2. Устранение тирогенной надпочечниковой недостаточности:
· гидрокортизона гемисукцинат 150-400мг/сут (по 50-100мг 3-4 раза в день) или преднизолон 180-240 мг/сут (по 60мг 2-4 раза в день),
после улучшения состояния, обычно со 2-3-х суток возможен переход на в/м введение глюкокортикоидов с последующим снижением дозы.
3. Назначение высоких доз тиреостатиков:
· пропилтиоурацил (пропицил) наиболее эффективен – 600-800 мг первоначальная доза, затем каждые 6 часов по 300-400мг,
· мерказолил или тиамазол 100-120 мг/сут – при отсутствии пропилтиоурацила по мере улучшения состояния (обычно через 2-3 дня) дозы тиреостатиков могут быть снижены в 2-3 раза.
4. Введение препаратов йода начинают через 1-2 часа после назначения тиреостатиков:
· раствор йодита натрия 10% в/в капельно по 5-10мл стерильного раствора, растворенных в 1,0л 5% раствора глюкозы.
· прием раствора Люголя на молоке в дозе 20-30 капель 3-4 раза в день - после прекращения рвоты и поноса. После стабилизации состояния пациента доза раствора Люголя снижается до 10 капель 3 раза в день, прием продолжается до выведения из состояния криза (около 7-10 дней).
5. Коррекция водно-электролитных нарушений:
· 5%- р-р глюкозы,
· изотонический р-р натрия хлорида,
· реополиглюкин, альбумин.
Общее количество парентерально введенной жидкости определяется выраженностью дегидратации и гиповолемии и может достигать 3л/сутки. Специфичекие электролитные нарушения при ТК отсутствуют. При гипохлоремии в/в вводят до 30-40мл 10% хлорида натрия. При гипокалиемии – хлорид калия в виде поляризующей смеси и.т.д.
6. Бета-адреноблокаторы в высоких дозах: каждые 3-6 часов в/в медленно:
· пропранолол 1-2мг (1-2мл 0,1% раствора), растворенных в 10мл изотонического раствора хлорида натрия. Возможно увеличение дозы пропранолола до 5-10мг (при недостаточном эффекте и хорошей переносимости).
После прекращения рвоты и восстановления сознания пропранолол назначают внутрь по 40-60мг 3-4 раза в сутки, а затем переходят на селективные бета блокаторы (бисопролол, метопролол). Назначая бета-блокаторы при ТК, надо учитывать, что в результате их отрицательного инотропного эффекта возможно развитие отека легких.
7.Купирование психомоторного вохбуждения:
· фенобарбитал 0,3-0,4 г/сутки или
· седуксен (реланиум) 1-2мл в/в или,
· дроперидамол 0,25%- 2-4мл в/в
8. Борьба с гипертермией:
· лучше использовать физические методы: охлаждение тела с помощью пузырей со льдом и др, назначение салицилатов нежелательно, т.к. они усиливают тиреотоксикоз за счет вытеснения тироксина из связи с белком.
9. Симптоматическое лечение:
- при развитии острой сосудистой недостаточности адекватную объемзамещающую терапию дополняют введением высоких доз кортикостероидов
· гидрокортизон 400-600мг/сутки или
· преднизолон 200-300мг/сутки. Дозы могут быть увеличены.
Критерием эффективности является стабилизация АД.
- при развитии острой левожелудочковой недостаточности и отека легких
· фуросемид в/в 60-80 мг,
· ингаляции увлажненного кислорода,
· сердечные гликозиды: дигоксин 0,025%-1,0 в/в – осторожно, т.к. могут усилить тиреотоксикоз за счет вытеснения тироксина из связи с белком.
10. Эфферентные методы лечения: плазмаферез или гемосорбция.
При адекватном лечении полное купирование ТК обычно занимает от 7- до 10 дней.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ
ЭНДОКРИНОЛОГОВ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ УЗЛОВОГО ЗОБА
Узловой зоб – собирательное клиническое понятие, объединяющее различные по морфологии объемные образования щитовидной железы (ЩЖ), выявляемые с помощью пальпации и визуализирующих инструментальных методов диагностики (чаще УЗИ). Термин «многоузловой зоб» целесообразно использовать при обнаружении в ЩЖ двух и более узловых образований. Около 90% составляет коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб, который по морфологии не относится к опухолям ЩЖ.
Патологическое и прогностическое значение узлового зоба сводится к следующему:
- относительно небольшой риск злокачественности (2-5%); среди злокачественных опухолей ЩЖ чаще всего (более 90%) встречается высокодифференцированный рак (папиллярный, фолликулярный);
- относительно небольшой риск значительного увеличения ЩЖ со сдавлением окружающих органов и /или формированием косметического дефекта;
- более существенный риск развития функциональной автономии ЩЖ и тиреотоксикоза (особенно в регионах с дефицитом йода в питании) спустя многие годы после его формирования.
Т.о., основными направлениями диагностики и дальнейшего наблюдения пациентов с узловым зобом являются:
· исключение злокачественной опухоли ЩЖ,
· диагностика и определение риска развития декомпенсации функциональной автономии ЩЖ, компрессионного синдрома и косметического дефекта.
Диагностика узлового зоба:
1. Физикальное исследование: при обнаружении пальпируемого узлового образования ЩЖ показана морфологическая диагностика и оценка функции ЩЖ
2. Лабораторное исследование: оценка уровня ТТГ:
- при обнаружении сниженного ТТГ дополнительно проводится определение свободного Т4 и свободного Т3,
- при обнаружении повышенного ТТГ – уровня свободного Т4.
Определение уровня тиреоглобулина и АТ к ЩЖ в диагностическом поиске при узловом зобе не целесообразно.
