1. По распространенности:
1.1.Единичный.
1.2.Множественный.
2. По локализации:
2.1. Правосторонний.
2.2. Левосторонний,
3. По клиническому течению:
3.1. С нарушением кишечной проходимости.
3.2. Без нарушений кишечной проходимости.
IV. Перидивертикулярный абсцесс
1. По распространенности:
1.1. Единичный.
1.2. Множественный.
2. По локализации:
2.1. Правосторонний.
2.2. Левосторонний.
3. По топографоанатомическим особенностям:
3.1.Внутрибрюшинный.
3.2. Забрюшинный.
3.3. Внутрибрыжеечный.
V. Дивертикулярные свищи:
1. Наружные.
2. Внутренние.
3. Смешанные.
VI. Дивертикулярные кровотечения:
1. Рецитирующие.
2. Массивные.
VII. Дивертикулярная непроходимость кишечника:
1. Острая.
2. Хроническая:
а) функциональная;
б) механическая.
VIII. Перфорация:
1. В свободную брюшную полость с перитонитом.
2. В брыжеечную и забрюшииную клетчатку с образованием абсцесса.
Клиническая картина.
Подавляющее большинство ных преобладание женщин (Б.
uv Левитан с соавт., 1981: И.Д. Федоров, Ю.В.Дульцев, 1984; N.Painter, 1970; н via i971;T.Parks, 1976;T.Eide, H.Stalsberg, 1979; Поданным В.Д. Федорова и Itr Дульцева (1984), среди больных с дивертикулезом женщин было 63,8%, муж-36 2%- Следует также иметь в виду, что после 60 лет заболевание выявляется v женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин (I.Kyle et. al., 1968),
Возраст больных колеблется в довольно широких пределах, однако лица до 50 составляют лишь 6,8-28% (T.Botsford e.o., 1971), старше 60 лет - 64-77% боль- ]ш (С КМалков, 1973; Л.Н.Волкова, 1975; В.Д.Федоров с соавт., 1980; В.Д.Федо-ров Ю.В.Дульцев, 1984;T.Havia, 1971; T.Parks, 1975; S.Connell. 1977).
Под нашим наблюдением находилось 1390 больных с дивертикулезом толстой
кишки, поступивших за 10 лет.
Из них 802 (57,7%) поступили в экстренном, 588 (42,3%) в плановом порядке, 970 (69,8%) больных получили консервативное лечение, 420 (30,2%) были оперированы, ' В экстренном порядке были лрооперированны 194 больных (15% к общему числу и 27,6% среди экстренных больных), 126 больных (9,7% к общему числу и 21,4% к общему числу плановых больных) оперированы в плановом порядке.
Характеристика больных по полу и возрасту представлена в табл. 1.
Таблица 1 Распределение больных дивертикулезом по полу и возрасту
| пол | Число больных в возрасте, лет | ВСЕГО | |||||
| 20-30 | 31-40 | 41-50 | 51-60 | 61-70 | Старше 70 | ||
| Мужчины Женщины Всего | 2 2 | 48 52 100 | 62 132 | 168 238 | 126 268 | 60 128 | 466 (36.2%) 824 (63.8%) 1390 |
Среди больных мужчин было 466 (36,2%), женщин - 824 (63,8%).
Обращает на себя внимание преобладание количества женщин после 60 лет.
В табл.1 представлена сравнительная характеристика заболеваемости дивертикулезом среди мужчин и женщин по возрастам. Из них 63,6% больных занимались умственным трудом, 22,2% - физическим, у остальных отмечено сочетание Умственного и физического труда.
Превалирование среди больных лиц умственного труда подчеркивает определенную роль гиподинамии, ограничения физических нагрузок, что в конечном итоге приводит к нарушениям кровообращения и их последствиям.
Следует подчеркнуть, что указанные половозрастные закономерности, по-ви-Димому, связаны с градациями, обусловленными изменениями средней продолжи-ельности жизни населения, особенностями функционирования органов и систем рганов, свойственных для определенных возрастов человеческого организма.
В период, когда дивертикулы и дивертикулез толстой кишки относили к случай-Ь|м находкам или только сопутствующим заболеваниям, большинство авторов
_
считало, что дивертикулярная болезнь не имеет каких-либо симптомов. В.Г. Олей-шнер, 1941; S.Sdiautz, Б.М.газетов и И.Д. Жерихова, 1972 отметили отсутствие характерной симптоматики неосложненного дивертикулеза. До настоящего времени некоторые исследователи появление клинических признаков связывают с наличием дивертикулита (С.К.Малькова, 1973; M.Hureirtz, 1971; E.lacobs, 1971). Часть исследователей клинические проявления дивертикулеза объясняет сопутствующим синдромом раздраженной толстой кишки. Наше отношение к указанным двум заболеваниям изложено выше.
Следует только отметить, что при многих заболеваниях толстой кишки (воспалительных, функциональных) возникновение клинических симптомов во многом зависитот нарушений маторики и транзита, изменений внутрикишечного давления и др. (А.Г.Саакян, 1968; А.В.Фролькис, 1982; E.lacobz, 1971 и др.).
Известно, что степень воздействия на нервные окончания зависит от давления в просвете кишечника, поскольку это ведет к изменению диаметра (N.Painter, 1964-A.Connell, 1977).
Можно полагать, что дивертикулез, сопровождающийся выраженными расстройствами механической и электрической активности толстой кишки, не является исключением.
Т.В. Абуладзе (1974) считает, что неосложненный дивертикулез имеет свой симптомокомплекс - боли в животе, нарушение функции толстой кишки, иногда субфебрильная температура, некоторые изменения гемограммы.
И.М. Иноятов, Г.З. Хостикоев (1977) указывают, что неосложненный дивертикулез клинически характеризуется болевыми ощущениями в различных областях живота, чаще внизу и левой подвздошной области, метеоризмом, упорными запорами, нередко чередующимися поносами. Д.Г.Мамамтавривишвили (1972) к этим признакам добавил явное или скрытое кровотечение. Л.Н.Волкова (1975) из 142 больных с ди верти кул езом у 60% отметила желудочно-кишечный дискомфорт, у 39,2% - метеоризм, у 20,7% - нарушение стула. В.М. Чегин (1978) подобные жалобы отметил в 50%.
В.Д, Федоров с соавт. (1979), И.Х.Левитан с соавт. (1981) наиболее характерными признаками дивертикулеза толстой кишки считают боли в левой половине живота, особенно в подвздошной области, запоры, метеоризм. И.М.Белоусова (1976) при наличие болей неясной этиологии в области сигмы, когда другие заболевания будут отвергнуты, рекомендует целенаправленно обследовать больного на наличие ложных дивертикулов.
Обращает внимание большое количество больных, поступивших в стационар в экстренном порядке. Отмечено, что у них длительность анамнеза заболевания меньше, чем у плановых. Экстренных больных с продолжительностью заболевания до 5 лет было 78,3%, более 5 лет - 21,7%, а среди плановых - 47,2% и 52,8% соответственно.
У больных с коротким анамнезом заболевания частые атаки острого воспалительного процесса клинически проявляются бурно и сопровождаются типичной клинической симптоматикой «острого живота». У больных с длительным анамнезом ввиду хронизации неспецифического воспалительного процесса как в самой стенке толстой кишки в области и вокруг дивертикулов, так и в париетальной брю-
и органах брюшной полости вокруг пораженного участка с формированием паечного рубцового периколита и параколита, клинические проявления заболева-,я и его осложнений минимальны. В то же время следует отметить, что кишеч-кровотечения у больных с длительным заболеванием встречаются чаще и нередко превалируют в клиническом течении заболеванния.
