительно важно пр* тяжелых, профузных кишечных кровотечениях, когда при сложившейся ситуации 64

необходимость экстренного оперативного вмешательства, В таких слу-₀оэн*^каеТ _таеМ оптимальным после остановки кровотечения проведение эндос-

^чаЯ!^'кого исследования.

^<0 едение экстренной эндоскопии толстой кишки затруднено из-за наличия

^кишечного содержимого в просвете толстой кишки. Подготовка больных с

*Р^{О0И И} _ку_лезным кровотечением не отличается от вышеописанной. Вначале выпол-

^диВ6 рктороманоскопию (исключались причины кровотечения из дистальных от-

Р _есЛи причина кровотечения оставалась невыясненной, производили ко-

^Д6 копию. При массивном толстокишечном кровотечении, особенно когда возни-

*°т показания к экстренному вмешательству, экстренное эндоскопическое ис-J^al° _вание должно помочь решить вопрос, из какого сегмента или хотя бы из ка-^С^ половины толстой кишки происходит кровотечение.

Эндоскопия при толстокишечной непроходимости направлена на уточнение диагноза (уровня обтурации, шавления) и значительно сокращает время топичес­кой диагностики уровня обтургщии. Подготовка толстой кишки к исследованию обыч­но не представляет трудностей, так как она часто оказывается свободной ниже уровня непроходимости (это характерный признак данного заболевания).

При эндоскопическом исследовании устье дивертикула представляется в виде углубления слизистой оболочки округлой или овальной формы, меняющего свои размеры при сокращении кишечной стенки. Устье дивертикула «вытягивается» по поперечнику кишки, принимая овальную форму, при этом края его образуют валикообразный выступ, закрывающий иногда вход в дивертикул. Диаметр ус­тья дивертикула колеблется от 2 до 8 мм, редко больше. При одиночном дивер­тикуле найти его устье непросто в частности из-за избыточности слизистой обо­лочки, которая «наползает» в зону расположения дивертикула и закрывает его

просвет.

При неосложненном дивертикулезе устье дивертикула свободное, слизистая оболочка вокруг него обычного цвета, четко определяется сосудистый рисунок. Невоспаленные дивертикулы реже содержат каловые камни.

При остром дивертикулите слизистая оболочка в области устья дивертикула ярко гиперемирована, отечна, сосудистый рисунок смазан или отсутствует,

При гнойном воспалении из устья дивертикула может поступать гнойный эксу­дат, имеется фибриновый налет. При формировании инфильтрата в зоне воспа­ленных дивертикулов стенка кишки ригидная, как бы фиксированная, немобиль-^ная, при раздувании кишка плохо расправляется, складки слизистой оболочки в этой зоне сглажены, отечны. Исследование болезненное и в острой стадии дивер­тикулы обнаруживаются не всегда, диагноз тогда основывается на косвенных ^энДоскопических признаках (табл.14), так как за счет отека и воспаления слизис­той оболочки диаметр устья дивертикула значительно уменьшается или оно вооб­ще не определяется.

Из табл. 14 следует, что наиболее частый эндоскопический признак дивертику­леза— спазм толстой кишки - отмечен у 89,2% больных, чаще в области «физиоло­гических» сфинктеров (О' Берна-Пирогова-Мутье, Росси-Мутье, Балли) — у 49,4%. ^сЛедует отметить, что спазмированные сегменты и сфинктеры располагаются ниже

 

 

локализации дивертикулов в том или ином сегменте, создавая своеобр циональную» непроходимость толстой кишки.

азную

Таблица 14 доскопическим п_Р13

Косвенные эндоскопические признаки Эивер- ^ком Дивертикулеза _й
тикилеза толстой кишки ляются грубые, а_Ь|г

Частота заболевания по
формам дивертикулеза
осложненный	неосложненный
дивертикулез	дивертикулез
абс.	%	абс.	%
	9,1		8,9
Ы	36,7		20,9
ьо	43,1		59,7
8Q	57,8		46,3
	33,0		7,5
	29,4		7,5

Эндоскопический признак

Спазм толстой кишки тотальный сегментарный в области сфинктеров Гипертрофия складок Ригидность кишки Острая ангулямия

кие и частые _т* слизистой оболочки выявленные у 53 W больных. За счет избы' точной слизистой обо лочки создается впе­чатление инвагинации кишечной стенки обыч­но в зоне расположе­ния сфинктеров и воз­никает ложная картина сужения просвета тол­стой кишки.

Данную картину можно назвать транссфинктерным пролапсом слизистой обо­лочки, являющимся характерным признаком дивертикулеза. Гипертрофия складок сопровождается уменьшением расстояния между складками. Можно полагать, что относительное сужение просвета за счет повышения тонуса, сфинктероспазма, про­лапса усугубляет моторно-эвакуаторные нарушения.

При осложненном дивертикулезе, дивертикулите, 33% пораженных отделов были ригидными, 25,6% - фиксированными, немобильными, и как дополнение этих Д8ух признаков при остром дивертикулите и обострении хронического дивертику-лита выявлялась острая ангуляция, как правило, на расстоянии 20 см от ануса. Данный признак выявлен у 49,2% больных.

Сужение просвета толстой кишки обнаружено при хроническом дивертикулите, 20,2% к числу случаев осложненного дивертикулеза. Стеноз на уровне ректосйгмо-идного отдела был у 65 больных, нижнего сегмента сигмовидной кишки - у 60 и сред­него сегмента ее — у одного больного. Обращала на себя внимание значительная протяженность стенозированного участка - у 62 больных она превышала 4 — 5 см. В некоторых случаях возникают трудности в дифференциации фиброзного сте­ноза и стойкого спазма на ограниченном участке. Следует подчеркнуть, что даже при фиброзном стенозе раздувание кишки сопровождается некоторым ее расправ­лением, и этот сегмент становится подвижным. Слизистая оболочка на этом участке не изменена, выше суженного участка выявляются дивертикулы. Уточнению приро­ды «сужения^ способствует повторная эндоскопия после лечения спазмолитиками. Видимые кровотечения из дивертикулов обнаружены у 62 больных (16,1% * числу поступивших с признаками кишечного кровотечения). Такой низкий процент выявления данного синдрома объясняется тем, что эндоскопическое уточнение ис­точника кровотечения нами проводилось после остановки кровотечения. 66

т колит эндоскопически выявлен у 42% обследованных. Ката-СопУ^^ю_пТяльныв изменения выявлены у 44% больных при осложненном и

^'"палительные изменения выявлены у чч--л> иильптл n^uwiumnv. " ^В°пи неосложненном дивертикулезе. Эрозивный колит был соответственно '~?9% случаев, неспецифический колит—в 1,8% и 2,9%. При гистологичес-BЈi' "^И довании биопсированной слизистой оболочки воспалительные измене-_коМ ^иССЛ^_{леНЬ1 в} 42,6% случаев, в том числе поверхностное воспаление - в 34,7%, ^ниЯ ^ное - в 34,7% и атрофическое ■ в 30,6%. Таким образом, при дивертикулезе ^й кишки слизистая оболочка довольно часто подвергается воспалительным

вменениям.

Из эндоскопических методов исследования в последние годы широкое распро-

янение получила лапароскопия, которая применяется в диагностике различных заболеваний органов брюшной полости.

Для уточнения осложненных форм дивертикулярной болезни, ее характера, распространенности, локал Ации, дифференциальной диагностики с другими за­болеваниями толстой кишкРи органов брюшной полости и самое главное для вы­бора оптимального метода Течения лапароскопия является наиболее предпочти­тельной в экстренной хирургии.