Дифференцированный РЩЖ может длительное время не отличаться от клинического течения узлового зоба. Такую форму называют "латентным" раком или локальным клиническим вариантом. Отсутствие явных изменений в ЩЖ приводит многих специалистов к ошибочной тактике наблюдения, необоснованному назначению гормонотерапии, нерадикальным хирургическим вмешательствам и т.д. Нередко первым клиническим проявлением дифференцированных аденокарцином (в особенности папиллярного рака) могут быть метастазы рака в лимфатические узлы шеи. При этом метастазы рака в 10 раз быстрее увеличиваются в размерах, чем первичный очаг в железе. Поэтому папиллярный РЩЖ может протекать как метастатический клинический вариант, нередко в специальной литературе обозначаемый как " скрытый рак" щитовидной железы.
Д ля папиллярной аденокарциномы характерен высокий процент (40-81,3%) метастатического поражения лимфатических узлов шеи. Отдаленные метастазы отмечаются в 40 - 44% случаев.
Фолликулярные раки встречаются реже, чем папиллярная форма. Клинически единственным проявлением заболевания остается медленно увеличивающаяся опухоль в ЩЖ, развивающаяся годами и не вызывающая у больных каких-либо других жалоб. С учетом редкого метастазирования в регионарные лимфатические узлы (2 - 10 %) фолликулярные РЩЖ имеют локальный клинический вариант.
Недифференцированные РЩЖ встречаются редко (4-5%). Опухоль состоит как бы из нескольких узлов, слившихся в единый конгломерат без четких границ. Процесс протекает быстро, опухоль инфильтрирует окружающие анатомические структуры и часто (до 70%) метастазирует в регионарные лимфатические узлы. Клинически недифференцированные раки имеют локально-метастатический вариант течения.
Медуллярный РЩЖ может встречаться как спорадическая форма, так и относиться к "апудомам", учитывая тот факт, что С-клетки, вырабатывая катехоламины, являются представителями APUD - системы. Медуллярный РЩЖ может быть частью синдрома множественной эндокринной неоплазии (МЭН) 2-го типа, который подразделяют на МЭН 2а и МЭН 2b. МЭН 2а или синдром Сиппла включает в себя кроме РЩЖ: феохромоцитому и в 50 % случаев гиперпаратиреоз. МЭН 2b включает: РЩЖ, феохромоцитому, редко гиперпаратиреоз, множественные невриномы слизистых оболочек, также могут быть ганглионевроматоз ЖКТ, дивертикулез и мегаколон, марфаноидный тип лица. Синдром Сиппла передается по аутосомно-доминантному типу наследования.
Медуллярный РЩЖ может быть мультигормональным и помимо катехоламинов (адреналин, норадреналин, ДОФА-декарбоксилаза) вырабатывает кальцитонин, серотонин и простогландин, избыток которых может вызывать диарею. Последняя отмечается у 25 - 32% больных медуллярным РЩЖ. Эта форма рака отличается высокой частотой регионарного метастазирования (40 - 55%), при этом нередко имеет место двустороннее поражение метастазами лимфатических узлов.
Плоскоклеточный РЩЖ гистологически связан с остатками эмбриональных клеток элементов щитовидно-язычного протока, встречается крайне редко. Чаще может быть отмечен вследствие прорастания в орган опухолевого процесса из гортани, пищевода и других органов верхних дыхательно-пищеварительных путей. В этой связи важен дифференциальный диагноз между первичной опухолью, развивающейся в самой щитовидной железе, и вторичной, т.е. злокачественным новообразованием другого органа, вышедшим за его пределы и прорастающим в ткань щитовидной железы.
Саркомы ЩЖ также не являются характерной морфологической формой для ЩЖ, как и плоскоклеточный рак. В то же время в специальной литературе имеются описания единичных наблюдений фибросарком, лейомиосарком, опухолей сосудистого генеза. Известны случаи лимфосарком, развивающихся на фоне тиреоидита Хашимото и лимфогранулематоза.
Многообразие клинических проявлений РЩЖ свидетельствует о вариабельности течения данного заболевания и требует онкологической настороженности ко всем больным, страдающим любой патологией ЩЖ.
Клиническая диагностика РЩЖ основывается на данных анамнеза (сроки появления опухоли в железе), изменении темпа роста опухоли, асимметричности поражения железы, изменении сферичности контуров железы, плотности опухоли. Так, для аденомы ЩЖ обычно характерна шаровидная форма опухоли, злокачественное новообразование, прорастает ткань железы и теряет свою сферичность. Возникновение опухолевого узла в здоровой ткани железы заставляет заподозрить его злокачественный характер, особенно у лиц старше 40 лет. При этом важную роль играет быстрый темп роста опухоли, асимметрично располагающейся вначале в одной доле железы. Новообразование имеет плотноэластическую консистенцию. Инструментальная диагностика основывается на данных ультразвуковой томографии и/или радиоизотопного метода. В том и другом случае, как правило, устанавливается топический диагноз (точная локализация опухоли). Определяются истинные размеры опухоли, ее отношение к окружающим тканям. При радиоизотопном методе можно определить и "функциональную" активность новообразования по степени накопления радионуклида тканью железы и опухоли. При неопластических процессах выявляются "холодные" узлы, при гиперпластических "теплые" или "горячие" узлы. Вероятность диагностики рак при исследовании пунктата из «холодного узла» значительно выше, однако любое узловое образование, выявленное в ткани ЩЖ, должно быть подвергнуто пункционной аспирационной биопсии. Наиболее целесообразно пунктировать опухоль размерами не менее 0,8 м. Точность цитологического исследования составляет 96%, клеточная принадлежность опухоли определяется в 78% случаев.