В табл. 2 представлены данные о больных, поступивших в экстренном и плановом порядке, и средняя продолжительность заболевания.
Среди экстренных больных при направлении на стационарное лечение в 63% отмечено расхождение диагноза, что объясняется сходством клиники осложненного дивертикулеза с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости и отсутствием патогномоничных симптомов этих осложнений.
Обращает на себя внимание высокая доля следующих сопутствующих заболеваний: ЖКБ (27,8%), гипертонической болезни (14,5%), сахарного диабета (13,9%), варикозного расширения вен нижних конечностей (8,1 %}, геморроя (47,3%), грыжи (25,2%), гастрита (32,9%).
Таблица 2
Продолжительность заболевания у больных, поступивших в экстренном и плановом порядке
| Больные с дивертику-лезом | Продолжительность заболевания в годах | Всего | |||||||||
| 0.5-1 | 1-3 | 3-5 | 5-10 | Более 10 лет | |||||||
| Абс. числ. | % | Абс. числ. | % | Абс. числ. | % | Абс. числ. | % | Абс. числ. | % | ||
| Поступившие в экстренном порядке | 36,2 | 22,5 | 19,8 | 15,2 | 6.5 | 702 {54.6} | |||||
| Поступившие в плановом порядке | 12,6 | 14,5 | 29,6 | 23.2 | {45.4} |
Таким образом, на каждого больного дивертикулезом приходится 2,18 сопутствующих заболеваний.
мож Я Ср0КИ П0СТУпления больных в стационар с началом заболевания, жно отметить, что подавляющее большинство больных госпитализируются в поздние сроки.
l»J Табл'3 пРеДставлены сведения о поступлении больных по клиническим формам и срокам.
ных ПерВЫе часы заб"олевания поступили всего 2,4% больных к общему числу боль-с осложнениями дивертикулярной болезни. Это объясняется постепенным
развитием заболевания при остром ди верти кул ите, инфильтрате, а при абсцессах основную роль играет постепенное их ограничение, развитие кишечной непрохо-димости, прикрытие перфорации.
Таблица 3
Поступление больных в стационар по клиническим формам и срокам заболевания
| Сроки поступления | |||||
| Клинические | до 6 часов | 6-12 | сутки | более | Всего {%) |
| формы | |||||
| Острый дивертикулит | 442 (34.3) | ||||
| Перидивертикулярный | |||||
| абсцесс | 50 (3.8) | ||||
| Перидивертикулярный | |||||
| инф/льтрат | 100 (7.7) | ||||
| Дивертикулярная | |||||
| непроходимость | 29(4.5} | ||||
| Кровотечение | 64 (9.9) | ||||
| Перфорация и перитонит | 47(7.3) |
Кроме того, следует иметь в виду, что во всем этом немаловажную роль играют частое расположение дивертикулов по брыжеечному краю и пенетрация в брыжейку.
Среди экстренно поступивших больных 28,7% были с ранее установленными диагнозами, 71,3% больных поступили впервые, и они, как правило, не получали профилактического лечения, принимали симптоматическое лечение или занимались самолечением.
В табл.4 представлена характеристика больных, поступивших в стационар в экстренном порядке с ранее установленными первичными диагнозами,
Из таблицы видно, что основная часть больных до поступления не получала профилактического лечения, что во многом способствовало развитию осложнений. Лечение обычно проводилось в неполном объеме без определенных схем, Обращает на себя внимание тот факт, что среди больных с ранее установленным диагнозом (53,4%), частично получивших профилактические мероприятия, диету соблюдали всего 18,7%, медикаментознное лечение и физиотерапию получили 26,6%, массаж, ЛФК 7,8% больных. Среди первичных больных 7,8% занимались только самолечением.
У 87,3% дивертикулами была поражена левая половина и чаще всего сигмовидная кишка - 63,2%; далее нисходящая кишка - 24,1%. Правая половина толстой кишки реже поражается дивертикулезом: в слепой и восходящей ободочной кишках дивертикулы были лишь у 4,9% пациентов.
Таблица 4
Сведения о больных с ранее установленными первичными диагнозами с применением профилактических мероприятий
| Профилактические мероприятия | Всего | |||||||
| Больные | Диета | Медикаментозное лечение, в том числе физиопроцед | Массаж, ЛФК | |||||
| абс. | абс. | абс. | абс. | |||||
| чис. | % | чис. | % | чис. | % | чис. | % | |
| С ранее установленными диагнозами-101 больной | 18.7 | 26.6 | 7.8 | 53.4 | ||||
| С первично установленным диагнозом - 250 больных | - | 9.1 | - | - | 7.8 | |||
| Всего 351 больной | 18,7 | 35.7 | 7.8 | 21,9 |
Наиболее часто выявлялись осложненные формы заболеваний (262 больных -61,9%) - у 162 больных был дивертикулез с выраженными клиническими проявлениями и в клинику они госпитализированы из-за выраженного болевого синдрома, резких нарушений моторно-эвакуаторной функции и отсутствия эффекта лечения в амбулаторных условиях. У 28 больных (2%) выявлено одновременно несколько осложнений: острый дивертикулит и кровотечение у 12 (3,4%), инфильтрат брюшной полости и кишечная непроходимость, дивертикулит и стеноз у 12 (3,4%), стеноз и кровотечение у 2 больных.
Важно выяснить, являются ли выявленные дивертикулиты поводом для жалоб больного и можно ли объяснить клинические данные наличием дивертикулов. В сомнительных случаях следует исключить более серьезные причины кишечных расстройств (злокачественные и доброкачественные опухоли, неспецифические колиты), Правильность вышесказанного подтверждает следующий пример:
Больная Е., 53 года, поступила в клинику 18.04.80 года с жалобами на боли в подвздошной области, вздутие живота, запоры, ректальное кровотечение. Больной себя считает около 3-х лет. Лечилась стационарно два раза в проктолог и чес-ком отделении по поводу кишечного кровотечения. При обследовании ирригоско-пически были обнаружены дивертикулы в нисходящей и сигмовидной ободочной лишках. После гемостатической терапии кровотечение было остановлено и больная выписалась в удовлетворенном состоянии. В последующем больная стала отмечать переодические схваткообразные боли в животе, усиление запоров.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, несколько понижено питание. Кожные покровы бледноватые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. °ны сердца ясные, ритмичные. АД -130/80 мм рт.ст. Язык обложен белесоватым налетом. Живот овальной формы, мягкий, при пальпации болезненный в левой
-
подвздошной области и левом подреберье. Пальпируется инфильтрат тестоватой консистенции сигмовидной кишки. Печень и селезенка не увеличены. Анализ крови: эритроциты - 3,8x1010 г/л, Нв - 90 г/л, глюкоза крови - 74 мг%, цветной показатель - 0,7, лейкоциты - 7,6x109, СОЭ -16 мм/ч, протромбин -104%.
Ректороманоскопия (до 25 см) - просвет кишки представляется суженным из-за выраженного стеноза, при раздувании стенки эластичные, складки слизистой оболочки высокие, грубые. Слизистая оболочка прямой кишки отечная, гиперемирована, сосудистый рисунок смазан, на 20 см от ануса имеется полип до 0,8 см в диаметре. Произведена полипэктомия с коагуляцией основания полипа. На ирригограмме в области сигмовидной и нисходящей ободочной кишок видны дивертикулы до 6 мм в диаметре. На уровне среднего сегмента сигмовидная кишка спазмирована, но после опорожнения слизистая оболочка прослеживается. Больной назначено консервативное лечение (диета, спазмолитики, гемостатические препараты, кишечные антисептики и др.). Через каждые 3-4 дня выполнялись забрюшинные новокаиновые блокады (по 150-200 мл 0,5% раствора новокаина). Несмотря на проводимое лечение, состояние больной не улучшалось. Для исключения органического стеноза толстой кишки проведено дополнительное обследование: при фиброколоноскопии - на 45 см от ануса обнаружено сужение сигмовидной кишки на 1/2 просвета кишки на протяжении Зсм, слизистая оболочка на этом участке эрозирована. Под общим обезболиванием выполнена лапароскопия через правую нижнюю точку Калька: органы верхнего этажа брюшной полости без изменений. В области сигмовидной кишки определяются деформация и инфильтрация ее стенки на ограниченном участке, там же имеется втяжение стенкм. При раздувании левого фланга ободочной кишки через трубку в прямой кишке в толще жировых подвесков выше локализации опухоли определяются дивертикулы. Установлен диагноз: рак сигмовидной ободочной кишки. Во время операции диагноз подтвердился. Выполнена левосторонняя гемиколэктомия с трансверзоректостомией. Послеоперационный период - без осложнений. При гистологическом исследовании выявлена высокодифференцированная аденокарцинома.
По клиническому течению больные с неосложненным дивертикулезом были разделены на 2 группы: I группа - с преобладанием диски нети ческо го синдрома и II группа - с преобладанием колитического синдрома.
ВI группу включено 132 больных, в клинической картине которых превалировали болевой синдром и моторные нарушения, и большинство симптомов укладывалось в синдром раздраженной толстой кишки.
Во II группе - 30 больных, в клинической картине заболевания у которых ведущими были колитические синдромы. В этой группе у 4 больных дивертикулез сочетался с неспецифическим колитом, в частности с болезнью Крона.
Хронический дивертикулит. Согласно рабочей классификации он протекает в двух видах - с клиническими проявлениями (75,9%) и (24,1%) без клинических проявлений (24,1%).
В первом варианте 328 больных беспокоили умеренные боли в левой половине живота или внизу живота, запоры изредка чередовались с поносом. Болевые ощу-
основном отмечали в левой половине, поскольку дивертикулы до 80% ломались в сигмовидной и нисходящем отделе толстой кишок, что сопро-!лось незначительным лейкоцитозом и повышением СОЭ. В°Жро втором варианте 104 больных в основном отмечали дискомфорт, болевые пимиения расстройство кишечника в виде запоров.
Ливеотикулит часто протекает хронически и с рецидивами (Д.Г. Джвебенова, т В Абуладзе, 1974; O.K. Скобелкин, В.М. Чегин, 1978; Р. РоЫ 1973; Ruyters 1980).
Наиболее характерными признаками хронического дивертикулита являются лпительные, нередко интенсивные боли, локализирующиеся в левой подвздошной области, внизу живота, иногда неопределенного характера, упорные запоры, внезапные поносы, тенезмы (А.И. Айзеншат, 1969; С.К. Малкова, 1973; СВ. Герман, 1974- В.М. Чагин, 1978; М.Х. Левитан с соавт., 1979; Е. Pross, 1971; R/Sohontz, 1975).
Г.С. Хостикоев с соавт. (1976) у большинства больных с хроническим диверти-кулитом при дефекации отмечают кровь и слизь. Клиника хронического дивертикулита слепой кишки практически не отличается от хронического аппендицита (А.М. Аминев, Л.Н. Волкова, 1970). B.Colcock (1975) отмечает, что в 20-25% случаев дивертикулита симптоматика аналогична опухолям толстой кишки, нередко даже нельзя дифференцировать рецидивирующий дивертикулит и функциональные расстройства толстой кишки. Rarks (1969) также подчеркивает трудности дифференциальной диагностики дивертикулеза и дивертикулита.
Хронический дивертикулит отличается от острого лишь длительностью симптоматики. При обострении хронического дивертикулита повышается температура тела, появляются озноб, дизурия, лейкоцитоз, повышается СОЭ, в пораженной области пальпаторно выявляется болезненность, иногда определяется инфильтрат (СВ. Герман, 1974; В.М. Чагин, 1978; М.Х.Левитан с соавт., 1979; В.Д. Федоров с соавт., 1980).W.Korte (1921) считал рецидив типичным признаком дивертикулита. По данным F.Fleischer (1971); P.Berman, J.Kirsner (1972) инфильтраты брюшной полости определяются у 20% больных.
СВ. Герман (1974,1975), К.И. Широкова, выделяюттри варианта клинического течения хронического дивертикулита: 1) латентный; 2) колитоподобный; 3) в виде «абдоминальных кризов».
Мы подразделили их условно на две группы: с развитием фиброзного стеноза и без него. Выделение указанных групп кроме присущих им клинических особенностей определяется необходимостью различного тактического подхода при лечении.
Наши наблюдения показывают, что хронический дивертикулит может протекать непрерывно, без видимого «светлого промежутка» и рецидивирующе, то есть с чеРеД°ванием периодов обострений и ремиссий,
у больных I группы патологические примеси в кале встречались значительно реже и в шовном в виде кровянистых выделений. Во I! группе отмечались слизистые, иног-'а с™зисто-гнойные выделения и с примесью крови при гранулематозном колите.
Выделение двух вариантов течения неосложненного дивертикулеза обоснова-о с точки зрения лечебной тактики, так как больным II группы необходимо прове-' J1 ^ополнительную терапию «колитического» компонента. Вместе с тем и у боль-
( группы при более углубленном морфологическом исследовании выявились
 |
| прниями 48 (10 8%) без выраженных клинических проявлений, у 424 (95%) кимипроявлени, > 18 ,, 1%1 правостороннее расположение ди- |
умеренные признаки хронического колита, что необходимо учесть при составле нии плана лечения.
Для дивертикулеза харак. Таблица 5 терным является снижение
Основные симптомы неосложненного массы стула. Если у здоровых
дивертикулита толстой кишки людей в среднем масса стула
| Количество больных | ||
| Симптомы | I группа | II группа |
| 1. Боли в животе | ||
| 2. Запоры | ||
| 3. Метеоризм | ||
| 4. Поносы | ||
| 5. Чередование поноса и запора | ||
| 6. Патологическая примесь в кале | ||
| 7. Флатуленция | ||
| 8. Тенезмы | ||
| 9. Гастроколитический рефлекс |
составляет 200 г, то при дивер. тикулезе толстой кишки! 102,4+-4,1 г.
При сочетании дивертикулеза и неспецифического колита на слизистой оболочке ротовой полости обнаруживаются эрозии, язвы. Живот чаще слегка вздутый, округло-овальной формы, обращает на себя внимание дряблая передняя брюшная стенка, «отвислый» живот в вертикальном положении. При перкуссии обычно в
средней мезогастральной области выявляется перкуторный звук с тимпаническим оттенком (соответствует проекции поперечно-ободочной кишки), При пальпации живота болезненность была у 73 больных, и у большинства в левой подвздошной области и левой половине. Примерно у каждого третьего больного пальпируется сигмовидная кишка в виде болезненного тяжа или шнура, особенно при пальпации на правом боку.
