1. Определение продолжительности заболевания, оценка клинических симптомов,
моторной активности кишечника, степени нарушений гомеостаза.
2. Определение (констатация) неотложного состояния больных, обусловленно
го хложнениями дивертикулярной болезни. Обще клинические дополнительные ме
тоды исследования.
3. Рентгенологические методы исследования:
а) обзорная рентгенография органов брюшной полости;
б) контроль пассажа контрастного вещества по кишечнику;
в)ирригоскопия;
г) количественная оценка моторной (сократительной) активности толстой кишки.
4. Эндоскопические методы исследования:
а)ректороманоскопия;
б)фиброколоноскопия;
в)лапароскопия;
г) комбинированная лапароскопия.
5. Тепловидение.
6- Электротермометрия.
7> Ультразвуковое исследование.
8- Компьютерная томография.
В зависимости от тяжести состояния, форм осложнений и их распространенности применяется тот или иной комплекс методов в плановом или эк-СтРенном порядке с подготовкой кишечника или же без нее. В табл.15 представлен ^агностический алгоритм при осложненных формах дивертикулярной болезни.
Диагностически алгоритм при осложненных & Оивертикулярной болезни
Диагностические методы
Состояния, не требующие экстренного вмешательства
-------- ' —
Обследование больных по предложенной программе
- I ZZ
Дополнительные методы при сочетаниях заболеваний 0<олецистография, ФГС, УЗИ)
Экстренная лапароскопия, ирригоскопия, ФКС
| Состояния, требующие экстренного вмешательства |
| Общеклинические, лабораторные исследования, обзорная рентгенография органов брюшной полости, экстренная ректоскопия, УЗИ, электротермометрия, тепловидение |
| Уточнение осложнений: гистологические, КТ |
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
огненный дивертикулез толстой кишки приходится дифференцировать
НеосЛоМ раздраженной толстой кишки, хроническим колитом, осложненными
;СцнДР° за0-оЛеваний, опухолями, неспецифическими колитами (неспеци-
формам язвеинЬ|МИ колитами, болезнью Крона толстой кишки), ишемическим
раздраженной толстой кишки в стадии обострения по клинической н'Гпрактически не отличается от неосложненного дивертикулита. По многим
}Т!цеским признакам близок к последнему и хронический колит. При дивертикуле симптомы носят более упорный характер, превалируют нарушения моторно-еЭ ат0рНой функции толстой кишки, чаще в виде запоров.
При дивертикулезе периодичеАи отмечаются кишечные кровотечения. Дивертикулез толстой кишки чаще сочЛется с такими заболеваниями, как грыжи, желчнокаменная болезнь, варикозное расширение вен и др. Синдром раздраженной толстой кишки—заболевание преимущественно людей молодого возраста (30— 40 лет) и s два раза чаще встречается у женщин, а дивертикулез—у лиц старше 60 лет. Синдром раздраженной толстой кишки характеризуется функциональными нарушениями, выражающимися болями в животе (чаще в левом подреберье), повышенным слизеобразованием, запорами или поносами и отсутствием органических изменений в кишечнике.
Различают две формы синдрома (M.Gulzow et.al, 1969): спастическая толстая кишка и функциональный понос. Спастическая форма встречается чаще и выражается коликообразными болями, запорами, выделениями слизи.
Диагноз устанавливают в результате тщательного исследования, включающего эндоскопию и рентгеноскопию, после исключения органических поражений.
При функциональном поносе болевой синдром не выражен, стул жидкий, кашицеобразный до водянистого, без примеси крови. Часто приступообразным поносам предшествует урчание в животе, чувство дискомфорта, озноб.
Некоторые больные связывают появление боли с употреблением отдельных видов продуктов и нередко они принимают слабительные препараты, часто приступы у них обусловлены стрессовыми ситуациями.
При взаимоотношении двух заболеваний дивертикулеза и синдрома раздраженной толстой кишки следует отметить, что эндоскопическое и рентгенологическое ^следования, предпринятые и для исключения органических поражений толстой *ишки, имеют определяющее значение в дифференциальной диагностике.