Лечение
Узловые образования ЩЖ неопластического характера, а также гиперпластические процессы при отсутствии явной положительной динамики от проводимой консервативной терапии должны быть удалены. Вследствие высокого риска выявления на этом фоне РЩЖ, следует выполнять экстракапсулярное хирургическое вмешательство в объеме гемитиреоидэктомии с резекцией перешейка. Оставшаяся доля железы может в полной мере компенсировать потребность организма тиреоидными гормонами, а в случае выявления злокачественной опухоли в удаленном макропрепарате данный объем хирургического вмешательства можно признать радикальным.
Ведущим методом лечения РЩЖ является хирургический, а объем его выполнения зависит от распространенности процесса и морфологической формы опухоли. Несмотря на высокий процент метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, превентивные операции на шее не выполняются и вопрос об оперативном лечении решается при клинически реализованных метастазах. Наличие метастазов РЩЖ в регионарных зонах при дифференцированных формах опухоли (папиллярная и фолликулярная аденокарциномы) не ухудшает прогноз заболевания.
Лучевая терапия дифференцированных форм РЩЖ не эффективна и не улучшает отдаленных результатов лечения больных, в связи с чем ее использование в лечении папиллярной и фолликулярной аденокарциномы нецелесообразно. Лучевая терапия показана больным недифференцированным РЩЖ и применяется в комбинации с хирургическим методом при лечении медуллярного РЩЖ.
Гормонотерапию назначают с лечебной, заместительной целью и профилактически (адъювантно). С лечебной целью ее целесообразно назначать больным дифференцированным РЩЖ (неоперабельные случаи) или для лечения отдаленных метастазов папиллярного или фолликулярного РЩЖ. Гормонотерапию с заместительной целью назначают после выполнения тиреоидэктомии или после резекций железы при наличии явлений гипотиреоза. Для этого необходимо знать уровень тиреоидных гормонов в крови оперированного больного, дозы препаратов подбирают индивидуально, лечение осуществляется под наблюдением эндокринолога. В последние годы развернулась широкая дискуссия относительно целесообразности профилактического назначения гормональных препаратов после выполнения как гемитиреоидэктомий с резекцией перешейка, так и после субтотальных резекций - адъювантно (В.П.Демидов, В.О.Ольшанский,1987; А.И.Пачес,1995; I.Strong,1980; C.Sherman,1990). Супрессивное лечение тиреоидными гормонами проводят монопрепаратами левотироксина из расчета 1,8 - 2,2 мкг/кг веса (150 - 200 мкг в сутки). При этом уровень ТТГ должен поддерживаться в пределах 0,05 - 0,1 мЕд/л. Начальная доза левотироксина после гемитиреоидэктомии составляет 50 - 100 мкг в сутки, после субтотальной резекции - 150 - 200 мкг, тиреоидэктомии - 200 - 300 мкг в сутки. Выбор индивидуальной дозы гормонов в указанных пределах зависит как от клинической картины, массы тела больного, наличия сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, так и от эффекта лечения и динамики лабораторных данных.
Противопоказаниями для назначения данного лечения являются: острый инфаркт миокарда, миокардит, нелеченная надпочечниковая недостаточность. Коррекцию дозы препарата проводят с интервалом в 2 - 4 нед. Однако следует помнить, что действие профилактической гормонотерапии в течение длительного времени, назначенной онкологом для предупреждения рецидива или метастазов, оценить невозможно. Эффект гормонотерапии обычно временный, но во многих случаях он может быть и значительным, продолжаться несколько лет. Оценка лечения трудна, результаты не должны быть завышены из-за длительного течения дифференцированных форм РЩЖ. В послеоперационном периоде эндокринологи назначают гормоны ЩЖ с целью подавить ТТГ, даже при отсутствии клиники гипотиреоза.
Радиоактивный йод (131I) может быть использован при лечении отдаленных метастазов дифференцированного РЩЖ после выполнения у таких больных тиреоидэктомии. Возможности химиотерапии РЩЖ ограничены, и ее назначение наиболее целесообразно при неоперабельном раке, лечении диссеминированных форм и недифференцированного РЩЖ.
ГИПОТИРЕОЗ – это собирательное понятие или синдром, развитие которого обусловлено дефицитом тиреоидных гормонов в органах и тканях организма или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне.
КЛАССИФИКАЦИЯ
· Патогенетическая (по уровню поражения системы гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа-ткани-мишени)
Первичный:
