Согласно классификации ВОЗ различают следующие виды иммунодефицитов:
• первичные (наследственные):
• иммунодефицита, ассоциированные с тяжелыми заболеваниями (в основном, лимфопролиферативиыми и онкологическими);
4. Противопоказания к вакцинации и прививки особых групп
• лекарственную и радиационную иммуносупрессию;
• приобретенный иммунодефицит (СПИД).
Для всех них опасны лишь живые вакцины.
Диагностика
Диагноз иммунодефицита - клинический, он должен быть заподозрен у больного с тяжелыми повторными бактериальными, грибковыми или оппортунистическими инфекциями. Получившие распространение в России термины «вторичный иммунодефицит», «снижение реактивности» и т.п., подразумевающие обычно состояния после перенесенной инфекции, не могут считаться эквивалентом ИДС; такой «диагноз» не может служить поводом для отвода от прививок.
Клинические проявления ИДС отсутствуют у новорожденных, а нередко и к возрасту 3 и даже 12 месяцев. Однако поголовное исследование детей первых месяцев на наличие ИДС, помимо неинформативности из-за наличия у них материнских lgG, практически нереально и нигде не проводится.
Состояниями, заставляющими думать о возможности первичного иммунодефицита (у подлежащего вакцинации или у члена семьи) являются:
· тяжелое гнойное заболевание - флегмона, абсцесс;
· необычно тяжелое рецидивирующее течение ИМП, лимфаденита, синусита;
· повторная пневмония, особенно на 1-м году жизни;
· парапроктит, аноректальный свищ;
· наличие упорного кандидоза полости рта (молочницы), других слизистых и кожи;
· пневмоцистная пневмония;
· упорная экзема. В т.ч. себорейная
· тромбоцитопения;
· наличие в семье больного ИДС.
У детей без таких проявлений подозрения на ИДС безосновательны.
У детей с указанными выше клиническими признаками определяют содержание 3 классов Иг. гуморальный ИДС вероятен при снижении уровня хотя бы одного класса ниже нижней границы нормы (Табл. 4.5). Для оценки состояния Т-клсточного дефицита первоначально оценивают анализ крови. Нормальное абсолютное число лимфоцитов делает Т-клеточные ИДС очень маловероятными, нормальное число нейтрофилов исключает врожденную или приобретенную нейтропению, а также дефицит адгезии лейкоцитов, при котором их число остается повышенным и в периоде между инфекциями. Нормальное число тромбоцитов исключает синдром Вискотта-Олдриджа. В сомнительных случаях используют кожные пробы с туберкулином (у вакцинированных БЦЖ) и кандидином - выпадение отрицательных проб требует дальнейшего исследования. Диагноз хронической гранулематозной болезни подтверждают пробой с тстра-золием синим или аналогичными.
Производство иммунограммы («показателей иммунного статуса») - подсчета субпопуляций лимфоцитов - у ребенка, не имеющего клинической картины ИДС, нецелесообразно. Даже если оно и выявляет отклонения, то они не достигают уровней, характерных для конкретного ИДС; они никак не могут сами по себе обосновать диагноз ИДС и. тем более, служить поводом для отказа от вакцинации. Колебания численности Т-клеток, изменения в соотношении субпопуляций лимфоцитов закономерно возникают при различных заболеваниях и состояниях, не достигая пороговых уровней ИДС и не сопровождаясь клиническими проявлениями. Их патологическое значение сомни-
4. Противопоказания к вакцинации и прививки особых групп
тельно, они чаще всего отражают циклические колебания весьма динамичных иммунологических параметров во время болезни. Огромные траты на производство иммуно-грамм у детей без клинических проявлений ИДС не оправданы, а «глубокомысленные» заключения по ним сродни гороскопам астрологов.
Табл. 4.5. Нормальные иммунологические показатели*
Из Nelson Textbook of Pediatrics, 17" edition. 2003
Табл. 4.6. Иммунизация живыми вакцинами лиц с иммунодефицитом