Опухоли толстой кишки. Полипы и злокачественные новообразования (рак) ПРиходится дифференцировать с осложненным дивертикулезом. Ввиду частой локализации опухолей и дивертикулов в сигмовидной кишке диагностика этих заболеваний может представлять большие сложности. Следует иметь в виду нередкое их сочетание и возможность малигнизации дивертикулов.
Кишечное кровотечение при раке толстой кишки является одним из частых сим-птомов (до 41—90%) и несколько реже - при дивертикулезе. Профузные кровоте-Чения при раке встречаются редко, а при дивертикулезах они чаще бывают мае-
 | ||||
 | ||||
 |
| 4фические колиты. Особый практический интерес представляют две :пецифический язвенный и гранулематозный колит (болезнь Крона тол- |фор*""!'и{ которые встречаются довольно часто и сопровождаются тяжелыми ;Т0Й винями. Указанные заболевания чаще встречаются у лиц в возрасте 20— |
сивными, неизмененной кровью, однократными, редко повторными. Диаги^
холи прямой кишки ввиду частой локализации в дистальном отрезке может «^
уточнен при пальцевом исследовании и ректоскопии. " Ч
При локализации опухоли в ободочной кишке, особенно в правой ее полов в ранних стадиях диагноз устанавливается при рентгенологическом исследОва ^' (ирригоскопии) и фиброколоноскопии. Следует отметить, что ппи пякр тппг-г^,-. н^
---......... —-«---------------..«.«, T«.ppnpaiw 'илсТОЙкцШк,
диагностические ошибки при ирригоскопии выявляются в 26% случаев (В.Д.фел ров с соавт., 1978; 1982). Рентгенологически и эндоскопически при опухоли чаа отмечали короткий сегмент, разрушение складок, склонность к сужению просвет кишки в период между двумя исследованиями, иногда дефект наполнения, а пои дивертикулите - спазм кишки с широкими поперечными складками, длинный сегмент, сохраненные складки, наличие дивертикулов.
При дивертикулите ободочной кишки и раке дифференциальная диагностика основывается на всесторонней оценке рентгенологических, эндоскопических (втом числе, лапароскопических) данных. Rowe и Kollmor (1952) выделяют следующее дифференциально-диагностические рентгенологические признаки:
| РАК | ДИВЕРТИКУЛИТ | |
| 1, 2. 3. 4. 5. 6. 7. | Кишка возле опухоли обычно не изменена Короткий сегмент Складки разрушены Склонность к сужению просвета кишки в период между двумя исследованиями Отсутствие дивертикулов Типичная деформация часто дает вытянутый дефект наполнения Непроходимость обусловлена опухолью | Спазм кишки с широкими поперечными складками Длинный сегмент Складки сохранены Эксцентрическое сужение пораженного участка при двух различных исследованиях Наличие дивертикулов Податливость конусовидных краев в течении исследования Непроходимость без признаков опухоли |
Хронический дивертикулит иногда сопровождается выраженной деформацией ободочной кишки, стенозом и клинически мало отличается от рака. В таких случаях рентгенологически довольно трудно установить причину стеноза кишки. У таких больных мы проводим интенсивное консервативное лечение, включающее противовоспалительные и спазмолитические препараты, забрюшинные новокаиновые блокады и ирригоскопию, что позволяет выявить определенную динамику патологического процесса после стихания воспаления дивертикулы.
Иногда полипоз толстой кишки принимается за дивертикулез. Как отмечают В.Д.Федоров и М.Х. Левитан (1982), вопрос о природе тенеобразования легко решается при выведении на контур кишки, когда в одной из проекций отчетливо выявляется «шейка» и «мешок» дивертикула. Тень полипа - более стойкое образование, не зависящее от степени контрастирования кишки. Окончательный диагноз устанавливается при фиброколоноскопии.