В I группе больных с неосложненным дивертикулезом изменений со стороны клинических анализов крови и мочи не выявлено. Во II группе в период обострения колита отмечались умеренные изменения, характеризующие воспалительный процесс: лейкоцитоз до 9-10х109/л с умеренным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ до 20 мм/час, особенно при сочетании дивертикулеза с грану-лематозным колитом.
Наиболее частыми осложнениями дивертикулеза является дивертикулит. Острый дивертикулит характеризуется бурным развитием воспаления (Т.В.Абуладзе, 1972; В.М.Чегин, 1978; В.И.Мальцев, А.Я.Яремчук, 1979) и сопровождается схваткообразными или ноющеми болями по всему животу или подвздошной области (А.Г.Земляной, 1970; Н.А.Яковлев с соавт., 1972; В.М.Чегин, 1978; В.Д.Федоров с соавт., 1980; W.Kole, P.Pohl, 1973), иногда внизу живота (H.Kuhne 1958).
В.М. Чегин (1978) у 95,2% больных отметил постоянные, у 4,9% схваткообразные боли, у 76,1% боли сильные, у 23,9% менее интенсивные.
Иногда боли по силе напоминают острый панкреатит (А.М.Аминев, Л.Н.Волкова, 1970).
С острым ди верти кул итом наблюдали 442 (34,3%) больных к общему числу больных дивертикулярной болезнью. Из них 394 (89,2%) были с выраженными клиничес-
сегментарное-JT—V-•.---,-■
Пои остром дивертикулите клиническая картина зависела от распространенно-
и локализации воспаленных дивертикулов. При остром дивертикулите с выраженными клиническими проявлениями с левосторонней локализацией боли появись вие3апно и сопровождались задержкой стула, выделением слизи и крови из прямой кишки, повышением температуры, учащением пульса, нарастанием лейкоцитоза, ускорением СОЭ. При пальпации живота отмечали напряжение мышц передней брюшной стенки в левой половине по ходу нисходящего отдела толстой кишки, чаще всего в подвздошной области.
При правостороннем поражение боли начинались в правой половине, внизу или по всему животу. Иногда кроме болей больных беспокоили тошнота, рвота, запоры или поносы. При объективном обследовании выявлялось напряжение мышц в правой подвздошной области. Иногда боли распространялись в поясничную область. Клиническая картина напоминала клинику острого аппендицита.
Нередко при остром дивертикулите отмечаются выделение слизи из прямой кишки, метеоризм, лейкоцитоз (А.Г.Земляной, 1970; Н.А.Яковлев с соавт., 1972; М.Х.Левитан с соавт., 1979; H.Gurgeman, 1963; G.Bedogni et.al., 1981).
Чаще встречается дивертикулит сигмовидной кишки, напоминающий клинику острого аппендицита с левосторонним расположением червеобразного отростка (С.К.Малкова, 1973; E.Pross, 1971; Bories Azean, 1980; De Ritis U. E.o., 1981). Клиническая картича острого дивертикулита слепой кишки и восходящей ободочной кишки напоминает клинику острого аппендицита (А.Г.Земляной, 1970; Т.В.Абуладзе, 1974; D.Peck et.al., 1968; W.Peeling, D.Aubrey, 1969).
Патогенез дивертикулита объясняют как следствие механической травмы слизистой оболочки дивертикула плотными каловыми массами, которые задерживаются в дивертикулах, и как результат вторичного воздействия микробной флоры. Способствующими моментами являются: диаметр и длина шейки - при узкой и длинной шейке дивертикул плохо дренируется; степень нарушения фукций толстой кишки - при декомпенсации, высоких показателях внутрикишечного давления и градиента, застой и трофические расстройства в области дивертикула выражены; мышечная гипертрофия создает избыточную складчатость слизистой оболочки, что прекращает сообщение дивертикула с просветом кишки и др.
Исследованиями последних лет показано, что патогенез дивертикула более сложен и вышеизложенная последовательность не всегда прослеживается.
B.Morson (1963) при клинико-рентгенологическом «дивертикулите» после операций в 34% случаев не выявил воспаления в дивертикулах, а в остальных случаях Установил преимущественно экстрамуральный характер воспаления.
В настоящее время ряд авторов считает, что дивертикулит является не резуль-атом воспаления дивертикулов, а следствием перфорации дивертикула с последующим развитием воспалительного процесса (K.Sauryr et.al., 1969; Fleischer, 1971; Nicnolos, 1972; P.Berman, I.Kizsner, 1972; B.Morson, 1976). Таким образом, класси-
ческая теория деструктивного абсцедирозания внутри дивертикула как первого эта па в механизме перфорации и других осложнений подвергается критике ввиду от_ сутствия четких доказательств. Тем не менее, и она нуждается в дальнейшей ра3. работке и в клинико-экспериментальном подтверждении.
Развитие острого дивертикулита подобно «катастрофе» в брюшной полости Появлению острых болей в животе у 81 больного предшествовали вздутие живота и задержка газов. Обращает на себя внимание большой удельный вес больных, поступивших в клинику позже 24 часов с момента заболевания. Так, 78 больных поступили позже 24 часов, в том числе 15 из них позже 2 суток, 24 - до 3 суток, 21 - до 5 суток 18 - до 6,3 - до 7 и позже 7 суток - 6 больных. До 24 часов от начала заболевания поступил 51 больной. При анализе поздней госпитализации установлено, что основными ее причинами были поздняя обращаемость больных за медицинской помощью (52 больных). Диагностические ошибки были допущены на догоспитальном этапе у 8 больных, а типичное течение заболевания - у 3 больных и неэффективное длительное консервативное лечение в амбулаторных условиях у 6 больных. На фоне частых обострений хронического воспалительного процесса атака острого дивертикулита, особенно с формированием перидивертикулярного инфильтрата, вначале больными принимается за «обычное» обострение, что приводит к запоздалому обращению за медицинской помощью. Относительно редко причиной госпитализации были диагностические ошибки, но в некоторых случаях они приводили к длительной нетрудоспособности больных, проведению неадекватной терапии. Приводим наблюдение:
Больная П., 56 лет, поступила в клинику 13.06.83 г. с жалобами на боли в животе, больше в левой половине, наличие опухолевидного образования, слабость, похудание и высокую температуру тела. Больной себя считает около 3-х месяцев. Заболела остро, появились боли в животе, умеренное вздутие, повысилась температура (до 39°С). Была доставлена в дежурную хирургическую клинику через 3 дня с момента заболевания. Данных за острое хирургическое заболевание не выявлено, рекомендованы наблюдение и обследование уролога. В 1968 году перенесла аппендэктомию, страдает ревматоидным полиартритом, хроническим холециститом. В течение 3-х месяцев больная обследовалась у уролога, проводилось лечение по поводу левостороннего пиелонефрита. При инструментальном и рентгенологическом исследовании в последующем патологии со стороны мочевыделитель-ной системы на найдено. Больная направлена к хирургу, а с подозрением на опухоль брюшной полости - к онкологу. При стационарном обследовании (ирригоско-пия, колоносколия) «органической патологии» со стороны толстой кишки не выявлено. С диагнозом параколит, паранефрит слева направлена к проктологу. При поступлении общее состояние средней тяжести, больная несколько повышенного питания. Кожный покров бледноват. Умеренная контрактура в левом тазобедренном суставе, Температура тела 38,2°. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. АД-150/90 мм рт. ст. Пульс - 92 в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот округло-овальной формы, в акте дыхания участвует, при пальпации в левой мезогастральной области с переходом в левую подвздошную область определяется малоподвижное, болезненное, плотноватое опухолевидное