3. УЗИ щитовидной железы: топография ЩЖ, размеры, структура, очаговые изменения и объемные образования с описанием их расположения, размеров и эхо-структуры + описание размеров и эхо-структуры регионарных лимфоузлов.
4. Радиоизотопное сканирование: целесообразно использовать 99m Тс. Основная цель – диагностика функциональной автономии ЩЖ. Диагностическое значение: неинформативна для первичной диагностики узлового зоба и не является конкурирующим с УЗИ методом исследования для верификации пальпируемых образований ЩЖ; неинформативна для диагностики рака ЩЖ, не является конкурирующим с тонкоигольной аспирационной биопсией (ТАБ) ЩЖ методом обследования. Метод признан наиболее чувствительным для диагностики и дифференциальной диагностики функциональной автономии ЩЖ и патогенетических вариантов тиреотоксикоза (истинный, деструктивный, артифициальный). Пригоден для диагностики загрудинного зоба, эктопированной ткани ЩЖ и метастазов высокодифференцированного рака ЩЖ.
Показания:
* снижение уровня ТТГ (диффдиагностика заболеваний, протекающих с тиреотоксикозом),
* подозрение на компенсированную (при нормальном уровне ТТГ) функциональную автономию ЩЖ; основная группа риска – пациенты пожилого и среднего возраста.
Еще более чувствительный методом диагностики компенсированной функциональной автономии ЩЖ - супрессивная сцинтиграфия ЩЖ (на фоне супрессии ТТГ препаратами тиреоидных гормонов). Ее протокол и показания - предмет дискуссии
5. Магнитно-резонансная (МРТ) и компьютерная томография (КТ).
Показания ограничены отдельными случаями загрудинного зоба и распространенными формами рака ЩЖ.
6. Тонкоигольная аспирационная биопсия ЩЖ – метод прямой морфологи-ческой (цитологической) диагностики при узловом зобе. Позволяет провести дифференциальный диагноз заболеваний, проявляющихся узловым зобом и исключить злокачественную патологию ЩЖ. Специфичность 70-100%. В некоторых случаях цитологическое исследование не является окончательным (так называемые, промежуточные, неопределенные или подозрительные на злокачественные аспираты). На основании ТАБ невозможно отличить высокодифференцированный фолликулярный рак (из А- или В-клеток, так называемый гюртлеклеточный) от аденомы, поэтому предлагается формулировать цитологическое заключение «фолликулярная опухоль (неоплазия) из А- или В-клеток» и считать их подозрительными на злокачественные. Рекомендовать хирургическое вмешательство со срочным гистологическим исследованием. УЗИ-контроль увеличивает информативность ТАБ.
Показания:
- узловые образования ЩЖ, равные или превышающие в диаметре 1 см,
- при случайно выявленных образованиях меньшего размера ТАБ целесообразно только при подозрении на злокачественную опухоль ЩЖ по данным УЗИ при условии технической возможности выполнить пункцию под контролем УЗИ,
- клинически значимое увеличение ранее выявленного узлового образования ЩЖ при динамическом наблюдении. При отсутствии прогрессирующего роста периодическое проведение ТАБ не показано.
Стандартные заключения ТАБ:
I. неопухолевые заболевания ЩЖ:
1) коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб,
2) аутоиммунный тиреоидит,
3) подострый (гранулематозный) тиреоидит.
II. злокачественные опухоли:
1) папиллярная карцинома
2) медуллярная карцинома
3) анапластическая карцинома
4) лимфома
5) метастазы экстратиреоидной опухоли в ЩЖ.
III. Подозрительные на злокачественные (предположительные или промежуточные):
1) фолликулярная неоплазия,
2) неоплазия из клеток Гюртле-Ашкенази.
Лечение и наблюдение
1. опухоли ЩЖ и предположительные (промежуточные) диагнозы: в подавляющем большинстве случаев установление диагноза злокачественной опухоли ЩЖ диктует необходимость оперативного лечения. При высокодифференцированных злокачественных опухолях ШЖ (папиллярный и фолликулярный раки) - тиреиодэктомия с центральной шейной лимфаденэктомией (при верифицировнных метастазах в боковых треугольниках шеи – с футлярно-фасциальной лимодиссекцией) с последующей терапией 131I и пожизненным динамическим наблюдением на фоне заместительно-супрессивной терапии препаратами тиреоидных гормонов.
В случаях, когда цитологическое исследование аспирата ЩЖ, не позволяет дифференцировать доброкачественную фолликулярную аденому от высокодифференцированного рака ЩЖ (гюртлеклеточную аденому от рака из клеток Гюртле) - показано оперативное лечение. Объем операции: удаление пораженной доли ЩЖ со срочным гистологическим исследованием. В случае рака удаляется оставшаяся доля ЩЖ, при аденоме - объем операции не расширяется.
2. Коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб: учитывая, что подавляющее большинство коллоидных пролиферирующих узловых образований без нарушения функции ЩЖ имеют небольшой размер, не представляющий угрозу компрессии или косметическую проблему, их патологическое значение для организма зачастую сомнительно. Особенно это касается мелких, случайно выявленных узлов. Т.о. активное медикаментозное и, тем более инвазивное вмешательство (операция, склеротерапия и т.д.) в большинстве случаев не являются обязательным.
Динамическое наблюдение - предпочтительная тактика при узловом (многоузловом) коллоидном пролиферирующем зобе небольшого размера без нарушения функции ЩЖ. Оно подразумевает периодическую оценку функции ЩЖ (определение уровня ТТГ) и размеров узловых образований (УЗИ). При отсутствии увеличения размера узловых образований в проведении повторных ТАБ необходимости, как правило, нет. Постепенный медленный рост характерен (не обязателен) для большинства случаев коллоидного пролиферирующего зоба и сам по себе еще не свидетельствует о злокачественности узлового образования.