40^т' эТ0Г0 заболевания часто характерны острое и подострое начало с вырази клиническими проявлениями интоксикации. В клинической картине пре-чеиНЬюТдиарейный синдром и ректальные кровотечения. При неспецифическом
те боли в животе встречаются относительно редко, а при образовании абдо-оЛ ьНЫх инфильтратов, что бывает при болезни Крона, болевой синдром прева-f еТ в клинической картине заболевания. "Типичным для последней являются поражения перианальной области - абсцес-
свищи, трещины, язвы. РешаюцЛши в дифференциальной диагностике являются эндоскопические (ректороманошопия) и рентгенологическиэ исследования. Выполнение биопсии слизистой оболочки позволяет проводить тщательное гистологическое исследование, что особенно важно в период ремиссии. В типичных случаях эндоскопически определяются контактная кровоточивость, отсутствие сосудистого рисунка, зернистость, отек, гиперемия слизистой оболочки, кровянисто-гнойные выделения из просвета кишки. Довольно типичными являются псевдополипы и множественные язвы. При болезни Крона наиболее типичной является слизистая оболочка в виде «булыжной мостовой» с изолированными щелевидными язвами,
Рентгенологически деформация кишечной стенки при неспецифическом колите может давать картину псевдодивертикулов, однако, последние не имеют шейки «пилообразной" формы. Наряду с ложными дивертикулами выявляется типичная рентгенологическая семиотика неспецифичеокого колита - равномерно зернистый оельеф слизистой оболочки, двойной контур кишки и трубкообраное сужение; при болезни Крона—слизистая в виде «булыжной мостовой», кишечная стенка ригидная, язвенные дефекты в виде глубоких трещин.
Особенно большие диагностические трудности возникают при сочетании ди-вертикулеза и неспецифических колитоа.
Ранние стадии развития этих двух заболеваний сопровождаются толстокишечным спазмом, что создает трудности в диагностике и в установлении ведущего заболевания. Диагноз может быть установлен только при всестороннем обследовании на язвенные поражения с обязательным проведением биопсии подозритель-ных участков слизистой оболочки.
При сочетании дивертикулеза и болезни Крона толстой кишки при имеющихся ди-^ртикулах выявляются перианальные поражения: параректальные свищи, абсцессы, "ФвЩины, значительная распространенность воспалительных процессов в стенке киш-^cq свищами и множественными ответвлениями. Довольно типичными являются на-ЛИчИе абдоминальных инфильтратов и абсцессов без непосредственной связи с ди-^Ртикулами и признаки внекишечной манифестации: артриты, увеиты. узловатая эри-^а, синдром мальабсорбции и др. О сопутствующем гранулемоторном колите гово-РИт наличие диареи, слизи и гноя, эндоскопической картины слизистой оболочки в виде "булыжной мостовой», морфологические данные биопсийного материала
 | |||
 | |||
| )ере» |
| Опухоль толстой кишки |
| Болезнь Крона |
| Неспецифический язвенный колит. |
| Ишемический колит |
Ишемический колит. У лиц пожилого возраста при осложненном теч вертикулеза необходимо дифференцировать его с ишемическим колитом г?" всего встречается у лиц старше 50 лет и сочетается с хроническими заболей? сердца, аорты, сосудов, сопровождающиеся синдромом гипотензии. Сосудик рушения встречаются чаще в бассейне нижнебрыжеечной артерии и варьцо^' ограниченных и преходящих изменений до обширных расстройств и гангрены!!Т| более часто ишемия наблюдалась в левом фланге ободочной кишки—се лезено кривизне и верхнем сегменте сигмовидной кишки, то есть там, где чаще всего лп лизуются дивертикулы. Ишемический колит, как правило, начинается внезапно! шечные кровотечения при этом встречаются редко, но могут быть массивнь особенно после перенесенного гипотонического криза,
В отличие от дивертикулеза анамнез заболевания при ишемическом колите продолжительный. Рентгенологически отмечаются трубкообразное сужение толсто» кишки, симптом «отпечатка пальца»; мешковидные образования, а эндоскопически-подслизистые кровоизлияния, полиповидная узловатость слизистой оболочки, те но-синие мелкие очаги некроза. Указанные изменения могут быть выявлены при да тоскопии. Микроскопическое исследование биопсийного материала позволяет вы вить такие изменения, как фиброз и гемосидероз.
По данным нашей клиники (70 больных) заворот сальникого отростка толстой кишки также нередко приходится дифференцировать с ди верти кул итом, при да ной патологии в 87% случаев страдает сигмовидная кишка.
Общее состояние у таких больных удовлетворительное, отсутствуют явления интоксикации, при пальпации отмечаются локальная болезненность без четкого напряжения брюшной стенки и наличие симптомов раздражения брюшины Харак терно также отсутствие температурной реакции и лейкоцитоза. Кроме того, харак терным для этого заболевания является более молодой и средний возраст боль ных, повышенное питание, отсутствие кишечного анамнеза, острое начало заболевания, внезапное возникновение болей среди полного здоровья. Боли носят локальный характер без напряжения передней брюшной стенки.
Самым ценным диагностическим методом является лапароскопия и ее информативность при выборе правильной лечебной тактики, которая составила 92,6%. Лапароскопически сальниковый отросток темно-багрозого цвета с местной умеренно выраженной воспалительной реакцией окружающей брюшины окутан соседними сальниковыми отростками, припаян к париетальной брюшине (симптом "Присоски»), выявляется незначительный серозно-геморрагический выпот.
В табл.16 представлены дифференциально-диагностические признаки заболеваний толстой кишки.
В табл.17 представлены дифференциально-диагностические признаки экстренных хирургических заболеваний брюшной полости.
Таблица 16 иальная диагностика заболеваний толстой кишки
ПРИЗНАКИ
| патологические выделения Кровотечения, редко массивные |
| эндоскопические Спазм,грубые, высокие.частые складки в виде углубления, слизистая оболочка в области шейки дивертикула округлой формы, при осложнении вокруг отек, гиперемия Сужение,ригидность, нарушение складок в области поражения, возле опухоли слизистая не изменена Щелевидные язвы.слизистая в виде 'булыжной мостовой" |
рентгенологические
Округлой овальной формы выпячивания шейки тела, асимметрия гаустр, патологическая М сегментация,спада, пилообразный контур
| Чаще многократные, редко обильные |
Короткий сигмент,сужение просвета,кишка возле опухоли не изменена, дефект наполнения
| Слизь, изредка кровь |
Ригидность стенки,язвенный дефект в виде глубоких трещин, слизистая в виде "булыжной мостовой"
| Кровягнисто-гнойные выделения, слизь |
| Контактная кровоточивость.отсутств ие сосудистого рисунка,отек,ги перем/я слизистой облочки, псевдополипы,множеств енные язвы |
Псевдодивертикулы пилообразной формы.равномерно-зернистый рельеф слизистой оболочки, двойной контур кишки,трубкообразное сужение
| Кровь-редко, после гипертонического кризиса не бывает массивных кровотечений |
| Подсл/зистые кровоизлияния.полипо-видная узловатость слизистой оболочки, темно-синие, мелкие очаги некроза |
Трубкообразное
сужение толстой
кишки.симптом
"отпечатка
пальца", мешковидное
образование
85
 | |||||
 | |||||
 |
|
| Дифференциально-диагностические признаки экстренных хирургических заболеваний органов брюшной поло |
| лапароскопические Отросток отечен, гиперемирован, гиперемия купола слепой кишки, брюшины, мутный выпот Острый холецистит Желчный пузырь отечен,™ лерешрован стенки утолщены, окутаны сальником, желтоватый выпот Резко вздуты петли кишечника, серозный выпот |
| Перекрут жировых Темно-синий цвет его подвесок изменение зависит от срока ишемии Отечность, гиперемия в области поражения, ригидность стенки толстой кишки, инфильтрация |
| Изредко определяется гипертермия до 0,5°С |
| Гиперемия в области поражения, распад температур 1,5-2,5°С |
ПРИЗНАКИ
тепловидение
| Без особенностей |
8 проекции отростка выраженная инфильтрационная гиперемия, распад температур 2,5х2,8°С
В правом подреберье [ Без особенностей интенсивная гиперемия, распад температур I 2,5хО,8°С.
| По ходу кишки мелкоочаговая гиперемия,распад температур 0,5хО,8°С |
Резко вздутые петлк кишечника, чаша Клойбера, резко гиперемированы уровни отрезка кишки
Без особенностей
Пневмотоз кишечника, спазмирование, пилообразный контур, нечеткие дивертикулы
ГЛАВА 4
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ВОПРОСЫ
ПРОФИЛАКТИКИ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ
ТОЛСТОЙ КИШКИ
ПРЕДДИВЕРТИКУЛЯРНЫЕ СОСТОЯНИЯ И ВОПРОСЫ ПРОФИЛАКТИКИ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ
ТОЛСТОЙ КИШКИ.