размерами 10 х 15 см. Симптомов раздражения брюшины нет. При образованi н _ половинь1 б0ЛЬ усиливается в проекции опухоли. Печень и селе-пальпации р ^^ СимпТ0м Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. При элек-зенканеув ПРПрПней боюшной стенки выявлена термоасимметрия в точках
рпмометрии передней брюшной еля и Мак-Бурнле до 1-1,20, при жидкокристаллической термографии - «го-зона» в проекции опухолевидного образования. На ирригограммах - сужение фланга ободочной кишки, выраженная сегментация, пилообразный контур эвидной кишки, со средней трети ее - дивертикулообразное выбухание, шейка сиГ не дефференцируются. При эндоскопическом исследовании выявлены только -венные признаки дивертикулита и устья дивертикула, свищ не выявлен. Анализ эви - Эр. 3,2x1012/л, Нв-110/л, цветной показатель - 0,8, лейкоциты - 12,5x109/л, СОЭ - 40 мм/час, Установлен диагноз: дивертикулез ободочной (сигмовидной) кишки, дивертикулит, перидивертикулярный абсцесс. После соответствующей подготовки больная оперирована. Для уточнения характера абсцесса и исключения опухоли вначале произведена срединная лапаротомия. В левой половине брюшной полости - массивный спаечный процесс, левый боковой канал заполнен спаечно-воспа-лительным конгломератом, последний спаян с передней брюшной стенкой, в центре инфильтрата в брыжейке сигмовидной кишки определяется размягчение. Стенка сигмовидной кишки утолщина, просвет сужен, жировые подвески гипертрофированы, в их толще определяются дивертикулы с мягкими каловыми камнями. Желчный пузырь в спайках, не опорожняется. Внебрюшинным доступом в левой поясничной области второй бригадой вскрыт абсцесс, выделилось около 300 мл густого гноя с колибациллярным запахом, гнойная полость промыта и дренирована двух-просветными трубками. Сформирована трансверзостома, операционная ранауши-та наглухо. Послеоперационный период осложнился нагноением операционной раны. Постепенно полость раны очистилась, проводилось постоянное промывание растворами антисептиков, антибиотиков и протеолити чески ми ферментами. Температура тела нормализовалась к концу первой недели после операции.
Боль как одна из наиболее частых симптомов в большинстве случаев (27) локализовалась в левой половине и чаще в подвздошной области. У четырех больных отмечена фазность болевого синдрома: вначале возникали острые боли в эпигас-трии или мезогастрии, которые через 1-3 часа перемещались в левую подвздошную область. Чаще боли носили постоянный (у 66 больных), реже схваткообразный или приступообразный характер. 22 больных жаловались на вздутие живота, нарушение моторно-эвакуаторной функции выявлено у 52 больных, в том числе у 48 отмечены задержка стула и газов, у 4 - понос, патологические примеси в кале у 16, тошнота, рвота - у 34 и тенезмы - у 8 больных.
Характерным признаком острого дивертикулита является температурная реакция. Так, у 50 больных температура тела повысилась до 37,5°, у 32 до 38° и более. Воспалительные инфильтраты (100 (7,7%) больных) и абсцессы (50 (3,8%) ольных) как осложнение острого дивертикулита чаще образуются в результате рикрытой перфорации или микроперфорации и достигают значительных разме-ния' л 0Сложнения выделены также при пальпации опухолевидного образова-* брюшной полости. Под влиянием консервативной терапии полностью рас-сывались инфильтраты небольших размеров.
^
В области воспаленных дивертикулов возникает передивертикулит, роепц няются экссудативные, гнойные и фибропластические процессы, образующие гоа" нуляционную ткань, идет гиалинизация со склерозом, в последующем ведущая" стенозу (W.Kole, P.Pohl, 1973). Инфильтрат нередко принимается за опухоль (И г Коцюбинский, 1954; С.М.Малкова, 1971; Б.М.Газетов, И.Д.Жерихова, 1972; М.Х Ле' витан с соавт., 1979; M.Girard, 1969; I.Carlos, Magno et.al., 1979).
При тщательной пальпации, как правило, удается определить инфильтраты брюшной полости (у 80 из 100 наших больных четко прощупывались инфильтраты). Инфильтраты при дивертикулезе бывают больших размеров, плотные, мало-смещаемы, над ними и выше удается прощупывать раздутую петлю толстой кишки, чаще поперечно-ободочную. Последнее объясняется, по-видимому, имеющимся сужением ободочной кишки в области инфильтрата.
Большое значение мы придаем выявлению пальпаторного синдрома, который заключается в следующем: при ощупывании правой подвздошной области возникает острая боль или отмечается усиление боли в левой подвздошной или мезога-стральной области. Указанный симптом был положительным у 92 из 100 больных, у 7 больных с перидивертикулярным инфильтратбм - отрицательным. В основе этого пальпаторного симптома, по-видимому, лежит тот же механизм, что и при симптоме Ровзинга при остром аппендиците.
Как при других острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, так и при остром дивертикулите важно оценивать симптомы раздражения брюшины. Это, во-первых, симптом Щеткина-Блюмберга. Он был резко положительным у 84 больных, в том числе у 49 при перитоните, у 21 - при абсцедировании инфильтрата, у 14 - при кишечной непроходимости. При осложненном остром дивертикулите и при инфильтрате данный симптом может быть слабо положительным (у 77 больных). Примерное такой же частотой проявлялся симптом Воскресенского (симптом «рубашки»). Таким образом, симптомы раздражения брюшины четко выражены при перитоните, периколитических гнойно-воспалительных процессах. В то же время положительными они могут быть и при отсутствии таких изменений, которые требуют критической их оценки в совокупности с результатами других методов исследования. Нередко клиническая картина острого дивертикулита не полностью соответствует операционной находке.
При пальцевом исследовании прямой кишки у 195 больных определялась болезненность в области ее передней стенки, у 7 больных - нависание и уплотнение в этой области. Внимательное исследование позволяет уточнить локализацию, размеры, консистенцию инфильтрата и дифференцировать внутритазовые и перико-литические инфильтраты.
Для лабораторных анализов при данном заболевании характерны повышение СОЭ, лейкоцитоз, Последний чаще выявляется при осложнении дивертикулита перитонитом и перидивертикулярным абсцессом. И наоборот, при образовании плотного инфильтрата, ранних сроках заболевания неосложненным острым дивер-тикулитом лейкоцитоза может и не быть.
У больных с перидивертикулярным абсцессом (50 больных, что составило 3,8% к общему числу больных дивертикулярной болезнью) появлялась сильная боль
оТМечалась высокая температура, нарастал лейкоцитоз со сдвигом лей-
в живот,. лы Крови влево. При пальпации в левой подвздошной области
коцитар ^ инфИЛьтрат, который может быть расценен как рак сигмовидной киш-
°ПРиДогда сдавливание кишки приводит к кишечной непроходимости (12 больных).
КИ л нно большие дифференциально-диагностические трудности возникают при
зе кишки в результате образования в ее стенке фибропластических и рубцо-
'Нклеротнческих тканей. По топографо-анатомическим особенностям различали
ВОСсЬормы абсцесса: забрюшинную (16 больных), внутрибрыжеечную (22 больных)
ТРв№/трибрюшинную (12 больных). Выделение указанных форм крайне важно с точки
зрения диагностических и лечебно-тактических мероприятий.
Кишечная непроходимость при дивертикулезе толстой кишки наблюдается в 3 6-4 2% (Т.В. Абуладзе, 1974; К.И. Широкова, СВ. Герман, 1975; В.М. Чегин. 1978; А Г Земляной, Ю.А. Земляной, 1980;C/Bodon, D.Zapus, 1958; A.Wichuliset.ae., 1967; М Osinak, 1981). Причиной ее развития некоторые авторы считают воспалительный процесс и перидивертикулит (P.Barman, I.Kirsner, 1975). Иногда в результате спаечного процесса между петлями тонкой кишки и вокруг дивертикулов развивается тонкокишечная непроходимость.
Нередко кишечная непроходимость развивается при перфоративном дивертикулите и обуславливается деформацией и сужением при ограниченном перитоните и абсцессе за счет механического сдавливания кишки. Реже отмечается паралитическая непроходимость при генерализованном перитоните (N.Painter,
1970; T.Havia, 1971).
В последнее время в литературе обсуждается вопрос о функциональной кишечной непроходимости при дивертикулезе, обусловленной нарушениями моторики. Подобные приступы кишечной непроходимости объясняются патологической сегментацией левого фланга ободочной кишки и избыточными сокращениями мышц кишечной стенки (N.Painter, 1970,1976). W.Seaman (1971) причину функциональной непроходимости усматривает в отсутствии пропульсивных сокращений и дис-кординации сокращений циркулярных и продольных мышц кишечной стенки.
Наши наблюдения и исследования N.AIme (1965) показывают определенную роль избыточной слизистой оболочки, которая формируется за счет гипертрофии мышечного слоя и спазма и может способствовать закрытию просвета кишки. По-видимому, наиболее часто функциональная непроходимость возникает в зоне физиологических сфинктеров толстой кишки, где, как мы уже отмечали, выявляется транесфинктерный пролапс с избыточной слизистой оболочкой толстой кишки.
Следует отметить, что непроходимость толстой кишки как осложнение дивер-
икулеза встречается до 3% всех случаев острой кишечной непроходимости и до
лтолстокишечной непроходимости (W.Green, 1969; B.Colcock, 1975) с клиничес-
q картиной, больше характерной для обтурации толстой кишки. Так, по данным
йии r°ZZI' ^an9e'(1972), в среднем кишечная непроходимость как осложнение
«ертикулеза Развивается в течение 4-х дней.
Ния о* ^Ж6 отмечалось> наиболее часто встречаются воспалительные осложне-Ни выявлены у 96 больных (45,3% к общему числу больных и 75% к числу
-
осложнений), Острый дивертикулит и его осложнения были у 43 больных (20,з%\ том числе острый неосложненный дивертикулит был у 17, острый дивертикулит инфильтратом - у 10, с абсцессом - у 5, неотграниченный перитонит - у 7 и остр/ кишечная непроходимость - у 4 больных. Таким образом, перфорация дивертик^ лов была у 22 больных, что составляет 10,4% к числу больных с дивертикулезом
Непроходимость кишечника при дивертикулярной болезни возникает в результате нарушения перистальтики и эвакуаторной функции кишечника и характеризуй ется различным клиническим течением и морфологическими изменениями пора, женной части толстой кишки.
В наших наблюдениях толстокишечная непроходимость отмечалась у 58 больных, что составило 4,5% к общему числу больных с осложненными формами ди-вертикулярной болезни. Мы их разделили на острое (12 больных) и хроническое течение (функциональное - 32, механическое -14 больных).
Причиной непроходимости при дивертикулите толстой кишки является периди-вертикулярный инфильтрат, который распространяется на все стенки кишки и сдавливает ее просвет. Этот инфильтрат образуется при переходе воспалительного процесса с дивертикула на окружающие ткани или перфорацией дивертикула с развитием микроабсцесса или распространенного пролиферативного процесса. В развитии обтурационной непроходимости большое значение имеют не только механический фактор, но и отек слизистой оболочки, спазм мышц стенки кишки. Происходит механическое сдавливание с двух сторон, что приводит к острой толстокишечной непроходимости.
При гистологическом исследовании особо надо отметить выявление хронического процесса в дивертикуле, а также вокруг дивертикула в стенке пораженного участка толстой кишки и гипертрофию циркулярного мышечного слоя. Хронический воспалительный процесс, частое обострение, гипертрофия мышечного слоя в свою очередь приводят к стенозу, что в конечном итоге заканчивается хронической толстокишечной непроходимостью. Спаечный процесс и деформация, возникающие после каждой атаки дивертикулита, играют значительную роль при хронической толстокишечной непроходимости.
Динамическая толстокишечная непроходимость возникает вследствие пареза при перитонитах и нарушениях функциональной активности кишечника.
В патогенезе толстокишечной непроходимости немаловажную роль играют патологическая сегментация и тоническое сокращение циркулярных и продольных мышц стенки кишечника, нарушение координации между сокращением циркулярных и продольных мышц.
Дивертикулярная кишечная непроходимость (58) протекала остро или хронически. При острой непроходимости (12) отмечали резкие боли в животе схваткообразного характера, рвоту, тошноту, вздутие живота. Клиническая картина соответствовала картине острой обтурационной кишечной непроходимости. При хроническом варианте кишечная непроходимость может быть динамического или же механического характера. При динамической непроходимости, как правило, ограничивались консервативной комплексной терапией.
гнойно-септических ос-
п орптикулярные свищи формируются в результате
на фоне хронического дивертикулита Нами, как и другими авторами, ложней! in eHHMSi наружные и смешанные формы. Под нашим наблюдением выделень у больНуХ_ Из них с наружными 4, внутренними 8, смешанными 2
б0ЛцН ще всего наблюдалась перфорация гнойника в мочевой пузырь с образова-нутренней фистулы. Клиника свища между толстой кишкой и мочевым пу-мВ характеризуется триадой симптомов: дизурией, пневматурией, фекалури-
Такие свищи чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. 6И' Частое возникновение сигмовидно-везикальных свищей объясняется тем, что тикулит развивается преимущественно в сигмовидной кишке и именно в той Де части которая находится вблизи мочевого пузыря. Мы отмечали сигмовидно-т/зырные свищи в двух случаях, толсто-кишечные и толсто-тонко-кишечные в одном кишечно-кожные в двух и в одном случае были смешанные свищи.
Хронически протекающий воспалительный процесс в дивертикулах и окружающих тканях и органах с деструкцией их приводит к формированию свищей между толстой кишкой и внутренними органами (внутренние свищи). При вскрытии абсцессов образуются наружные свищи, которые возникают чаще после оперативного вскрытия и перидивертикулярных абсцессов. Наиболее часто формирование внутренних толстокишечных свищей связано с формированием абсцесса с последующим его прорывом в соседний орган. Значительно реже они возникают путем пенетрации.