для своевременного выявления состояний, которые являются своеобразными
дВестниками возникновения дивертикулов, сделана попытка выявить отличи--ельные и схожие признаки преддивертикулярных состояний и разработать мероприятия по их предупреждению.
По литературным данным (гл.1), возникновению дивертикулов способствуют в основном изменения в мышечном слое кишечной стенки, утолщения, патологические изменения сигмовидной кишки, мышечная гипертрофия, повышение внутрики-шечного давления, сегментарный механизм, дискоординация деятельности продольных и циркулярных мышц кишечной стенки.
Развитию вышеуказанных изменений способствует ряд факторов, таких как ожирение, пассивный образ жизни, нарушение диеты, что немаловажно при составлении плана профилактических мероприятий. Для изучения преддивертикулярных состояний, в последующем нередко переходящих в дивертикулез, большое значение должно придаваться синдрому раздраженной толстой кишки, поскольку у них существует много общих клинических и патологических изменений.
С этой целью проведен анализ обследования 130 больных с синдромом раздраженной толстой кишки, при этом они были разделены на 5 клинических групп.
К первой группе отнесли 22 больных, случайно выявленных при эндоскопическом и рентгенологическом исследовании. При всестороннем сборе анамнеза у этих больных отмечены дискомфорт, периодические боли в животе, связанные с нарушением стула. Эндоскопически отмечался умеренный спазм в левой половине толстой кишки, рентгенологически -умеренная сегментация, глубокие и мелкие гаустры, особенно в зоне расположения сфинктеров.
Вторую группу составили 18 больных, получавших амбулаторное лечение по поводу хронического колита, При опросе были выявлены жалобы на боли в животе, особенно в левой половине, нарушение стула, склонность к запорам. Периодически больных беспокоили боли, купировавшиеся спазмолитиками. При эндоскопическом исследовании у них отмечен выраженный спазм левой половины толстой кишки, особенно в области расположения сфинктеров. Рентгенологически определялись спазмированная сигмовидная кишка, патологическая сегментация, гау-стРы различной глубины и протяженности.
К третьей группе были отнесены 10 больных, эндоскопически и рентгенологически ранее обследованные, но патологические изменения со стороны толстой киш-Ки У них не были оценены должным образом. При тщательном опросе этой группы И выяснилось, что в течение 3-5 лет они отмечали преходящие, кратковре-
менные колики в левой подвздошной области, в дальнейшем боли нараст появились устойчивые запоры. Если ранее боли купировались приемом спазмо ков, то в последние годы боли приобрели постоянный характер и спазмо не снимались. Часто боли проходили после дефекции. Несмотря на то, что денных ранее исследованиях патологических изменений выявлено не было, бо из-за усиления болей обращались повторно за медицинской помощью.
Четвертая группа состояла из 20 больных с заболеваниями дистального ла толстой кишки. У13 из них диагностирован хронический геморрой, у з -ческие анальные трещины и у 4 - полипы. В этой группе дополнительные иссле дования проводились для исключения сопутствующих заболеваний, поскольку лосл лечения основного заболевания сохранялись болевой синдром и дискомфорт' этих больных также были выявлены эндоскопические и рентгенологические при знаки, характерные для синдрома раздраженной толстой кишки.
К пятой группе отнесли 60 больных с ранее установленным диагнозом - синдром раздраженной толстой кишки. Повторным исследованиям больные подверглись по различным причинам: усиление болевого синдрома, запоры, необходимость исключения сочетанных заболеваний и изучение взаимосвязи с дивертикуляр-ной болезнью.
Во всех пяти группах причины обследования были разными, но во всех были обнаружены клинические, эндоскопические и рентгенологические признаки поражения толстого кишечника, более или менее выраженные. Наиболее ценным оказалось обнаружение взаимосвязи между продолжительностью синдрома раздраженной толстой кишки и дивертикулярной болезнью.
Пятая группа из 60 больных, в свою очередь, была разделена на 4 подгруппы в зависимости от продолжительности заболевания. К первой подгруппе (20 больных) отнесли больных с продолжительностью заболевания до 3 лет, из них у 7 отмечались боли упорного характера в левой половине живота, у 5 - боли по всему животу, 8 больных не могли точно указать локализацию боли, и на первый план у них вступала нерегулярность стула. Нарушения стула в виде запоров отмечались у 13 больных, у 5 - чередование жидкого стула с запорами, у 2 - жидкий стул. Следует подчер- • кнуть, что боли в животе и нарушения стула носили не постоянный, а периодический характер. При эндоскопическом исследовании выявлялся выраженный спазм левой половины толстой кишки, особенно в зоне расположения сфинктеров.
На ирригограммах выявлены патологическая сегментация, чаще более выраженная со стороны левого фланга ободочной кишки, глубокие и мелкие гаустры, резкий спазм в области расположения сфинктеров (рис. 22).
Вторую подгруппу составили 22 больных с продолжительностью заболевания от 3 до 6 лет. В клинической картине преобладал болевой синдром, боли у 15 больных локализовались в левой половине живота, у 8 носили разлитой характер.
Метеоризм отмечен у 12 больных, запоры - у 17, жидкий стул - у 5, патологическое слизевыделение - у 6 больных. При эндоскопическом исследовании у 13 больных установлен спазм в зонах расположения сфинктеров. На ирригограммах отмечались сегментарные заполнения толстой кишки, асимметрия гаустраций ^а стками их снижение и сглаженность заполненных отделов.
|
рТЬей подгруппе было 10 паци-0 продолжительностью заболева-итов crglQ ю лет. Симптомы болезни '** «упорный, устойчивый характер, У - пуппы больных отмечено сочета-эТ0Йпмонаков первых двух групп, допол-пьно имелись пилообразные конту-^лстой кишки с мелкими выбухания-
К четвертой подгруппе были отне-- ны 8 больных с длительностью забо-2вания более 10 лет. У этих больных казанные выше клинические данные уяи более постоянными и ин-енсивными. В основном больные этой одгруппы не обходились без слабитель-ых,очистительных клизм, часто прибе-али к спазмолитикам, обезболивающим неоднократно получали амбулаторное
стационарное лечение. У этих боль- Рис22_ Ирригогралша. Синдром ыхбылиобнаружены дополнительные раздражешоптоястойкшики_ ентгенологические признаки: пи- ' *
ообразные конусы с дивертикулообразными выбуханиями, эндоскопически - су-ение просвета толстой кишки, избыточная складчатость оболочки, транссфинк-
ральный пролапс.
По данным дополнительных функциональных и гистологических исследований в I и II подгруппах больных внутрикишечное давление (2,03 кПа) и тоническая активность толстой кишки были умеренно повышены, морфологических изменений
не выявлено.
В III подгруппе больных внутрикишечная гипертензия и тоническая активность "олстого кишечника были значительно выше (до 3,52 кПа). Отмечались морфоло-гические изменения в виде гипертрофии мышечного слоя.
ВIV подгруппе функциональные показатели были примерно такими же, как и в, превалировали морфологические изменения.
Следует отметить, что синдром раздраженной толстой кишки наблюдался в 2 Раза чаще у женщин. Он в большей степени характеризовался функциональными крушениями, выраженными болями в животе, повышенным слизеобразовани-Ч запорами или поносами и отсутствием органических изменений в кишке.
На основе анализа вышеуказанных данных синдром раздраженной толстой Кишки можно рассматривать как преддивертикулярное состояние, так как в зави-симости от продолжительности заболевания преобладали признаки, характерные
Аля Дивертикулярной болезни.
На рис.23 представлена ирригограмма больного с синдромом раздраженной
кишки с дивертикулярными выбуханиями.
 | |||||
 | |||||
 | |||||