Литературные данные о частоте свищей широко варьируют в пределах от 1 до 42%(W.Fekling, O.Gruner, 1977; H.Weldegons, 1957; A.Meier, H.Kuenzlli, 1964; f.Parks, 1969; r.Botsford et.al., 1971; W.Griftin, 1976).
В 19% случаев наружные и внутренние свищи сигмовидной кишки являются показаниями к оперативному лечению (B.Colcock 1971). В 68,7% отмечены внутренние свищи, чаще всего с мочевым пузырем и тонкой кишкой. Иногда свищи бывают первым проявлением дивертикулеза толстой кишки (M.Killinback, 1970).
Толстокишечно-кожные свищи встречаются редко (С.Мауо, C.BIunt, 1956), они чаще образуются после паллиативных оперативных вмешательств (вскрытие и дренирование гнойников). При спонтанном формировании свищей гной может прорваться в самых различных областях, иногда в промежности. Эти свищи неоднократно подвергаются оперативному лечению по поводу «параректальных» сви-Щей (B.Colcock, F.Stahmann, 1972). Этими же авторами обнаружены наружные кишечные свищи у 6% больных, перенесших оперативные вмешательства при гнойных осложнениях дивертикулеза.
Наружные толстокишечно-кожные свищи выявлены у 4 больных, Все они пере-J паллиативные операционные вмешательства (вскрытие и дренирование аб-ем г ^° ВСеХ слУчаях свиЩи были трубчатыми и характеризовались выделени-*. гноя и кишечного содержимого. В последующем эти свищи периодически 'ВаЮТ ЧТ° С0ПР0В0ЖДается повышением температуры тела, появлением
РД рур,
ется ч-'ЖИВОТе и инФильтрата с симптомами гнойной интоксикации. Это наблюда-аЩе при сохранении естественного пассажа по толстой кишке.
Наиболее часто встречаются свищи с мочевым пузырем (B.Colcock, 1952- H.Bacon, Pezzutti, 1966; I.Warde, 1970; M.Pheils, 1975). По данным W.Small, A.Smith (1975) дивертикулитсигмовидной кишки в 15-43% является причиной пузырно-тол-стокишечных свищей. По сводной статистике B.Colcock, F.Stahmann (1972) среди внутренних свищей толстокишечно-пузырные составляют 53,3%.
Начальные стадии формирования этих свищей характеризуются появлением дополнительных к клинике дивертикулита дизурических нарушений. Достоверными симптомами являются пневматурия и фекалурия (N.Painter, 1970; E.Pross, 1 971 ■ I.Caneelmo et.al., 1972; F.Parsa, 1972; Passaro, 1976).
Следует однако отметить, что пневматурия может наблюдаться при диабете, некоторых формах цистита. Иногда при толстокишечно-пузырных свищах наблюдается кровотечение в виде гематурии. Относительно редко отмечается появление мочи в кале (так называемый «влажный стул»). Это объясняется тем, что давление в толстой кишке значительно выше, чем в мочевом пузыре, и моча в толстую кишку попадает при свищах больших размеров (R.Firfer, R.Maganini, 1970; B.Colcock, F.Stahmann, 1972). Тяжелым осложнением свища является развитие генерализованного цистита.
Мы наблюдали больного 73 лет со свищом между сигмовидной кишкой и мочевым пузырем. Он поступил в урологическое отделение клиники с жалобами на дизурию, выделение газа, иногда фекалий с мочой, боли внизу живота, поясничной области и запоры. Больным себя считает около 15 лет, лечился по поводу запоров, колита. За год до поступления в клинику перенес операцию - аденомэктомию. Указанные урологические симптомы появились через 3-4 месяца после операции. При цистоскопии в области задне-левой стенки дна мочевого пузыря обнаружено выраженное разрастание грануляционной ткани, свищевое отверстие явно не определяется. При цистографии после заполнения мочевого пузыря отмечено поступление контрастного вещества в сигмовидную кишку, воздуха - обратно в мочевой пузырь. При ирригоскопии обнаружены множественные дивертикулы сигмовидной кишки с неровными контурами без четкой дифференциации их шеек и тел, кроме того, обнаружен заброс контрастного вещества и газа в мочевой пузырь.
Второе место по частоте среди внутренних свищей занимают свищи толстой кишки и влагалища, далее - матки. По данным F.Parsa (1972), первые составляют до 1,6% среди всех свищей при дивертикулезе толстой кишки. Клинически кишеч-но-влагалищные свищи характеризуются выделением газов, гноя, слизи и каловых масс через влагалище (F.Bradford, 1965; G.Katzer, I.Hernorder, 1970; H.Bacon, 1972). Особенностью таких свищей является наличие инфильтратов и абсцессов в тазу и брюшной полости (Н.Bacon, 1972; B.Colcock, F.Stalmann, 1972).
Кишечно-маточные свищи клинически мало отличаются от кишечно-влагалищ-ных. Они нередко сочетаются с пузырно-маточными свищами (M.Smaley, 1957; I.Pugn, 1964:1.Heslor, 1968; R.Clay, N.fiernay, 1969).
В литературе описаны свищи с желчным пузырем (Б.М. Газетов, И.Д. Жеризо-ва, 1972), желудком и мочеточником (F.Rankin, P.Bravn, 1930; R.Clay, N.fiernoy, 1969), тонкой кишкой (С.А. Гинзбург, Б.Ф. Фарбер, 1971; I.Pembertan et.al. 1974; R.Marshnk, I.EIiasoph, 1961).
| вотечениеявляется одним из тяжелых осложнений дивертикулеза тол-H vi встречается у 6-48,5% больных (Т.В. Абуладзе, 1974; Л.Н. Волкова, СВ Герман 1975; ВИ Стручков с соавт 1977; В.М. Чегин, |
lUKH vi встречается у 6-48,5% больных (Т.В. Ауд, сТОс^ И Широкова, СВ. Герман, 1975; В.И. Стручков с соавт., 1977; В.М. Чегин 1 q п Г Сахаутдинов с соавт., 1983; C.Dixon, 1956; W.OIsen, 1968; P.Klein, 19r ilaher, 1969; 1975; MThoma et.al. 1976; F.BIaisdell De Zo Vega, 1976). ' Эти разноречивые данные объясняются тем, что некоторые авторы к данному жнению относят все случаи кишечных кровотечений, то есть когда этот симп-°СЛ не является ведущим, и даже те случаи, когда кишечное кровотечение выявится только при микроскопических исследованиях. Другие же авторы в эту груп-осложнений относят только выраженные кишечные кровотечения (J.Ponka, 1970, Me Guire, B.Haynes, 1972; М.Гпота, 1975; F.Bodin, 1979).
Ранее считалось, что кровотечение из толстой кишки, сопровождающееся шоком гипотонией, встречается редко. Me Guire, B.Haynes (1972) у 54% больных с дивертикулезным кровотечением наблюдали шоковое состояние. Z.Ehstein (1969) сообщил о 76 больных с массивным кровотечением из дивертикулов толстой кишки, причем 75% больных были старше 60 лет и страдали различными сердечнососудистыми заболеваниями. Такие же закономерности отмечены Е.Ноаге (1970), R.GIouser, Z.Filippini (1977), K.Foster (1978). Чем старше больной, тем больше вероятность массивного кровотечения H.Ramanath (1971). R.Heald, Y.Ray (1971); Б.М.Газетов (1973) не выявили полового различия, a S.Zevyeo (1967); H.Me Guire, B.Haynes (1972); в 2 раза чаще кровотечения отмечали у женщин.
Кровотечение редко осложняет дивертикулит (P.Berman, I.Kirsner, 1972). При массивных дивертикулезных кровотечениях дивертикулит выявляется у 7% больных (I.Adams, 1970; C.Broders, 1972; C.Petrozzi, W.Zange, 1972; I.Alexander et.al., 1983). Ряд авторов считает, что кровотечение является редким осложнением дивертикулита (M.Dunnig, 1967; E.Satvati et.al., 1967), некоторые авторы причину кровотечения видят в атероматозном поражении нижней брыжеечной артерии (I.Hughes, 1975 и др.).
Кровотечение не зависит от локализации дивертикулов в толстой кишке. Чаще осложнение отмечается при генерализованном дивертикулезе (F.Havia, 19R771: Me Guire' H-B-Haynes-1972)- Однако по данным E.Zewis, G.Schung (1972) в 67% случаев кровоточащие дивертикулы были в проксимальных отделах толстой кишки.
л*1теРатуре выделяются характерные признаки дивертикулезного кровоте-ния. При дивертикулезе отмечаются обильные кровотечения с выделением алой крови со сгустками (R.Aeald, I.Ray,1971; Me Guire H, B.Raynes, 1972). Кровотечение теченП°ЖИЛ0Г0 возраста чаще всего возникает внезапно. У10-16% больных крово- кнпГ ирг^ляется первым и единственным проявлением дивертикулеза толстой кишки (F.Havia, 1971; C.Braders, 1972). гиппв?аиионар большинство больных поступает в состоянии шока, с выраженной
м°ЛеМией ("-Adams, 1970; Havia, 1971).
шечныек6аВТ°РЫ ^^'а'19?1' R'Heaid' LRaV-1971)скрытые и персистирующиеки-
Ср6 ровотечения не считают причиной развития постгеморрагических анемий.
НЬ| только На^ИХ больных кровотечения отмечены у 128 (9,9%). В эту группу включе-
Те больные, у которых кишечные кровотечения были ведущим симптомом,
определяющим тяжесть их состояния. Кровотечения из толстой кишки как cony* ствующий симптом дивертикулеза встречались у 35,2% больных. У одного больно^ профузное кровотечение сочеталось с острым перфоративным дивертикул и том перитонитом. Среди больных с кровотечением было в 2 раза больше мужчин, чей женщин, в том числе 110 больных старше 60 лет. Обращает на себя внимание высо. кая частота (72%) сочетания дивертикулеза с сердечно-сосудистыми заболеваниями - атеросклерозом, ишемической болезнью и др. Такое сочетание, как уже отмечалось, является одним из факторов, способствующих возникновению кровотечения
У 115 больных длительность заболевания превышала 8-10 лет, и только у 4-х массивное кровотечение явилось первым проявлением дивертикулеза толстой кишки. У остальных больных периодически отмечались кишечные кровотечения, чаще объясняемые наличием геморроя, трещин анального канала, полипов толстой кишки. Боли в животе, чаще в левой подвздошной области, метеоризм, запоры отмечены у 104 человек. У 58 (45,3%) больных установлено массивное кровотечение с развитием острой анемии. У 70 (54,7%) было однократное кишечное кровотечение неизмененной или малоизмененной кровью. Такие кровотечения могут быть скрытыми.
Анемия различной степени выраженности выявлена у всех больных, в том числе со снижением гемоглобина до 90 г/л - у 68 больных, до 78 - у 28, до 65 - у 16 и ниже-у 8 больных.
Массивное кровотечение обычно бывает однократным и часто требует выполнения оперативных вмешательств.
Обращает на себя внимание, что в 80% случаев эти больные были в пожилом и старческом возрасте и 90% страдали сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС, атеросклероз, гипертоническая болезнь).
К основным факторам кровотечений относятся: изменение сосудов в стенке толстой кишки (атеросклероз), сопутствующие заболевания, особенно гипертоническая болезнь, микротравмы, изъязвление, воспалительный процесс. Можно отметить, что массивное кровотечение наступает при изъязвлении сосудов и наличии предшествующих изменений стенки сосудов, а сопутствующие заболевания являются факторами продолжительности кровотечения.
При хроническом кровотечении в основном кровь поступает из травмированных грануляционных тканей около язв в шейке дивертикула, а продолжительность кровотечений зависит от сопутствующих заболеваний и нарушений в системе гемостаза.
Повреждения шейки дивертикула или гранулационной ткани, образовавшиеся после микротравмы каловыми камнями, сопровождаются хроническим кровотечением.
Его продолжительности и интенсивности способствуют сопутствующие заболевания, особенно гипертоническая болезнь и атеросклеротические изменения сосудов, а также снижение гемостаза.
Перфорация - наиболее грозное и тяжелое осложнение дивертикулеза толстои кишки. Частота ее колеблется от 1 до 35% (В.М. Чегин, 1978; R.Mosimann, G.Horstetter, 1958; H.Gutgeneann, 1S63; T.Havia, 1970; T.Botsford et.al., 1971; B.Coleock, 1975; R.Condon, 1976; W.Griftin, 1976; P.Mendes da Costa, 1983). Диагноз чаще устанавлива-
перации или на секции. Анализируя причины перфорации толстой скишки, !ТСЯ На °А Delbeeo (1974) у 57,1% больных установили дивертикулит. D.Miller и 1т (1971) считают, что перфорация дивертикула может сопровождаться сле-Ими процессами: разлитым перитонитом, ограниченным перитонитом с форми-ием абсцесса, образованием спаек с соседними органами, формированием аб--са в брыжейке толстой кишки.
ПеосЬорация дивертикулов толстой кишки встречается чаще у лиц старше 60 т По данным D.Miller, W.Wicbern (1971), C.Petrozzi, W.Zange (1972) средний воз-ле' 6оЛЬНых составляет 62-62,9 года. Описана перфорация дивертикула сигмовидной кишки у мальчика 10 лет (C.Weich, 1973).
Клиническое проявление перфорации зависит от развития гнойного или калового перитонита (N.Painter, 1970). Каловый перитонит развивается при большом диаметре перфорационного отверстия и протекает значительно тяжелее. Начало заболевания острое, больные поступают в тяжелом, иногда в шоковом состоянии, Гнойный перитонит протекает по типу пельвиоперитонита или левостороннего аппендицита.
Клиника перфорации с развитием разлитого или общего перитонита протекает более остро и при ней менее выражены признаки кишечной непроходимости, а при перфорации с образованием абсцесса симптомы заболевания выражены менее ярко, выявляются признаки хрониосепсиса и нарастающей кишечной непроходимости (G.Watkins, G.Oiiver, 1971; I.Byrne, U.Hennessy, 1977).
Часто перфорация дивертикулов сигмовидной кишки протекает под маской острого аппендицита. Так, по данным F.Baralas (1970), этот диагноз был поставлен до операции 34% больных.
Следует отметить, что клиническая картина перфорации дивертикулов толстой кишки определяется локализацией перфорации, ее размерами, длительностью осложнения, общим состоянием больного, возрастом и т.д.. При развитии общего перитонита больные оперируются в течение первых 24-х часов, а при формировании абсцесса - в среднем через 7 суток (D.Miller, W.Wichern, 1971). Наибольшие сложности в постановке диагноза представляют варианты так называемой «органической перфорации», протекающие стертой клинической картиной. T.Havia (1971) различает
